醫(yī)院工作制度與人員崗位職責-三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則-護理制度篇

HLZD—001護理部工作制度文件名稱：護理部工作制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—001制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改，實施三級管理【內(nèi)容】1、護理部有健全的領導體制，實行三級管理，對護士長進行垂直領導。2、護理部負責全院護理人員的聘任、調(diào)配、獎懲等有關事宜。3、護理部有年計劃、季度計劃、月工作重點，并認真組織落實，年終有總結(jié)。4、建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)及各級護理人員崗位責任制度。5、健全護士長的考核標準，護理部每月匯總護士長月報表，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。6、全面實施以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護理服務。7、貫徹醫(yī)院護理質(zhì)量方針和落實質(zhì)量與安全目標，組織定期不定期開展多種形式的護理質(zhì)量管理活動，將護理質(zhì)量控制的信息傳達到科室，提出改進意見及建議。8、組織定期不定期召開相關工作會議，如護理部例會、護士長例會、全院護士大會等。9、制定各類人員（護生、在職護士等）的培訓計劃，有考核，有總結(jié)；各病房設臨床教學老師。10、組織全院業(yè)務學習、護理查房與護理病例討論、護士技能培訓、新護士崗前培訓等活動。11、定期對護理人員崗位技術能力進行評價。【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改，內(nèi)容修改HLZD—002護理質(zhì)量管理制度文件名稱：護理質(zhì)量管理制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—002制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改、實施三級管理【內(nèi)容】由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質(zhì)量與安全管理委員會，實時修訂護理質(zhì)量檢查標準，負責全面督導檢查并反饋，定期召開會議討論質(zhì)量存在問題，分析原因，提出改進措施。并對重點項目進行重點改進，定期通報護理不良事件，組織安全警示教育。建立三級護理質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡，對臨床各護理單元的護理質(zhì)量予以督促和檢查，并有記錄。3、將檢查結(jié)果現(xiàn)場反饋給護士長或當事人，并以護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表的形式反饋給科室。4、科室根據(jù)存在問題和反饋意見進行整改自查，并追蹤評價。以護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄表的形式匯報護理部，以達到持續(xù)改進的目的。5、護理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室質(zhì)量持續(xù)改進工作重點，并納入績效考核。6、護理部、科室使用現(xiàn)代管理工具解決臨床護理問題，持續(xù)提升護理質(zhì)量?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）4、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改，內(nèi)容修改HLZD—003病房管理制度文件名稱：病房管理制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—003制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、病房由護士長負責管理。

2、保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。3、病房內(nèi)床位和物品擺放整齊所有物資定位放置,認真落實執(zhí)行衛(wèi)生清潔工作，注意房間通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次，嚴禁吸煙和隨地吐痰。4、護士站醫(yī)生辦公室?guī)旆繐尵仁覔Q藥室治療室值班室、更衣室等區(qū)域均應按“6S”要求規(guī)范管理。5、病房財產(chǎn)設備建立帳目分別指派專人管理定期清點有損壞或遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。6、消防通道按要求保持暢通，醫(yī)護人員知曉專用鑰匙定位放置。7、各項需公示的標準及內(nèi)容位置統(tǒng)一并符合要求保持良好狀（包括電子觸摸屏。8、醫(yī)護人員著裝整潔，佩戴有姓名胸牌上崗，無菌操作時戴口罩、工作帽。9、各病室有主管醫(yī)生、護士公示牌。10、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改，內(nèi)容修改HLZD—004護理會議制度文件名稱：護理會議制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—004制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：1修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、護士長例會

