2016手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評價檢查記錄

職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表職能部門:督導科室:職能部門:督查內(nèi)1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫情況2.術(shù)前病情督查內(nèi)評估（告知、病歷等）執(zhí)行情況3.抗生素帶入及抗生素及時應用（麻醉誘導期）情況4.手術(shù)風險NNIS風險評估完成情況5.麻醉分級ASA完成情況1、醫(yī)生對查對制度知曉度普遍不高，手術(shù)科室醫(yī)生在實際操作中對術(shù)前查對，術(shù)中查對等未能很好的規(guī)范執(zhí)行。2、手術(shù)安全核對表填寫未能嚴格按照規(guī)范執(zhí)行。.部分醫(yī)護人員對手術(shù)安全核查制度的內(nèi)容和流程不熟悉。.核查表眉欄項目空白。1、各臨床科室加強對核查制度的學習及培訓，尤其是手術(shù)科室應加強對手術(shù)相關(guān)準備程序的學習及培訓。2、在麻醉科手術(shù)室加強對手術(shù)安全核查的監(jiān)督，巡回護士檢查手術(shù)安全表，對未能按要求完成的手術(shù)予以停止。督查人員簽字:科室負責人簽字:督查人員簽字:科室負責人簽字:督查時間：科室整改措施:

1、加強手術(shù)查對制度的學習2、對手術(shù)安全核查加強管理，提出：誰停手術(shù)誰負責。同時，對因為安全核查停止手術(shù)工作人員，給予限制手術(shù)級別處理?？浦魅魏灻?整改日期： 年月日整改落實及追蹤效果評價與上次檢查相比較，此次醫(yī)生對手術(shù)核查制度的認識度有了大幅度提高。追蹤日期：年月日 追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫情況2.術(shù)前病情評估（告知、病歷等）執(zhí)行情況3.抗生素帶入及

抗生素及時應用（麻醉誘導期）情況4.手術(shù)風險NNIS風險評估完成情況5.麻醉分級ASA完成情況存在1、麻醉實施前，對靜脈通道建立情況、皮膚是否完整、問題體內(nèi)植入物、影像學資料等核查不規(guī)范；督2、手術(shù)開始前，對確認風險預警等內(nèi)容核查不規(guī)范；查3、患者離開手術(shù)室前，對檢查皮膚完整性、動靜脈通反路、患者去向核查不規(guī)范。饋4.在手術(shù)患者交接時，未認真核對腕帶上的科別、性另U、血型、診斷等信息。整改1.要求科室加強三步安全核查實施情況，若不完善，意見醫(yī)院給予停止手術(shù)。2.對于多次出現(xiàn)問題醫(yī)師，給予降低手術(shù)級別。督查人員簽字： 科室負責人簽字:督查時間：年月日科室整改措施:.加強三步安全核查工作。.提高對手術(shù)安全核查的認識。.要求手術(shù)醫(yī)師手術(shù)期間，嚴格執(zhí)行安全核查工作?？浦魅魏灻?整改日期： 年月日科主任簽名:整改日期： 年月日整改落實及追與上次檢查相比，有了明顯改善。但仍有不完善處，有待于提高。整改落實及追與上次檢查相比，有了明顯改善。但仍有不完善處，有待于提高?？剖液炇眨横t(yī)務科：年月日年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔蹤效果評價追蹤日期：年月日蹤效果評價追蹤日期：年月日追蹤人:職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫情況2.術(shù)前病情評估（告知、病歷等）執(zhí)行情況3.抗生素帶入及抗生素及時應用（麻醉誘導期）情況4.手術(shù)風險NNIS風險評估完成情況5.麻醉分級ASA完成情況督存在1.在準備切開皮膚前，對于再次核對患者身份、手術(shù)部查問題位、手術(shù)名稱、手術(shù)分級等內(nèi)容，還存在很多不規(guī)范現(xiàn)反象。饋2.手術(shù)結(jié)束后未核對術(shù)中用藥。

