泌尿系統(tǒng)疾病-慢性腎衰竭

四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科付平副教授慢性腎衰竭慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF,簡稱腎衰)——常見的臨床綜合征緩慢進(jìn)行性腎功能惡化代謝產(chǎn)物潴留水、電解質(zhì)、酸堿失衡全身多系統(tǒng)受損

發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。又稱終末期腎?。╡nd-stagerenaldisease，ESRD)慢性腎衰竭概念腎單位－腎臟的基本功能單位入球小動(dòng)脈近端小管腎小球遠(yuǎn)端小管集合管腎小球結(jié)構(gòu)詳圖-濾過膜近端小管入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈毛細(xì)血管袢Bowman氏囊腎臟生理功能形成和排出尿液EPO、腎素1-羥化酶前列腺素胰島素胰高血糖素內(nèi)分泌功能維持水平衡調(diào)節(jié)酸堿、電解質(zhì)清除代謝廢物ACEI的腎內(nèi)效應(yīng)CRF時(shí)腎臟血液動(dòng)力學(xué)改變腎臟生理腎小球包曼氏囊入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓下降出球小動(dòng)脈阻力上升腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓升高系統(tǒng)血壓正?；蛏呷肭蛐?dòng)脈阻力下降CRF分期分期GFR下降率血肌酐臨床癥狀腎貯備能力下降期50％~80％正常無癥狀氮質(zhì)血癥期25％~50％<450μmol/L癥狀輕微，貧血、多尿和夜尿腎衰竭期10％~25％450~707μmol/L癥狀明顯，貧血、夜尿增多、水電解質(zhì)失調(diào)，胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尿毒癥期<10％>707μmol/L臨床表現(xiàn)和血生化異常已十分顯著

任何疾病能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均可引起腎衰。國外：糖尿病腎病多囊腎等高血壓腎病腎小球腎炎國內(nèi)：腎小球腎炎高血壓腎病糖尿病腎病結(jié)締組織疾病多囊腎等VS.病因（Etiology）CRF的病因

腫瘤（MM）

腎小球腎炎過敏性疾?。ㄟ^敏性紫癜）糖尿病多囊腎，先天畸形代謝性疾病（痛風(fēng)）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血壓慢性腎衰竭梗阻性腎病全身感染性疾?。ㄒ腋危┞阅I盂腎炎病理(Pathology)一、慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制

上皮細(xì)胞足突融合系膜、基質(zhì)增生腎小球肥大內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集微血栓形成腎小球通透性↑蛋白尿↑腎小管間質(zhì)損傷腎臟硬化腎單位破壞“健存”腎單位負(fù)荷代償增加腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過病因血管緊張素Ⅱ↑細(xì)胞外基質(zhì)↑細(xì)胞因子表達(dá)↑發(fā)病機(jī)制水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝廢物(蛋白質(zhì)和氨基酸代謝廢物)不能充分地排泄某些內(nèi)分泌激素不能降解尿毒癥毒素積蓄尿毒癥癥狀腎的內(nèi)分泌功能障礙，如不能產(chǎn)生EPO、骨化三醇等二、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制發(fā)病機(jī)制大分子：>10000D多肽和某些小分子量蛋白質(zhì)如生長激素、胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶等小分子：<500D胍類、胺類、吲哚類尿素、尿酸、有機(jī)酸中分子：激素(如甲狀旁腺素等)正常代謝時(shí)產(chǎn)生的中分子產(chǎn)物細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽等尿毒癥毒素一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

(一)鈉、水平衡失調(diào)

慢性腎衰竭

GRF↓濃縮稀釋功能↓水腫高血壓心力衰竭低鈉血癥(稀釋性)

血容量不足直立性低血壓腎功能惡化鈉水潴留腎調(diào)節(jié)鈉水的功能差體液過多（攝入過量的鈉和水）體液喪失(嘔吐、腹瀉)臨床表現(xiàn)(二)鉀的平衡失調(diào)

