醫(yī)院質量管理與醫(yī)院評審工作論壇

第一頁，共十一頁。LOGO于曉初——中國醫(yī)院協(xié)會護理管理專業(yè)委員會主任委員北京協(xié)和醫(yī)院副院長李昂——北京市重癥醫(yī)學質量控制和改革中心主任北京友誼醫(yī)院副院長鄭一寧——北京市護理質量控制和改革中心主任北京友誼醫(yī)院護理部主任致辭由Nordri?（nordridesign）設計提供第二頁，共十一頁。2023/1/18德國護理標準及制定范疇德國護理標準及德國護理專家標準護理標準——簡明的護理標準可以統(tǒng)一護理操作流程可對新員工進行廣泛的培訓必須是快速能接受、能計劃、能實施的護理流程但要明確，它不一定絕對改善護理質量以操作表的形式進行評估、打分操作表只是做為一個措施來制定的因此并不一定適合于個案第三頁，共十一頁。2023/1/18德國護理標準及制定范疇護理專家標準——制定標準的依據(jù)是法律基礎和社會責任制定：1992年在德國創(chuàng)立了德國護理發(fā)展網(wǎng)工作方式是專題導向式依據(jù)循證護理原則，使其具有科學的保證（1992年開展的研究和實驗項目，1998年第一批標準陸續(xù)誕生）；2009年在德國已制定出了所有的專家標準，并獲批準和示范性的試用制定法則，是必要的，只要工作中遇到問題，有法可依循證護理（存在于被護理和護理人員之間的工作經(jīng)驗）

