危重患者皮膚管理策略

危重患者皮膚管理策略第一頁，共六十九頁。首先我們討論一下皮膚保養(yǎng)問題.....第二頁，共六十九頁。每天面對危重患者，我們應(yīng)該怎樣管理好他們的皮膚呢？第三頁，共六十九頁。我們應(yīng)該關(guān)注.....知曉危重患者的皮膚特點及常見問題重點關(guān)注：壓瘡（保持皮膚完整性）失禁性皮炎（避免二便刺激）藥物外滲（避免藥物傷害）

第四頁，共六十九頁。危重患者臨床皮膚特點病情危重長期臥床被動體位管道較多全身水腫低蛋白血癥大量使用抗生素，導致菌群失調(diào)第五頁，共六十九頁。危重患者常見皮膚問題壓瘡問題約束帶固定肢體對皮膚的損傷各種醫(yī)療器械對皮膚的影響大小便失禁的皮膚問題刺激性藥物引起的靜脈炎第六頁，共六十九頁。壓瘡的危害性精神上：經(jīng)濟上：肉體上對醫(yī)院：醫(yī)護人員：根據(jù)美國權(quán)威機構(gòu)統(tǒng)計，美國每年用于壓瘡管理的費用約為110億美元，單個壓瘡治療成本約為500至70000美元。關(guān)注壓瘡第七頁，共六十九頁。壓瘡形成的病理機制

正常人體毛細血管動脈端壓力4.26KPa左右，如局部受壓超過上述壓力，而且持續(xù)時間超過2小時，局部皮膚、脂肪、纖維結(jié)締組織和肌細胞即可出現(xiàn)不可逆的缺血性改變，最后導致壞死而形成壓瘡。關(guān)注壓瘡第八頁，共六十九頁。各種臥位時，受壓部位的壓力4.26KPa仰臥位俯臥位坐位枕骨處---5.33KPa骶骨處---5.33-8.0KPa坐骨結(jié)節(jié)--5.33-8.0KPa足跟部KPa中胸部---5.33KPa髕骨處---5.33-8.0KPa坐骨結(jié)節(jié)處---8-69.2KPa關(guān)注壓瘡第九頁，共六十九頁。壓瘡發(fā)生的危險因素外部因素：壓力、摩擦力、剪切力、潮濕內(nèi)部因素：糖尿病、營養(yǎng)不良、疼痛、血管神經(jīng)病變......

低蛋白血癥血清白蛋白每下降1g，壓瘡發(fā)生率增加3倍血清白蛋白<35g/L，壓瘡發(fā)生率增加5倍血清白蛋白<25g/L，壓瘡的死亡率增加6倍貧血研究顯示：住院患者患壓瘡的患者血紅蛋白有明顯偏低現(xiàn)象紅細胞壓積<0.36和血紅蛋白<120g/L應(yīng)重視關(guān)注壓瘡第十頁，共六十九頁。皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，通常在骨隆突處。與周圍的組織相比，該區(qū)域可能有疼痛、堅硬或松軟，皮溫升高或降低。Ⅰ期壓瘡對于膚色較深的患者可能難以鑒別，因為深色皮膚可能不易被觀察到明顯的紅斑表現(xiàn)。Ⅰ期壓瘡（stageⅠ）壓瘡分期關(guān)注壓瘡第十一頁，共六十九頁。部分真皮缺損，表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，無壞死組織，也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清性水皰。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。Ⅱ期壓瘡（stageⅡ）壓瘡分期關(guān)注壓瘡第十二頁，共六十九頁。Ⅲ期壓瘡（stageⅢ）全層組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露?？梢姼猓谎谏w組織深度?？捎袧撔泻透]道。此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期壓瘡，潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織。壓瘡分期關(guān)注壓瘡第十三頁，共六十九頁。全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。此期壓瘡也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊，嚴重時可導致骨髓炎。Ⅳ期壓瘡（stageⅣ）壓瘡分期關(guān)注壓瘡第十四頁，共六十九頁。局部皮膚完整出現(xiàn)紫色或褐紅色顏色改變或充血水皰。與周圍組織相比，該區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、堅硬、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。此期壓瘡可能進一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能會迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍?？梢缮畈拷M織損傷期壓瘡（SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI）壓瘡分期關(guān)注壓瘡第十五頁，共六十九頁。全層組織缺損，傷口床內(nèi)潰瘍的基底被腐肉（黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和/或焦痂（黃褐色、棕褐色或黑色）所覆蓋。無法確定其實際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創(chuàng)面基底可幫助確定其實際深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時可出現(xiàn)溢膿、惡臭。應(yīng)當注意的是，踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動），相當于機體自然的（或生物的）屏障，不應(yīng)去除。不可分期壓瘡（unstageable）壓瘡分期關(guān)注壓瘡第十六頁，共六十九頁。2014版《壓瘡的預防與治療：臨床實踐指南》SOE:StrengthofEvidence證據(jù)強度：“A”“B”“C”SOR:StrengthofRecommendation推薦強度：“??”