(1)由護理部主任主持會議，護理部、護士長參加，半月或每月召開1次，與會者須認真記錄，以便及時、準確地向護士傳達。

（2）護士長因出差、休假等不在位時，應由代理護士長參加。

(3)會議內(nèi)容：分析、講評、研究上月全院護理工作及護理質(zhì)量；傳達上級有關指示及會議精神；布置下月護理工作任務；組織護士長學習業(yè)務。

2、全院護士大會

(1)業(yè)務學術會：護理學術活動，每年4次，由護理部組織。

(2)年終總結(jié)表彰會：每年由護理部組織，對全院護理工作進行總結(jié)，表彰先進。

3、護理早會

(1)護理早會由護士長主持，時間10—15min，全體護理人員均應穿工作服并站立進行。

(2)夜班護士報告病人流動情況及危重、大手術、特殊檢查前后病人的準備及病情變化。

(3)護士長總結(jié)護理工作情況，進行講評，明確護理工作重點、注意事項。

(4)護士長向所屬護理人員進行有關問題的提問和測試，以提高護士業(yè)務水平。

(5)護士長傳達院、護理部、科臨時通知或重要決定，并具體布置落實。

4、公休座談會

(1)每月召開1次，由護士長主持召開，患者及家屬代表參加。

(2)征求病人對醫(yī)療、護理、生活、飲食等方面的意見，了解病人思想情況。(3)組織病人學習報刊宣傳衛(wèi)生知識。要求病人自覺遵守病區(qū)管理制度?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22018年01月版式修改HLZD—005晨會制度文件名稱：晨會制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—005制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】晨會是科室在每日清晨上班開始時間進行的會議。開好晨會，對維持正常的運行秩序、保證良好的醫(yī)療工作質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量有特殊重要的意義。1、晨會時間安排：晨會時間為早上8:00準時開始，每次晨會持續(xù)時間15~30分鐘。2、參加人員：科室全體當日在班人員，包括醫(yī)生、護士、進修生及實習生。3、晨會內(nèi)容：（1）晨會由科主任（科主任外出由副主任或指定臨時責任人）主持。首先，由當日夜班護士負責對前一日病房的整體情況進行晨交班，重點說明夜間病房情況。然后，由值班醫(yī)生補充說明病房患者特殊情況。針對新收急重或疑難病癥患者進行全科討論，探討更好的治療和護理方法。科主任下達醫(yī)院及科室各項指示，根據(jù)病房動態(tài)，做好全科部署。護士長根據(jù)病房的管理，及時向科主任反映科室存在的相關問題，并商討解決方案。（2）晨會檢驗護士的工作狀態(tài)：護士長不定期在晨會上采取提問的方式抽查護理人員是否認真聽取夜班護士晨交班內(nèi)容，了解大家是否進入工作狀態(tài)，是否清楚自己分管床位患者的情況。（3）晨會提問制度的實施：護士長在晨會上對科室?？浦R、應急預案、核心制度、特殊事件等采取有計劃的提問，提問前將相關問題公示通知，讓護士帶著問題有目的地查閱資料，思考整理出答案；可以對不同年資的護士分層次提問，督促大家相互學習，共同提高；可以進行科室新技術、新知識的提問，讓大家共同學習和掌握新技術操作過程及注意事項。（4）每日晨會上護士長要對前一日整個病房的工作質(zhì)量作總結(jié)，提出質(zhì)量控制管理中存在的問題，并提出針對性的解決方案，要求所有的護士按照統(tǒng)一標準認真執(zhí)行相關規(guī)定。（5）晨會上護士長對當日病房所有的工作做一個總的安排部署，向大家說明當日的工作重點及要求，指導護士有目的、有計劃地保質(zhì)保量完成臨床護理工作?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22016年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—006交接班制度文件名稱：交接班制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—006制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、交接班制度是護理工作連續(xù)性的重要保證，制定交接班制度的目的是規(guī)范護士交接班管理，明確交接班責任，保證護理質(zhì)量與安全。2、各班護士應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。3、交班前，組長和當班責任護士應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護理記錄，重點巡視危重患者和新入院患者，安排好交班時的護理工作。4、建立書面交班本及物資交接班記錄本，認真交班。5、交接班必須按時進行，接班者提前15~30分鐘到科室，交接患者、護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車、麻醉藥品等）。對患者情況和病情觀察、護理要點要交接清楚。6、上一班責任護士必須在交班前盡量完成本班各項護理工作，處理好用過的器械物品和各種床旁引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準備，如消毒輔料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作，遇到特殊情況，必須做詳細交代。7、晨交班在護士長的安排下全體護士集中交班（時間15~30分鐘）。夜班護士報告病情，全體護士應嚴肅認真地聽取。然后，由護士長或組長帶領各組責任護士共同完成床旁交接班。床旁交接班要全面、細致，避免走過場。8、其余班次（如前夜與后夜、白班與前夜）交接班時，除集中交接患者病情、物資、醫(yī)囑等常規(guī)內(nèi)容外，交班者和接班者還應共同進行床旁交接班。9、交接班內(nèi)容：（1）物資與環(huán)境：常規(guī)備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數(shù)量、保存及使用；搶救儀器及物品的備用情況；常規(guī)備用的各種儀器設備、物資的數(shù)量及性能；環(huán)境的整潔與安全；各項物品的處置情況。（2）晨交班內(nèi)容：在護士長帶領下，由夜班護士做好各組間晨交班，交班內(nèi)容根據(jù)各科室的?？铺攸c確定，并做到熟悉內(nèi)容、語言流暢、言簡意賅。具體內(nèi)容如下：①病房患者的動態(tài)?；颊呖倲?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術、死亡、病危、一級護理、搶救人數(shù)等。②報告搶救患者、大手術前后或有特殊檢查處理患者、有行為異?；蜃詺A向患者的病情變化及心理狀態(tài)等。③重點報告夜班新收患者、危重患者、大手術術后患者、當日計劃手術患者、開展新業(yè)務或新技術術后的患者、特殊治療及病情變化患者。④報告病房存在明顯護理風險的病例如跌倒、精神行為異常、壓瘡、全病房需要翻身及高危跌倒/墜床的患者情況。⑤報告病房特殊治療用藥患者情況及檢測指標控制范圍。⑥報告醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本及各種處置完成情況。⑦詳細交代本班未完成，需要下一班完成的工作。（3）床旁交接班內(nèi)容：①查看重點患者，包括新入患者、當日手術或術后3天內(nèi)患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等。②交接患者的意識、瞳孔、專科特征等情況，患者皮膚情況，術后患者傷口敷料情況，各種導管及引流管情況，特殊治療用藥情況。③交接輸液治療患者通道穿刺點皮膚情況及管道通暢情況。④交接班者共用巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，做好患者家屬及陪伴的管理，檢查各項工作的落實情況。⑤交接貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品，以及器械、儀器的數(shù)量、性能狀態(tài)。10、嚴格執(zhí)行“十不交接”：=1\*GB3①衣著穿戴不整不交接；=2\*GB3②遇患者搶救時不交接；=3\*GB3③患者出院、入院、轉(zhuǎn)科、死亡未處理好不交接；=4\*GB3④醫(yī)囑未處理完不交接；=5\*GB3⑤皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接；=6\*GB3⑥床旁處置未做好不交接；=7\*GB3⑦物品、麻醉藥品數(shù)目不清不交接；=8\*GB3⑧清潔衛(wèi)生未處理不交接；=9\*GB3⑨未為下一班工作做好準備不交接；=10\*GB3⑩護理記錄未完成不交接?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22016年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—007護理查對制度文件名稱：護理查對制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—007制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、醫(yī)囑查對制度（1）處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當班護士兩名進行查對。

（2）主班護士和夜班護士對當日醫(yī)囑要進行查對，每周定期大核對一次。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

（3）搶救患者時，下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當時時間

（4）護士長每周總查對醫(yī)囑一次。

2、服藥、注射、輸液查對制度

（1）服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查九對，實行雙人唱對。操作前核對時讓患者或其家屬陳述患者姓名，并至少同時使用兩種患者身份識別方式（如床號、姓名、年齡等），以確認患者身份。

（1.1）三查：操作前查、操作中查、操作后查。

（1.2）九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期、過敏史。

（2）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。

（3）靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（4）擺藥后在輸液執(zhí)行單上簽藥品有效期，必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

（5）對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復核對，用后保留安瓿。

（6）發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。

（7）觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護理記錄中有記載。

3、輸血查對制度（1）根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，需經(jīng)二人核對患者姓名、病案號、血型（含Rh因子），并與患者核實后方可抽血配型。（2）取血時，取血人員與血庫人員雙方交接核對（3）輸血前須兩人核對，核對醫(yī)囑單、輸血安全記錄單、血型單、血袋標簽上的信息完全一致。嚴格執(zhí)行“三查十對”：三查：查血有效期、查血液質(zhì)量（血液有無凝血塊和溶血、血袋有無破損）、查輸血裝置是否完好。十對：對床號、姓名、性別、年齡、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血的各項內(nèi)容。（4）兩人核對無誤后于輸血安全記錄單上簽字。（5）輸血時床邊再次由兩名護士進行“三查十對”，核對患者床頭牌及腕帶，讓患者或其家屬陳述患者姓名及血型，確認無誤后方可輸入。

（6）輸血完畢應將交叉配血報告單及輸血安全記錄單貼在病歷中，血袋保留24小時后統(tǒng)一處理。

4、手術查對制度（1）進行術前準備及手術室接患者手術時，應查對科別、床號、姓名、性別、住院號、診斷、擬施手術名稱、手術部位（左、右）、所帶的術前、術中用藥以及病歷與資料等。（2）所有手術患者應使用“腕帶”作為核對信息依據(jù)，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認患者身份。（3）查對手術名稱及配血報告、藥物過敏試驗結(jié)果等。（4）查對無菌包外、包內(nèi)無菌指示卡是否符合要求，手術器械是否齊全。（5）三方核查：手術麻醉實施前、切皮前及患者離開手術室前，實行“暫停核對”，由手術醫(yī)師、麻醉師、護士三方核對患者姓名、診斷、手術部位、手術方式等。（6）器械物品核對：手術開始前、體腔和深部組織手術關閉前后、手術結(jié)束后，均須核對紗布墊、紗布、縫針、器械數(shù)目與術前數(shù)目相符。（7）對使用各種手術體內(nèi)植入物之前，必須詳細核對各種標示內(nèi)容及有效期。（8）手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后交由巡回護士，再次核對患者姓名、住院號、診斷、手術名稱、切除組織，填寫病理標本袋標簽待檢。