.部分手術(shù)患者對術(shù)前標示的重要性不知道，而將其擦拭或擦花。.手術(shù)室護理和麻醉人員核查后簽字落實執(zhí)行不及時。整改意見.在進行對患者的術(shù)前標記時，醫(yī)務人員要告知患者及家屬標記的作用和重要性，同時患者在不小心將標記擦拭時，要及時告知醫(yī)務人員對其補標。.加強醫(yī)務人員的責任心，特別是手術(shù)和麻醉開始前，要對患者的重要信息進行核對，減少差錯的發(fā)生。.手術(shù)結(jié)束后，三方要仔細患者的重要信息進行再次核對，特別是術(shù)中用血、輸血、皮膚、各種管道標示、手術(shù)用物的清點，缺一不可。督查人員簽字:科室負責人簽字:督查時間:科室整改措施:要求手術(shù)醫(yī)師手術(shù)期間，嚴格執(zhí)行安全核查工作?？浦魅魏灻?整改日期： 年月日科主任簽名:整改日期： 年月日整改落與上次檢查相比，有了明顯改善。但仍有不完善處，有待整改落與上次檢查相比，有了明顯改善。但仍有不完善處，有待實及追于提高。蹤效果追蹤日期：年月日追蹤人:實及追于提高。蹤效果追蹤日期：年月日追蹤人:評價科室簽收：醫(yī)務科：年月日年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表職能部門： 督導科室：督查內(nèi)容1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫情況2.術(shù)前病情評估（告知、病歷等）執(zhí)行情況3.抗生素帶入及抗生素及時應用（麻醉誘導期）情況4.手術(shù)風險NNIS風險評估完成情況5.麻醉分級ASA完成情況

督查反饋存在問題1、患者在送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，科室都已標記手術(shù)部位。但是在標記方法、標記顏色、標記實施上還有不規(guī)范的地方。2、患者離開手術(shù)室前，對檢查皮膚完整性、動靜脈通路、患者去向核查不規(guī)范。.特殊藥品做到分類存放，并有明顯標識，給藥時未嚴格執(zhí)行兩人共同查對。.手術(shù)臺上用藥時，巡回護士和器械護士共同查對，但未讀出藥物名稱、劑量、有效期、和使用劑量。整改意見1、加強科室對標記方法、標記顏色、標記相關(guān)知識的學習。2、加強對離開手術(shù)室前，對檢查皮膚完整性、動靜脈通路、患者去向核查。3.加強科室醫(yī)護人員對手術(shù)安全核查制度的學習，嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度。術(shù)前完善手術(shù)部位識別標示，要求手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士認真填寫手術(shù)安全核查表，嚴格執(zhí)行“三步安全核查”，及時完善執(zhí)行者簽字。督查人員簽字： 科室負責人簽字:督查時間:科室整改措施:

1、加強科室對標記方法、標記顏色、標記相關(guān)知識的學習。2、我科規(guī)定，術(shù)后必須有手術(shù)醫(yī)師護送病人回病房或ICU等其他場所?？浦魅魏灻?整改日期： 年月日科主任簽名:整改日期： 年月日整改落目前科室對手術(shù)相關(guān)標記及醫(yī)師在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對患實及追者安全核查等行為較為規(guī)范。蹤效果評價 追蹤日期：年月日 追蹤人：科室簽收: 醫(yī)務科:年月日 年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表職能部門： 督導科室：督查內(nèi)容1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫情況2.術(shù)前病情評估（告知、病歷等）執(zhí)行情況3.抗生素帶入及抗生素及時應用（麻醉誘導期）情況4.手術(shù)風險NNIS風險評估完成情況5.麻醉分級ASA完成情況

督查反饋存在問題.發(fā)現(xiàn)一例手術(shù)清點記錄的出室時間與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)小結(jié)記錄不符，原因是準備出手術(shù)室患者情況有變，又觀察了30分鐘，而手術(shù)小結(jié)記錄的是準備出室的時間。.《手術(shù)安全核查》填寫個別人員字跡潦草，無法辨認。.醫(yī)師未將知情同意書簽署的時間具體到“時分”；知情同意書的結(jié)果未記入到術(shù)前病程中，或者術(shù)前病程記錄的知情同意書的時間早于患者簽署時間，不符合邏輯。原因分析1、醫(yī)師責任心不足，尤其是手術(shù)醫(yī)師，不按照申請的手術(shù)時間同患者一起進入手術(shù)室，不按時開臺；2、對手術(shù)安全核查制度了解不清楚，手術(shù)醫(yī)師認為離開手術(shù)室前核查主要由巡回護士負責，自己參與與否不重要；原因分析.患者手術(shù)安全核查與風險評估不到位。.相關(guān)科室重視程度不夠，認識不足。.醫(yī)師責任心不足，尤其是手術(shù)醫(yī)師，不按照申請的手術(shù)時間同患者一起進入手術(shù)室，不按時開臺；.對手術(shù)安全核查制度了解不清楚，手術(shù)醫(yī)師認為離開手術(shù)室前核查主要由巡回護士負責，自己參與與否不重要；.職能部門檢查不到位。