“?”關(guān)注壓瘡第十七頁，共六十九頁。盡快進行結(jié)構(gòu)化風險評估，以鑒別有壓瘡風險患者（SOE=C；SOR=??）若患者情況有顯著變化，則進行再次評估（SOE=C；SOR=??）每次風險評估時，都要進行全面的皮膚檢查（SOE=C；SOR=?）記錄下所有的風險評估工作（SOE=C；SOR=??）經(jīng)確認有發(fā)生壓瘡風險的患者，應(yīng)對其制定預防計劃（SOE=C；SOR=??）

結(jié)構(gòu)化風險評估的總體推薦意見壓瘡的預防——風險因素及風險評估關(guān)注壓瘡第十八頁，共六十九頁?？紤]到如下因素對患者壓瘡形成風險的影響灌注及氧合較差的營養(yǎng)狀態(tài)皮膚潮濕度增加（SOE=C；SOR=?）考慮到如下因素對患者壓瘡形成風險的影響

體溫升高年齡增長感官知覺血液學指標總體健康狀態(tài)（SOE=C；SOR=?）壓瘡的預防——風險因素及風險評估關(guān)注壓瘡第十九頁，共六十九頁。

教導醫(yī)療從業(yè)者進行全面皮膚評估的方法，要納入對如下情況予的識別技術(shù)：指壓變白反應(yīng)，局部熱感，水腫和硬結(jié)（SOE=B；SOR=??）指壓法——將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開手指后，評估皮膚變白情況皮膚評估策略的推薦意見

壓瘡的預防——皮膚及組織評估關(guān)注壓瘡第二十頁，共六十九頁。

每次皮膚評估時要納入如下要素：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變（SOE=B；SOR=?)對膚色較深的患者（并非能發(fā)現(xiàn)紅斑）進行皮膚評估時，要優(yōu)先評估：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變（SOE=B；SOR=?）每次皮膚評估時都進行局限性疼痛的評估（SOE=C；SOR=??)

壓瘡的預防——皮膚及組織評估關(guān)注壓瘡第二十一頁，共六十九頁。1.擺放患者體位時，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓（SOE=C；SOR=??）2.保持皮膚清潔干燥（SOE=C；SOR=??）使用pH值平衡的皮膚清洗劑（SOE=C；SOR=??）3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風險的皮膚（SOE=C；SOR=?）4.制定并執(zhí)行個體化大小便管理計劃（SOE=C；SOR=??）5.使用皮膚保護用品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中（SOE=C；SOR=?）6.使用潤膚劑來保護干燥皮膚以降低皮損風險（SOE=C；SOR=?）勿使用二甲基亞砜（DMSO）軟膏來預防壓瘡（SOE=B；SOR=?）

壓瘡的預防——預防性皮膚護理關(guān)注壓瘡第二十二頁，共六十九頁。微環(huán)境控制1.選擇支撐面時，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力

（SOE=C；SOR=?）選擇支撐面覆蓋物時，考慮是否需要溫濕度控制（SOE=C；SOR=?）2.不要將熱裝置（如熱水瓶、加熱毯等）直接放在皮膚表面上或壓瘡上（SOE=C；SOR=?）

壓瘡的預防——壓瘡預防的新興療法關(guān)注壓瘡第二十三頁，共六十九頁。預防性敷料在經(jīng)常受摩擦力與剪切力影響的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預防壓瘡（SOE=B；SOR=?）選擇預防性敷料時要考慮：控制微環(huán)境的能力；貼敷及去除的容易程度；形態(tài)符合貼敷的解剖部位；合適的尺寸（SOE=C；SOR=?）使用預防性敷料時，繼續(xù)使用其他所有預防措施（SOE=C；SOR=?）及時評估皮膚有無壓瘡形成跡象（SOE=C；SOR=?）若預防性敷料破損、移位、松動或過濕，則予以更換（SOE=C；SOR=??）

