CPR的通氣策略實用

會計學(xué)1CPR的通氣策略實用2005AHAGuidelinesfor

CPRandECC

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一直以來，在CPR過程中，更多關(guān)注的是心臟按壓、除顫、血管活性藥物治療，甚至心跳驟停的判斷等，而對CPR過程中的通氣缺乏重視。其實，在CPR過程中，通氣的方式、頻率以及通氣量等對CPR的影響是很大的，也因此得到越來越多的重視。第2頁/共40頁

盡管有CPR教材、指南等，依然隨意進行通氣治療，不講究通氣的方式、時機、時間等。第3頁/共40頁

越來越多的研究表明，許多傳統(tǒng)的復(fù)蘇過程中的通氣方法是有害的甚至是致命的。研究表明，通氣時產(chǎn)生的平均胸腔內(nèi)壓力與冠脈灌注壓和心搏驟停后的存活率是成明顯的反比。第4頁/共40頁問題？CPR過程中是否需要通氣？通氣的時機和方式？第5頁/共40頁無通氣

盡管通氣存在有害影響，但現(xiàn)有的科學(xué)不能支持在心肺復(fù)蘇中為了胸部按壓而放棄通氣。第6頁/共40頁

有研究發(fā)現(xiàn)，心肺復(fù)蘇采用僅胸部按壓方式與采用胸部按壓聯(lián)合呼吸復(fù)蘇的效果一樣。包括其氧合的改善、血流動力學(xué)、自主循環(huán)恢復(fù)時間和存活率等。第7頁/共40頁Dorph等嘗試制作更加符合人類心肺復(fù)蘇生理的動物模型

研究者用了閉塞的呼吸道，使呼吸道塌陷，通過胸部按壓來阻止被動吸入氣流。在豬動物模型中，比較僅用胸部按壓的心肺復(fù)蘇與胸部按壓：通氣為30﹕2的心肺復(fù)蘇后的酸堿平衡和自主循環(huán)恢復(fù)。第8頁/共40頁

在胸部按壓：通氣為30﹕2的心肺復(fù)蘇中，動脈血氧含量維持正常的2/3。在僅用胸部按壓的心肺復(fù)蘇的1.5-2min內(nèi)，動脈血飽和度下降，動靜脈血氧無差異。通氣組恢復(fù)自主循環(huán)時間短于無通氣組。第9頁/共40頁

表明：呼吸道閉塞的心臟停搏（人類心臟停博常見情況），肺通氣是很重要的。第10頁/共40頁

在心臟停搏的某些情況下，通氣是必需的。問題的關(guān)鍵不是心肺復(fù)蘇中是否需要通氣，而是怎樣使肺泡通氣下肺血流相適應(yīng)，即通氣/血流比值。第11頁/共40頁

臨床上常見的情況是，在心肺復(fù)蘇中血流量減少的肺血管床過度通氣，相對低的血流量使通氣/血流不相適應(yīng)。盡管已經(jīng)明確了最佳通氣/血流比值，但它隨許多因素而改變，如心肺復(fù)蘇質(zhì)量、心臟停搏的類型（窒息性、心律失常性），以及心肺復(fù)蘇開始的時間。第12頁/共40頁CPR期間通氣的目的維持適合的氧合體內(nèi)CO2的清除第13頁/共40頁心跳驟停時的機體組織氧供和氧合狀況？室顫型的心跳停搏的最初幾分鐘，血中的氧含量尚保持一定的水平組織的氧供更多取決于血流量，而不是動脈血氧含量心跳停搏后和CPR期間，血流灌注量明顯減少，維持正常通氣/血流比值所需的分鐘通氣量較低第14頁/共40頁正常狀況下：8~10ml/kg可以維持正常的氧供和清除CO2CPR期間，心排量僅有正常的25~33%，肺對血液中O2的攝取和血液中CO2釋放入肺葉明顯減少較低的分鐘通氣量即能維持足夠的氧供CPR期間潮氣量僅需500~600ml，約6~7ml/kg第15頁/共40頁是否需要人工呼吸？非窒息性心跳停搏后的最初幾分鐘通氣并不重要不能為了建立人工氣道或行人工呼吸而中斷心臟按壓第16頁/共40頁