A、高鉀血癥(hyperkalemia)

應(yīng)用抑制腎排鉀的藥物尿量<500ml/D攝入鉀增加(包括含鉀的藥物、食物)或輸庫存血代謝性酸中毒表現(xiàn)：嚴(yán)重心律失常，心臟驟停，肌無力或麻痹。B、低鉀血癥

臨床表現(xiàn)竇性心率，心率81次/分，Q-T間期0.46s，顯著延長,T波高聳。高鉀血癥心電圖

(三)代謝性酸中毒(Metabolicacidosis)

代謝產(chǎn)物(磷酸、硫酸等)潴留腎小管分泌氫離子的功能缺陷腎小管重吸收HCO3-減少腎小管制造NH4+的能力差血陰離子間隙增加血HCO3-濃度下降臨床表現(xiàn)(四)磷和鈣的平衡

高磷血癥(Hyperphosphatemia)

低鈣血癥(Hypocalcemia)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(Hyperparathyroidism,HPT)臨床表現(xiàn)PTH骨甲狀旁腺腎1.25(OH)2D3小腸促進(jìn)Ca重吸收抑制Pi重吸收激活1羥化酶動(dòng)員骨Ca入血促進(jìn)Ca吸收低鈣血癥的發(fā)生機(jī)制

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生機(jī)制(與血鈣結(jié)合為磷酸鈣沉積）慢性腎衰竭低鈣血癥PTH↑繼發(fā)性甲旁亢磷潴留

高磷血癥1.25（OH）2D3↓腸道鈣吸收↓腎臟鈣重吸收↓抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇1:100負(fù)反饋(五)高鎂血癥(hypermagnesemia)

腎排鎂減少，常有輕度高鎂血癥患者常無任何癥狀不宜使用含鎂的藥物臨床表現(xiàn)二、各系統(tǒng)癥狀

(一)心肺系統(tǒng)

1．高血壓和左心室肥大

臨床表現(xiàn)

高血壓發(fā)生機(jī)制

胰島素抵抗GFR下降PTH激素分泌增加血管平滑肌胞內(nèi)鈣增加血管壁增厚內(nèi)皮素生成增加降壓因子(NO、激肽、ANP、PGE2、PGI2、ADM）水鈉潴留血容量增加外周血管阻力增加高血壓RAS系統(tǒng)活化內(nèi)源性哇巴因增加傳入腎反射交感神經(jīng)系統(tǒng)活化2．心力衰竭（Heartfailure）

鈉、水潴留(retention)高血壓(hypertension)尿毒癥心肌病(uremicmyocardiopathy)貧血(anemia)臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)3．心包炎

(pericarditis)

心包積液多為血性可并發(fā)心包填塞

4．動(dòng)脈粥樣硬化(arterialatherosclerosis)冠狀動(dòng)脈,腦動(dòng)脈，頸動(dòng)脈和全身周圍動(dòng)脈主要與高脂血癥、高血壓、PTH增高、轉(zhuǎn)移性血管鈣化有關(guān)。5．呼吸系統(tǒng)癥狀（respiratory）

酸中毒深而長呼吸體液過多可引起肺水腫尿毒癥毒素致“尿毒癥肺炎”(uremicpneumonia)臨床表現(xiàn)

(二)血液系統(tǒng)表現(xiàn)(hematology)

1．貧血

腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素(EPO)減少造血原料減少：鐵的攝入減少、葉酸缺乏、蛋白質(zhì)缺乏失血或頻繁的抽血化驗(yàn)紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短尿毒癥毒素對骨髓的抑制腎性貧血臨床表現(xiàn)2．出血傾向(hemorragictendency)

鼻出血，月經(jīng)過多，創(chuàng)傷后出血過多，瘀斑，腦出血等3.白細(xì)胞異常(abnormalwhitebloodcells)

計(jì)數(shù)多正常易發(fā)生感染臨床表現(xiàn)