壓瘡的預防——壓瘡預防的新興療法關(guān)注壓瘡第二十四頁，共六十九頁。使用肌肉電刺激來預防壓瘡新證據(jù)表明，電刺激（ES）可誘發(fā)間歇性強制肌肉收縮，并降低身體的風險部位出現(xiàn)壓瘡的危險，脊髓受損（SCI）的患者尤為如此。對于脊髓受損患者，考慮在有壓瘡形成風險的解剖部位使用電刺激。（SOE=C；SOR=?）

壓瘡的預防——壓瘡預防的新興療法關(guān)注壓瘡第二十五頁，共六十九頁。營養(yǎng)篩查對每個有壓瘡風險的患者或有壓瘡的患者進行營養(yǎng)狀態(tài)的篩查（SOE=C；SOR=?）使用有效而可靠的篩查工具，來判斷營養(yǎng)風險（SOE=C；SOR=?）經(jīng)篩查有營養(yǎng)不良風險者及存在壓瘡者，將其轉(zhuǎn)診給注冊營養(yǎng)師或跨學科營養(yǎng)團隊，進行全面營養(yǎng)評估（SOE=C；SOR=?）

壓瘡的預防和治療干預——營養(yǎng)與壓瘡的預防和治療關(guān)注壓瘡第二十六頁，共六十九頁。營養(yǎng)評估評估每位患者的體重狀態(tài)，以判斷體重變化過程，并判斷有無顯著體重降低（30天內(nèi)≥5%，或180天內(nèi)≥10%）。（SOE=C；SOR=?）評估患者獨立進食的能力。（SOE=C；SOR=??）評估總營養(yǎng)攝取是否充足（即：食物，液體，口服補充營養(yǎng)，腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)）。（SOE=C；SOR=??）

壓瘡的預防和治療干預——營養(yǎng)與壓瘡的預防和治療關(guān)注壓瘡第二十七頁，共六十九頁。護理計劃對有壓瘡或存在壓瘡風險的患者制訂個體化營養(yǎng)干預計劃（SOE=C；SOR=?）

根據(jù)營養(yǎng)學評估，判斷出患者的營養(yǎng)需求，進食途徑和護理目標，據(jù)此由注冊營養(yǎng)師咨詢跨學科團隊（包括但不限于醫(yī)師、護士、語言病理學家、職業(yè)治療師、物理治療師和牙科醫(yī)師）制訂并記錄個體化營養(yǎng)干預計劃。對于有營養(yǎng)風險的患者及有壓瘡風險的患者，或已有壓瘡的患者，遵照執(zhí)行營養(yǎng)及補液方面的相關(guān)循證指南（SOE=C；SOR=?）

壓瘡的預防和治療干預——營養(yǎng)與壓瘡的預防和治療關(guān)注壓瘡第二十八頁，共六十九頁。適用于所有患者的一般性體位變換除非有禁忌癥，否則對所有有壓瘡風險或有壓瘡的患者進行體位變換。（SOE=A；SOR=??）

為患者進行體位變換，以縮短身體脆弱部位的受壓時間，減輕受壓程度，有助于保證患者舒適，衛(wèi)生，維護尊嚴，有利于功能。

由于某些患者的患病情況，無法常規(guī)擺放體位，需要考慮采用其他的預防措施，如提供高規(guī)格床墊或病床。

壓瘡的預防和治療干預——體位變換與早期活動關(guān)注壓瘡第二十九頁，共六十九頁。體位變換頻率根據(jù)患者情況決定體位變換的頻率（SOE=C；SOR=??）

制訂減壓時間表以規(guī)定減壓的頻率和持續(xù)時間（SOE=C；SOR=?）教導患者正確進行“抬起減壓法”或其他合適減壓手法（SOE=C；SOR=??）定期評估患者皮膚情況和總體舒適度。（SOE=C；SOR=??）

壓瘡的預防和治療干預——體位變換與早期活動關(guān)注壓瘡第三十頁，共六十九頁。體位變換技術(shù)1.通過體位變換來解除壓力或使壓力再分布。（SOE=C；SOR=?）2.讓皮膚免受壓力和剪切力的作用。（SOE=C；SOR=??）進行人工輔助，以降低摩擦力和剪切力。體位變換時，抬舉而不要拖動患者。（SOE=C；SOR=??）3.避免將患者直接放置在醫(yī)療器械上，如管路、引流設(shè)備或其他異物上（SOE=C；SOR=??）4.不要讓患者留在便盆上過久。（SOE=C；SOR=??）

