痤瘡診療常規(guī)介紹

會(huì)計(jì)學(xué)1痤瘡診療常規(guī)介紹參照2008年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)頒布的痤瘡診療指南和2005年歐洲痤瘡診療指南，結(jié)合我科實(shí)際情況制定西醫(yī)診療常規(guī)中醫(yī)診療常規(guī)第1頁(yè)/共52頁(yè)主要內(nèi)容痤瘡的病理生理痤瘡的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)外治療法抗生素療法維A酸療法激素療法物理治療第2頁(yè)/共52頁(yè)痤瘡的病理生理

雄激素產(chǎn)生：雙氫睪酮皮脂分泌過(guò)多毛囊皮脂腺上皮的異常角化和脫屑痤瘡丙酸桿菌的異常增殖感染和免疫因素治療應(yīng)針對(duì)上盡可能多的發(fā)病原因針對(duì)性治療，效果優(yōu)于單一療法。第3頁(yè)/共52頁(yè)痤瘡的病理生理

痤瘡的皮損微粉刺——肉眼不能看見(jiàn)，顯微鏡下表現(xiàn)為皮脂腺導(dǎo)管進(jìn)入毛囊處的角化亢進(jìn)和皮脂腺的擴(kuò)張有痤瘡傾向的患者面部約30%的毛囊受累炎性微粉刺——在顯微鏡下可見(jiàn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，是痤瘡維持治療中的重要靶皮損Toll樣受體和IL-1在早期的炎性微粉刺的產(chǎn)生中起重要作用第4頁(yè)/共52頁(yè)痤瘡的病理生理

痤瘡的致病菌痤瘡丙酸桿菌（P.acne）仍是導(dǎo)致痤瘡炎癥反應(yīng)的主要細(xì)菌，P.acne的數(shù)量多少和皮脂分泌水平呈正相關(guān)。P.acne引起的后繼炎癥反應(yīng)與痤瘡嚴(yán)重程度相關(guān)并強(qiáng)調(diào)了只有活的P.acne才會(huì)導(dǎo)致痤瘡的炎癥反應(yīng)沒(méi)有證據(jù)表明金葡菌、表皮葡萄球菌和糠秕孢子菌在尋常痤瘡的發(fā)病中起重要作用第5頁(yè)/共52頁(yè)痤瘡的分級(jí)分級(jí)與皮損性質(zhì)相關(guān)，而與皮損數(shù)目無(wú)關(guān)，有利于分級(jí)治療。以主要皮損判定病情分級(jí)，分為4級(jí)。

1級(jí)：粉刺

2級(jí)：粉刺+丘疹

3級(jí)：上任一種+膿皰

4級(jí)：上任一種+結(jié)節(jié)、囊腫、潰瘍或聚合性皮損照片或圖表方式分級(jí)不可取。除了上述分級(jí)外，應(yīng)綜合考慮皮疹累及的范圍和疤痕的存在與否。第6頁(yè)/共52頁(yè)分級(jí)治療I°痤瘡：外用維甲酸+過(guò)氧化苯甲酰/抗生素II°痤瘡：I°治療或

I°治療+口服抗生素III°痤瘡：I°治療+口服抗生素

I°治療+口服維甲酸/性激素IV°痤瘡：I°治療+口服維甲酸/性激素

第7頁(yè)/共52頁(yè)主要內(nèi)容痤瘡的病理生理痤瘡的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)外治療法抗生素療法維A酸療法激素療法聯(lián)合療法等第8頁(yè)/共52頁(yè)主要內(nèi)容痤瘡的病理生理痤瘡的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)外治療法抗生素療法維A酸療法激素療法聯(lián)合療法等第9頁(yè)/共52頁(yè)外治療法外用維甲酸

調(diào)節(jié)角化、抗炎，預(yù)防粉刺形成治療靶目標(biāo)：微粉刺在維持治療中發(fā)揮重要作用?？杀苊庑碌钠ふ钚纬?，并抑制炎性微粉刺的進(jìn)一步發(fā)展應(yīng)用于所有受累部位，而不是僅肉眼可見(jiàn)的皮損維A酸、異維A酸、阿達(dá)帕林、他扎羅丁功效相似，但阿達(dá)帕林刺激副作用最小

第10頁(yè)/共52頁(yè)外治療法是決大多數(shù)尋常痤瘡治療的主要藥物早期應(yīng)用可達(dá)到最好療效治療炎性皮損時(shí)與抗生素聯(lián)用用于整個(gè)受累部位在維持治療中起重要作用