5、供應室查對制度（1）準備器械包時，要查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。（2）器械、敷料消毒滅菌完畢，要查驗化學指示卡是否達標，包外標簽內(nèi)容是否齊全完整，并分類放置。（3）發(fā)放各類無菌用品時，要查對名稱、數(shù)量、消毒日期、包裝完好性。（4）收回器械及代消包時，查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。6、“危急值”或重要檢查結(jié)果口頭報告核對、查對制度護理人員對接獲的口頭“危急值”或其他重要的檢驗、檢查報告時，須完整地、詳細地記錄接獲的檢驗、檢查結(jié)果內(nèi)容、報告者姓名、報告時間等內(nèi)容，并在電話中復述接獲內(nèi)容，經(jīng)對方確認后方可通知醫(yī)生供臨床使用，且在“危急值”登記本上作詳細記錄?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22016年04月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—008執(zhí)行醫(yī)囑制度文件名稱：執(zhí)行醫(yī)囑制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—008制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：1修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，護士應立即執(zhí)行，原則是先臨時后長期。2、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術中，其他時間一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。下達口頭醫(yī)囑護士應復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補開醫(yī)囑。3、護士每班要查對醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次，做好查對記錄。整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。4、手術后要停止術前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并立即執(zhí)行。5、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交待清楚，接班者應嚴格執(zhí)行。6、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士不得給病人做對癥處理，但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病人病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）4、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22018年01月版式修改HLZD—009分級護理制度文件名稱：分級護理制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—009制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。一、特級護理1、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；（2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護搶救的患者；（3）各種復雜或者大手術后，嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；2、護理要點：（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。二、一級護理1、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；（3）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。2、護理要點：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。三、二級護理1、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。2、護理要點：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。四、三級護理1、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：病情穩(wěn)定且處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。2、護理要點：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《護理分級（WS/T431-2013）4、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22014年04月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—010護理差錯事故上報管理制度文件名稱：護理差錯事故上報管理制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—010制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、各科室建立差錯、事故登記本，由護士長負責，認真做好登記報告工作。

2、發(fā)生差錯、事故后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。

3、發(fā)現(xiàn)護理差錯事故當事人應立即向所在病區(qū)護士長、科主任、主管醫(yī)生報告；屬于差錯、事故及可能引起醫(yī)療糾紛時，病區(qū)護士長必須在24小時內(nèi)向護理部匯報；護理部根據(jù)護理差錯、事故及糾紛性質(zhì)及時向有關部門及領導報告。4、發(fā)生嚴重差錯或事故的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

5、各科室發(fā)生差錯事故后，由所在科室護士長組織本病室、本科護理人員進行討論，查找原因提出處理意見，當事人（包括學生）在24小時內(nèi)寫出事情發(fā)生的經(jīng)過及經(jīng)驗教訓，填寫不良事件上報表，護士長在3日內(nèi)將書面材料交護理部（包括時間詳細過程、涉及當事人、發(fā)生原因、經(jīng)驗教訓、整改措施、處理意見），護理部接到報告后及時進行調(diào)查研究，若發(fā)生護理事故交醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定委員會進行鑒定，并將處理意見反饋給科室。6、實習學生發(fā)生差錯事故由帶教老師負責，進修護士在帶教期間發(fā)生差錯由帶教老師負責。7、發(fā)生差錯、事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理。

8、護理部應定期組織有關人員分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。

9、為了實現(xiàn)最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，創(chuàng)造條件逐步建立不以懲罰為手段的護理“不良事件”自愿報告機制，促進管理系統(tǒng)的持續(xù)改進。

10、對屬于“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告”規(guī)范內(nèi)的事件應按醫(yī)院規(guī)定及時報告。【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—011護理會診制度文件名稱：護理會診制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—011制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、護理會診范圍：凡在護理業(yè)務、技術方面存在的疑難問題，如跨專業(yè)的護理問題；涉及多學科的、復雜病癥的護理壓瘡護理、傷口造口護理、高難度靜脈穿刺、管路維護、儀器設備應用護理危重癥疾病的護理中醫(yī)辯證施護；護理新業(yè)務、新技術的開展與應用等本科室難以解決時，可申請中醫(yī)護理會診，中西醫(yī)護理相互為用，共同分析、研究，提出解決措施，2、護理會診要求：由護士長、主管護師職稱以上或經(jīng)驗豐富的護理人員承擔護理會診工作。申請科室會診前應做好各種資料準備，會診后做好會診記錄并認真組織實施會診意見。3、護理會診種類及流程：（1）院內(nèi)會診：a、單科會診：由責任護士或護士長規(guī)范填寫《護理會診申請單》，送至會診科室。接到普通會診申請單的科室，在24小時內(nèi)完成會診。急會診時電話通知被邀請科室，被邀請人員10分鐘內(nèi)到達請求會診科室。b、多科會診：需多科進行護理會診時，先向護理部提出會診申請,填寫《護理會診申請單》，護理部確定會診時間，協(xié)調(diào)組織相關科室進行多科會診，主持會診并做好記錄。急會診時電話通知護理部，護理部通知被邀請科室，被邀請人員10分鐘內(nèi)到達請求會診科室。（2）院外會診：由申請科室護士長填寫《護理會診申請單》，送交護理部，護理部負責與有關醫(yī)院聯(lián)系，安排會診。必要時科室攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷寄發(fā)有關醫(yī)院，進行書面會診。4、會診地點：常規(guī)設在申請會診科室。5、護理會診的意見由會診人員寫在《護理會診申請單》上?！蹲o理會診申請單》采取一式兩份，一份放入科室，一份送交護理部留檔。【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22017年04月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改附：護理會診申請單山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護理會診申請單急普科別床號姓名住院號性別年齡診斷病歷摘要（現(xiàn)病史及既往史）：需會診護理問題及現(xiàn)有護理措施：申請會診護士：年月日時請求會診組：□糖尿病組□造口傷口組□靜脈輸液組□危重癥組□中醫(yī)特色組會診組意見（體現(xiàn)中醫(yī)辯證施護）：會診護士：年月日時分此表一式兩份，科室和護理部各自存檔。HLZD—012護理查房制度文件名稱：護理查房制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—012制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、查房目的：