區(qū)別：在實際操作時有選擇權（根據(jù)實際情況，不是照本宣科）每一個個案都是單一性的，沒有“通用知識”照搬照用不同的病人、相同的問題，專家級的操作可能更好做出自己的處理，執(zhí)行過程中不斷思考、不斷修改和完善更兼顧支持患者在生理和心理的康復第四頁，共十一頁。2023/1/18德國2012護理工作面臨的挑戰(zhàn)職業(yè)高度的專業(yè)化（否則僅僅是醫(yī)生的助手）能力的提高：專業(yè)化、社會化、組織化復合型工作能力：多學科、跨學科的協(xié)作質量和風險的管理：重點是差錯的預防，消除過程中的差錯，而不是對結果的檢查和后續(xù)的改進。理想、未完全實現(xiàn)溝通：社交能力（團隊、患者、管理層），在德國過去10年中，被認為責任事故的，60~80%是由于缺乏溝通引起費用承擔方（醫(yī)保）對服務透明度和效益的要求：矛盾在于健康衛(wèi)生事業(yè)高成本，又希望可以降低成本；媒體很愿意暴露醫(yī)療差錯的壓力醫(yī)患之間的矛盾：個性化的服務同時，又希望價格合理，又希望不因假期、夜班時對質量的要求下降第五頁，共十一頁。2023/1/18德國2012護理工作面臨的挑戰(zhàn)完善各種專業(yè)化的流程，不斷提升自己的專業(yè)能力一定要求按PDCA的質量管理原則，萬變不離其宗全面質量管理的步驟：反應性（事件性）、主動性（國家標準）、生產(chǎn)性（建設性）、保證性（自我、外部評估）的管理流程，實現(xiàn)組織管理的成熟度；依靠合理性、實用性的質量管理，規(guī)避不必要的風險以達到預期目標；患者至上的理念；及時的診斷和治療、個性化的護理、及時給予解釋和建議；從而建立起良好和諧的醫(yī)患關系，也為自己營造了和諧的工作氛圍；患者也因此獲得穩(wěn)定的、高品質的醫(yī)療服務經(jīng)驗表明：清晰的流程、良好的溝通、充分的資源（人力、空間、設備）是良好的工作績效的先決條件第六頁，共十一頁。2023/1/18三級綜合醫(yī)院評審標準解讀轉變觀念1.主要是看我們怎么做的，而不是怎么寫的2.應付檢查、學學看看、”標準“成為案頭書3.減少隨意性、盲目性、搞運動4.國家對一個區(qū)域需要幾個三級醫(yī)院、二級醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)劃，不在強調升級5.評審是促進醫(yī)院自身建設和管理、保證醫(yī)療安全、改善醫(yī)療服務、更好的履行社會職責和義務、提高醫(yī)院整體服務水平和服務能力6.同期評審占70%（四年一次），同期中評審占30%（四年內(nèi)護士和患者的滿意度，并找出反映最多的前三名的問題進行分析，檢查目的：發(fā)錯了藥，不是問責誰，而是多部門如何改進的問題）7.目前正在編寫《評審手冊》：橫看是一章一章內(nèi)容、縱看是一個一個系統(tǒng)、標準是ABCD均有遞進關系、章與章之間有內(nèi)在聯(lián)系、系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關聯(lián)第七頁，共十一頁。2023/1/18三級綜合醫(yī)院評審標準解讀不因你的專業(yè)特長加分文字要看，主要是問評審員70%的時間在巡查例如：1.護士在取藥、送單子（時間還給護士？護士還給病人？）2.每份病歷必查醫(yī)囑（護士記錄？病程記錄？）3.病區(qū)小組長？（領導2個年輕護士，每個小護士分管8個病人，業(yè)務技術把關和指導，存在的意義和護士滿意度）4.單病種病歷發(fā)現(xiàn)延遲住院時間（因手術感染——什么原因；因不良事件——是否上報；因不安全事件——有無改進措施；因工作流程——怎么加以改進）優(yōu)質護理服務目標及內(nèi)涵（重點）1.相關管理人員知曉率≥80%，護理人員知曉率100%2.目標：落實到位，實現(xiàn)目標3.對護士分管的病人做一一對應檢查第八頁，共十一頁。2023/1/18三級綜合醫(yī)院評審標準解讀建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度（為什么而做、每次達到什么目的、如何跟隨醫(yī)生查房、護士查房學習了什么？舉例說明）護理安全管理共6條1.護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施2.有主動報告護理安全（不良事件、隱患信息的制度、改進措施到位）3.有護理不良事件成因分析及改進措施——案例4.有護理風險防范措施（跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯等；改進措施）

5.臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防及處理規(guī)范

6.有緊急意外情況的應急預案和處理流程——有培訓和演練特殊藥物的管理，提高用藥安全（高濃度電解質、易混淆——聽似看似的藥物有嚴格的儲存要求）；嚴格執(zhí)行毒麻藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品的使用和管理規(guī)章制

第九頁，共十一頁。2023/1/18三級綜合醫(yī)院評審標準解讀特殊護理單元質量控制和監(jiān)測——手術室、消毒供應室、新生兒室評審方法——主要是傳統(tǒng)檢查、追蹤法、訪談法三種方法相結合重點：1.看排班——是不是扁平化包病人、責任到護士2.詢問患者——是不是護理到位、是不是護士做護理工作3.詢問護士——對患者病情掌握、檢查護理質量4.詢問護士長——了解醫(yī)院護理管理5.通過與科室主任訪談——了解護理質量是否提升、護士是否觀察病情變化、護士能力水平能否滿足臨床需求、醫(yī)生是否放心追蹤護理部主任、看醫(yī)院整體、科學管理護士、有效培訓護士、績效考核護士、晉級晉職導向正確第十頁，共十一頁。2023/1/18三級綜合醫(yī)院評審標準解讀通過護理管理標準復合可追蹤折射出問題1.醫(yī)院整體管理狀況存在的問題2.能感受到醫(yī)院是一種什么文化3.醫(yī)院發(fā)展思路和理念存在的問題4.醫(yī)院人力資源管理存在的問題5.醫(yī)院信息化建設存在的問題