上海市普通外科病人靜脈血栓栓塞癥防治管理規(guī)范(2020完整版)

上海市普通外科病人靜脈血栓栓塞癥防治管理規(guī)范（2020完整版）靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指各種病因（如靜脈血滯緩、靜脈壁血管內(nèi)膜損傷或血液高凝等）導(dǎo)致血液在靜脈系統(tǒng)不正常凝集的一組疾病，包括肺動脈栓塞（PE）和深靜脈血栓形成（DVT）。上海市普通外科臨床質(zhì)量控制中心自2018年發(fā)布《上海市普通外科住院病人靜脈血栓栓塞癥防治管理規(guī)范》（以下簡稱2018版《規(guī)范》）至今已2年，推動了上海市普通外科圍手術(shù)期血栓防治工作的推廣，同時積累了上海在血栓防治方面的臨床數(shù)據(jù)。截止至2019年9月，上海市二級以上醫(yī)院已有88%建立VTE防控體系，在病史中包含了VTE風(fēng)險評估表，并且大部分醫(yī)院已有電子病案的嵌入或紙質(zhì)病史的記錄；84%的醫(yī)院有VTE和PE的聯(lián)合會診團隊；92%醫(yī)院的普通外科已按照2018版《規(guī)范》為住院病人評估VTE風(fēng)險，74%的科室在病人手術(shù)后再次評估VTE風(fēng)險，38%的科室在出院前會再次為病人評估VTE風(fēng)險。上海市普通外科在臨床實踐中防治VTE的理念和實踐有了很大進步，但與先進國家和醫(yī)院的防治實踐相比仍有較大差距。近年來，美國臨床腫瘤學(xué)會（AmericanSocietyofClinicalOncology，ASCO）、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）、國際血栓和止血學(xué)會（InternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis，ISTH）的各大指南在靜脈血栓章節(jié)均有更新，我國的《中國血栓性疾病防治指南》也于2018年9月發(fā)布。結(jié)合上海的臨床調(diào)研數(shù)據(jù)和新的國內(nèi)外指南，有必要對2018版《規(guī)范》進行修訂。與2018版《規(guī)范》相比，本版更新內(nèi)容有：院外高VTE風(fēng)險病人、惡性腫瘤病人、日間手術(shù)病人、肝臟手術(shù)病人的VTE防治規(guī)范，轉(zhuǎn)診注意事項及出院規(guī)范。資質(zhì)要求醫(yī)療機構(gòu)基本要求VTE事件是普通外科圍手術(shù)期病人中非預(yù)期死亡的主因，各級醫(yī)院應(yīng)重視圍手術(shù)期VTE事件防治工作。普通外科病人VTE防治應(yīng)由多學(xué)科共同參與，須在門診及住院診療期間對病人進行VTE風(fēng)險評估，并對中高危病人采取相關(guān)預(yù)防措施，二級及以上綜合性醫(yī)療單位開展本工作時應(yīng)具備預(yù)防及治療靜脈血栓的相關(guān)藥物，如低分子肝素（LMWH）、磺達肝癸鈉及口服抗凝藥物等；病房或手術(shù)室內(nèi)應(yīng)配置機械性預(yù)防靜脈血栓設(shè)備，如間歇充氣加壓泵（IPC）；建議醫(yī)院附近藥房或醫(yī)療用品店能提供梯度壓力彈力襪（GCS）。醫(yī)務(wù)人員基本要求為普通外科病人進行出血及VTE風(fēng)險評估的醫(yī)師及護士應(yīng)具備《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》及《護士執(zhí)業(yè)證書》，為病人決定VTE預(yù)防及治療措施的醫(yī)師應(yīng)具備以下條件：（1）有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為普通外科專業(yè)；（2）在執(zhí)業(yè)醫(yī)療機構(gòu)注冊且在職；（3）須完成外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并取得合格證書。