體格檢查心肺診斷

體格檢查心肺診斷第一頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（胸部的體表標(biāo)志）胸部的體表標(biāo)志：指頸部以下、腹部以上的區(qū)域，由胸骨、肋骨和脊柱組成共同組成骨性支架，并與皮膚、肌肉和胸膜共同構(gòu)成胸廓，胸廓和橫隔圍成胸腔。胸部的體表標(biāo)志檢查內(nèi)容:骨骼標(biāo)志胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨角、劍突、腹上角、肋骨、肋間隙、肩胛骨、脊柱棘突第二頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（胸部的體表標(biāo)志）垂直線標(biāo)志(人工劃線):前正中線、胸骨線、胸骨旁線、鎖骨中線、腋前線、腋后線、腋中線、后正中線、肩胛下角線

第三頁，共三十頁，2022年，8月28日

胸部（胸部的體表標(biāo)志）自然陷窩和解剖分區(qū)-腋窩（左、右）：為上肢內(nèi)面與胸壁相連接處的凹陷部。胸骨上窩：為胸骨切跡上方的凹陷部。鎖骨上窩（左、右）；為鎖骨上方的凹陷部。鎖骨下窩（左、右）：為鎖骨下方的凹陷部。肩胛上區(qū)：為背部肩胛岡以上的區(qū)域。肩胛下區(qū)：在肩胛下角水平線與第十二胸椎水平線之間的區(qū)域。肩胛區(qū)：肩甲崗以下、肩胛下角水平以上肩胛間區(qū)：兩肩胛骨之內(nèi)側(cè)間，在肩胛下角水平以上的區(qū)域。

第四頁，共三十頁，2022年，8月28日

胸部（胸部的體表標(biāo)志）肺和胸膜在胸壁體表上的投影：肺臟：分為左右兩肺，右肺分上、中、下三葉，左肺分上、下兩葉。每個肺葉在胸壁上的投影有一定位置。肺上界在前胸壁為一向上凸起的弧線。肺尖部前面在鎖骨上2—3cm，后面相當(dāng)于第七頸椎或第一胸椎。兩肺下界在鎖骨中線上約在第6肋骨，腋中線第8肋骨，肩胛下角線第10肋骨水平。右肺上葉與中葉的分界水平位，在腋后線上沿第4肋骨至胸骨右緣。兩肺上、下葉之間的界線自后上向前下呈一弧形，自后正中線第3胸椎開始向外下方斜行至腋后線上與第四肋骨交叉向前下延伸至第6肋骨與肋軟骨連接處。胸膜斜裂壁層胸膜臟層胸膜肋膈竇

第五頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（胸壁、胸廓和乳房）胸壁視診和觸診完成-注意營養(yǎng)狀況、皮膚狀態(tài)、肌肉發(fā)育如何以及有無胸壁靜脈充盈或曲張。皮下氣腫、胸壁壓痛、肋間隙胸廓形態(tài)：比較胸廓的前后徑及橫徑、觀察腹上角。正常胸廓：成人胸廓前后徑較左右徑短，前后徑與橫徑的比例約1∶1.5，腹上角為直角。（70～110°）第六頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（胸壁、胸廓和乳房）扁平胸：前后徑常短于左右橫徑的一半，腹上角為銳角。桶狀胸：前后徑增長，有時與左右徑幾乎相等，胸廓成圓桶形，腹上角為鈍角。佝僂病胸：胸廓前后徑較增長，而左右徑較短，胸骨突出，沿胸廓前面各肋軟骨與肋骨交界處隆起，稱為佝僂病串珠。胸部前面肋緣向外突出而自胸骨劍突沿膈附著的部位向內(nèi)凹陷，形成深溝，稱為肋膈溝。漏斗胸：胸骨下部劍突處呈顯著的凹陷。雞胸：胸廓的前后徑略長于左右徑，其上下距離較短，胸骨下端常前突，胸廓前側(cè)壁肋骨每凹陷。胸廓單側(cè)或局限性變形：胸廓單側(cè)膨隆，胸壁局限性隆起，胸廓單側(cè)或局限性凹陷。胸部畸形：可由脊柱，特別是胸椎畸形所致，嚴(yán)重時可表現(xiàn)為脊柱前凸、后凸、側(cè)凸或側(cè)后凸。腹上角及脊肋角改變：腹上角變化常見于腹水等腹腔壓力增大。肋脊角增大常見于肺氣腫。胸廓局部突起：肋骨與肋軟骨交界處痛性硬包塊見于肋軟骨炎；肋骨骨折可見骨折部位局部突起。棘突畸形第七頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（胸壁、胸廓和乳房）乳房檢查方法:注意壓痛、硬度、包塊視診：對稱性和大小、乳房皮膚、乳頭、乳暈觸診：4個象限-外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下檢查者的手指和手掌必須平置在乳房上，應(yīng)用指腹輕輕向胸壁按壓，由外上象限開始，依次為外下→內(nèi)下→內(nèi)上→乳頭、乳暈。

