全科醫(yī)療臨床診療模式與流程

全科醫(yī)療臨床診療模式與流程第一頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日一、全科醫(yī)療臨床思維第二頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)療臨床思維：以病人為中心、以問(wèn)題為導(dǎo)向、以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床思維。第三頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日以病人為中心的全人照顧的思維全人照顧全照顧完整的人；全面的家庭照顧、全連續(xù)性的照顧；多學(xué)科性的全面照顧。第四頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日舉例：全人照顧70歲，男性，既往有糖尿病病史血壓、血脂、重要臟器的保護(hù)（眼底、心腦：血管檢查、腎臟的保護(hù)）、感染。前列腺癌，流感疫苗、肺炎疫苗、骨質(zhì)疏松、防跌倒。全身皮膚的檢查。健康教育：日記（血糖、運(yùn)動(dòng)、飲食、血壓、體重）胰島素注射的方法。第五頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)生：跨學(xué)科、跨領(lǐng)域、多層面、廣范圍認(rèn)識(shí)與解決問(wèn)題的能力。舉例：手掌及腳掌干燥蛻皮開(kāi)裂增厚第六頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日可能的診斷角化病真菌感染營(yíng)養(yǎng)缺乏接觸性皮炎干燥病濕疹自體濕疹化第八頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日第九頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日第十頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日干燥病維生素B12缺乏（血液病科）甲狀腺功能（內(nèi)分泌科）第十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日一、全科醫(yī)療常見(jiàn)臨床問(wèn)題

第十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日

（一）獲取問(wèn)題

第十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日

全科醫(yī)生的應(yīng)診任務(wù)應(yīng)診確認(rèn)處理現(xiàn)患問(wèn)題預(yù)防性照顧改善求醫(yī)遵醫(yī)行為管理連續(xù)性問(wèn)題——新模式的體現(xiàn)第十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)存問(wèn)題就診原因生物層面心理層面社會(huì)層面問(wèn)題的特性產(chǎn)生問(wèn)題的可能性心理背景產(chǎn)生問(wèn)題的可能性社會(huì)背景病人的看法顧慮和期望分析解剖以生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)患問(wèn)題第十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日

確認(rèn)現(xiàn)患問(wèn)題

醫(yī)生了解兩類(lèi)同等重要的事項(xiàng)醫(yī)生：病史查體實(shí)驗(yàn)室檢查

鑒別診斷

診斷+治療病人：期望情感恐懼、擔(dān)憂(yōu)了解病患體驗(yàn)整體評(píng)價(jià)與干預(yù)計(jì)劃與病人協(xié)商為舊模式固有的為新模式補(bǔ)充的第十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日1、癥狀：你那里不舒服？2、問(wèn)題：你本次來(lái)就診，想要我?guī)湍憬鉀Q什么問(wèn)題？風(fēng)馬牛不及的事情！甲減-牙痛，慢阻肺---右側(cè)肌體無(wú)力，糖尿病的病人----夜尿增多（血糖、尿感、前列腺、夜眠、喝茶）3、潛在的問(wèn)題：對(duì)慢性腹瀉病人，詢(xún)問(wèn)他咳嗽嗎？甲亢、腸癌。急性腹瀉的病人,詢(xún)問(wèn)頭暈、黑矇、心悸心慌、大便的顏色？

（一）獲取問(wèn)題

第十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日4、既往疾病5、個(gè)人習(xí)慣6、藥物過(guò)敏7、手術(shù)8、家族史。第十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日舉例主訴：腹痛既往：多次腸梗阻發(fā)作，每次發(fā)作都給予抗感染等對(duì)癥，大多數(shù)都能好轉(zhuǎn)，有2次轉(zhuǎn)完全性腸梗阻，需手術(shù)治療。家族史：父親、弟弟死于腸梗阻。第十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日P-J綜合癥（黑斑息肉?。┑诙?yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)：是臨床思維的開(kāi)始和基礎(chǔ)。是獲取病史資料的重要手段。是醫(yī)師診治疾病的第一步。

應(yīng)完成從“癥”到“病”的認(rèn)識(shí)飛躍?？蓳?jù)之對(duì)80%的問(wèn)題做出診斷。第二十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日

在全科診療中，絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問(wèn)題）而不是疾病就診。全科醫(yī)生更需要了解病人本次就診最希望醫(yī)生能夠幫他解決什么問(wèn)題。全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對(duì)產(chǎn)生癥狀(問(wèn)題）的最可能的病因做出初步診斷，并在同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。

全科醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見(jiàn)病多于少見(jiàn)病及罕見(jiàn)??；健康問(wèn)題多于疾病；整體重于細(xì)胞，這就是全科醫(yī)學(xué)的基本思路。第二十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日

不管怎樣，任何問(wèn)題均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，我們必須對(duì)此保持警惕。在疾病發(fā)展過(guò)程中，還要警惕新的問(wèn)題—合并癥的發(fā)生。鼻塞---上呼吸道感染---病毒性心肌炎----并發(fā)癥

