衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價

1衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價healthsystemperformanceassessment衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)2衛(wèi)生系統(tǒng)績效提出的背景衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的概念衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的主要內(nèi)容和方法衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)和提高績效的措施提綱3衛(wèi)生系統(tǒng)績效提出的背景衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的概念衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的主要內(nèi)容和方法衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)和提高績效的措施提綱4

背景

WHO

新普及主義觀點

newuniversalism

衛(wèi)生系統(tǒng)面臨新的挑戰(zhàn)5衛(wèi)生系統(tǒng)績效提出的背景衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的概念衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的主要內(nèi)容和方法衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)和提高績效的措施提綱6衛(wèi)生系統(tǒng)HealthSystemThehealthsystemisdefinedascomprisingalltheorganizations,institutionsandresourcesthataredevotedtohealthactions.

衛(wèi)生系統(tǒng)是指所有致力于產(chǎn)生健康行為的組織、機構(gòu)及資源。

MedicalTreatments醫(yī)療、DiseasePreventionandControl疾病預(yù)防與控制、Drugs藥物、ConditionSafety

環(huán)境安全等7Healthsystemperformanceisdefinedasgivensomehealthresources,theextentthathealthsystemachievetheirpurpose.

在一定的衛(wèi)生資源條件下衛(wèi)生系統(tǒng)所達(dá)到目標(biāo)的程度。衛(wèi)生系統(tǒng)績效8健康：提高人口健康狀況，使絕大多數(shù)人獲得良好的健康，減少健康的公平性。反應(yīng)性：一方面是提高衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性的平均水平；另一方面是降低衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性的不公平性?；I資公平性:是指合理分?jǐn)傖t(yī)療衛(wèi)生費用，避免家庭成員患病時出現(xiàn)貧窮。HealthSystemPerformance

衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估框架公平健康

反應(yīng)性籌資公平性水平分布

質(zhì)量

效率10衛(wèi)生系統(tǒng)績效提出的背景衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的概念衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的主要內(nèi)容和方法衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的挑戰(zhàn)和提高績效的措施提綱HealthStatus12健康狀況

反映健康狀況的指標(biāo)很多，WHO在全球健康狀況調(diào)查中，使用的衡量健康狀況的指標(biāo)包括自我報告的健康狀況、視力情況、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、排泄系統(tǒng)、生育史、皮膚和肢殘、疼痛史、情感、睡眠、精力和活力、理解能力和反應(yīng)能力、運動與體力、交流和人際關(guān)系、自理和日常活動以及社交等。13生命統(tǒng)計指標(biāo)

死亡率（mortalityrate）嬰兒死亡率（infantmortalityrate）孕產(chǎn)婦死亡率(pregnancymortalityrate)

期望壽命(lifeexpectancy)14疾病統(tǒng)計指標(biāo)