尚沒有研究表明CPR時的最佳潮氣量、呼吸頻率和吸入氧濃度。第17頁/共40頁通氣的方式無高級氣道高級氣道第18頁/共40頁無高級氣道的通氣口對口帶氣囊的面罩第19頁/共40頁有高級氣道的通氣氣管內(nèi)插管食道-氣道聯(lián)合導(dǎo)管喉罩第20頁/共40頁最常用的氣管內(nèi)插管第21頁/共40頁無高級氣道的通氣研究CPR中旁觀者和第一急救者提供通氣的一個最有害的影響是中斷了胸部按壓和血流。第22頁/共40頁第23頁/共40頁

急救者平均每8秒提供一次呼吸，表明50%的復(fù)蘇時間都用于呼吸，而向前的血流中止了。冠狀動脈的血液灌注是決定心跳驟停后的生存率的最重要的因素，必須考慮的是不能因通氣而中斷胸部按壓，但又不能影響通氣需要量。第24頁/共40頁

在心跳停搏狀態(tài)下肺氣體交換的需要減少，心臟停博后的幾分鐘內(nèi)通過胸部按壓提供的有限的血液循環(huán)可保持一定的動脈血氧飽合度。同樣在低血流的狀態(tài)下，機體的二氧化碳產(chǎn)生減少，清除它的需要也減少。第25頁/共40頁第26頁/共40頁第27頁/共40頁對無高級氣道的通氣，推薦：按照30:2的按壓:通氣比例進行通氣每次通氣超過1秒鐘，并應(yīng)使得胸廓有明顯的上抬避免快速和有力的通氣注意胃脹氣和肺誤吸的產(chǎn)生第28頁/共40頁有高級氣道的通氣研究

某個研究，按照美國心臟聯(lián)合會推薦的每分鐘12~15次的呼吸。在回顧了最初的七個病例后，研究者們發(fā)現(xiàn)平均通氣頻率為37±4次/每分鐘。第29頁/共40頁

研究者立即重新訓(xùn)練，做到每分鐘12次通氣。隨后的觀察表明過度通氣有所改善，但并沒有完全糾正（高峰平均通氣為22±3次/每分鐘）。此外，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員減慢通氣頻率時，他們會將每次吸氣時間增長至五秒。第30頁/共40頁

因此，在心肺復(fù)蘇實施的時候，平均最大通氣頻率是每分鐘30±3.2次，有近一半的時間是正氣道壓。表明在平時的CPR實施過程中，容易出現(xiàn)過度通氣的狀態(tài)。第31頁/共40頁

在最初的兩分鐘的心肺復(fù)蘇后，每頭豬以隨機的順序接受三種不同的通氣頻率(12，20，30次/分鐘)各兩分鐘。增加通氣頻率會顯著性地增加平均胸內(nèi)壓（P<0.0001），顯著性地降低冠脈灌注壓（P<0.03），同時還會增加右房的舒張壓。第32頁/共40頁

心肺復(fù)蘇過程中持續(xù)的正壓通氣會減少心臟的前負荷和心輸出量。增大潮氣量同樣的會減少心輸出量。當(dāng)通氣頻率增快時，平均胸內(nèi)壓會顯著性增高。過度通氣會導(dǎo)致平均胸內(nèi)壓增高，呼吸之間的自發(fā)性負的胸內(nèi)壓的時間變短，阻礙靜脈血回流到右心。顯著性的減少了冠脈的灌注壓和存活率。第33頁/共40頁第34頁/共40頁

在心肺復(fù)蘇過程中，增加通氣頻率和增加通氣時間都會減少靜脈回心血量，促進血流向心臟和腦流動。相反，心肺復(fù)蘇按壓時胸廓的回彈所產(chǎn)生的胸腔內(nèi)負壓促進靜脈血向心臟回流，改善了血流動力學(xué)和心輸出量。第35頁/共40頁

所以對于高級氣道的通氣，推薦6~7ml/kg的潮氣量和8~10次/分的呼吸頻率，同時進行不間斷的100次/分的胸部按壓。第36頁/共40頁展望機械通氣的模式CPAP的水平PEEP的水平機械通氣的時間……第37頁/共40頁小結(jié)目前的研究不能說明CPR不需