壓瘡的預防和治療干預——體位變換與早期活動關(guān)注壓瘡第三十一頁，共六十九頁。在床上重新擺放患者體位1.采用30°傾斜側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進行），或若患者能夠耐受且病情允許采用俯臥位。（SOE=C；SOR=?）若無禁忌鼓勵可自行翻身的患者采取30°至40°側(cè)臥或平臥（SOE=C；SOR=?）避免使壓力加大的躺臥姿勢，如90°側(cè)臥位或半坐臥位（SOE=C；SOR=?）

2.對于臥床患者，將床頭抬高角度限制于30°內(nèi)，除非有醫(yī)療禁忌證，或出于進食或消化因素考慮。（SOE=C；SOR=?）若有必要在床上坐起，避免抬高床頭或低頭垂肩倚靠，這種姿勢會對骶部和尾骨形成壓力和剪切力。（SOE=C；SOR=?）

壓瘡的預防和治療干預——體位變換與早期活動關(guān)注壓瘡第三十二頁，共六十九頁。坐姿患者體位變換1.為患者選擇一種可以接受的坐姿，盡可能減輕作用于皮膚和軟組織的剪切力和壓力。（SOE=C；SOR=??）使座位有足夠的傾斜度，以防止患者從輪椅或椅子上向前滑脫，調(diào)整踏板和扶手，以維持合適的姿勢，使壓力得到再分布。（SOE=C；SOR=?）2.當患者坐在床旁椅或輪椅里時，確保雙足得到合適的支撐，或直接放在地上、腳凳上、或放在踏板上。（SOE=C；SOR=??）為避免剪切力和摩擦力，為患者選擇一個合適的座高。若患者的腳無法直接放在地上，應(yīng)調(diào)整踏板高度，通過將大腿放置在略低于水平位的位置，使骨盆前傾。3.減少患者持續(xù)坐在椅子上的時間以緩解壓力。（SOE=B；SOR=??）

壓瘡的預防和治療干預——體位變換與早期活動關(guān)注壓瘡第三十三頁，共六十九頁。體位裝置勿使用環(huán)形或圈形器械。（SOE=C；SOR=??）不應(yīng)使用下列“器械”來抬高足跟：合成羊皮墊、紙板、環(huán)形或圈形器械、靜脈輸液袋、充水手套。（SOE=C；SOR=??）天然羊皮墊可能有助于預防壓瘡。（SOE=B；SOR=?）

壓瘡的預防和治療干預——體位變換與早期活動關(guān)注壓瘡第三十四頁，共六十九頁。通過體位變換預防足跟壓瘡1.確保足跟不和床面接觸。（SOE=C；SOR=??）使用足跟托起裝置來抬高足跟，完全解除足跟部壓力，操作中要沿小腿分散整個腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上。（SOE=B；SOR=??）2.膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5°至10°）屈曲。（SOE=C；SOR=?）間接證據(jù)表明，膝關(guān)節(jié)過伸有可能導致腘靜脈的阻塞，會誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈血栓。3.避免壓力過大，特別是在跟腱下面的部位。（SOE=C；SOR=??）使用泡沫墊沿小腿全長將足跟抬起。（SOE=C；SOR=?）4.定期去除足跟托起裝置以評估皮膚的完整性。（SOE=C；SOR=?）

壓瘡的預防和治療干預——通過體位變換預防并治療足跟壓瘡關(guān)注壓瘡第三十五頁，共六十九頁。1.選擇符合患者需要的支撐面。（SOE=C；SOR=??）2.支撐面每次接觸患者時，檢查其適合程度及功能（SOE=C；SOR=??）3.確定并預防支撐面所致潛在并發(fā)癥。（SOE=C；SOR=?）床墊和病床的一般推薦意見

壓瘡的預防和治療干預——支撐面關(guān)注壓瘡第三十六頁，共六十九頁。預防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的推薦意見1.根據(jù)器械功能，對機構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)療器械做審查，并加以選擇，以盡可能避免壓力和/或剪切力所致?lián)p傷。(SOE=B；SOR=??）2.確保醫(yī)療器械型號正確，且佩戴合適，以避免過度受壓（SOE=C；SOR=??）3.確保醫(yī)療器械足夠安全，在不造成額外壓力的情況下防止脫落。（SOE=C；SOR=??）