發(fā)病率患病率感染率殘疾率15人群健康綜合指標(biāo)結(jié)合考慮死亡和傷殘潛在減壽人年數(shù)（potentialyearsoflifelost,PYLL）無殘疾期望壽命（disability-freelifeexpectancy,DFLE）健康期望壽命(activelifeexpectancy,ＡLE)16人群健康綜合指標(biāo)結(jié)合考慮死亡和傷殘傷殘調(diào)整壽命年(disability-adjustedlifeyear,DALY)傷殘調(diào)整期望壽命(disability-adjustedlifeexpectancy,DALE)17人群健康綜合指標(biāo)潛在減壽人年數(shù)（PYLL）又稱死亡損失健康生命年，是指某一人群在一定時間內(nèi)在目標(biāo)生存年齡內(nèi)因死亡而使壽命損失的總?cè)四陻?shù)。用于比較特定人群中不同死因，反映某死因?qū)σ欢挲g的某個人群壽命損失和危害程度。18人群健康綜合指標(biāo)無殘疾期望壽命（DFLE）以殘疾作為觀察終點，運用壽命表的計算原理，扣除處于殘疾狀態(tài)下所耗的期望壽命，從而得出無殘疾狀態(tài)的期望壽命。用于反映一個國家或地區(qū)的社會、經(jīng)濟發(fā)展和人民生活質(zhì)量的綜合水平。19人群健康綜合指標(biāo)健康期望壽命（ALE）又稱活動期望壽命，是以生活自理能力喪失率為基礎(chǔ)計算而得?？梢钥陀^地反映人群生存質(zhì)量，也有助于制定衛(wèi)生政策和衛(wèi)生規(guī)劃。20人群健康綜合指標(biāo)傷殘調(diào)整壽命年（DALY）將傷殘所致的生命損失轉(zhuǎn)換成相當(dāng)于死亡所致的壽命年損失后，再與真實死亡所致的生命年損失相加，計算出某一疾病所造成的綜合生命損失。能夠較好的評價疾病負(fù)擔(dān)，還可以評價衛(wèi)生規(guī)劃及其實施效果，同時可以在不同社區(qū)、國家和種族進行比較。21人群健康綜合指標(biāo)傷殘調(diào)整期望壽命（DALE）是在壽命表的基礎(chǔ)上將人群的生存質(zhì)量和死亡狀況結(jié)合起來進行健康測量，將其在非完全健康狀況下生活的年數(shù)，經(jīng)過傷殘嚴(yán)重性權(quán)重轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)化相當(dāng)于完全健康狀況下生活的年數(shù)，即除去死亡和傷殘影響后人們在完全健康狀態(tài)下生活的年數(shù)。

22人群健康綜合指標(biāo)傷殘調(diào)整期望壽命的應(yīng)用①進行不同人群健康狀況的比較，評價不同國家衛(wèi)生系統(tǒng)績效；②確定重點人群和重點防治疾病，為衛(wèi)生決策提供政策支持；③衡量人群健康水平的公平性；④提供測量非死亡性健康狀況的有效方法，引起人們對非死亡性健康狀況的關(guān)注。

23中國的DALE值出生時DALE62.3（第81位）男61.2女63.3出生時期望傷殘年男6.9

女8.0生命中傷殘時間%男10.2

女11.224健康不公平

健康的不公平的程度：健康在各個國家中不同人群的分布測量方法①各個國家的人群可以根據(jù)經(jīng)濟收入、受教育程度、民族等進行分組，然后計算各組的嬰兒死亡率、期望壽命和一些重要原因的患病率，并在各組之間進行比較②可以直接用一些健康指標(biāo)進行連續(xù)測量25中國國民的健康狀況中國的DALE62.3（第81位）男61.2女63.3日本（第一位）DALE74.5（男71.9女77.2）塞拉利昂（倒數(shù)第一）DALE

25.9Responsiveness27Healthsystemresponsivenessisnotameasureofhowthesystemrespondstohealthneeds,whichshowsupinhealthes,butofhowthesystemperformsrelativetonon-healthaspects,meetingornotmeetingapopulation`sexpectationofhowitshouldbetreatedbyprovidersofprevention,careornon-personalservices.概念28

衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性是衛(wèi)生系統(tǒng)的產(chǎn)出之一，它是指衛(wèi)生系統(tǒng)在多大程度上滿足了人們對衛(wèi)生系統(tǒng)中改善非健康(non-healthaspects)方面的普遍合理期望(universallylegitimateexpectations)。概念29內(nèi)容

對人的尊重(Respect)Dignity尊嚴(yán)Confidentiality保密Autonomy自主權(quán)Communication交流以病人為中心（Clientorientation）Promptattention及時性Accesstosocialsupportnetworks社會支持Qualityofbasicamenities基本設(shè)施的質(zhì)量Choiceofprovider選擇性30尊嚴(yán):治療過程中病人有保持尊嚴(yán)的權(quán)利.

