傳染性單核細(xì)胞增多癥IM

傳染性單核細(xì)胞增多癥IM第一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日病原學(xué)

EB病毒一、科屬:屬于皰疹病毒群二、特性：雙鏈DNA病毒三、抗原

膜抗原(MA)

衣殼抗原(VCA)

核抗原(EBNA)

早期抗原(EA)

淋巴細(xì)胞檢出的膜抗原(LYDMA)

以上抗原均產(chǎn)生相應(yīng)的抗體VCA-IgM是新近感染的標(biāo)志

第二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日EB病毒感染所致疾病傳染性單核細(xì)胞增多癥青春期初次感染非洲兒童惡性淋巴瘤（Burkitt瘤）

發(fā)病前重度EBV感染

血清學(xué)證據(jù)：患兒體內(nèi)EBV-Ab水平高

瘤組織中EBVDNA和核心抗原（EBNA）鼻咽癌：見(jiàn)于我國(guó)廣東，廣西，湖南

瘤組織中EBV-DNA，EBNA

血清中EBV抗體增高鼻咽癌治療好轉(zhuǎn)后，EBV抗體水平↓第三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)一、傳染源病人、隱性感染者、攜帶者二、傳播途徑

主要經(jīng)口-口接觸傳播可經(jīng)輸血、器官移植或骨髓移植感染三、易感人群

年長(zhǎng)兒及青少年多見(jiàn)，6歲以下可呈不顯性感染，衛(wèi)生條件差的幼兒多見(jiàn)，衛(wèi)生條件好的青少年多見(jiàn)。

四、流行特征

季節(jié)：四季均可發(fā)生，以秋末、春初多見(jiàn)

流行狀況：多為散發(fā)，可呈一定規(guī)模流行，病后多可獲得持久免疫。極個(gè)別亦有復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)時(shí)病程短，病情也輕。

第四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日接吻病還可以通過(guò)輸血和性傳播不必顧慮學(xué)校內(nèi)飛沫傳播是密切接觸經(jīng)口鼻傳播，因此才能存活，所以傳播主要病毒包裹在新鮮的體液中因?yàn)镋B病毒的傳染必須是第五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制EBV上皮細(xì)胞感染（唾液腺）

咽部（扁桃體的B淋巴細(xì)胞）

咽峽炎頸部淋巴結(jié)腫大持續(xù)帶病毒

其它部位B淋巴細(xì)胞血液多克隆B淋巴細(xì)胞活化多克隆抗體特異性抗體嗜異性抗體自身抗體等Tc產(chǎn)生作用于攜帶EBV的B淋巴細(xì)胞變異淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞表面的抗原性改變刺激其它B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生特異性抗體

一系列的臨床表現(xiàn)肝脾腫大、心肌炎、肺炎、腎炎、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等第六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1、發(fā)熱2、咽峽炎3、淋巴結(jié)腫大4、肝脾腫大5、皮疹6、嚴(yán)重的上呼吸道梗阻7、其他

第七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日一、發(fā)熱一般體溫在38-40℃之間，熱型不定，持續(xù)時(shí)間可一般體溫在38-40℃之間，熱型不定，持續(xù)時(shí)間可數(shù)日、數(shù)周至數(shù)月，大多熱程2周左右幼兒多無(wú)發(fā)熱或僅低熱。第八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日二、咽峽炎為傳染性單核細(xì)胞增多癥的主要癥狀。表現(xiàn)為患兒有咽痛咽、懸雍垂、扁桃體充血、水腫，50%以上的患兒扁桃體有滲出物或灰白色假膜形成，約25%的患兒在病程的5-17天，上腭有瘀點(diǎn)，少數(shù)有潰瘍。約10%的傳染性單核細(xì)胞增多癥的患兒是無(wú)癥狀的鏈球菌攜帶者。

第九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日三、淋巴結(jié)腫大

為本病的特征，全身淋巴結(jié)皆可腫大，但以頸部顯著，頸淋巴結(jié)腫大者可達(dá)70%以上；其次為腋下、腹股溝淋巴結(jié)。腫大淋巴結(jié)直徑約1-4cm，質(zhì)中，無(wú)粘連，不化膿，無(wú)明顯壓痛，雙側(cè)不對(duì)稱。腸系膜淋巴結(jié)腫大可引起腹痛及壓痛。淋巴結(jié)腫大消退可在數(shù)天、數(shù)周至數(shù)月。