（1）更新業(yè)務知識：學習醫(yī)學知識；學習護理專業(yè)的概念、理論；學習醫(yī)護領域的新技術、新技能、經(jīng)驗等。

（2）能找出護理上的難題，交流經(jīng)驗、教訓，護理工作中的新知識、新方法。

2、查房要求（1）護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對病人提出護理問題、制定護理措施并針對問題及措施進行討論，以提高護理質(zhì)量。

(2)護理查房要圍繞新技術、新業(yè)務的開展，注重經(jīng)驗教訓的總結(jié)，突出與護理密切相關的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題，突出中醫(yī)特色，實施辯證施護。(3)護理查房可采用多種形式，如個案護理、危重疑難病例的護理總結(jié)。能夠應用中醫(yī)護理特色療法解決臨床問題不斷提升本?？频淖o理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護士的專業(yè)能力。

(4)病房每月進行護理查房二次，護理部每季度組織一次科室業(yè)務及教學大查房。

(5)查房前要進行充分的準備并提前通知參加人員護理查房的內(nèi)容。

(6)護理查房主持人要選擇有臨床經(jīng)驗，具有一定的專業(yè)理論水平的護師或主管護師。護士長及病房教學老師對整個查房過程要給與質(zhì)量監(jiān)控，對查房中出現(xiàn)的問題能及時予以糾正。

（7）建立臨床護士中西醫(yī)結(jié)合教育培訓長效機制。結(jié)合實際培養(yǎng)護士中醫(yī)臨床思維和專業(yè)能力。3、查房程序

(1)護理查房前由護士長/或教學老師及查房主持人選擇適宜的病例。

(2)根據(jù)病例學習、總結(jié)相關的知識，選擇護理人員查閱有關資料，進行準備報告。

(3)提前通知參加人員護理查房內(nèi)容，將有關資料發(fā)給參加者。

(4)護理查房運用護理程序進行順序為病例介紹四診法的?？谱o理體檢講解相關治療與專科護理、護理措施及措施依據(jù)、討論，最后由護士長或帶教老師進行總結(jié)性發(fā)言。在查房過程中，主持人應為參加者提供參與的機會及時間，使討論積極熱烈。【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—013護理病例討論制度文件名稱：護理病例討論制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—013制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、護理病例討論范圍：在中醫(yī)護理工作中,凡遇到特殊病例危重搶救病例疑難死亡病例重大搶救新手術開展等應酌情進行討論2、護理病例討論內(nèi)容：包括護理評估、護理診斷、辯證施護及護理措施、護理效果評價、目前需要解決的護理問題及采取的中醫(yī)護理技術，以達到提高護理質(zhì)量與?？谱o理水平，教育培訓年輕護士的目的。3、護理病例討論的時間：護理部和科室每季度至少進行一次，有特殊病例科室隨時進行討論，科室上報護理部的特殊病例，護理部及時組織院內(nèi)專家進行護理病例討論。4、護理病例討論要求=1\*GB2⑴討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病人及相關資料，通知相關人員參加，做好發(fā)言準備。=2\*GB2⑵討論會由護理部或護士長主持，由責任護士介紹病情、治療護理措施、采取的辯證施護與中醫(yī)護理技術，目前存在的疑難護理問題及采取的措施。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結(jié)束后由主持人進行總結(jié)。=3\*GB2⑶病例討論應做好記錄，作為業(yè)務技術考核內(nèi)容?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—014病房藥品管理制度文件名稱：編制部門：護理部文件編號：HLZD—005制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、病房內(nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其它人員不得私自取用。

2、病房內(nèi)基數(shù)藥品，應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。

3、每日清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。

4、每月檢查備用藥品的有效期，做好記錄，近效期藥品有明顯標識。5、搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，有定位圖示，標簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。（根據(jù)科室性質(zhì)執(zhí)行班班交接或封車管理交接）。

6、特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。

7、需要低溫保存的藥品應置于冰箱中的冷藏層（2℃~8℃）。8、高危藥品有標識，儲存方法正確。9、對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放應有明晰的“警示標識”。10、病房毒麻藥管理要求：（略）