第11頁(yè)/共52頁(yè)外治療法過(guò)氧化苯甲酰

溶解粉刺、抗炎，迄今為止無(wú)耐藥報(bào)道比系統(tǒng)服用抗生素起效慢對(duì)中重度痤瘡有效對(duì)敏感性皮膚、年輕患者及焦慮患者使用處方低濃度高濃度可用于軀干、肩部洗滌與長(zhǎng)療程的抗生素聯(lián)用時(shí)，可起到抗耐藥的作用

第12頁(yè)/共52頁(yè)外治療法抗生素：從不是一線用藥，也從不單獨(dú)應(yīng)用，從不和口服抗生素聯(lián)合應(yīng)用中成藥制劑：從不是一線用藥消炎膏/龍珠軟膏：炎性結(jié)節(jié)、囊腫第13頁(yè)/共52頁(yè)主要內(nèi)容痤瘡的病理生理痤瘡的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)外治療法抗生素療法維A酸療法激素療法聯(lián)合療法等第14頁(yè)/共52頁(yè)抗生素療法目的：殺滅痤瘡丙酸桿菌，而不是利用其抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用選用抗菌力強(qiáng)的抗生素可減少耐藥的產(chǎn)生應(yīng)規(guī)范使用，保證足夠的劑量和療程第15頁(yè)/共52頁(yè)抗生素療法（內(nèi)服）四環(huán)素族：一線抗生素對(duì)中重度痤瘡首選賴甲四環(huán)素（Lymecycline）其次選用多西環(huán)素、美滿霉素不推薦使用一代四環(huán)素族三者功效相似多西環(huán)素更易導(dǎo)致光毒反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)；美滿霉素可導(dǎo)致色沉、高敏綜合癥和藥源性LP，對(duì)服用超過(guò)3個(gè)月者，建議查肝功能、ANA

賴甲四環(huán)素?zé)o上副作用第16頁(yè)/共52頁(yè)抗生素療法紅霉素可用于12歲以下兒童和孕婦復(fù)方新諾明可選擇性應(yīng)用青霉素?zé)o效抗生素合適的劑量是避免耐藥產(chǎn)生的關(guān)鍵，低劑量有效，但容易導(dǎo)致耐藥，建議全療程高劑量使用第17頁(yè)/共52頁(yè)抗生素療法推薦劑量和療程賴甲四環(huán)素：300-600mg/d

多西環(huán)素、米諾環(huán)素：100-200mg/d療程：3月對(duì)最初3個(gè)月已取得穩(wěn)定療效但皮疹總體清除率偏低的患者可考慮再繼續(xù)服用1個(gè)月超過(guò)4個(gè)月不能取得更好的臨床療效且易導(dǎo)致耐藥（我國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦6周）對(duì)治療反應(yīng)差的病人應(yīng)檢查其服藥的依從性

第18頁(yè)/共52頁(yè)抗生素療法痤瘡丙酸桿菌的耐藥耐藥近年來(lái)顯著上升，62%，全球性問(wèn)題，抗生素尤其是局部抗生素的廣泛使用耐藥可通過(guò)醫(yī)護(hù)人員間密切接觸傳播耐藥產(chǎn)生的原因抗生素使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)多種抗生素聯(lián)用抗生素外用單一療法

第19頁(yè)/共52頁(yè)抗生素療法如何避免耐藥正確、合適使用抗生素—僅用于中重度痤瘡，最少使用6周，最多16周抗生素和其他療法聯(lián)合應(yīng)用檢查病人服藥的依從性從不應(yīng)用抗生素外用單一療法抗生素外用時(shí)，應(yīng)聯(lián)合其他非抗生素藥物治療，如過(guò)氧化苯酰等口服抗生素不應(yīng)和外用抗生素同時(shí)應(yīng)用

第20頁(yè)/共52頁(yè)主要內(nèi)容痤瘡的病理生理痤瘡的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)外治療法抗生素療法維A酸療法激素療法聯(lián)合療法等第21頁(yè)/共52頁(yè)維A酸療法適用于結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡伴有疤痕的炎性痤瘡中重度痤瘡但對(duì)三個(gè)月以上的四環(huán)素族系統(tǒng)治療無(wú)效者四個(gè)周期抗雄激素的性激素治療無(wú)效者伴有嚴(yán)重心理壓力的痤瘡G-毛囊炎頻繁復(fù)發(fā)的痤瘡，且需多次或超長(zhǎng)時(shí)間的口服抗生素治療者患者的知情告知非常重要