第十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日四、肝脾腫大50-70%的患兒在病程2-3周出現(xiàn)輕中度脾腫大，約有1‰的患兒發(fā)生脾破裂，多發(fā)生在病程的第4-21天，以男性患兒多見(jiàn)，原因是由于菲薄的脾包膜和大量的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)形成了脾小梁，增大的脾臟即在觸不到時(shí)也易破裂，查體時(shí)宜輕按。10%患兒出現(xiàn)肝臟長(zhǎng)大，多在肋下2-3cm；4歲以下傳染性單核細(xì)胞增多癥的患兒肝脾腫大較其他年齡組多見(jiàn)。約2／3患兒有肝功異常，＜5%的患兒有輕度黃疸；可能伴食欲不振、惡心、嘔吐等。第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日五、皮疹

3-19%患兒在病程1-2周有多形皮疹，可為丘疹、斑丘疹、蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹，偶見(jiàn)出血性皮疹。多見(jiàn)于軀干、前臂，最常見(jiàn)在給予氨芐西林或阿莫西林后發(fā)生，停藥后皮疹會(huì)消退。

第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日六、嚴(yán)重的上呼吸道梗阻發(fā)生率約為1%-1‰，主要是因?yàn)樯?、咽、腭、扁桃體形成的環(huán)狀淋巴組織中的淋巴結(jié)腫大及周圍組織的炎性水腫所致，呼吸道梗阻可發(fā)生在任何年齡組，但以年幼兒更為多見(jiàn)。

第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日七、其他約50%患兒早期可見(jiàn)眼瞼浮腫，可能因淋巴管阻塞所致?？捎猩窠?jīng)系統(tǒng)癥狀，但少見(jiàn)，主要為急性無(wú)菌性腦膜炎、腦干腦炎、周圍神經(jīng)炎等。其它少見(jiàn)的有胸腔積液、心包炎、心肌炎、腎炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥等。

第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥血液系統(tǒng)：溶血性貧血，血小板減少癥，嗜血細(xì)胞綜合征，DIC,有個(gè)別報(bào)道該病有轉(zhuǎn)化為淋巴細(xì)胞白血病神經(jīng)系統(tǒng)：腦炎，腦膜炎，格林巴，*橫貫性脊髓炎消化系統(tǒng)：黃疸，肝壞死呼吸系統(tǒng)：上呼吸道梗阻，肺炎等心臟：心肌炎和心臟傳導(dǎo)異常，眼：結(jié)膜炎，球后視神經(jīng)炎等泌尿系統(tǒng)：血尿，蛋白尿腎炎，腎病，溶血尿毒綜合癥第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查一、血常規(guī)

WBC總數(shù)升高或減少，淋巴細(xì)胞增多高于5X10^9或>50%，變異淋巴細(xì)胞大于10%或絕對(duì)值大于1.0×109/L。但是異型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)的時(shí)間以及持續(xù)時(shí)間都不固定。這給早期診斷帶來(lái)不便。并且其他病毒感染如巨細(xì)胞病毒、人乳頭狀病毒、呼吸道合胞病毒等感染。也可引起異型淋巴細(xì)胞的增高．所以，該項(xiàng)檢查的特異性較低。第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日嗜異性凝集試驗(yàn)1:80有價(jià)值，5d-4w出現(xiàn)，2-3周達(dá)高峰，2-5月消退。

在其他某些疾病如血清病、病毒性肝炎、風(fēng)疹、結(jié)核病患者，也可呈陽(yáng)性反應(yīng)。

由于兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善。>12歲的兒童中，該檢測(cè)的特異性和敏感性均較高；在5～12歲兒童，特異性高但敏感性低；<5歲的兒童中，其檢測(cè)結(jié)果幾乎均為陰性。所以，以嗜異性抗體檢測(cè)診斷兒童EBV感染意義很小。第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查EBV-DNA檢測(cè)