【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—015病房消毒隔離制度文件名稱：病房消毒隔離制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—015制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改、細化內(nèi)容【內(nèi)容】1、執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。2、工作人員在工作時間、工作區(qū)域內(nèi)著裝整齊，按要求更換工作服、戴帽子、口罩（指為病人診療、護理、服務、保潔時所穿的服裝），不得穿工作服進入餐廳或去院外等非工作場所。3、治療室、注射室、換藥室、處置室分區(qū)布局合理、標識清楚?！八氖摇蔽矬w表面、地面采用濕式清潔，遇污染時及時使用消毒液擦拭；室內(nèi)空氣每日用紫外線或空氣消毒機消毒2次，并記錄規(guī)范?！八氖摇毙l(wèi)生由醫(yī)務人員負責清掃，保潔工具專區(qū)專用、單獨存放。4、定期清潔紫外線燈管和空氣消毒機濾網(wǎng)，保持其清潔。每周用75%酒精棉球擦拭紫外線燈管一次，遇污染應隨時擦拭；空氣消毒機應每兩月清洗過濾網(wǎng)，使用頻次增加、使用時間延長、環(huán)境塵埃多等情況時應增加清潔次數(shù)。5、無菌物品與非無菌物品應分區(qū)、分類存放，標識清楚；滅菌后物品應存放在無菌物品專用區(qū)（櫥），無菌包干燥、外觀清潔，有效期內(nèi)使用；一次性使用無菌物品去除外包裝后入櫥或帶蓋容器中存放，有效期內(nèi)使用。6、無菌包宜一次使用完畢，不能一次使用完時應嚴格執(zhí)行無菌操作，無菌存放、并注明開啟時間，24小時內(nèi)使用；消毒液棉球現(xiàn)用現(xiàn)泡，容器須每日更換滅菌；使用干式無菌持物鉗，并注明開啟時間，每4小時更換；酒精、含碘制劑等皮膚黏膜消毒劑一經(jīng)打開使用有效期為7天，旋緊瓶蓋，注明開啟時間。7、遵守無菌技術操作規(guī)程和標準預防原則，遵守洗手與衛(wèi)生手消毒原則，掌握洗手與衛(wèi)生手消毒指征，方法正確；換藥、注射等操作時執(zhí)行一病人一洗手/一人一針一管一帶一洗手。8、含氯消毒劑現(xiàn)用現(xiàn)配，并檢測有效氯含量，認真記錄。2%戊二醛溶液每兩周更換，每周監(jiān)測有效濃度并記錄（用于腔鏡消毒/滅菌時每日使用前檢測），濃度不足時立即更換，容器每周更換，清潔、滅菌，每月進行消毒劑的微生物監(jiān)測。9、復用體溫計、咽喉鏡、氣管插管用導絲、麻醉機管道、無創(chuàng)通氣面罩、止血帶、吸引瓶等用后消毒、干燥存放。血壓計、聽診器保持清潔，遇污染時立即消毒。10、呼吸機濕化罐、氧氣濕化瓶一人一用（濕化液用滅菌蒸餾水）每日更換消毒；一次性呼吸機管道每周更換，一次性吸氧管每周更換2次，遇污染隨時更換。11、使用中的呼吸機、監(jiān)護儀、輸液泵等醫(yī)療設備應每班擦拭消毒，保持清潔。使用結(jié)束進行終末消毒，以備用。12、一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品不得重復使用，用后按醫(yī)療廢物處置。13、科室使用后的器械應進行初步清洗，及時去除血跡、污漬等有機物，放入密封容器或包裝袋中，由消毒供應中心集中回收處置。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械應雙層包裝物密封，注明感染病原體，由消毒供應中心單獨回收處理。14、各種腔鏡的清洗、消毒/滅菌應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》，活檢鉗一人一用一滅菌，采用單包裝、壓力蒸汽滅菌。15、口腔科診療器械的消毒滅菌應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《口腔器械消毒滅菌技術操作規(guī)范》，醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，做好個人防護。16、病室保持空氣清新，每日通風換氣2次，每次≥20分鐘，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清潔，每天兩次，遇污染及時消毒。17、晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一巾一桌一巾，消毒巾用后按醫(yī)療廢物處理；保持被服清潔無污漬，定時更換，更換的污被服及時放入污衣袋，在指定區(qū)域內(nèi)清點。18、病人的安置原則：感染病人與非感染病人分開，特殊感染、多重耐藥菌感染病人單獨安置或同類感染病人集中安置。19、病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后進行床單元終末消毒處理，床單元周圍物體表面應用消毒液擦洗，床墊、被褥紫外線照射消毒。20、保潔工具專區(qū)專用，顏色/標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾干備用，保持容器清潔。21、嚴格執(zhí)行預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，安排到指定的隔離門診就診。應執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《發(fā)熱門診、腹瀉門診醫(yī)院感染管理制度》的規(guī)定。22、根據(jù)傳染病及多重耐藥菌感染傳播途徑采取相應的隔離措施，放置隔離標識。接觸隔離為藍色、飛沫隔離為粉色、空氣隔離為黃色。工作人員進入隔離區(qū)應根據(jù)防護要求穿戴防護用品并落實隔離措施。23、傳染病患者宜使用一次性用品或個人專用，可重復使用物品嚴格按照《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》要求消毒處理。傳染病患者的生活垃圾歸入醫(yī)療廢物，所有醫(yī)療廢物使用雙層包裝物，執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理制度》。24、公用輪椅、擔架車使用后應擦拭消毒，保持清潔，已消毒與未消毒的輪椅、擔架車應分別放置?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》(WS/T311-2009)2、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范》(WS/367-2012)3、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》(WS/T313-2009)4、《醫(yī)療廢物管理條例》5、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—016護理不良事件報告與管理制度文件名稱：護理不良事件報告與管理制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—016制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、護理不良事件：在護理工作中，發(fā)生的不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者痛苦負擔，并引發(fā)護理糾紛，包含護理差錯、護理事故及護理缺陷，如：用藥錯誤、跌倒、墜床、壓瘡、管道滑脫、嚴重藥物外滲、走失、誤吸或窒息、燙傷，及其他與患者安全相關、非正常的護理意外事件。2、不良事件按照事件的嚴重程度分為四個等級；（1）Ⅰ級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展造成永久性功能喪失的事件。（2）Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病診療過程中因診療活動而非疾病本身造成病人機體與功能損害的事件。（3）Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復的事件。（4）Ⅳ事件（隱患事件）：由于相關工作環(huán)節(jié)及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。3、護理不良事件報告流程（1）發(fā)生不良事件后，當事人要立即報告值班醫(yī)師、護士長、科主任。