地西他濱聯(lián)合CAG方案治療進展

會計學1地西他濱聯(lián)合CAG方案治療進展目錄CAG方案治療血液病地西他濱+CAG聯(lián)合治療血液病第1頁/共31頁老年、復發(fā)難治的AML及高危MDS容易發(fā)生化療后骨髓造血功能嚴重而持久抑制，增加治療相關(guān)死亡率。1995年日本學者K.Yamada提出CAG方案阿糖胞苷（Ara-C)阿克拉霉素（Acla）粒細胞集落刺激因子（G-CSF)第2頁/共31頁

中國實驗血液學雜志2015;23(1):88-93第3頁/共31頁眾所周知，腫瘤的發(fā)展涉及多個癌基因的活化和抑制癌基因的失活。DNA異常甲基化是引起抑癌基因表達丟失、功能失活，從而引起細胞惡性轉(zhuǎn)化的重要機制。許多具有重要功能的基因由于啟動子區(qū)域的CpG島高甲基化而轉(zhuǎn)錄失活，導致功能喪失，從而引起細胞惡性轉(zhuǎn)變。近年來，DNA甲基化譜研究的進展以及嘗試利用去甲基化藥物治療白血病越來越引人注目。第4頁/共31頁CAG方案中的G-CSF能促使更多AML細胞進入增殖旺盛S期，地西他濱聯(lián)合G-CSF，可以增強地西他濱療效，同時還可以增強白血病細胞對阿糖胞苷的敏感性，激活TRAIL通路，誘導急性髓系白血病細胞的凋亡；誘導T細胞協(xié)同刺激分子，克服免疫耐受，使CTL細胞發(fā)揮有效的抗腫瘤反應(yīng)。2006年，美國FDA批準地西他濱用于治療MDS后，目前發(fā)達國家已廣泛應(yīng)用于臨床，并且已有報道它對急、慢性髓系白血病有明顯療效。第5頁/共31頁地西他濱治療血液病地西他濱是一種2-脫氧胞苷類似物，在胞苷類似物5位嘧啶環(huán)上行修飾，形成特異的DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶抑制劑，可逆轉(zhuǎn)DNA的甲基化過程，激活沉默失活的抑癌基因，抑制腫瘤細胞的生長，達到治療腫瘤的目的.第6頁/共31頁地西他濱不良反應(yīng)骨髓抑制心肌梗死肝腎功能受損發(fā)熱，感染消化道癥狀注射部位疼痛和出血精神狀態(tài)改變

第7頁/共31頁BrJHaematal，2013;161(3):406-410地西他濱單獨用于復發(fā)、難治AML治療，雖骨髓毒性輕，但緩解率低。第8頁/共31頁1993年，Zagonel首先報道用地西他濱15mg/m2，ivgtt，tid，3d，治療2例RAEB和8例RAEB-t,結(jié)果顯示50%患者出現(xiàn)外周血血小板。中性粒細胞和血紅蛋白增加;40%完全緩解。第9頁/共31頁第10頁/共31頁第11頁/共31頁Ritchie等人報道，地西他濱單獨使用，CR率為15.7%。Phillips等報道，其在高風險性復發(fā)或難治AML治療中，1個療程緩解率才38%,第12頁/共31頁中國實驗血液學雜志2014;22(5):1341-1344第13頁/共31頁解放軍總醫(yī)院朱成英對10例復發(fā)、難治AML患者給予DAC+CAG治療：劑量用法天數(shù)地西他濱20mg/M2ivgtt，qdd1-5阿克拉霉素20mg/divgtt，qdd1-5阿糖胞苷100mg/dih，q12hd1-5粒細胞刺激因子150ug/dih，qdD0-9中國實驗血液學雜志，2015;23（1）：88-93第14頁/共31頁結(jié)論

地西他濱結(jié)合CAG方案治療復發(fā)、難治AML初步結(jié)果顯示了其良好的療效，且治療過程安全。地西他濱治療組的染色體核型在高危復雜組均有較好的療效，較單純CAG組有明顯較高的遺傳學緩解，且相對維持緩解時間延長。地西他濱組有較小的不良反應(yīng)，不增加治療風險和治療費用。值得臨床推廣運用。