病人在治療和咨詢過程中應(yīng)受到尊重；在體檢或治療時,病人的身體隱私應(yīng)受到保護；保護麻風(fēng)、肺結(jié)核和艾滋病等傳染病患者的人權(quán)對人的尊重31保密性:病人信息有獲得保密的權(quán)利.

病人接受醫(yī)療服務(wù)的情況，包括病史、轉(zhuǎn)歸、結(jié)局以及治療決定等應(yīng)受到保密；病人與醫(yī)務(wù)人員交談時，交談內(nèi)容應(yīng)受到保密，其他人不應(yīng)聽到或知道對人的尊重32自主性:病人有自主參與治療決定的權(quán)利.

在實施檢查治療前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡可能向病人提供幾個可供選擇的方案，告知每個方案的利弊并提出建議，以便病人作出合理的選擇；在執(zhí)行任何治療或化驗前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)征得病人的同意，而病人有權(quán)拒絕自己認(rèn)為不合適的方案對人的尊重33交流:病人有要求醫(yī)務(wù)人員以一種通俗易懂的方式與其交流的權(quán)利.

病人就診時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該仔細(xì)傾聽病人的敘述，形成感情交流；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該用易懂的方式向病人解釋病情及病人關(guān)心的其他問題；病人應(yīng)該有時間詢問有關(guān)自己疾病和健康的問題；從衛(wèi)生系統(tǒng)而言，還應(yīng)為公眾提供預(yù)防、保健和治療的信息對人的尊重34及時關(guān)注:病人應(yīng)得到及時的診治.

衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)離家不應(yīng)太遠(yuǎn)，到達(dá)不應(yīng)花費太長時間；急診病人應(yīng)能夠迅速得到醫(yī)治；病人在醫(yī)療機構(gòu)等候咨詢和化驗檢查的時間要短；等候預(yù)約的時間應(yīng)合理以病人為中心35社會支持網(wǎng)絡(luò)的可及性:治療過程中病人應(yīng)該得到社會支持。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該允許病人親戚、朋友的探視；允許親友提供醫(yī)院沒有的食品和其他消費品；允許病人參加不妨礙醫(yī)療活動或其他病人的宗教活動；收聽收音機，閱讀報紙或其他讀物；提供出院后的支持及對病情惡化或終末期病人的支持以病人為中心36基礎(chǔ)設(shè)施的質(zhì)量:衛(wèi)生機構(gòu)基本環(huán)境設(shè)施應(yīng)該舒適整潔.

醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)該具有清潔的環(huán)境；良好的通風(fēng)條件和足量的通風(fēng)設(shè)施；足量的醫(yī)療設(shè)備和物品；清潔的飲用水；衛(wèi)生可口的食品潔凈的建筑和辦公室、病房、廁所、干凈的被褥、床單、床罩以病人為中心37自由選擇醫(yī)務(wù)人員:病人有權(quán)根據(jù)自己的需要和特定情況選擇合適的衛(wèi)生服務(wù)提供者.

病人有權(quán)自由選擇醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；有權(quán)選擇醫(yī)務(wù)人員；如果發(fā)生嚴(yán)重疾病可以對衛(wèi)生服務(wù)提供者進行二次選擇以病人為中心38測量指標(biāo)反應(yīng)性水平：某一特定衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性的平均水平反應(yīng)性分布：衛(wèi)生系統(tǒng)所服務(wù)的個人之間的反應(yīng)性的差異值概念39測量方法

1.反應(yīng)性水平計算

在《2000年世界衛(wèi)生報告》中，對反應(yīng)性各組成部分的測量主要根據(jù)訪談對象對反應(yīng)性各部分評價得分（有序變量），以及對反應(yīng)性各組成部分權(quán)重的評價獲得最后的反應(yīng)性綜合評分。公式如下:

8Resp=∑wiSi

i=1

式中，S和w分別代表反應(yīng)性各組成部分相應(yīng)的得分以及相應(yīng)的權(quán)重。40測量方法

根據(jù)Likert量化法的五個等級（總是，經(jīng)常，有時，偶爾，從不）對八個部分進行評價，按照0—10的分值標(biāo)準(zhǔn)，0分為最差，10分為最好，分別對八個部分進行打分；從而得出每個訪談對象的反應(yīng)性各部分評價得分。

調(diào)查表A1.6綜合考慮上述因素,請你對某省衛(wèi)生保健系統(tǒng)中對病人尊嚴(yán)一項進行綜合評分(分值0-10,0分最差,10分最好),將分值填入下面的空格中.