左側(cè)順時針、右側(cè)逆時針，不可用手指將乳房提起來觸摸。觸及包塊要注意：部位、大小、數(shù)目、外形、硬度、壓痛、活動度第八頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（肺和胸膜）要求：

病人體位：坐位或仰臥位、充分暴露胸部室內(nèi)環(huán)境：舒適溫暖光線：自上方直接照射檢查順序：自前向后，視、觸、叩、聽,雙側(cè)對比。第九頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（肺和胸膜）視診呼吸運(yùn)動：（胸式呼吸、胸腹矛盾呼吸、呼吸困難）呼吸頻率：至少30秒，正常12-20次/分呼吸深度：（呼吸變淺、呼吸變深）呼吸節(jié)律和幅度：（潮式呼吸、間停呼吸、嘆息樣呼吸）第十頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（肺和胸膜）觸診胸廓擴(kuò)張度：檢測平靜呼吸及深呼吸時兩側(cè)胸廓動度是否對稱。在胸廓前下部及背部進(jìn)行。觸診前胸，雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線兩側(cè)對稱部位，指間留一塊松弛的皮褶，指間距離約2cm，兩手掌分別置于胸廓兩側(cè)對稱部位。觸診背部時，雙拇指在第十肋水平，對稱放在后正中線兩側(cè)數(shù)厘米處，同樣指間留一塊松弛的皮褶，其余手指對稱放在胸廓兩側(cè)，囑受檢者作深呼吸運(yùn)動。以了解呼吸運(yùn)動的范圍（即拇指移動的范圍）以及兩側(cè)呼吸運(yùn)動是否相等。第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（肺和胸膜）胸廓壓痛：用手指輕壓胸壁檢查有無壓痛以及疼痛部位和程度。語音震顫：受檢者發(fā)出聲音。聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳導(dǎo)胸壁所引起震動，并由檢查者的手觸及。反映胸內(nèi)病變的性質(zhì)。方法-將兩手掌或其尺側(cè)平放（不可用力按壓）在胸廓的對稱部位（以便比較），囑被檢者用拉長的低音調(diào)發(fā)“一”長音，即能感到震動，稱為語音震顫。應(yīng)注意正常人語顫的情況。在胸廓上下及左右對稱部位進(jìn)行對比，以了解其是否增強(qiáng)及其程度。第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（肺和胸膜）胸膜摩擦感：當(dāng)胸膜有炎癥時，觸診時可有摩擦感。胸膜摩擦感可發(fā)生于胸膜的任何部位，但常見于肺臟移動范圍比較大的部位，如胸下部腋中線處。方法-令受檢者反復(fù)做深慢呼吸運(yùn)動，檢查者用手掌輕貼患者胸壁，感覺有無兩側(cè)胸膜相互摩擦的感覺。第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（肺和胸膜）肺部叩診注意事項：病人取坐位或仰臥位，肌肉放松，呼吸均勻。