特異性抗原檢測(cè)：PCR檢測(cè)EBVDNA在第1周的敏感性是75％，特異性是98％；在2周內(nèi)達(dá)到峰值，隨后很快下降，病程22天后，所有EBV-IM血清中均檢測(cè)不到EBV核酸。所以早期診斷意義很大。第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日EBV特異性抗體檢測(cè)原發(fā)性EBV感染過(guò)程中首先產(chǎn)生針對(duì)衣殼抗原（capsidantigen,CA）IgG和IgM（抗CA-IgG/IgM）；在急性感染的晚期，抗早期抗原（earyangtigen,EA）抗體出現(xiàn)；在恢復(fù)期晚期，抗核抗原（nuclearantigen,NA）抗體產(chǎn)生?？笴A-IgG和抗NA-IgG可持續(xù)終身?？笶BV-CA-IgM抗體陽(yáng)性一直是EBV相關(guān)性IM的診斷依據(jù)。但是，EBV感染的血清反應(yīng)復(fù)雜多樣，有的病例抗EBV-CA-IgM產(chǎn)生延遲、有的持續(xù)缺失或長(zhǎng)時(shí)間存在，這給EBV-IM的確診帶來(lái)一定難度。機(jī)體在受到病原體入侵時(shí)首先產(chǎn)生低親合力抗體，隨著感染的繼續(xù)和進(jìn)展，抗體親合力升高。因此，低親合力抗體的檢出提示原發(fā)性急性感染。有研究報(bào)道，90％以上的原發(fā)性急性EBV感染病人在臨床癥狀出現(xiàn)10天內(nèi)可檢測(cè)到抗EBV-CA-IgG低親合力抗體；在病程30大后，仍有50％的病人可以檢測(cè)到抗EBV-CA-IgG低親合力抗體。結(jié)合抗EBV-NA-IgG陰性和抗EBV-CA-IgG抗體為低親合力抗體．其診斷原發(fā)性EBV感染的敏感性和特異性為100％。第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日

EB病毒抗體急性感染近期感染曾感染

（0-3月）（4-12月）

（＞12月）特異性

VCA-IgM+----

VCA-IgG+++EA+/--+/----EBNA--++非特異性

嗜異性凝集試驗(yàn)+----表：EB病毒感染的血清學(xué)變化EB病毒抗體檢測(cè)第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日診斷

一、發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大（>1cm)等三聯(lián)征,和肝臟腫大（4歲以下：2cm以上；4歲以上：可觸及）脾臟腫大（可觸及）皮疹，以上至少3項(xiàng)呈陽(yáng)性。二、WBC總數(shù)升高或減少，淋巴細(xì)胞增多高于5X10^9或>50%，變異淋巴細(xì)胞大于10%或總數(shù)>1.0×109/L

三、嗜異凝集抗體陽(yáng)性

EB病毒VCA抗體陽(yáng)性

PCR檢測(cè)EBV-DNA陽(yáng)性CD4+/CD8+也視為本病的重要診斷依據(jù)。第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日診斷指南西方發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用較多的是1975年Hoagland‘s提出的標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床三聯(lián)征：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)??；（2）外周血淋巴細(xì)胞比例≥50％和異型淋巴細(xì)胞比例≥10％；（3）血清嗜異凝集抗體陽(yáng)性。上述標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)人群是10～30歲的IM病例。我國(guó)IM發(fā)病的高峰年齡在學(xué)齡前和學(xué)齡兒童，其血清嗜異凝集抗體常常陰性，而外周血異型淋巴細(xì)胞比例>10％的病例在學(xué)齡前兒童IM中只有41.8％，因此，下列診斷標(biāo)準(zhǔn)更適合在我國(guó)兒科臨床中應(yīng)用：（1）下列臨床癥狀中的3項(xiàng)：發(fā)熱、咽峽炎、頸淋巴結(jié)大、肝臟腫大、脾臟腫大：（2）下列3條實(shí)驗(yàn)室檢查中任一項(xiàng)：①抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗體陽(yáng)性，且抗EBV-NA-IgG陰性；②抗EBV-CA-IgM陰性，但抗EBV-CA-IgG抗體陽(yáng)性，且為低親合力抗體。⑧嗜異凝集抗體陽(yáng)性。④外周血異型淋巴細(xì)胞比例≥10％。同時(shí)滿足以上2條者可以診斷為EBV-IM。第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷化膿性扁桃體炎傳染性單核細(xì)胞增多癥綜合征:癥狀相似但由巨細(xì)胞，弓形蟲(chóng)，腺病毒，肝炎病毒。第6型皰疹病毒所致。淋巴細(xì)胞性白血病。川崎病甲型病毒性肝炎。急性感染性淋巴細(xì)胞增多癥第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日治療本病為自限性疾病，預(yù)后較好，以對(duì)癥治療為主。第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)癥治療1、避免任何可能擠壓或撞擊脾臟的動(dòng)作。①限制或避免運(yùn)動(dòng)，由于IM脾臟的病理改變恢復(fù)很慢，因此，IM患兒尤其青少年應(yīng)在癥狀改善后2～3個(gè)月甚至6個(gè)月才能劇烈運(yùn)動(dòng)。②進(jìn)行腹部體格檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔。③注意處理便秘。④