醫(yī)護配合第一時間迅速采取有效措施，盡量減少或消除不良后果，將損害降到最低程度，并同時做好患者及近親屬的安撫工作。（2）發(fā)生不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結(jié)果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。（3）電話報告：對Ⅰ級警告事件和Ⅱ級不良后果事件護士長立即電話上報護理部Ⅲ級未造成后果事件和Ⅳ級隱患事件于24小時內(nèi)上報護理部并及時在護理單元內(nèi)通報，以引起每位護理人員的重視。（4）網(wǎng)絡直報:認真填寫“護理不良事件上報登記表”，由當事人記錄發(fā)生不良事件的經(jīng)過、處理流程、結(jié)果，48小時內(nèi)通過OA上報護理部，護士長組織科室人員進行事件討論，將討論結(jié)果和改進意見一周內(nèi)上報護理部?？剖掖鏅n，并在病區(qū)內(nèi)通報，以引起重視。4、護理不良事件具體管理要求（1）護理安全管理委員會每季度對發(fā)生的不良事件進行分析、討論，尋找事件發(fā)生的根本原因，進行系統(tǒng)改進，修訂相關制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。并于護士長例會進行反饋。（2）加強對全院護理人員的護理安全教育，每月組織護理不良事件警示案例學習，提高護理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護理人員主動上報不良事件。（3）對于主動上報不良事件的當事人或病區(qū)，應采取必要的保密措施。（4）科室對主動上報護理安全（不良）事件的職工每例獎30元。對主動報告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對嚴格執(zhí)行查對制度，杜絕護理不良事件發(fā)生者每次獎勵100元。（5）除外情況：對違反規(guī)章制度、診療常規(guī)及操作規(guī)范導致的Ⅰ級與Ⅱ級事件，不屬于非懲罰性范圍。（6）如發(fā)生護理不良事件后，相關人員不按規(guī)定及時上報或不采取積極有效措施減少護理不良事件的后果，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予50－2000元的處罰。護士長隱瞞不報者，扣發(fā)護士長當月職務補貼的?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22016年07月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—017患者身份識別制度文件名稱：患者身份識別制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—017制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改、因住院患者全部實行腕帶管理，對患者身份識別制度進行歸類整理【內(nèi)容】醫(yī)護人員在執(zhí)行各類診療活動時，必須嚴格執(zhí)行身份識別制度，由患者自述姓名，并同時使用至少兩種識別患者的方法，如姓名、年齡、住院號等，嚴禁僅以患者的床號或房間號做為識別的唯一依據(jù)。①住院患者的身份識別：住院患者應提供至少一項身份證明，如醫(yī)療保險證、居民身份證等。醫(yī)護人員通過查對床頭卡、腕帶（姓名、住院號、年齡）、患者自述姓名進行身份確認。②門診患者的身份識別：門診患者就診須建立診療卡，須注冊患者身份信息，確保門診患者身份識別的準確性。醫(yī)護人員通過診療卡或醫(yī)療保險證、病歷，患者自述姓名進行身份確認。③特殊患者的身份識別：對于新生兒、嬰幼兒、聽力障礙及語言障礙等患者，醫(yī)院要求有家屬陪同，由家屬陳述患者的姓名、年齡等確認患者的身份。對于身份不明的“無名氏”患者，需在“腕帶”上注明“無名氏+就診卡號或住院號+年月日編號（如：無名氏+472345+2013.8.9+①”作為身份識別信息。進行診療活動時，需雙人核對。2、落實各關鍵流程（急診、病房、手術室、重癥醫(yī)學科等環(huán)節(jié)交接）的患者識別措施，做好交接記錄。【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22016年07月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—018腕帶使用管理制度文件名稱：腕帶使用管理制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—018制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改，腕帶使用管理制度取代手腕帶雙核雙簽制度（因電子打?。緝?nèi)容】住院患者使用“腕帶”作為識別患者身份標識。2、入院時由住院處負責給患者發(fā)放腕帶，出院時由責任護士為患者摘除腕帶，按感染性醫(yī)療廢物處理。3、患者到病房，由主班護士與患者或其家屬共同核對腕帶內(nèi)容，身份確認后給患者系上腕帶，并向患者及家屬講解腕帶使用的注意事項及重要性。4、腕帶標識一般佩戴于患者上肢，特殊情況的佩戴于下肢。嚴禁醫(yī)務人員、患者及家屬隨意將患者腕帶取下。5、病人如有藥物過敏須在腕帶上用紅筆注明。6、執(zhí)行各項治療護理前要認真核對腕帶信息，使用至少兩種識別患者的方法進行患者身份信息的確認，如姓名、年齡、住院號等，確保對正確的患者實施正確的操作。7、嚴禁任何人涂改，刮除腕帶標識信息。責任護士應經(jīng)常檢查“腕帶”的信息是否清晰。一旦發(fā)現(xiàn)腕帶損壞、丟失及腕帶上信息無法辨認時，應立即更換，更換時需經(jīng)兩人核對無誤后方可為患者佩戴。8、病人從急診科入院或轉(zhuǎn)科，接收科室應及時完善腕帶上的信息，必要時更換。9、如遇轉(zhuǎn)院或腕帶不慎丟失，應到住院處重新領取腕帶。10、腕帶標識是病人的專用信息，不得借予他人使用?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年07月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改，細化內(nèi)容HLZD—019毒麻藥品管理與使用制度文件名稱：毒麻藥品管理與使用制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—019制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、劇、毒、麻、高危險藥品專人保管，標識清楚，按需保持一定的基數(shù)，單獨加鎖放置，班班清點交接并簽名。各種毒麻藥品應分盒單獨放置，不得混放，藥盒上應有藥品名稱、劑量、數(shù)量，標識清楚。2、毒麻藥品必須使用專用處方開具，項目填寫齊全，字跡清晰，醫(yī)生簽全名。3、病房毒、麻藥品只能供住院患者使用。護士在醫(yī)生開具醫(yī)囑和專用處方后方可給該患者使用，不得私自取用、外借。4、病房使用毒、麻藥品時，護士應及時準確填寫“使用登記”，各項目不得空缺。5、毒麻藥品使用后，應保留安瓿，并與專用處方一同加鎖放置，以利于交接班清點（空安瓿不得遺失或丟棄，并注意防止破碎）。6、毒麻藥品使用后應及時記賬領用，補充齊全。領藥者持空安瓿、專用處方、領藥記賬單與藥劑科專職人員當面核對清楚，按規(guī)定做好登記。7、毒麻藥品要求定期檢查，如出現(xiàn)變質(zhì)、過期應及時更換。8、建立毒、麻藥品使用登記本，填全月、日、時間、床號、姓名、診斷、藥名、劑量、用法，藥品批號、醫(yī)囑者、護士簽名。9、如需調(diào)整毒麻藥品交接基數(shù)，應由護士長在調(diào)整處用紅筆注明“調(diào)整基數(shù)為支”，并簽名，同時，與藥劑科做好相關備案。10、如遇毒麻藥品未用，不慎導致破損，應保留殘破的安瓿，由當事人書寫書面匯報，說明事由，事件發(fā)生時，當班人員給予證明并簽字?？浦魅?、護士長簽字后，由科主任開具麻醉處方，交藥劑科主任、分管院長簽字后，交費取藥登記補回?！局贫ㄒ罁?jù)】《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》《麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》3、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）4、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—020壓瘡防范管理制度文件名稱：壓瘡防范管理制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—020制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、三級監(jiān)控制度（1）責任護士的監(jiān)控?