護理團隊?wèi)?yīng)具備以下條件：（1）有識別VTE事件癥狀、體征的能力，配合醫(yī)師共同診治；（2）能承擔(dān)病人VTE知識的教育及轉(zhuǎn)診交接工作。醫(yī)護團隊?wèi)?yīng)定期接受VTE預(yù)防診治相關(guān)知識的培訓(xùn)（包含PE標(biāo)準搶救流程的演練）及指南更新內(nèi)容的學(xué)習(xí)，并對病人進行VTE預(yù)防教育。普通外科病人VTE的預(yù)防圍手術(shù)期VTE預(yù)防流程普通外科病人圍手術(shù)期發(fā)生VTE風(fēng)險差異很大，尤其是惡性腫瘤病人和無法去除誘因的病人，如肝硬化病人，應(yīng)對病人進行動態(tài)及定期評估，貫穿門診、入院、手術(shù)后、病情變化時、出院前、轉(zhuǎn)科、化療時及門診隨訪的全過程，評估流程如圖1所示。通過病人的癥狀、體征及輔助檢查判斷病人是否已發(fā)生VTE。臨床疑診VTE病人采用Wells評分進行評估（DVT采用表1，PE采用表2），總分＞2分者，進入DVT診斷流程（見圖2），確診病人根據(jù)表3進行DVT治療。疑診PE病人應(yīng)先給予抗凝劑并同時請呼吸內(nèi)科醫(yī)生會診共同處理。確診病人根據(jù)相關(guān)指南及藥物適應(yīng)證行標(biāo)準VTE治療（表3）。對轉(zhuǎn)科病人，醫(yī)護須切實做好交接工作，具體項目見表4。未疑診VTE的病人采用Caprini評分（表5）進行VTE風(fēng)險評估。極低危病人（Caprini評分。分）僅須填寫患教觀察表格（表6），并在病人了解VTE癥狀體征及注意事項后，建議由病人本人或家屬在患教觀察表簽字。對于低、中、高危（Caprini評分之1分）的病人，動態(tài)評估過程中須包含VTE風(fēng)險及出血風(fēng)險，評估后根據(jù)指南推薦及藥物適應(yīng)證標(biāo)準啟動VTE預(yù)防策略（表7及表8）。須注意門診確診開始術(shù)前準備的高危病人（如惡性腫瘤病人），應(yīng)及時采取相應(yīng)預(yù)防措施（表9）并密切觀察病人是否出現(xiàn)疑似VTE的癥狀體征，經(jīng)輔助檢查診斷成立后應(yīng)立刻進行VTE治療（表3）。圍手術(shù)期病人的VTE與出血風(fēng)險評估VTE風(fēng)險評估可采用Caprini模型（表5）,其中，0分風(fēng)險等級為極低危，無預(yù)防措施時預(yù)計VTE基線風(fēng)險＜0.5%；1~2分為低危，VTE基線風(fēng)險為1.5%;3?4分為中危，VTE基線風(fēng)險為3.0%；＞5分為高危，VTE基線風(fēng)險高達6.0%。出血風(fēng)險評估參照外科住院病人大出血并發(fā)癥危險因素評估表（表7），綜合考慮出血的常規(guī)危險因素、手術(shù)相關(guān)危險因素，以及出血并發(fā)癥可能會導(dǎo)致嚴重后果的手術(shù)類型，病人具有表格中任何1項危險因素，則為出血高風(fēng)險或出血會導(dǎo)致嚴重后果的人群。普通外科病人的VTE預(yù)防綜合評估病人的VTE風(fēng)險與出血風(fēng)險，按照指南及藥物適應(yīng)證選擇相應(yīng)預(yù)防措施（見表8）。機械預(yù)防措施包括IPC、GCS等。常用的預(yù)防和治療藥物是抗凝劑，如普通肝素（UFH）、LMWH、磺達肝癸鈉、華法林、利伐沙班等，其中以UFH與LMWH在臨床上最為常用。VTE預(yù)防性措施起始時間、劑量及手術(shù)與惡性腫瘤手術(shù)后須持續(xù)的時間及注意事項詳見表8、9所示。日間手術(shù)病房病人及快速出院(fast-track)病人也有發(fā)生VTE事件的風(fēng)險。