企業(yè)信息材料(格式樣本)

附件1:封面生產(chǎn)企業(yè)信息資料（企業(yè)主體冊(cè)）[AHYYCG2014-01]生產(chǎn)企業(yè)（進(jìn)口藥品國(guó)內(nèi)總代理）名稱（蓋章）：生產(chǎn)企業(yè)信息資料目錄裝訂序次123456789

資料名稱資料要求審察標(biāo)準(zhǔn)格式企業(yè)主體封立面見附件1生產(chǎn)企業(yè)基本信息情況表見附件2企業(yè)藥品匯總表見附件3法定代表人授權(quán)書見附件4《藥品生產(chǎn)贊同證》（進(jìn)口藥品全國(guó)總代理商復(fù)印件供應(yīng)《藥品經(jīng)營(yíng)贊同證》）《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件《GM認(rèn)證證書》（進(jìn)口藥品全國(guó)總代理商提復(fù)印件供《GSP認(rèn)證證書》）進(jìn)口藥品全國(guó)總代理商需提交代理協(xié)議書復(fù)印件或由外國(guó)廠家出具的總代理證明2013年度單一企業(yè)增值稅納稅報(bào)表（應(yīng)體現(xiàn)復(fù)印件出全年銷售額，蓋有稅務(wù)稽核章）10供貨承諾函見附件5注：以上資料按上述序次裝訂成冊(cè)，所有資料均使用A4紙張，要求每頁(yè)加蓋單位鮮章?！皩彶臁睓谟芍行馁Y質(zhì)審察人員填寫。初審人：復(fù)審人:時(shí)間：時(shí)間:（此頁(yè)打印在企業(yè)主體封立面的反面）附件2:生產(chǎn)企業(yè)基本信息情況表單位全稱有限責(zé)任企業(yè)□，股份有限企業(yè)□，中外合資企業(yè)口2013年度全民所企業(yè)種類銷售額有制企業(yè)□，集體所有制企業(yè)□，獨(dú)資企業(yè)口（萬(wàn)元）詳細(xì)地址聯(lián)系電話手機(jī)授權(quán)人姓名傳真電話電子信箱授權(quán)人身份證其他聯(lián)系方號(hào)郵政編碼式省市地區(qū)（市、州、盟）縣（區(qū)、市、旗）通信地址（路、道、巷、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）（村）注冊(cè)號(hào)單位名稱法人姓名單位地址營(yíng)業(yè)執(zhí)注冊(cè)資本昭八、、經(jīng)營(yíng)范圍（萬(wàn)元）發(fā)證時(shí)間營(yíng)業(yè)執(zhí)照有效期至：生贊同證號(hào)產(chǎn)許可藥品生產(chǎn)贊同證范圍生產(chǎn)贊同證有效期至：證說明：

1、本表作為企業(yè)信息重要組成部分，務(wù)必認(rèn)真填寫，不得涂改，并加蓋單位公章2、企業(yè)應(yīng)保證本表所填內(nèi)容真實(shí)有效，如與事實(shí)有出入，則視為無(wú)效。

;附件3:企業(yè)藥品匯總表生產(chǎn)企業(yè)名稱產(chǎn)品數(shù)個(gè)，第頁(yè)，共頁(yè)流產(chǎn)品藥品名稱生產(chǎn)批件贊同文號(hào)單轉(zhuǎn)包裝劑型特水醫(yī)保目農(nóng)保目最咼政府分冊(cè)劑型規(guī)格換質(zhì)量種類（進(jìn)口藥品注冊(cè)證國(guó)家藥品本位碼號(hào)錄序號(hào)錄序號(hào)位比材質(zhì)點(diǎn)零售價(jià)號(hào)通用名商品名號(hào)）12345678910說明：

1藥品通用名稱必定依照藥品生產(chǎn)批件或藥品說明書上的正式品名填寫。2、“劑型”依照藥品說明書的實(shí)質(zhì)劑型填寫，如“薄膜衣片、凍干粉針、膠囊劑”等。3、變換比為招標(biāo)產(chǎn)品的實(shí)質(zhì)包裝數(shù)，如0.1g*12片，則變換比為12；注射劑、外用膏劑、滴眼劑、滴鼻劑等變換比一致填為4、注射劑的“包裝材質(zhì)”選擇填寫以下項(xiàng)：“玻璃瓶、塑瓶、軟袋、軟袋雙閥、直立式軟袋”；“劑型特點(diǎn)”選擇填寫以下項(xiàng)：