；颊呷朐汉螅熑巫o士在2小時內(nèi)100%對患者進行全面的護理體檢，根據(jù)壓瘡危險因素量化評估表（Braden評分表）對患者情況進行評估。評分≤12分的高?；颊撸顚懟颊邏函忥L險教育知情書，并由患者或家屬簽字。放置警示標識，建議使用氣墊床，翻身至少1次/2h。（2）護士長的監(jiān)控。護士長根據(jù)壓瘡危險因素量化評估表（Braden評分表），核實責任護士的評估與患者的實際情況是否相符、檢查護理措施是否合理、院前壓瘡的轉(zhuǎn)歸情況等，根據(jù)實際情況修定護理措施，使護理措施更合理、有效。（3）護理部的監(jiān)控。護理部下設傷口造口管理小組，組長在收到壓瘡上報表后，于24小時內(nèi)到病房進行訪視。核實上報的情況是否與訪視情況相符；檢查護理措施是否合理，對潛在的問題提出有關的注意事項，切實保證壓瘡護理落實到位。2、壓瘡申報制度對于已發(fā)生的壓瘡和難免壓瘡均要求在24小時內(nèi)上報護理部。3、嚴格執(zhí)行交接制度對難免壓瘡及高危患者采取各班床旁皮膚交接并填寫壓瘡與傷口觀察及護理措施記錄表。4、獎罰制度院外帶入Ⅱ期以上壓瘡治愈，給護理人員護理質(zhì)量加分；發(fā)生在院內(nèi)的壓瘡（難免壓瘡除外），將按比例扣質(zhì)量分，與每月績效考核掛鉤。5、護理會診對創(chuàng)面較大、較深，長時間難愈合的院前壓瘡或極易產(chǎn)生難免壓瘡的患者，護士長可向傷口造口管理小組上報，要求護理會診。6、考核及培訓制度各護理單元和護理部定期對護士進行壓瘡相關知識的考核和培訓，同時也要求患者及家屬進行相關知識的教育，使護理措施達到護患共識?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《山東省護理質(zhì)控中心住院患者壓瘡風險評估與護理指導意見》4、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22016年04月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—021壓瘡風險評估與報告制度文件名稱：壓瘡風險評估與報告制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—021制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、壓瘡風險的評估：責任護士對所有新入院患者2小時內(nèi)100%進行壓瘡危險因素量化評估表（Braden評分表），極高風險≤9分患者每24小時評估一次，高、中度風險≤14分每周評估兩次，低風險≤18分每周評估一次，擇期手術病人前1日、手術當日、術后第一日分別評估一次，危重病人及病情變化者隨時評估。2、報告制度和程序：①一旦病人評估值達各風險臨界值，要逐級上報：低風險向護理組長報告；中風險向病區(qū)護士長報告；極高、高風險評分≤12分每月匯總向護理部上報。②院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡，須報告病區(qū)護士長，并在24h內(nèi)報告護理部和造口傷口護理小組并填寫好《壓瘡上報表》。3、會診制度：①對壓瘡、疑難病例需請造口傷口護理小組會診并提供指導。②對皮膚高危患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡時，由造口傷口護理小組組織2人以上會診，對其壓瘡的發(fā)生進行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。4、對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡與傷口觀察及護理措施記錄表》。5、對評估后評分≤12分壓瘡的高危病人，科室填寫《壓瘡高風險患者登記表》，積極采取預防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。6、病人轉(zhuǎn)科時，壓瘡危險因素量化評估表（Braden評分表）交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。7、病人出院或死亡后，將壓瘡危險因素量化評估表（Braden評分表）和壓瘡與傷口觀察及護理措施記錄表，科室保存，《壓瘡高風險患者登記表》上交護理部。8、護理部負責到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護理質(zhì)量管理相關規(guī)定處理。9、難免壓瘡，實行三級報告制度。①申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦、高齡≥70歲、血清白蛋白＜30g/L、5項中的2項或以上可申報難免壓瘡。②申報程序：科室護士長根據(jù)申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部和造口傷口護理小組成員到病區(qū)核實，批準后登記在冊。③跟蹤處理：對批準的病例由造口及慢性傷口護理小組組織院內(nèi)護理會診，制訂預防措施，護士長根據(jù)病人具體情況組織實施?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《山東省護理質(zhì)控中心住院患者壓瘡風險評估與護理指導意見》4、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22016年07月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—022防范導管滑脫管理制度文件名稱：防范導管滑脫管理制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—022制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、護理人員應以預防為主的原則，認真評估患者是否存在管路滑脫的危險因素。如存在上述危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。2、各種管道均應妥善固定，連接處連接緊密，固定帶松緊適宜。加強巡視，嚴格交接班，檢查導管位置、深度、固定方法及引流情況。隨時了解患者情況并做好記錄，對存在管路滑脫因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。3、對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解管路滑脫的重要意義?；颊咴诨顒踊蜃o理人員為患者翻身、移動時，活動幅度不宜過大，避免導管受牽拉。4、發(fā)生管路滑脫后，要遵照安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對身體健康損害或?qū)p害降至最低。5、當事人要立即向護士長匯報，護士長將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果于24小時內(nèi)填寫《護理不良事件報告表》報告護理部。6、護士長要組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。7、發(fā)生管路滑脫的科室或個人，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《山東省護理質(zhì)控中心住院患者壓瘡風險評估與護理指導意見》4、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22017年06月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—023導管滑脫登記報告制度文件名稱：導管滑脫登記報告制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—023制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、醫(yī)務人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在管路滑脫危險因素。