(三)神經(jīng)、精神、肌肉系統(tǒng)癥狀

1、精神改變

2、神經(jīng)系統(tǒng)病變

3、透析相關(guān)神經(jīng)、精神異常臨床表現(xiàn)(四)胃腸道癥狀(gastrointestinal)

惡心、嘔吐、潰瘍、肝炎、尿味(五)皮膚癥狀

搔癢、尿毒癥面容(六)腎性骨營養(yǎng)不良癥簡稱腎性骨病是指尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱臨床表現(xiàn)病名病因表現(xiàn)X-ray易患部位纖維囊性骨炎PTH增加破骨細(xì)胞↑骨的膠原基質(zhì)代以纖維組織纖維囊性骨炎的表現(xiàn)末端指骨肋骨腎性骨軟化癥骨化三醇不足鋁中毒未鈣化骨組織過分堆積血鈣低，甲狀旁腺輕度增生骨軟化癥的表現(xiàn)脊柱骨盆骨質(zhì)疏松癥代謝性酸中毒骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)脊柱骨盆股骨腎性骨硬化癥發(fā)生機(jī)制未明骨皮質(zhì)增厚、骨小梁增多變粗互相融合骨硬化的特殊X線征象腰椎腎性骨營養(yǎng)不良癥(七)內(nèi)分泌失調(diào)（endocrinedyscrasia）

1、垂體、甲狀腺、腎上腺功能相對正常

2、血漿腎素可正?；蛏?/p>

3、骨化三醇降低(calcitriol)4、紅細(xì)胞生成素降低(Epo)5、胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺激素在腎臟降解減少

6、性功能障礙臨床表現(xiàn)

(八)易于并發(fā)感染

1、機(jī)體免疫功能低下（尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良）

2、白細(xì)胞功能異常

3、易并發(fā)嚴(yán)重感染，以肺部感染為最常見

4、透析患者可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺或?qū)Ч苤萌丝诟腥尽⒏窝撞《靖腥九R床表現(xiàn)(九)代謝失調(diào)及其它

1、體溫過低基礎(chǔ)代謝率下降，體溫常低于正常人約l℃。

2、碳水化合物代謝異常糖耐量減低

3、高尿酸血癥GRF<20ml/min4、脂代謝異常高甘油三酯血癥，膽固醇水平正常臨床表現(xiàn)是否有慢性腎衰竭的可能？是急性還是慢性腎衰竭？基礎(chǔ)疾病是什么？貧血、尿毒癥面容高磷、低鈣血癥雙腎縮小慢性腎臟疾病史腎功能不全表現(xiàn)腎功能改變的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明確基礎(chǔ)疾病有利治療早期腎衰較易晚期腎衰較難診斷一、治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展三、并發(fā)癥的治療四、替代治療治療一、治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素

治療基礎(chǔ)疾病，可望腎功能有不同程度的改善。例如狼瘡腎炎的尿毒癥。糾正某些使腎衰竭惡化的可逆因素，亦可使腎功能獲得改善。治療當(dāng)腎功能只有正常的25％~50％時(shí)，處于癥狀發(fā)生的邊緣。促使腎衰竭惡化的因素血容量不足：可使腎小球?yàn)V過率下降感染：呼吸道感染、尿路感染、敗血癥等尿路梗阻：尿路結(jié)石心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物：氨基糖苷類抗生素等急性應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等高血壓：惡性高血壓或高血壓的降壓過快過劇高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化治療二、延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

(一)飲食治療

1．限制蛋白飲食

使血尿素氮(BUN)水平下降尿毒癥癥狀減輕降低血磷減輕酸中毒治療限制蛋白飲食的方法：

GFR降至50ml／min以下時(shí)，便需進(jìn)行蛋白質(zhì)限制GFR為10~20ml／min者，每日用0.6g／kg；50％~60％必須是富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)治療