第15頁/共31頁病例一般資料患者，方**，女，73歲14.4.28因“反復發(fā)熱1周余，突發(fā)言語不清1小時，發(fā)現(xiàn)白細胞升高半小時”入院查體：體溫39.8℃，血壓75/45mmHg，嗜睡狀態(tài)，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕羅音，肝脾肋下未及第16頁/共31頁病例實驗室檢查血常規(guī)：白細胞101.43*109/L，Hb68g/L，血小板17*109/L血生化谷丙366u/L，谷草599u/L，肌酐100.6umol/L，血鉀5.50mmol/LEKG正常，心肌酶譜正常外周血形態(tài)學：原始+幼稚60%骨髓細胞學：急性髓系白血病（M2）第17頁/共31頁病例ABL-BCR(-)PML-RARɑ(-)免疫分型:考慮急性髓系白血病，傾向于FAB分類的M2,幼稚細胞群90.52%染色體：46，XX[15]骨髓病理：符合急性髓系白血病診斷：急性髓細胞白血?。ˋML-M2)（高危）

肺部感染

感染性休克第18頁/共31頁病例1治療抗感染、抗休克、糾正貧血、預防出血等羥基脲降白細胞14.5.5血壓、體溫穩(wěn)定，一般情況好轉(zhuǎn)14.5.5血常規(guī)：白細胞25.04*109/L，Hb90g/L，血小板17*109/L血生化谷丙138u/L，谷草34u/L，肌酐75umol/L，血鉀3.80mmol/L第19頁/共31頁病例1治療14.5.7柔紅霉素60mgd140mgd2-3+阿糖胞苷100mgd1-714.5.29復查外周血：原始幼稚7%

骨髓：原始幼稚細胞38%第20頁/共31頁病例14.6.5地西他濱25mgd1-3

阿克拉霉素20mgd4-7

阿糖胞苷12.5mgq12hd4-17G-CSF200ugd3-17(WBC<15*109/L)14.6.7突發(fā)意識喪失，血壓85/40mmHg，血鉀7.0mmol/L，肌酐214umol/L，尿酸691umol/L，血鈣、心肌酶正常，心電圖示T波高尖，心律呈房早二聯(lián)律，考慮腫瘤溶解綜合征，化療暫停，積極搶救至6.10下午4點，患者神志轉(zhuǎn)清，血壓平穩(wěn)，心律正常，查電解質(zhì)基本正常，肌酐尿酸偏高，度過危險期第21頁/共31頁病例腫瘤溶解綜合征(TLS):

腫瘤細胞短期內(nèi)大量溶解,釋放細胞內(nèi)代謝產(chǎn)物，引起以高尿酸血癥、高血鉀、高血磷、低血鈣和急性腎衰竭為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。TLS主要發(fā)生于血液系統(tǒng)腫瘤，如高度惡性淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病、急性非淋巴細胞白血病、慢性粒細胞白血病等。第22頁/共31頁病例腫瘤溶解綜合征診斷標準化療后4天(一般1~7天）內(nèi)出現(xiàn)血鉀、血磷、血清尿酸、尿素氮升高25％。

或血清鈣降低25％。

血清鉀大于6mmol/L或血肌酐大于221umol/L。或血清鈣小于1.5mmol/L。

心律失常。急性腎功能衰竭第23頁/共31頁病例血電解質(zhì)變化第24頁/共31頁病例腎功能變化第25頁/共31頁病例化療程中血常規(guī)變化第26頁/共31頁病例14.6.16血壓穩(wěn)定、意識清楚，化療繼續(xù)阿克拉霉素20mgd1，3，5，7

阿糖胞苷12.5mgq12hd1-14G-CSF200ugd1-14（WBC<10*109/L)第27頁/共31頁病例14.7.1突發(fā)右側(cè)肢體肌力下降，口齒不清，病理征（+），MRI：左側(cè)側(cè)腦室旁急性腦梗死14.7.10經(jīng)積極治療，患者血象恢復，腎功能電解質(zhì)穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)，可自行活動，言語不清改善復查骨髓：原始+幼稚10%后自動出院，放