β-內(nèi)酰胺類抗生素

B—內(nèi)酰胺類抗生素B—內(nèi)酰胺類抗生素B—內(nèi)酰胺類抗生素考情分析三十五、B一內(nèi)酰胺類抗生素1.青霉素類（1）B—內(nèi)酰胺類抗生素的作用機(jī)制；天然青霉素抗菌作用、藥動學(xué)特點(diǎn)、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及用藥法t事項（2）半合成青霉素的分類、作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用熟練掌握掌握2.頭孢菌素類各代頭孢菌素的抗菌作用特點(diǎn)、代表藥物的抗菌特點(diǎn)、臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng)掌握3.其他B—內(nèi)酰胺類克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦等的藥理作用及常用復(fù)方制劑；亞胺培南、氨曲南的藥理作用特點(diǎn)及應(yīng)用了解【抗菌機(jī)制】繁殖期殺菌藥對人類細(xì)胞無效、青霉素類產(chǎn)然青霉素:青霉素GC節(jié)星青霉素）|尊素類 rL口服耐酸青霉素：青霉素V\ 2.耐南青霉素:甲氧西林、舉嗖西林“一人一 氯理西林、雙氯西林青霉素［3.廣譜青霉素:富臂西臨阿莫西林4抗銅綠假單抱菌青霉素：竣革西松端立西林L5.抗革蘭陽性桿菌青霉素:美西林、替莫西林（一）天然青霉素一一青霉素G（芐青霉素）【體內(nèi)過程】.不耐酸，不宜口服。室溫下粉劑穩(wěn)定，水溶液不穩(wěn)定;.肌注吸收完全，15?30min達(dá)峰濃度；.不易透過血腦屏障，但腦膜發(fā)炎時，血腦屏障的通透性增加，青霉素透入腦脊液的量可提高，能達(dá)到有效濃度；.99%以原形經(jīng)腎小管主動分泌，而經(jīng)尿排泄，可被丙磺舒競爭性抑制；.青霉素的抗菌后效應(yīng)(PAE)時間為6?12h(短)；混懸劑可延長作用時間?！究咕V】革蘭陽性球菌革蘭陽性桿菌革蘭陰性球菌螺旋體注意：G-桿菌作用較弱！G+球菌——溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎雙球菌、不產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌和厭氧的陽性球菌。G-球菌——腦膜炎奈瑟球菌、淋病奈瑟菌，但淋病奈瑟菌(淋球菌)對青霉素耐藥已相當(dāng)普遍。3)G+桿菌—-白喉棒狀桿菌、炭疽芽孢桿菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、放線菌屬、丙酸桿菌。4)螺旋體——梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、回歸熱螺旋體。就是沒有—-G-桿【臨床應(yīng)用］敏感菌所^起的曉一溶血性鏈球菌引起的T因爽蜂窩組織爽丹毒、化膿性關(guān)節(jié)炎、肺炎、聲褥根敗血癥凝猩紅板草綠色鏈球菌引起的T手吸凰裝，腦膜紇心用更I苫壯?炎、敗血癥等。 :自選.②腦膜炎雙球菌感菌引起的S齒貓潮軌，③螺旋體引起的犀:鉤端螺旋體病、回歸融④G-桿菌引起的感染：破傷風(fēng)白喉、嵐痘病； >破傷風(fēng)、白喉——應(yīng)同時合用抗毒素血清【不良反應(yīng)】.過敏反應(yīng)一一尤其是過敏性休克怎么防？怎么治？(1)預(yù)防：①避免局部應(yīng)用；②用藥前詢問過敏史；③使用前做皮膚過敏試驗一一反應(yīng)陽性者禁用；更換青霉素批號一一應(yīng)重新做皮試；④警惕個別人在皮試過程中出現(xiàn)休克一一備好搶救藥品;⑤注射液需要臨用現(xiàn)配；⑥每次用藥后一一觀察30min,無反應(yīng)后方可離去。(2)搶救①立即皮下或肌注0.1%腎上腺素0.5?1ml,嚴(yán)重者應(yīng)稀釋后緩慢靜注或滴注。②必要時可加用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥，以增加療效，防止復(fù)發(fā)。.局部刺激:如注射部位疼痛、硬結(jié)較常發(fā)生；