2、如存在上述危險因素，要及時制定防范計劃與措施，必要時在近親屬同意情況下采取適當?shù)募s束，并做好交接班。3、對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預防管路滑脫的重要意義，取得配合。4、加強巡視，隨時了解患者情況及檢查約束部位，并做好護理記錄。5、護士要熟練掌握導管脫落的緊急處理預案，當發(fā)生患者管路滑脫時，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。

6、當發(fā)生管路滑脫后，當事人立即將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果等向護士長匯報；并按規(guī)定填寫《護理不良事件上報表》報護理部。

7、護士長要組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。8、發(fā)生管路滑脫的單位或個人，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理。9、護理部定期組織有關人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《山東省護理質(zhì)控中心住院患者壓瘡風險評估與護理指導意見》4、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—024患者跌倒防范管理制度文件名稱：患者跌倒的防范管理制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—024制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、科室將預防住院患者跌倒納入安全管理內(nèi)容，定期組織護士學習患者跌傷預防措施及應急預案。2、責任護士對新入院患者2小時內(nèi)100%進行Morse跌倒危險因素評估。3、對有跌倒高危因素＞45分的患者，加強預防措施，并列入交班內(nèi)容，填寫預防跌倒/墜床告知書，責任護士、患者及家屬簽字。必要時遵醫(yī)囑留陪人，并填寫患者陪護風險告知書，患者家屬簽字。4、注意保持病區(qū)地面干燥，洗手間設有注意防滑的警示標志，便廁周圍有扶手。5、值班護士發(fā)現(xiàn)患者不慎跌落、跌倒，應立即趕赴現(xiàn)場查看患者，同時通知醫(yī)生，按跌傷應急預案配合醫(yī)生采取措施。6、患者應急處理結(jié)束，及時向上級主管領導逐級匯報（護士——科室護士長——護理部）7、記錄事件經(jīng)過及患者情況，書面報告護理部。【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《山東省護理質(zhì)控中心住院患者壓瘡風險評估與護理指導意見》4、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22016年04月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—025患者跌倒墜床等意外事件報告制度、處理預案及工作流程文件名稱：患者跌倒墜床等意外事件報告制度、處理預案及工作流程編制部門：護理部文件編號：HLZD—025制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、新病人入院時，責任護士對患者進行Morse跌倒危險因素評估。對存在發(fā)生跌倒、墜床等危險因素的高危患者，積極采取相應預防措施。并在床頭卡放置防跌倒、防墜床的警示標識。2、患者不慎發(fā)生跌倒/墜床，護士應立即奔赴現(xiàn)場處理，并迅速通知醫(yī)生。3、原則：勿輕易搬動患者。對患者受傷程度進行初步判斷，判斷患者意識、瞳孔變化及監(jiān)測生命體征。初步判斷有無受傷、骨折，或肌肉、韌帶損傷等情況。4、醫(yī)生到場后協(xié)助醫(yī)生進行進一步處理。視情況將患者轉(zhuǎn)移至病床或搶救室。加強病情觀察及心理護理。5、上報科主任、護士長。護士長根據(jù)情況逐級上報。6、詳細記錄患者跌倒/墜床發(fā)生的原因、時間、地點及處理措施，并列為重點交班內(nèi)容。7、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，并做好解釋、安慰工作；對患者進行跌倒/墜床風險再評估，床頭建立警示標識。8、于24小時內(nèi)填寫《護理不良事件上報表》交護理部。9、護士長及時組織討論、分析原因，修改防范措施，加強安全教育。10、討論結(jié)果報護理部。護理質(zhì)量與安全管理委員會定期總結(jié)，進行分析，制定防范措施，持續(xù)質(zhì)量改進。附：工作流程【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《山東省護理質(zhì)控中心住院患者壓瘡風險評估與護理指導意見》4、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22016年07月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改工作流程：加強觀察不存在危險因素存在危險因素評估住院患者加強觀察不存在危險因素存在危險因素評估住院患者通知醫(yī)生護士立即趕到發(fā)生墜床、通知醫(yī)生護士立即趕到發(fā)生墜床、跌倒時落實各項護理措施上報護士長，科主任上報護士長，科主任協(xié)助醫(yī)生查看受傷情況，判斷病情,配合搶救或處理護士長根據(jù)情況逐級上報護士長根據(jù)情況逐級上報護士遵醫(yī)囑治療，加強病情觀察和心理護理護士遵醫(yī)囑治療，加強病情觀察和心理護理填寫不良事件上報填寫不良事件上報通知家屬，做好安撫工作通知家屬，做好安撫工作組織科內(nèi)討論，將討論結(jié)果及改進方案報送護理部組織科內(nèi)討論，將討論結(jié)果及改進方案報送護理部做好交接班、據(jù)實記錄事件經(jīng)過做好交接班、據(jù)實記錄事件經(jīng)過對患者進行跌倒/墜床風險再評估，床頭建立警示標識。對患者進行跌倒/墜床風險再評估，床頭建立警示標識。護理質(zhì)量與安全管理委員會組織分析及整改護理質(zhì)量與安全管理委員會組織分析及整改HLZD—026護理文書管理制度文件名稱：護理文書管理制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—026制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：1修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、體溫記錄本、病重(病危)護理記錄單、手術清點記錄單、護理日夜交接班報告等。護理文書書寫要嚴格按照山東省《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》(2010版)等規(guī)定執(zhí)行。書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2、護理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。實習期或試用期護士書寫的護理文書，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱并簽全名。3、護理部、科室定期對護理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價、反饋，促進書寫質(zhì)量持續(xù)改進。4、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危)護理記錄單、手術清點記錄單隨病歷存檔。體溫記錄本保存2年，護理日夜交接班報告至少在科室保存1年。5、住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天由主班護士管理，中班、夜班由當班護士加鎖保管，防止丟失。6、病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保存完整、真實。7、病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出病室。外出會診或轉(zhuǎn)院時，由工作人員攜帶病歷。8、病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案室保管，護士長做好審簽和登記，護士長（或質(zhì)控護士）審核護理文書后在病歷封面簽名。9、病人及家屬要求復印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務科批準，按規(guī)定程序辦理。10、病人及家屬提出封存病歷，醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可能直接將病歷交與病人或家屬。【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《山東省護理文書書寫規(guī)范》4、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22018年01月版式修改HLZD—027護理安全管理制度文件名稱：護理安全管理制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—027制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改、細化制度內(nèi)容【內(nèi)容】1、落實各項護理規(guī)章制度完善護理工作流程保證各項護理操作規(guī)范化定期開展護理安全教育和法律法規(guī)培訓，提高護士的法律意識和自我保護意識，強化護理風險管理意識。2、嚴格探視陪床制度，確保病區(qū)內(nèi)整潔、安靜、舒適、安全。3、使用的儀器及物品合理放置，保證安全。4、患者住院期間一般不予請假和隨便離院特殊情況需經(jīng)醫(yī)生批準后并由家屬陪同方能離開。5、無陪人的小兒老人危重患者跌墜床評估高風險的患者應設床檔防止墜床。6、嚴格落實風險評（壓瘡跌倒墜床非計劃性拔管VTE疼痛等給予適當?shù)陌踩雷o措施與處理流程。7、嚴格遵守醫(yī)用氧安全管理制度。8、嚴格遵守安全給藥管理制度。9、嚴格查對制度及操作規(guī)程，防止差錯事故發(fā)生。10、嚴格執(zhí)行消毒隔離管理制度，確保患者安全。11、科室定期自查，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時整改，并告知科室護理人員?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》2、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）3、《山東省護理質(zhì)控中心住院患者壓瘡風險評估與護理指導意見》4、《三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評審標準實施細則（2017年版）【修訂記錄】序號修訂時間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—028搶救車管理制度文件名稱：搶救車管理制度編制部門：護理部文件編號：HLZD—028制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、搶救車須由專人管理，建立搶救車管理登記本及口頭醫(yī)囑記錄本。搶救車/箱外標識清晰，有平面示意圖。2、搶救車清潔、規(guī)范、整齊，定位放置，不得隨意變動，使用后須及時整理歸位。搶救藥品、物品做到五固定：定品種、定數(shù)量、定點放置、定人保管、定期檢查。搶救車內(nèi)藥品及物品取用后及時補充，確保處于備用狀態(tài)。3.搶救車內(nèi)備有一定基數(shù)的搶救物品和藥品，各科室可根據(jù)使用情況酌情添加備用及?？扑幤泛臀锲?，護理人員應熟知搶救藥物的種類、單支劑量。4.搶救車內(nèi)藥品、物品擺放合理，品種與基數(shù)一致，記錄規(guī)范。5．搶救藥品齊全，標簽完整，藥名、劑量清晰，無變色、變質(zhì)、過期失效、破損現(xiàn)象。每個藥盒內(nèi)只能放置一種藥品，屬高危藥品的應貼高危藥品標識。6、嚴格進行藥品及物品交接登記管理并有記錄。每班清點、查實，賬物相符，交班者與接班者雙簽字。7、搶救車每月全面檢查一次并有記錄。藥品根據(jù)有效期遠近嚴格按照“左進右出”的原則存放和取用。凡在3個月內(nèi)失效的須粘貼警示標記，并先期使用。搶救藥品物品應在距失效日期前1個月內(nèi)更換。8、科室護理人員熟悉搶救藥品作用機理，熟知搶救車布局，熟練掌握搶救儀器設備的使用。9、搶救患者時醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復述一遍，記錄在口頭醫(yī)囑記錄本上，醫(yī)護人員應于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補全醫(yī)囑和搶救記錄。10、對于搶救任務重，搶救車使用頻次較多的科室，采用“每班交接”的方法進行管理。護士長每周檢查一次搶救車的管理情況并有記錄。11、對于搶救車使用頻次較少的科室，可采用封條管理的方法：（1）使用封條將搶救車的上蓋、抽屜等相關位置進行粘貼，封條上注明封存時間。（2）封存期間應班班查看封條的完整性并記錄。護士長每周檢查一次搶救車