2．高熱量攝入

供給人體足夠的熱量，減少蛋白質(zhì)為提供熱量而分解熱量每日至少需要125．6kJ／kg(30kcal／kg)可多食用植物油和食糖、淀粉類食物如甜薯、芋頭、馬鈴薯等補(bǔ)充B族維生素、維生素C和葉酸治療3．其他

鈉：水腫鉀：尿量每日超過1000ml磷：每日不超過600mg水：對尿量>1000ml而又無水腫者

治療(二)必需氨基酸的應(yīng)用

α酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可以利用一部分尿素α酮酸的本身不含氮，不會(huì)引起代謝廢物增多EAA一般用量為每日0.1~0.2g／kg，分3次口服治療(三)控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力

首選血管緊張素Ⅱ抑制劑，包括ACEI和ARB。能直接地降低腎小球內(nèi)高壓力減少蛋白尿抑制腎組織細(xì)胞炎癥反應(yīng)過程血肌酐>350μmol/L者。治療(四)其他

積極治療高脂血癥。高尿酸血癥可予以別嘌醇0.1g，每日口服l~2次(五)中醫(yī)藥療法大黃：循證醫(yī)學(xué)研究表明大黃能延緩腎衰的進(jìn)展黃芪蟲草活血化瘀藥：水蛭、地龍治療三、并發(fā)癥的治療

(一)水、電解質(zhì)失調(diào)

1．鈉、水平衡失調(diào)水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入可使用呋塞米(速尿)20mg利尿每日水的攝入量宜為前一日的出量再加500ml治療2．高鉀血癥

高血鉀的原因和限制鉀攝入血鉀>6.5mmol／L時(shí)5％碳酸氫鈉10％葡萄糖酸鈣50％葡萄糖50~100ml加普通胰島素6~12U靜脈注射緊急透析治療3．代謝性酸中毒

口服碳酸氫鈉1~2g，每日3次HCO3-低于13.5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，一般先將HCO3-提高到17.1mmol／L緊急透析治療4．磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥

早期防治高磷血癥餐時(shí)碳酸鈣腎性骨病的治療骨化三醇口服；甲狀旁腺次全切除術(shù)；應(yīng)避免鋁的攝入，使用去鐵胺磷鈣乘積升高≥70(單位為mg/d1)，則可發(fā)生異位鈣化，引起內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。治療(二)心血管和肺并發(fā)癥1．高血壓多數(shù)是容量依賴性：

清除鈉水潴溜

降壓藥，首選ACEI，目標(biāo)一般為130/80mmHg。

2．尿毒癥性心包炎

積極透析

出現(xiàn)心包填塞征象時(shí)，應(yīng)急作心包穿刺或引流3．心力衰竭

透析、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管4．尿毒癥肺炎

氣治療、積極透析治療(三)血液系統(tǒng)并發(fā)癥治療腎性貧血

充分透析葉酸缺鐵者應(yīng)補(bǔ)充鐵劑重組人紅細(xì)胞生成素(rHuEPO，簡稱EPO)：每周用量開始為80~120U/kg，分2~3次皮下注射目標(biāo)：Hb上升110~120g/L或HCT上升至0.33~0.36。達(dá)標(biāo)后減量維持

EPO的不良反應(yīng)主要是高血壓治療(四)感染

抗生素劑量查腎衰竭患者用藥方法表選用腎毒性最小的藥物

(五)神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀

充分透析骨化三醇、B族維生素補(bǔ)充營養(yǎng)(六)其他

糖尿病腎衰竭皮膚瘙癢不宜妊娠治療四、替代治療（replacementtherapy）

透析療法可替代腎的排泄功能，但不能代替內(nèi)分泌和代謝功能。血液透析和腹膜透析血肌酐高于707μmol／L通常應(yīng)先作透析一個(gè)時(shí)期，才考慮腎移植。治療1．血液透析(hemodialysis，HD)

治療血液透析

2．腹膜透析(peritonealdialys