.赫氏反應(yīng):治療螺旋體病時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、咽痛、心動過速等，可能危及生命。生腦毒性：大劑量青霉素鉀鹽注射產(chǎn)生腦毒性。老年患者不宜大劑量鉀鹽靜脈注射給藥，以免發(fā)生高血鉀?！锴嗝顾卣V殺菌青霉素，競爭菌體轉(zhuǎn)肽酶；粘肽合成受干擾，陽性細(xì)菌殺滅掉；過敏反應(yīng)危險大，一問二試三觀察。例題【例題】青霉素G可治療的細(xì)菌感染為A.肺炎桿菌B.銅綠假單胞菌C.破傷風(fēng)桿菌D.變形桿菌E.軍團(tuán)菌『正確答案』C（二）半合成青霉素青霉素G的優(yōu)缺點(diǎn)：?優(yōu)點(diǎn):抗菌作用強(qiáng)、基本無毒；?缺點(diǎn)：不耐酸、不耐酶、抗菌譜窄、易引起過敏反應(yīng);修改側(cè)鏈半合成青霉素口服耐酸青毒素：青毒素U半合成

青毒素Z.耐酶青霉素二甲氧西林、法理西林氟哇西林、雙氧西林j3半合成

青毒素也抗銅綠假單胞菌青毒素：讀榮西林、哌拉西林抗革蘭陰性桿菌青霉素：美西林、替莫西林.口服耐酸青霉素一一青霉素V抗菌譜與青霉素G相同，但抗菌作用不及青霉素G；能口服給藥是其主要優(yōu)點(diǎn)；用于敏感菌引起的輕癥感染。.耐酶青霉素【品種】甲氧西林、苯唑西林、奈夫西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林記憶技巧：家養(yǎng)笨坐綠毛萘夫犬【特點(diǎn)】1）可口服或注射；2）主要用于耐青霉素的葡萄球菌感染；對其他細(xì)菌作用弱;3）對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）無效敵情通告①甲氧西林是第一個應(yīng)用于臨床的耐酶青霉素；②近年來耐甲氧西林的金葡菌不斷增加，這種特殊的耐藥與B-內(nèi)酰胺酶無關(guān)，而是因為細(xì)菌產(chǎn)生了新的PBPs；③耐甲氧西林的金葡菌對所有B-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，稱耐甲氧西林金葡菌（MRSA）；④對MRSA，應(yīng)選其它類抗生素治療。.廣譜青霉素【品種】氨芐西林、阿莫西林、匹氨西林【特點(diǎn)】■抗菌譜廣——對G-桿菌也有殺滅作用■耐酸，不耐酶（對耐藥金葡菌無效）■主要用于呼吸道、尿道感染；■對銅綠假單胞菌無效。.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素——不耐酶（1）羧基青霉素類（羧芐西林、替卡西林等）一用于銅綠假單胞菌，變形桿菌和某些吲哚陽性桿菌等對氨基青霉素耐藥的細(xì)菌引起的感染。（2）脲基青霉素類（呋芐西林、美洛西林、哌拉西林等）一抗菌譜最廣，抗菌作用最強(qiáng)；f對銅綠假單胞菌有強(qiáng)大抗菌作用;一主要用于G-菌引起的嚴(yán)重感染（如克雷伯桿菌）例題【例題】與青霉素相比，阿莫西林A.對G+細(xì)菌的抗菌作用強(qiáng).對G-桿菌作用強(qiáng)C.對B-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定D.對耐藥金葡菌有效E.對綠膿桿菌有效『正確答案』B二、頭孢菌素類頭孢菌素與青霉素類抗生素相比較相同點(diǎn)?抗菌機(jī)制相同：主要與PBP-1和PBP-3結(jié)合?化學(xué)結(jié)構(gòu)相同：都有一個B-內(nèi)酰胺環(huán)不同點(diǎn)抗菌譜比青霉素廣抗菌作用強(qiáng)對B-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性比青霉素高過敏反應(yīng)少、毒性小分類代表藥物特點(diǎn)與應(yīng)用第一代頭孢噻吩頭孢拉定頭孢噻啶頭孢唑琳頭孢氨芐（1）G+菌：較第二代略強(qiáng)，顯著超過第三代；G-桿菌：較第二、三代弱；（2）對青霉素酶穩(wěn)定，對B-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定。（3）腎毒性：有，較第二、三代大。（4）血清半衰期短，腦脊液中濃度低；（5）適用于輕、中度感染第二代頭孢孟多頭孢呋辛（1）G+菌：較第一代略差或相仿；G-菌：較第一代強(qiáng)。