日間手術(shù)病人通常指從入院手術(shù)至出院總計在24h內(nèi)的病人；而快速出院病人定義為術(shù)后當(dāng)天即可恢復(fù)術(shù)前的活動狀態(tài)，且從入院至出院總計為5d內(nèi)的病人。這類病人應(yīng)根據(jù)病人的基礎(chǔ)情況及手術(shù)操作的種類來評估是否需要采取預(yù)防措施。建議對所有病人按照Caprini評分進行風(fēng)險評估(詳見表10)。需要采取預(yù)防措施的病人術(shù)前以LMWH預(yù)防VTE，首劑注射時間應(yīng)早于術(shù)前12h，如術(shù)后開始給予首劑藥物抗凝，則應(yīng)在術(shù)后6?8h注射；對接受VTE治療的病人，推薦LMWH至少維持治療7d,高危VTE風(fēng)險病人建議維持至術(shù)后4周。近年來大量研究證實肝臟病人多為高凝狀態(tài)，VTE事件的風(fēng)險增加。美國外科醫(yī)師學(xué)會外科質(zhì)量改善項目(ACS-NSQIP)數(shù)據(jù)庫指出，肝臟切除手術(shù)病人術(shù)后癥狀性VTE的發(fā)生率為2.9%,因肝臟外科涉及大量惡性腫瘤手術(shù)，因此，預(yù)防性抗凝是降低肝臟手術(shù)圍手術(shù)期VTE事件發(fā)生率的有效手段。具體措施包括：早期活動、機械預(yù)防、藥物預(yù)防(如LMWH)。對有VTE風(fēng)險的病人，至少預(yù)防至出院或病人可自由行走為止。其他如肝素誘發(fā)的血小板減少癥、肝素過敏、口服抗凝藥過敏、妊娠及哺乳期的抗凝方案選擇詳見表11。VTE預(yù)防效果評價資質(zhì)評價院內(nèi)須有預(yù)防及治療靜脈血栓的相關(guān)藥物；病房及手術(shù)室須配備齊全并運轉(zhuǎn)良好的機械預(yù)防VTE設(shè)備；醫(yī)院附近藥房或醫(yī)療用品店能提供GCS；醫(yī)生具普通外科相關(guān)的從業(yè)資格；護理團隊?wèi)?yīng)具備識別VTE事件癥狀體征的能力；熟悉VTE風(fēng)險與出血風(fēng)險評分流程和評分細則，能開展病人教育。醫(yī)護團隊?wèi)?yīng)熟悉院內(nèi)PE搶救標(biāo)準流程。病人教育評價醫(yī)護團隊?wèi)?yīng)將普通外科病人圍手術(shù)期VTE防治的重要性告知每例住院病人，盡量使病人理解醫(yī)護團隊進行醫(yī)患教育的意圖，并愿意配合醫(yī)護人員進行VTE防治。風(fēng)險評估過程評價熟練應(yīng)用Caprini評分工具對普通外科病人進行動態(tài)VTE風(fēng)險評估正確勾選評分表選項并計算錄入分數(shù)；首次Caprini血栓風(fēng)險評估后，對低、中、高危病人動態(tài)評估VTE風(fēng)險與出血風(fēng)險。VTE預(yù)防措施評價對于VTE風(fēng)險極低危病人應(yīng)填寫觀察表格，并進一步觀察隨訪；低危VTE風(fēng)險病人應(yīng)按照具體情況給予機械預(yù)防，預(yù)防起始時間、療程正確；中、高危VTE風(fēng)險病人按照出血風(fēng)險高低選擇適當(dāng)?shù)臋C械和（或）藥物預(yù)防措施，預(yù)防起始時間、藥物劑量與療程正確。VTE預(yù)防結(jié)果評價各醫(yī)院普通外科應(yīng)準確記錄本科室VTE發(fā)生和治療的情況年度VTE事件發(fā)生率較基線無明顯上升；VTE和PE事件的治療措施符合規(guī)范。普通外科住院病人VTE的治療治療原則對急性PE，建議在疑似診斷時立刻開始抗凝治療，同時進行血清學(xué)和影像學(xué)檢查確定診斷并請相關(guān)科室會診；推薦采用胃腸外抗凝治療，如UFH、LMWH、磺達肝癸鈉等。DVT的治療抗凝治療是DVT治療的關(guān)鍵，根據(jù)復(fù)發(fā)發(fā)生率不同分為急性初始期抗凝（W7d），長期抗凝（7d至3個月）及延展期抗凝（＞3個月）。具體措施如下：（1）抗凝治療。對下肢急性期DVT