壓瘡的預防和治療干預——醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡關(guān)注壓瘡第三十七頁，共六十九頁。不易發(fā)現(xiàn)的皮膚損傷

壓瘡的預防和治療干預——醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡關(guān)注壓瘡第三十八頁，共六十九頁。

不易發(fā)現(xiàn)的皮膚損傷

壓瘡的預防和治療干預——醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡關(guān)注壓瘡第三十九頁，共六十九頁。

不易發(fā)現(xiàn)的皮膚損傷

壓瘡的預防和治療干預——醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡關(guān)注壓瘡第四十頁，共六十九頁。

不易發(fā)現(xiàn)的皮膚損傷

壓瘡的預防和治療干預

關(guān)注壓瘡第四十一頁，共六十九頁。皮膚及醫(yī)療器械評估的推薦意見檢查醫(yī)療器械下面和周圍的皮膚至少每天二次，查看周圍組織有無壓力相關(guān)損傷的跡象。（SOE=C；SOR=?）對于局限性或全身性水腫的患者，對皮膚-器械交界處進行更為頻繁（大于每天二次）的皮膚評估（SOE=C；SOR=??）

壓瘡的預防和治療干預——醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡關(guān)注壓瘡第四十二頁，共六十九頁。預防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡的推薦意見1.保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥。（SOE=C；SOR=??）2.為患者調(diào)整體位和/或重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布并減小剪切力。（SOE=C；SOR=??）勿將患者直接放在醫(yī)療器械上，除非這樣做不可避免。（SOE=C；SOR=??）按需要為醫(yī)療器械提供支撐，以降低壓力和剪切力。（SOE=C；SOR=?）3.考慮使用預防性敷料來預防醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。（SOE=C；SOR=??）

壓瘡的預防和治療干預——醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡關(guān)注壓瘡第四十三頁，共六十九頁?；颊叩脑u估病床的選擇支撐面設(shè)備選擇體位調(diào)整皮膚護理壓瘡管理策略小結(jié)我們應(yīng)該關(guān)注：營養(yǎng)處理疼痛評估與處理醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡壓瘡處理資源評估…...需要關(guān)注每個細節(jié)！關(guān)注壓瘡第四十四頁，共六十九頁。概念：失禁性皮炎（IncontinenceassociateddermatitisIAD）是糞便和（或）尿液與皮膚長期接觸引起的刺激性皮炎。表現(xiàn)：皮膚表面潮紅、瘙癢、疼痛、破損、甚至伴感染關(guān)注失禁皮炎影響：嚴重影響患者生活質(zhì)量，增加護理人員的工作量及護理難度！第四十五頁，共六十九頁。關(guān)注失禁皮炎發(fā)病機制尿液、糞便尿素↑PH值↑細菌皮膚通透性↑皮膚屏障性↓IAD細菌過度滋生感染摩擦潮濕！摩擦！第四十六頁，共六十九頁。關(guān)注失禁皮炎第四十七頁，共六十九頁。關(guān)注失禁皮炎第四十八頁，共六十九頁。關(guān)注失禁皮炎第四十九頁，共六十九頁。關(guān)注失禁皮炎第五十頁，共六十九頁。產(chǎn)品介紹:造口保護粉液體敷料一件式造口袋氣囊尿管關(guān)注失禁皮炎第五十一頁，共六十九頁。造口護膚粉關(guān)注失禁皮炎第五十二頁，共六十九頁。液體敷料特點：有透氣性的無色無味液體讓皮膚可以正常呼吸，如同第2層皮膚可減少表皮的失水幫助完整的或受損的皮膚免受大小便的刺激關(guān)注失禁皮炎第五十三頁，共六十九頁。一件式造口袋特點：能及時收集大便讓皮膚免受大便的刺激造口袋底板含水膠體皮膚保護劑，有利皮膚的保護關(guān)注失禁皮炎第五十四頁，共六十九頁。氣囊導尿管關(guān)注失禁皮炎第五十五頁，共六十九頁。文獻：高早瓊，楊花蓉，魯婷，等.危重患者失禁性皮炎的護理體會[J]護理實踐與研究，2015,12（11）:137-138.方法：1、便后，用嬰兒柔濕巾將肛周皮膚蘸干凈，不可擦拭

2、擺體位：屈膝弓腰側(cè)臥位3、用生理鹽水清洗，以肛門為中心，向四周扇形清洗，約20cm的范圍4、用紗布塊蘸干皮膚5、將