整改意見1、加強相關(guān)制度學習和再領(lǐng)會，提高認識，加強培訓；2、強調(diào)加強工作責任心；與麻醉科溝通，制定協(xié)同措施，若手術(shù)醫(yī)師不參與麻醉前核查，則不開始麻醉；3、加強相關(guān)科室人員對手術(shù)安全核查表的認知程度；4、強調(diào)多處記錄統(tǒng)一和遵循事后記錄原則。5.醫(yī)務科定期抽查手術(shù)病歷，若發(fā)現(xiàn)《手術(shù)安全核查表》有漏簽字情況，反饋給科主任，科主任自行制定懲罰措施。督查人員簽字： 科室負責人簽字:督查時間：年月日科室整改措施:科主任簽名:整改日期： 年月日科主任簽名:整改日期： 年月日整改落整改落實及追蹤效果醫(yī)務人員重視程度有了提高，實現(xiàn)了手術(shù)安全核查與風險管理有了持續(xù)的改進，提高了醫(yī)療質(zhì)量和安全。追蹤日期：年月日 追蹤人：評價醫(yī)務科:科室簽收:

醫(yī)務科:年月日年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表職能部門： 督導科室：督查內(nèi)容1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫情況2.術(shù)前病情評估（告知、病歷等）執(zhí)行情況3.抗生素帶入及抗生素及時應用（麻醉誘導期）情況4.手術(shù)風險NNIS風險評估完成情況5.麻醉分級ASA完成情況

督查反饋存在問題1、我院制訂的制度中包括《圍手術(shù)期管理制度》、《術(shù)前討論制度》、《麻醉方式制度》等，個別醫(yī)務人員完成未完成術(shù)前檢查、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、知情同意等再與手術(shù)室聯(lián)系安排手術(shù)。2、患者入院后，目前科室能夠完成術(shù)前常規(guī)檢查，包括：胸片、心電圖、肝膽胰脾超聲、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、輸血前病原學檢查、生化檢查等，少數(shù)科室對血型檢查完成不好。根據(jù)檢查結(jié)果，評估患者手術(shù)風險，完成相關(guān)科室會診。有些科室的部分患者年輕，手術(shù)簡單，分級較低，入院后第二天即通知手術(shù)，下午檢查結(jié)果才能回來，如果有異常需取消手術(shù)。這種情況導致科室護理工作、手術(shù)室安排手術(shù)工作都受到干擾，不利于工作有序開展。3、手術(shù)部位標識在我院實施要求2年多，要求涉及雙側(cè)U、多重結(jié)構(gòu)、多平面的手術(shù)一定要在進入手術(shù)室前完成標識。這方面執(zhí)行力也較差。4、手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估方面，手術(shù)室護理和麻醉人員核查較好，但是醫(yī)師核查落實差，簽字不及時。原因分析個別醫(yī)生對手術(shù)安全核查檢查認識不夠深，造成一些在簽字上的錯誤，不能與臨床護士溝通相配合。整改意見1.嚴格檢查在病人未進手術(shù)前的相關(guān)檢查，確保手術(shù)中的安全。

2.積極簽署各種術(shù)前協(xié)議，提高法律意識。督查人員簽字： 科室負責人簽字：督查時間： 年月日科室原因分析：科主任簽名： 日期： 年月日科室整改措施：科主任簽名： 整改日期： 年月日整改落實及追蹤效果評價手術(shù)科室對手術(shù)安全管理的落實執(zhí)行有了明顯改善。手術(shù)科室與手術(shù)室各科室間的協(xié)調(diào)，以及多科室協(xié)調(diào)能力有所提高。追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表職能部門： 督導科室：醫(yī)院感染督查內(nèi)容1.手術(shù)部位核查及手術(shù)安全核查填寫情況2.術(shù)前病情評估（告知、病歷等）執(zhí)行情況3.抗生素帶入及抗生素及時應用（麻醉誘導期）情況4.手術(shù)風險NNIS風險評估完成情況5.麻醉分級ASA完成情況督查反饋存在問題1、手術(shù)團隊之間缺乏信息交流或溝通不足2、未嚴格按流程執(zhí)行《手術(shù)安全核查表》制度3、相關(guān)手術(shù)人員未充分認識手術(shù)安全核查表的重要性，不按流程口頭核對，由麻醉醫(yī)師自行填寫表格，使此項工作流于形式。.手術(shù)安全核查表填寫過于形式化，未落到實處。.個別手術(shù)存在未認真核查執(zhí)行者就已簽字的情況。整改意見1、加強相關(guān)制度學習和再領(lǐng)會，提高認識，加強培訓；2、強調(diào)加強工作責任心；3、加強相關(guān)科室人員對手術(shù)安全核查表的認知程度。

督查人員簽字:科室負責人簽字:督查人員簽字:科室負責人簽字:督查時間:科室整改措施:科主任簽名： 整改日期： 年月日整改落實及追蹤效果評價較前有所改進。追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收年月日醫(yī)務科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔

職能部門監(jiān)管及持續(xù)改進記錄表職能部門：督導科室：督查內(nèi)容1.