1?！叭苊交騼龈煞坩?，一般粉針”，其他劑型不填。5、“質(zhì)量種類”依照《企業(yè)藥品基本信息情況表》中選擇的種類填寫。6、醫(yī)保目錄、農(nóng)保目錄序號(hào)以《2010年版安徽醫(yī)保藥品目錄》和《2010年版安徽省新農(nóng)合報(bào)銷藥品目錄》為準(zhǔn)，并注明“化學(xué)、中成藥”。7、產(chǎn)品分冊(cè)號(hào)應(yīng)與“藥品信息資料冊(cè)”裝訂的產(chǎn)品序號(hào)一致，以便比較審察。附件4:安徽省公立醫(yī)院藥品集中招標(biāo)米購(gòu)法定代表人授權(quán)書致：安徽省醫(yī)藥集中采買服務(wù)中心本授權(quán)書聲明：位于_________________________________________________________（企業(yè)地址）的_______________________________（企業(yè)名稱）的________________（法定代表人姓名）代表本企業(yè)授權(quán)（被授權(quán)人姓名）為本企業(yè)的唯一合法代理人，就本企業(yè)生產(chǎn)的藥品或進(jìn)口總代理的藥品（詳細(xì)見企業(yè)藥品匯總表）在安徽省公立醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采買中進(jìn)行招標(biāo)，并在整個(gè)招標(biāo)采買活動(dòng)中，以本企業(yè)名義全權(quán)辦理包括遞交企業(yè)及藥品信息資料，上報(bào)、保護(hù)、確認(rèn)平臺(tái)相關(guān)信息等所有與之相關(guān)的事務(wù)，確認(rèn)招標(biāo)相關(guān)信息，招標(biāo)產(chǎn)品報(bào)價(jià)、議價(jià)，簽署藥品購(gòu)銷合同，執(zhí)行和完成采買周期內(nèi)的售后服務(wù)等所有與之相關(guān)的事務(wù)。并保證所供應(yīng)的資質(zhì)證明資料真實(shí)、合法、完滿，本企業(yè)自覺擔(dān)當(dāng)因密碼泄漏、操作失誤等所造成的所有責(zé)任。本授權(quán)書于________年—月—日簽字見效，特此聲明。授權(quán)限時(shí)為：簽字之日起至本次中標(biāo)藥品采買期結(jié)束。授權(quán)限時(shí)內(nèi)無(wú)特別情況不得改正合法代理人（被授權(quán)人）。法定代表人簽字和蓋章_______________________授權(quán)單位名稱和蓋章___________________________________聯(lián)系電話______________________________（授權(quán)人居民身份證復(fù)印件粘貼處）此頁(yè)供應(yīng)《藥品生產(chǎn)贊同證》（進(jìn)口藥品全國(guó)總代理商供應(yīng)《藥品經(jīng)營(yíng)贊同證》）的復(fù)印件此頁(yè)供應(yīng)《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的復(fù)印件此頁(yè)供應(yīng)《GMF認(rèn)證證書》（進(jìn)口藥品全國(guó)總代理商供應(yīng)《GSP認(rèn)證證書》）的復(fù)印件此頁(yè)供應(yīng)進(jìn)口藥品國(guó)內(nèi)總代理供應(yīng)代理協(xié)議書或由外國(guó)生產(chǎn)商出具的總代理證明；此頁(yè)供應(yīng)2013年度單一企業(yè)增值稅納稅報(bào)表（應(yīng)表現(xiàn)出全年銷售額，稅務(wù)稽核蓋有章）的復(fù)印件附件5供貨承諾函我單位_________________________________（生產(chǎn)商或進(jìn)口藥品總代理名稱）是合法注冊(cè)的藥品生產(chǎn)企業(yè)（或進(jìn)口藥品總代理商），承諾本單位的招標(biāo)產(chǎn)品如能中標(biāo)，保證對(duì)安徽省內(nèi)所有參加招標(biāo)采買并適用藥需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)。我單位保證嚴(yán)格依照安徽省藥品集中米購(gòu)?fù)菩蟹桨傅认嚓P(guān)規(guī)定，及時(shí)供應(yīng)合格的藥品和完滿的服務(wù)。如有違約，自覺按相關(guān)規(guī)定，接受處罰。本承諾書有效限時(shí)：自簽署之日開