頭孢克洛(2)對B-內(nèi)酰胺酶：較穩(wěn)定。(3)腎毒性：較第一代小。(4)用于敏感菌所致感染第三代頭孢他啶頭孢哌酮頭孢噻肟頭孢克肟頭孢曲松(1)對G+菌：較第一、二代弱；對G-菌：包括銅綠假單胞菌及厭氧菌均有較強(qiáng)菌作用(2)對B-內(nèi)酰胺酶：高度穩(wěn)定。(3)血漿半衰期長，體內(nèi)分布廣，組織穿透力強(qiáng)。(4)腎毒性：基本無。(5)適用于：嚴(yán)重感染、病原未明感染的經(jīng)驗性治療及院內(nèi)感染第四代頭孢吡肟頭孢匹羅(1)G+菌、G-菌、厭氧菌一一廣譜，增強(qiáng)了抗6+菌活性；抗銅綠假單胞菌、腸桿菌屬的作用一一增強(qiáng)；(2)對B-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性：強(qiáng)。(3)半衰期長(4)腎毒性：無(5)用于對第三代耐藥的G-桿菌引起的重癥感染第五代頭孢洛林酯、頭孢托羅、頭孢吡普(1)超廣譜，對大多數(shù)耐藥G+、G-厭氧菌有效；(2)對B-內(nèi)酰胺酶尤其超廣譜B-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)穩(wěn)定；(3)無腎毒性頭孢類一、二、三代特點(diǎn)對G+菌作用：越來越差；對G-菌作用：越來越好；耐酶作用：越來越強(qiáng)；腎毒性：越來越小；■對銅綠假單胞菌：一、二代無效，三代有效；頭孢四代特點(diǎn)：陰盛陽衰、長廣強(qiáng)穩(wěn)、無腎毒、抗綠膿！頭孢他啶：是最強(qiáng)的抗綠膿桿菌藥；頭孢噻肟：是耐B-內(nèi)酰胺酶作用較強(qiáng)的藥物；?第三代和第四代：都能到達(dá)腦脊液?！静涣挤磻?yīng)】(1)過敏反應(yīng)——發(fā)生率遠(yuǎn)低于青霉素。皮疹、瘙癢、蕁麻疹、過敏性休克甚至死亡。與青霉素部分交叉過敏(5%?10%)(2)腎毒性：第一代藥物有腎毒性，不宜合用氨基糖苷(3)二重感染：第三代藥物。(4)雙硫侖樣反應(yīng):“喝酒不吃藥，吃藥不喝酒”(5)血液系統(tǒng):中性粒細(xì)胞減少癥、一過性嗜酸細(xì)胞增多和血小板減少癥、低凝血酶原血癥、凝血酶原時間延長。(6)神經(jīng)系統(tǒng)：頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢吡肟用于腎功能不全者而未調(diào)整劑量時，可出現(xiàn)腦病、肌痙攣、癲癇。例題【例題】男性，87歲，在重癥監(jiān)護(hù)室診斷為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，應(yīng)選擇較為敏感的抗生素為A.頭孢唑林B.頭孢他啶C.阿莫西林D.頭孢孟多E.氨葦西林『正確答案』B【例題】女性，50歲，患耐青霉素G的金葡菌性心內(nèi)膜炎，青霉素試敏陰性，既往有慢性腎盂腎炎,慢性腎衰，治療該患者應(yīng)選用A.青霉素GB.頭抱氨平C.苯口坐西林D.慶大霉素E.頭抱口坐林『正確答案』C三、非典型內(nèi)酰胺類「1邛-內(nèi)酰胺酶抑制藥：克拉維酸、密巴坦、他哇巴坦2.碳青毒素燃類;亞胺培南、美洛培南、帕尼培南手理矍丸頭毒素類：頭抱西丁、頭抱美畦|3-內(nèi)粉版類4.氧頭抱悔類:拉氧頭泡、氟氧頭抱<5.單環(huán)p-內(nèi)酰胺類二氧曲南.B-內(nèi)酰胺酶抑制劑【品種】克拉維酸舒巴坦、三唑巴坦【特點(diǎn)】1）本身沒有或只有很弱的抗菌活性2）抑制B-內(nèi)酰胺酶3）增強(qiáng)B-內(nèi)酰胺類抗生素的抗菌作用4）對不產(chǎn)酶的細(xì)菌無增強(qiáng)效果【常用復(fù)方】奧格門汀（克拉維酸+阿莫西林）替門?。死S酸十替卡西林）舒他西林（舒巴坦+氨芐西林）舒普深（舒巴坦十頭孢哌酮）他唑西林（三唑巴坦十哌拉西林）.碳青霉素烯類亞胺培南抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)——對大多數(shù)G+菌、G-桿菌、厭氧菌均有強(qiáng)大抗菌活性（比其它B—內(nèi)酰胺強(qiáng)）對各種B—內(nèi)酰胺酶一一高度穩(wěn)定用于腸桿菌和銅綠假單胞