先心病術后心律失常的診療

先心病術后心律失常的診療第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日心臟傳導系統竇房結結間束房間束房室結希氏束左、右束支浦肯野纖維第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日心電圖

心電圖（ECG）是心臟功能（電活動）被有選擇地描記在有格的紙帶上，并給我們一個心臟活動的永久性記錄。第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日正常心電圖1.P波：代表左右心房除極的波形。

1）P波的振幅<0.25mv2）P波的寬度<0.11秒

3）P波的方向IIIIIAVFV4—V6導聯直立，AVR導聯倒置（竇性心律）2.P—R間期：代表自心房肌開始除極到心室肌開始除極的時間，時間為0.12—0.20秒。3.QRS波群：代表左右心室除極，0.06—0.11秒，延長見于心室肥厚或心室內傳導阻滯。

第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日正常心電圖4.ST段：代表心室早期復極的電位變化。5.T波：代表心室晚期復極的電位變化。

1）T波方向與主波方向一致。

2）T波的振幅>同導聯R1/106.Q—T間期：代表心室肌除極和復極過程的總時間。一般<0.40秒，如Q—T間期>0.44秒，即為延長，常見于心肌損害、心肌缺血、血鈣過低、血鉀過低、奎尼丁中毒、Q—T延長綜合征等。7.U波：是在T波后0.02—0.04秒出現的小波第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日心律失常心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常發(fā)生原理：沖動形成異常竇性心動過速、過緩、不齊、停搏，異位節(jié)律沖動傳導異常房室分離，傳導阻滯，預激綜合征沖動形成異常與傳導異常并存異位心律伴傳導阻滯心率快慢：快速與緩慢心律失常第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日先心病術后心律失常先天性心臟病術后常見并發(fā)癥之一文獻報道發(fā)生率14％-40％左右一旦出現心律失常，存在殘留血流動力學異常者癥狀往往更明顯頻發(fā)心律失常及抗心律失常藥物的應用進一步損害心肌功能，影響預后第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日先心病術后常見心律失常竇房結功能障礙：竇性心動過緩

病態(tài)竇房結綜合征傳導阻滯竇性心動過速室上性心動過速(SVT)交界性異位心動過速（JET）紊亂性房性心動過速（CAT）室性心動過速期前收縮第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日病因術前：壓力或容量超負荷，心肌功能受損先天性心臟病類型低體重、小年齡或大年齡手術方法，手術操作，長時間體外循環(huán)、心肌保護，術中傳導束和心肌損傷，殘余解剖問題，手術瘢痕，冠脈受損或術后冠狀血管供血不足，術后心功能不全，心臟壓塞，肺不張，術后電解質紊亂、藥物副作用（正性肌力藥物、麻醉藥物、洋地黃中毒）第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日病因術后短期的心律失常多與心肌收縮功能障礙、心內膜下缺血、代謝失衡、中樞神經系統損傷、傳導系統局部損傷或心內膜炎有關術后慢性心律失常瘢痕、心臟肥厚擴大和殘留血流動力學影響第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日診斷心電監(jiān)護心電圖第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日治療評估對血流動力學影響，如血流動力學不穩(wěn)定，緊急處理積極尋找引起心律失常原因，首先去除可能造成心律失常的病因、誘因，如水電解質紊亂、酸堿平衡失調血容量不足、低心排量綜合征、缺氧、低體溫等因素抗心律失常藥物第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日竇房結功能不良多見于心房手術者如：Fontan術后，Senning術后及房間隔缺損修補術后。手術損傷竇房結及其鄰近區(qū)域竇房結動脈受損第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日竇性心動過緩P波竇性，P-P間期延長心率低于正常值下限常伴有竇性心率不齊心率52次/分第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日竇性停搏突然停博：可以產生2秒以上的間歇，嚴重時可以達到10秒停搏2.9秒第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日逸搏第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日治療根據癥狀和心電圖輕重決定處理方法：基礎疾病和誘因的處理無癥狀或輕度癥狀：觀察明顯心動過緩合并器官供血不足表現（頭暈、心悸、胸痛、陣發(fā)性蒼白、充血性心衰等）可用藥物：阿托品，異丙腎上腺素，多巴胺忌用地高辛、β-受體阻滯藥等心源性腦缺血，或嚴重心動過緩持續(xù)：心肺復蘇，藥物基礎上行臨時起搏。第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日房室傳導阻滯I度II度III度第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日II度房室傳導阻滯文氏型第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日II度房室傳導阻滯莫氏II型第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日房室傳導阻滯多發(fā)生于手術區(qū)域位于房室結及希氏束的先天性心臟病術后，如房室隔缺損、室間隔缺損修補術、房室瓣置換術后患兒常表現為易疲勞、暈厥、暈厥前兆或嚴重的心動過緩第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日治療房室交界區(qū)水腫造成的術后暫時性房室傳導阻滯一般1-2周內恢復正常。激素、利尿減輕心肌水腫、營養(yǎng)心肌、電解質異丙腎上腺素（隨診心電圖，心房率大于150次/分不推薦使用）臨時起搏器永久性房室傳導阻滯患兒需安裝永久性起搏器

