【新版】廣東 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)表

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)表（新版）申請(qǐng)單位名稱(chēng)醫(yī)保代碼法定代表（新版）人（主要負(fù)責(zé)人）申請(qǐng)日期年月日申請(qǐng)變更事項(xiàng)及原因變更事項(xiàng)變更前變更后變更原因：法定代表（新版）人（主要負(fù)責(zé)人）簽字：年月日申請(qǐng)單位蓋章申請(qǐng)單位經(jīng)辦人：聯(lián)系：注：1.需提供的材料：（1）申請(qǐng)單位變更后的醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證正、副本原件及加蓋單位章的復(fù)印件；（2）申請(qǐng)單位變更后的事業(yè)單位法人證書(shū)或民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照的正、副本原件及加蓋單位章的復(fù)印件。（3）變更記錄（無(wú)變更記錄的提供變更前證照復(fù)印件并加蓋單位章）。（4）承諾書(shū)等。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更單位名稱(chēng)承諾事項(xiàng)本單位《XX市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行方法》有關(guān)變更單位名稱(chēng)的規(guī)定，特作如下承諾：.自—年—月—日起，單位名稱(chēng)由變更為O.保證提供材料的真實(shí)性與準(zhǔn)確性，如提供材料不真實(shí)、不準(zhǔn)確，承當(dāng)由此引起的一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。.變更單位名稱(chēng)后，按規(guī)定及時(shí)重新簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并對(duì)變更前單位的一切行為負(fù)責(zé)（包括經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任）。違反上述承諾，愿承當(dāng)一切責(zé)任。單位法定代表（新版）人（簽字）:新單位（蓋章）：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更單位法定代表（新版）人

承諾事項(xiàng)本單位《XX市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行方法》有關(guān)變更單位法定代表（新版）人等事項(xiàng)的規(guī)定，特作如下承諾：.自—年—月—日起，本單位法定代表（新版）人由變更為0.保證提供材料的真實(shí)性與準(zhǔn)確性，如提供材料不真實(shí)、不準(zhǔn)確，承當(dāng)由此引起的一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。.變更單位法定代表（新版）人后，按規(guī)定及時(shí)重新簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并對(duì)變更前單位的一切行為負(fù)責(zé)（包括經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任）。違反上述承諾，愿承當(dāng)一切責(zé)任。承諾單位新法定代表（新版）人（簽字）：承諾單位（蓋章）:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更單位名稱(chēng)、法定代表（新版）人承諾

事項(xiàng)本單位《XX市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行方法》有關(guān)變更單位名稱(chēng)、法定代表（新版）人等事項(xiàng)的規(guī)定，特作如下承諾：.自—年—月—日起，本單位法定代表（新版）人由變更為O單位名稱(chēng)由變更為0.保證提供材料的真實(shí)性與準(zhǔn)確性，如提供材料不真實(shí)、不準(zhǔn)確，承當(dāng)由此引起的一切經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任.變更單位名稱(chēng)、法定代表（新版）人后，按規(guī)定及時(shí)重新簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并對(duì)變更前單位的一切行為負(fù)責(zé)（包括經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任）。違反上述承諾，愿承當(dāng)一切責(zé)任。新單位法定代表（新版）人（簽字）：新單位（蓋章）：年月日定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更單位執(zhí)業(yè)地址承諾事項(xiàng)本單位《XX市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行方法》有關(guān)單位執(zhí)業(yè)地址變更事項(xiàng)的規(guī)定，特作如下承諾：.自—年—月一日起，，本單位執(zhí)業(yè)地址由變更為O.遷入新址后，新址上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑面積等到達(dá)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理方法規(guī)定的要求。.遷入新址后，原址上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌、名稱(chēng)等摘除，原址上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)執(zhí)業(yè)。.保證提供材料的真實(shí)性與準(zhǔn)確性，如提供材料不真實(shí)、不準(zhǔn)