檢查者板指輕放在肋間隙上；在叩診肩胛間區(qū)時，板指可與脊柱平行，但肩胛下角以下板指仍保持與肋間隙平行，叩診力量要均勻，輕重適宜。處于深部面積較大的病灶可用重叩診法（深部叩診法）。被叩病變部位的范圍小、位置較淺時，可用輕叩診法（淺部叩診法）。叩診順序：由上到下，自肺尖向下逐個肋間隙進(jìn)行叩診；還要左右對比、上下對比，注意叩診音的輕微改變。先叩前胸，再叩兩側(cè)及背部。第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（肺和胸膜）正常胸廓的叩診音1．清音（肺野）2．濁首（肝臟及心臟相對濁音界）3．實(shí)音（肝臟及心臟絕對濁音界）4．鼓音（胃泡區(qū)）叩診的方法間接叩診:指指叩診法，最常用直接叩診:重叩診和輕叩診：叩診的注意事項：貼緊肋間隙，與肋骨平行，叩診力量均勻，指尖垂直，靠腕關(guān)節(jié)運(yùn)動。叩診的體位第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（肺和胸膜）肺上界叩診：即肺尖寬度叩診方法：坐位，檢查者站于被檢查者背后，指指間接叩診，自斜方肌前緣中央部開始叩診，為清音，逐漸叩向外側(cè)，當(dāng)音響變?yōu)闈嵋魰r用筆作一標(biāo)記，然后再由中央部向內(nèi)側(cè)叩診，直到清音變?yōu)闈嵋魹橹?，再作一?biāo)記，測量此清音帶的寬度即為肺尖的寬度。正常約為4—6cm，右側(cè)較左側(cè)稍窄。第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（肺和胸膜）肺前界叩診：正常的肺前界左緣相當(dāng)于心臟的絕對濁音界，其右緣沿胸骨右緣。肺下界叩診：病人平靜呼吸，沿鎖骨中線，腋中線及肩胛下角線自上而下地進(jìn)行叩診，由清音轉(zhuǎn)變?yōu)闈嵋舻慕缦藜礊榉蜗陆?。左右兩?cè)分別測定，肺下界大致位于鎖骨中線第6肋骨、腋中線第8肋骨、肩胛下角線第10肋骨。左右兩側(cè)肺下界大致相似，但左肺下界在鎖骨中線上，因有心臟濁音界故不易叩出。肺下界的移動范圍：首先在平靜呼吸時，于兩肩胛下角線上叩出肺下界的位置，用筆標(biāo)記之，囑受檢者作深吸氣后在屏住呼吸的同時，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r，標(biāo)記之。當(dāng)受檢者恢復(fù)平靜呼吸后，同樣先于肩胛線上叩出平靜呼吸的肺下界，再囑受檢者深呼氣后屏住呼吸，然后再由上向下叩診，直至濁音變?yōu)榍逡魰r再標(biāo)記之。測量深吸氣后與深呼氣后兩標(biāo)記間的距離即為兩側(cè)肺下界移動范圍，正常人兩標(biāo)記相距6～8cm。第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（肺和胸膜）聽診被檢查者作均勻而平靜的呼吸。聽診的順序：由肺尖開始，自上而下，由前面向側(cè)面，最后檢查背部，同時要進(jìn)行兩側(cè)對稱部位的對比。聽診的部位：P185