心臟電生理測試，明確阻滯部位，阻滯部位在希氏束以上，多不必安裝永久性起搏器第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日束支傳導阻滯第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日完全性右束支傳導阻滯V1導聯rSR波（M形）I、II、aVL、aVF的S波及aVR的R波錯折增寬QRS＞0.12秒第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日不完全性右束支傳導阻滯QRS＜0.12秒第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日左束支傳導阻滯第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日竇性心動過速心電圖特點：心率快于該年齡組正常值竇性P波，正常的P-QRS-T順序及正常QRS間期小于1歲220次/分大于1歲180次/分第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日治療糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法發(fā)熱、低氧、高碳酸血癥、貧血、血容量不足、心臟壓塞、哭鬧、疼痛、肺不張、氣胸、兒茶酚胺類藥物等在糾正病因的同時，可以適當使用藥物協助控制心動過速（如適量β-阻滯劑；艾司洛爾要監(jiān)測心功能）注意：在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”，可能導致嚴重血流動力學障礙和藥物的嚴重副作用（如嚴重竇緩，傳導阻滯等）第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日室上性心動過速異位激動在希氏束分叉以上的心動過速。心臟術后最常見的異位快速心律失常突然發(fā)作，心室率規(guī)則，QRS波形態(tài)正常；發(fā)作時間長致心室充盈減少，影響心排量第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日室上性心動過速與竇性心動過速室上速竇速小于1歲心率大于220次分小于1歲心率大于180次/分可有差異性傳導突發(fā)突止，心律規(guī)整P波不易辨認刺激迷走神經可終止或不變竇性P波刺激迷走神經可變慢或不變第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日室上性心動過速發(fā)病機制：主要由折返機制引起，少數為自律性增高高危因素：肺動脈高壓體循環(huán)心室功能障礙病因：心房內手術，切口、補片可引起折返環(huán)形成心房肌水腫、房內壓高、心房擴大術前存在折返旁路藥物（洋地黃等）、電解質紊亂等第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日室上性心動過速的處理病因治療控制體溫36.5℃左右迷走神經刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好

發(fā)作早期使用效果較好（刺激咽部致惡心）

壓迫眼球（已少用）壓迫頸動脈竇（已少用）藥物治療電復律第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日室上性心動過速的藥物治療減少兒茶酚胺劑量地高辛、西地蘭伴心衰時胺碘酮伴有器質性心臟病，尤其存在心力衰竭時延長所有心肌的不應期

負荷量3-5mg/kg.次，靜滴大于60min維持量5-25ug/kg.min

副作用：對心肌負性肌力作用小，血壓低可用靜脈補鈣拮抗，可致甲狀腺水平下降第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日室上性心動過速的藥物治療普羅帕酮（Ic類）---抑制竇房結自律性，減慢房室間及室內傳導，并有負性肌力作用，降低心肌自律性和終止折返普羅帕酮0.5-1mg/kg.次靜推大于10分鐘，20min后可重復1次，維持量4-8ug/kg.min口服3-5mg/kg.次，2-4次/d使用時應注意避免低血壓、心動過緩。腺苷：起效快、作用消除迅速半衰期很短，小于10秒，持續(xù)作用時間低于2分鐘0.1mg/kg，快速靜推，隨后快速推注2-5ml生理鹽水如無效，0.2mg/kg重復，最大單劑不超過12mg或0.3mg/kg副作用：面紅、呼吸困難、胸痛、心動過緩、煩躁不安等，1-2分鐘內緩解第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日室上性心動過速治療同步心臟電復律0.5J/kg，1J/kg如不能轉復，需重新考慮SVT診斷，可能為竇性心動過速可能

第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日室性期前收縮（室性早搏）第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日室性期前收縮的處理

—適可而止病因治療，營養(yǎng)心肌利多卡因普羅帕酮使用抗心律失常藥的目標并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達到目的在糾正了基礎疾病和誘因后，及時減量直至停用第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日室性心動過速室顫室撲第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日室性心動過速室性心律失常最多見于TOF修補術后。TOF術后猝死發(fā)生率最高可達6%.

心律失常的發(fā)生及其嚴重程度通常與手術年齡大、右室收縮壓增高（大于等于60mmHg）、右室射血分數下降、右室舒張末壓力增高、肺動脈反流、體外循環(huán)時間長有關心律失常的發(fā)生率隨隨訪年限的延長而增高。右室流出道部位疤痕或補片的減慢傳導引起心室內折返是引發(fā)室性心律失常的主要機制第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日治療首先判斷血液動力學狀態(tài)及脈搏血流動力學不穩(wěn)定：直接同步電復律0.5-1J/kg，2J/kg。氣管插管，純氧通氣，鎮(zhèn)靜劑病因處理：電解質紊亂、藥物毒性等無脈搏（血壓測不到）立即按室顫治療---電除顫，心肺復蘇血液動力學穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復律。第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日室性心動過速藥物治療首選胺碘酮：難治性室速負荷劑量+靜脈滴注維持

利多卡因：只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥負荷量1mg/kg維持量20-50ug/kg.min第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日非持續(xù)性室性心動過速定義：心電圖上連續(xù)出現3個及以上室性期前收縮，持續(xù)時間<30s。診治建議:無器質性心臟?。簺]有預后意義，一般不需特殊急診處理器質性心臟病患者：很可能是惡性室性心律失常的先兆，應尋找并糾正可能存在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預后。效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動過速應用抗心律失常藥。第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日心臟驟停包括以下四種心律失常：心室顫動無脈性室性心動過速無脈電活動（PEA）心臟停搏（心室停搏）成功的關鍵是高質量的心肺復蘇和盡早除顫第四十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日室顫/無脈搏的室速抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂第四十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日心律失常緊急處理專家共識目的：普及心律失常緊急處理知識，推動心律失常緊急處理規(guī)范治療中華醫(yī)學會心血管病學分會中國生物醫(yī)學工程學會心律分會中國醫(yī)師協會循證醫(yī)