A1.尊嚴(yán)從不偶爾有時經(jīng)常總是A1.1病人在接受治療過程中是否受到尊重?12345A1.2對有傳染性疾病如艾滋病、麻風(fēng)的患者，其權(quán)益是否得到保護？12345A1.3衛(wèi)生保健系統(tǒng)是否鼓勵病人就其關(guān)心的問題自由討論？12345A1.4是否鼓勵病人就其疾病、治療和康復(fù)提出問題？12345A1.5在治療和檢查過程中，病人的隱私是否得到保護？1234542測量方法

1.反應(yīng)性水平計算

在《2000年世界衛(wèi)生報告》中，對反應(yīng)性各組成部分的測量主要根據(jù)訪談對象對反應(yīng)性各部分評價得分（有序變量），以及對反應(yīng)性各組成部分權(quán)重的評價獲得最后的反應(yīng)性綜合評分。公式如下:

8Resp=∑wiSi

i=1

式中，S和w分別代表反應(yīng)性各組成部分相應(yīng)的得分以及相應(yīng)的權(quán)重。43

《2000年世界衛(wèi)生報告》中WHO根據(jù)主要知情人調(diào)查(keyinformantsurvey)的結(jié)果，給予反應(yīng)性八個組成部分相應(yīng)的權(quán)重，其中對人的尊重和患者導(dǎo)向各占反應(yīng)性50%權(quán)重。

表反應(yīng)性各組成部分的權(quán)重

反應(yīng)性

權(quán)重（%）

對人的尊重

50

尊嚴(yán)

12.5

自主權(quán)

12.5

保密性

12.5

交流

12.5

患者導(dǎo)向

50

及時關(guān)注

20

基礎(chǔ)設(shè)施質(zhì)量15

社會支持網(wǎng)絡(luò)

10

選擇

5測量方法44測量方法

2.反應(yīng)性分布計算

WHO采用反應(yīng)不平等指數(shù)測量反應(yīng)性分布，指數(shù)形式為個體-均數(shù)差異。公式如下:n

Σγi-μαIMD（α，β）=i=1nμβ式中，yi代表每個對象的反應(yīng)性得分，μ代表樣本調(diào)查人群反應(yīng)性均數(shù)，n為樣本含量。α取值的改變將在很大程度上影響反應(yīng)性分布尾端值的意義，α

值越大則賦予分布尾端值的權(quán)重就越大，β則控制IMD為絕對指標(biāo)還是相對指標(biāo)，若α=2，β=0，IMD為絕對指標(biāo)，若α=2，β=1，IMD為相對指標(biāo)，當(dāng)然α、β還可以取其他值。45

中國衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性水平指數(shù)5.2（4.79-5.58）（第88-89位）

中國衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性分布指數(shù)0.911（0.899-0.922）（第105-106位）反應(yīng)性水平：美國（第一位）8.10反應(yīng)性分布：沙特（第一位）1.000

中國衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性46意義

反應(yīng)性是提高衛(wèi)生服務(wù)績效的的一個內(nèi)在目標(biāo)，通過它促使衛(wèi)生系統(tǒng)從非醫(yī)療因素方面注意人民的期望，加強與群眾的聯(lián)系，有助于塑造衛(wèi)生系統(tǒng)的良好形象。反應(yīng)性目標(biāo)的核心是保護和提高基本人權(quán)，這促使衛(wèi)生系統(tǒng)提高自身管理能力，轉(zhuǎn)變觀念，重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，真正以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量。FairnessofFinancing

48概念

Fairnessinfinancinginhealthsystemmeansthattheriskseachhouseholdfacesduetothecostofthehealthsystemaredistributedaccordingtoabilitytopayratherthantotheriskofillness.