第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（肺和胸膜）正常呼吸音：支氣管呼吸音：似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時所發(fā)出的“哈---”分布：喉部、胸骨上窩、背部6、7頸椎及1、2胸椎。肺泡呼吸音：為一種嘆氣樣的或柔和的吹風(fēng)樣的“夫---”分布：大部分肺野。支氣管肺泡呼吸音：兼有肺泡呼吸音和支氣管呼吸音混合性呼吸音的特點(diǎn)，介于兩者之間。分布：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平，肺尖前后部。第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日

胸部（肺和胸膜）異常呼吸音(異常肺泡呼吸音、異常支氣管呼吸音、異常支氣管肺泡呼吸音）啰音（濕啰音、干啰音）語音共振：語音共振：囑被檢查者以平時說話的聲調(diào)及“耳語”發(fā)長“一”音，用聽診器在胸壁上聽之。檢查時，要在兩側(cè)對稱部位比較其強(qiáng)弱及性質(zhì)。胸膜摩擦音：當(dāng)胸膜面由于炎癥、纖維素滲出而變得粗糙時；則隨著呼吸便可出現(xiàn)胸膜摩擦音。第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（心臟）要求掌握：心臟血管系統(tǒng)視診、觸診、叩診、聽診的檢查方法及其內(nèi)容。重點(diǎn)練習(xí)：心臟相對濁音界的叩診方法及其正常范圍，鎖骨中線距前正中線距離的測量法。重點(diǎn)掌握并辨別：正常心音的聽診方法。比較各瓣膜聽診區(qū)第一心音和第二心音，特別是主動脈瓣第二心音與肺動脈瓣第二心音強(qiáng)弱的比較。掌握測量血壓的方法。注意事項：被檢者應(yīng)采取仰臥位，平靜呼吸、肌肉放松。第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（心臟）視診被檢者體位：左側(cè)光線下的仰臥位檢查者體位：雙眼與被檢者胸廓平齊視線與心前區(qū)成切線位內(nèi)容心前區(qū)隆起心尖搏動：成人坐位時，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)0．5—1．0cm，搏動范圍直徑在2．0～2．5cm以內(nèi)，除觀察心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)的位置和范圍外，還要注意其強(qiáng)弱，速率及節(jié)律。心前區(qū)異常搏動第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（心臟）觸診方法：以右手全手掌開始，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指及中指指腹并攏觸診。觸心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)的位置：以在第五肋間隙鎖骨中線以內(nèi)或以外表示之，并注意其強(qiáng)度、范圍、節(jié)律及速率、心尖搏動沖擊手掌持續(xù)時間的久暫。心前區(qū)有無其他部位的搏動。心前區(qū)各處是否有震顫（貓喘）注意其部位及時期。決定震顫是收縮期或舒張期的方法。心包摩擦感：多在心前區(qū)以胸骨左緣第3、4肋間觸及，收縮期和舒張期均可觸及感，以收縮期、前傾體位或呼氣末更為明顯。第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（心臟）叩診叩診的目的確定心界判定心臟和大血管的大小、形狀相對濁音界和絕對濁音界絕對濁音界相對濁音界相對濁音界代表心臟的實(shí)際大小第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（心臟）病人仰臥位，平靜呼吸，放松肌肉方法：用間接叩診法，叩力均勻，應(yīng)盡可能地輕叩。順序：先左后右，由外向內(nèi)，自下而上。病人臥位，檢查者左手叩診板指與心緣垂直。叩診心左界時，先自心尖搏動所在的肋間開始，從心尖搏動外2—3cm處由外向內(nèi)進(jìn)行輕叩診，首先發(fā)生叩診音由清音變?yōu)闈嵋魰r，表示已達(dá)心臟邊界，稱為心臟的相對濁音界，依次按肋間上移，至第二肋間為止。正常情況下，用叩診探明右心緣是很困難的，首先叩出肝濁音界，然后自肝濁音界的上一個肋間開始，從外側(cè)沿肋間向內(nèi)側(cè)叩診，也依次按肋間上移，至第二肋間為止。第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（心臟）叩診完畢測量：用直尺，測定各肋間心臟相對濁音界與前正中線的距離并劃表列出，正常成人數(shù)值見書。測定鎖骨中線到前正中線的距離。正常人鎖骨中線至前正中線的距離為8～10cm。第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（心臟）聽診利用聽診器進(jìn)行聽診，被檢查者可采取坐位或仰臥位，必要時，可改換體位進(jìn)行聽診。心臟瓣膜聽診區(qū)：二尖瓣聽診區(qū)（心尖部），肺動脈瓣聽診區(qū)（胸骨左緣第二肋間），主動脈瓣聽診區(qū)（胸骨右緣第二肋間）主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第三、四肋間），三尖瓣聽診區(qū)（胸骨體下端劍突附近的肋間）。聽診順序：從心尖開始，逆時針方向聽診內(nèi)容：心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音、心包摩擦音第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日胸部（心臟）辨別第一心音及第二心音：將聽診器置于所聽瓣膜聽診區(qū)，同時以手觸心尖部或頸動脈，與心尖搏動或頸動脈搏動同時發(fā)生的心音即第一心音，其后發(fā)生者為第二心音。偶然也會在第二心音之后聽到第三心音，第一心音與第二心音之間隔較