第22頁(yè)/共52頁(yè)維A酸療法常規(guī)劑量：0.5-1mg/kg.d，總劑量為120-150mg/kg（累計(jì)劑量小于120mg/kg者，治愈率38-64%，不復(fù)發(fā)的幾率顯著降低（我國(guó)診療指南推薦劑量為60mg/kg.d）小劑量療法適用于：青少年的嚴(yán)重粉刺型痤瘡，劑量為10-20mg/d，4-6個(gè)月第23頁(yè)/共52頁(yè)維A酸療法脈沖劑量療法：每個(gè)月的第一周服用，劑量為0.5mg/kg，適用于異維A酸足療程治療后易復(fù)發(fā)的患者、年齡大的慢性經(jīng)過(guò)，患者對(duì)常規(guī)治療抵觸者。該方法除致畸外，其他副作用很少即使應(yīng)用異維A酸治療，復(fù)發(fā)依然常見(jiàn)。在異維A酸足療程治療后應(yīng)外用維甲酸維持治療第24頁(yè)/共52頁(yè)維A酸療法針對(duì)痤瘡病因的所有環(huán)節(jié)治療療效顯著，副作用同樣明顯致畸是其最嚴(yán)重的副作用，服用者應(yīng)治療前一月嚴(yán)格避孕,并簽署書(shū)面知情同意書(shū)關(guān)于抑郁、自殺：目前沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)證實(shí)與服用異位A酸相關(guān)對(duì)既往有抑郁史的患者避免服用異位A酸第25頁(yè)/共52頁(yè)維A酸療法其他副作用皮膚粘膜干燥初始的一過(guò)性激惹加重反應(yīng)光敏性：5%

關(guān)節(jié)、肌肉疼痛嚴(yán)重的夜盲脫發(fā)肝酶和甘油三脂升高對(duì)骨骼代謝的影響：長(zhǎng)期高劑量可引起骨質(zhì)增生、脊柱韌帶鈣化、骨質(zhì)疏松常規(guī)劑量服用4-5個(gè)月對(duì)骨骼代謝系統(tǒng)無(wú)影響，但長(zhǎng)期小劑量服用對(duì)骨骼代謝影響的危險(xiǎn)性目前無(wú)定論

第26頁(yè)/共52頁(yè)維A酸療法其他副作用顱內(nèi)高壓：清晨和夜間的頭痛往往提示顱內(nèi)高壓早期與四環(huán)素族、皮質(zhì)類(lèi)固醇激素同時(shí)應(yīng)用發(fā)生的幾率增高第27頁(yè)/共52頁(yè)異維A酸30mg/天兩周后第28頁(yè)/共52頁(yè)異維A酸30mg/天兩周后第29頁(yè)/共52頁(yè)第30頁(yè)/共52頁(yè)性激素療法對(duì)中重度女性痤瘡伴有高雄體征者（皮脂溢出、多毛、雄激素性脫發(fā)、痤瘡）應(yīng)早期使用對(duì)遲發(fā)型痤瘡及表現(xiàn)為月經(jīng)前皮疹加重的痤瘡療效好對(duì)有高雄激素代謝指征的女性患者應(yīng)早期使用：DHEAS、T、LH/FSH比值對(duì)發(fā)生在面下半部分的持久性炎性丘疹、結(jié)節(jié)和主要表現(xiàn)為在月經(jīng)前起疹加重的患者，即使血清雄激素水平正常，也可考慮使用：女性嚴(yán)重的粉刺性痤瘡主要藥物：醋酸環(huán)丙孕酮、口服避孕藥、安體舒通

第31頁(yè)/共52頁(yè)皮疹以面下半部為主伴高雄體征第32頁(yè)/共52頁(yè)粉刺型痤瘡第33頁(yè)/共52頁(yè)治療2個(gè)月治療3個(gè)月后第34頁(yè)/共52頁(yè)聯(lián)合療法聯(lián)合治療是治療中重度痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)口服抗生素+外用維甲酸兩者聯(lián)用治療療效優(yōu)于單用抗生素療法兩者聯(lián)用可更快的清除炎性皮疹和粉刺早期外用維甲酸可提高口服抗生素的滲透性，增強(qiáng)抗生素的抗菌力早期聯(lián)用維甲酸可讓皮疹在最短時(shí)間內(nèi)緩解當(dāng)炎性皮疹消退后，可停用口服抗生素如果抗生素不能停用，應(yīng)聯(lián)合外用過(guò)氧化苯酰