49概念籌資公平性是指衛(wèi)生籌資過程中不同人群間的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)應(yīng)該公平。以家庭為單位，認(rèn)為無論家庭的健康狀況及衛(wèi)生服務(wù)利用情況如何，每個家庭通過各種支付機制，對衛(wèi)生系統(tǒng)的貢獻(xiàn)與其支付能力的比值(衛(wèi)生籌資貢獻(xiàn)率)是相同的，則這個衛(wèi)生系統(tǒng)的籌資可認(rèn)為是公平的。

50概念衛(wèi)生籌資貢獻(xiàn)率即家庭衛(wèi)生支出與其支付能力（有效的非生存性收入）的比例。衛(wèi)生籌資率（HFC）的范圍在0-1之間。衛(wèi)生籌資率越高，家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)越重如果所有家庭衛(wèi)生籌資貢獻(xiàn)率都相同則為公平籌資51概念衡量衛(wèi)生籌資公平的依據(jù)①政府補貼如何分配和使用②衛(wèi)生服務(wù)項目或保險覆蓋了哪些人③疾病風(fēng)險如何分擔(dān)評價標(biāo)準(zhǔn)①橫向公平：具有同等支付能力的人應(yīng)對衛(wèi)生服務(wù)提供同等的支付②縱向公平：實際支付額度應(yīng)當(dāng)與支付能力成正相關(guān)52測量方法

籌資公平性分布計算

WHO采用籌資公平性指數(shù)測量籌資公平性分布，指數(shù)形式為個體-均數(shù)差異。公式如下:n(ΣHFCh-HFC

3)IFFC=1-4h=10.125式中，h代表家庭水平的測量，n為樣本含量,HFC為衛(wèi)生籌資貢獻(xiàn)率。53中國的籌資公平性

中國籌資公平性指數(shù)

0.638（0.472-0.774）第188位

哥倫比亞0.992（0.990-0.994）第1位54中國的籌資公平性衛(wèi)生事業(yè)取得的巨大成就①建設(shè)城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)②建立城市醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋了全國近90%的人口③公共資金支付幾乎全部公共衛(wèi)生服務(wù)④控制了衛(wèi)生服務(wù)的籌資和提供系統(tǒng)費用

1978年全國衛(wèi)生總費用僅占GDP的2.9%，其中自費部分僅占衛(wèi)生總費用的20%55中國的籌資公平性衛(wèi)生籌資不公平的表現(xiàn)①衛(wèi)生資源在投入和分配上存在巨大差別②醫(yī)療保障制度不健全③醫(yī)療費用過快增長

?

城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)指標(biāo)

2010年占全國人口26%的城市人口消耗77.6%的衛(wèi)生總費用

2010年占全國人口74%的農(nóng)村人口消耗22.4%的衛(wèi)生總費用

?

醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)

1990-2002年我國衛(wèi)生總費用中用于治療服務(wù)的比重呈上升趨勢，從39.89%增加到50.70%，而公共衛(wèi)生服務(wù)的比重增加緩慢，變化不明顯，僅從7.97%增加到10.89%。

58中國的籌資公平性衛(wèi)生籌資不公平的表現(xiàn)①衛(wèi)生資源在投入和分配上存在巨大差別②醫(yī)療保障制度不健全③醫(yī)療費用過快增長59中國衛(wèi)生系統(tǒng)總業(yè)績（4）5衛(wèi)生系統(tǒng)總體績效

=∑wiSii=1

式中，S是不同指標(biāo)值，w是各部分權(quán)重60總業(yè)績各組成部分權(quán)重

健康50

水平25

分布