第35頁(yè)/共52頁(yè)

物理治療

粉刺壓出：黑頭粉刺、表淺的白頭粉刺電刺法：大而深在的白頭粉刺微晶磨削：皮膚油膩兼密集小粉刺皮損內(nèi)注射：囊腫第36頁(yè)/共52頁(yè)物理治療LED紅藍(lán)光治療適用于II°和III°痤瘡治療方案：紅光84J（70mw20分鐘），藍(lán)光48J（40mw20分鐘），每周2-3次，6-8次/療程420nmIPL（420-950nm）治療適用于II°、淺III°痤瘡治療方案：8-11J，每周2次ALA-光動(dòng)力治療適用于II°-IV°痤瘡，每1-2周1次，4次1療程

2.5%-5%ALA，一定劑量的藍(lán)光、紅光照射第37頁(yè)/共52頁(yè)

ALA-PDT治療副反應(yīng)局部的紅斑、水腫、脫屑：2-5天可消退嚴(yán)重者可出現(xiàn)滲液、結(jié)痂治療中的疼痛感：多可耐受炎癥后色素沉著斑：膚色深者更易發(fā)生反應(yīng)性痤瘡：病情重者、照射劑量大者易發(fā)生，可自行緩解治療后1-2周內(nèi)面部皮膚敏感性增高（敏感性皮膚慎用）單純皰疹僅少數(shù)患者不能耐受該治療

第38頁(yè)/共52頁(yè)P(yáng)DT治療后即刻反應(yīng)第39頁(yè)/共52頁(yè)反應(yīng)性痤瘡第40頁(yè)/共52頁(yè)注意事項(xiàng)治療后24小時(shí)需避光出現(xiàn)滲液可濕敷治療期間停止外用維甲酸類(lèi)藥物，并避免刺激反應(yīng)和感染正在服用光敏性藥物者暫緩PDT治療有光敏性疾病患者禁用PDT治療第41頁(yè)/共52頁(yè)物理治療1540nm點(diǎn)陣激光適用于炎性結(jié)節(jié)、囊腫、新鮮萎縮性疤痕。每2-3周1次第42頁(yè)/共52頁(yè)物理治療2940nm點(diǎn)陣激光適用于萎縮性疤痕每3周一次，3-5次/療程第43頁(yè)/共52頁(yè)中醫(yī)辨證施治肺經(jīng)風(fēng)熱證脾胃濕熱證肝郁血熱證肝腎陰虛證痰淤結(jié)聚證

第44頁(yè)/共52頁(yè)肺經(jīng)風(fēng)熱型：常見(jiàn)于本病的初期。證候：皮疹以粉刺為主，丘疹色紅，或有癢痛。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)治法：疏風(fēng)清肺方藥：桑芩飲（枇杷清肺飲加減）。桑白皮15g、銀花15g、黃芩10g、枇杷葉10g、白茅根15g、生甘草6g第45頁(yè)/共52頁(yè)濕熱蘊(yùn)結(jié)型證候：皮疹紅腫疼痛，或有膿皰，口臭，便秘，尿黃。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱利濕方藥：清血解毒合劑加減。生地12g丹皮15g赤芍12g茯苓皮15g、野菊花15g、連翹15g、黃芩10g、茵陳15g、梔子6g、大黃6g、生甘草6g?；蛞痍愝餃訙p第46頁(yè)/共52頁(yè)肝經(jīng)郁熱型：證候：皮損紫紅、伴胸脅脹、月經(jīng)提前、經(jīng)血有血塊、月經(jīng)期間病情加重。舌質(zhì)暗或有瘀點(diǎn)，苔黃，脈弦細(xì)。治法：疏肝理氣，清熱解毒方藥：柴芍湯加減柴胡6g、黃芩10g、陳皮10g、當(dāng)歸6g、赤芍10g、紅花10g、桃仁10g、梔子6g、雙花15g、連翹20g、蒲公英20g、地丁20g、野菊花15g、薄荷6g、甘草6g第47頁(yè)/共52頁(yè)肝腎陰虛內(nèi)熱型證候：皮疹為久不消退的粉刺或暗紅色炎性丘疹結(jié)節(jié)，皮疹在月經(jīng)前期加重，伴有痛經(jīng)、月經(jīng)提前或延期，心煩，口干，舌紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰涼血、清熱散結(jié)方藥：丹皮二至湯加減：女貞子30ｇ、旱蓮草30ｇ、知母12ｇ、生地15ｇ、丹皮12ｇ、柴胡6