以問(wèn)題學(xué)為線(xiàn)索的診斷思路，最適宜在基層醫(yī)療保健中使用，已大大取代了傳統(tǒng)的診斷方法，成為全科醫(yī)生所應(yīng)掌握的主要的診斷思維方法，需要時(shí)輔以從疾病入手的診斷思維方法以及從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法。第二十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日

不同的癥狀反映不同的疾病，一個(gè)癥狀可以在諸多疾病中出現(xiàn)。發(fā)熱：幾乎全部器官，全系統(tǒng)疾病上腹痛：心肌梗死（心內(nèi)科），壞死性胰腺炎（外科），消化性潰瘍（消化內(nèi)科），肺炎（呼吸內(nèi)科），帶狀皰疹（皮膚科），蕁麻疹（皮膚科），糖尿?。▋?nèi)分泌科）一個(gè)疾病又可產(chǎn)生多種不同的癥狀心絞痛+呼吸困難+一時(shí)性黑矇=

第二十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日癥狀三聯(lián)診斷法心絞痛+呼吸困難+一時(shí)性黑矇=

主動(dòng)脈瓣狹窄月經(jīng)不調(diào)+肥胖+多毛癥=

多囊卵巢綜合征腹痛+腹瀉+發(fā)熱=

克隆?。–rohn病，）疲乏+肌無(wú)力+痛性痙攣=

低鉀血癥第二十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日夏科氏三聯(lián)征(Charcot):腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（三個(gè)癥狀需此順序出現(xiàn)）。

肝外膽管結(jié)石繼發(fā)膽管炎Whipple三聯(lián)征①自發(fā)性周期性發(fā)作低血糖癥狀、昏迷及其精神神經(jīng)癥狀，每天空腹或勞動(dòng)后發(fā)作者；②發(fā)作時(shí)血糖低于2.78mmol/L；③口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀可立即消失。

胰島素瘤第二十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日貝克三聯(lián)征（beck'third）：1、心音遙遠(yuǎn)，心搏動(dòng)減弱；2、靜脈壓升高，>15cmH2O,頸靜脈擴(kuò)張；3、動(dòng)脈壓降低，脈壓減小。在心包積液或縮窄性心包炎等限制心臟擴(kuò)張疾病時(shí)，出現(xiàn)心室舒張的障礙。第二十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日

（二）常見(jiàn)問(wèn)題

全科醫(yī)生必須能夠知道如何妥善地解決和處理前20個(gè)癥狀（占常見(jiàn)癥狀的75%），應(yīng)該能夠處理最常見(jiàn)的30個(gè)癥狀（占常見(jiàn)癥狀85%）。能處理患者85%-90%的健康問(wèn)題第二十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)療中常見(jiàn)癥狀大致為：1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.發(fā)熱；5.耳朵不適、疼痛、耳鳴；6.消化不良；7.腹痛；8.腹瀉；9.便秘(直腸指檢）；10.肩部疼痛；第二十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日11.腿疼或痙攣；12.腰背痛；13.胸痛；14.皮疹；15.皮膚瘙癢；16.白帶增多或瘙癢癥；17.月經(jīng)異常；18.眼部疼痛或不適；19.心悸；20.失眠；第三十頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日21.頭昏或眩暈；22.頭痛；23.便血；24.氣短；25.視力降低或視力模糊；26.泌尿道癥狀；27.疲勞（乏力）；28.體重減輕；29.指（趾）甲問(wèn)題；30.局部腫塊。美國(guó)家庭醫(yī)生（高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、甲亢、甲減、席漢氏綜合癥、各種皮膚?。┑谌豁?yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日

吸煙問(wèn)題、酗酒問(wèn)題、毒品問(wèn)題、家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）問(wèn)題、第三十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日文化低與健康知識(shí)貧乏問(wèn)題、營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題、記憶力減退問(wèn)題、避孕問(wèn)題、青少年懷孕問(wèn)題、第三十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日兒童早期智力開(kāi)發(fā)問(wèn)題、計(jì)劃免疫問(wèn)題、難對(duì)付病人問(wèn)題、各種預(yù)防保健問(wèn)題、各種健康教育問(wèn)題。第三十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日

（三）常見(jiàn)疾病下面列出了全科醫(yī)療中最常見(jiàn)的各個(gè)系統(tǒng)的一些疾病，覆蓋了基層醫(yī)療保健中診斷的前80%的疾病。全科醫(yī)生應(yīng)能夠很好地診斷和處理這些疾病。第三十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日1.呼吸和耳鼻喉系統(tǒng)：上呼吸道感染（病毒性或細(xì)菌性）、過(guò)敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、漿液性）、咽鼓管功能紊亂、（鼻）竇炎。2.心血管系統(tǒng)：高血壓、冠心病、心力衰竭、腦血管意外。第三十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日3.胃腸系統(tǒng)：胃腸炎（病毒性、細(xì)菌性、寄生性，急性、慢性）、便秘、應(yīng)激性腸道綜合征、消化不良、結(jié)腸炎（潰瘍性或非潰瘍性）、痔瘡。4.泌尿生殖系統(tǒng)：尿道感染、陰道炎（真菌性、萎縮性陰道炎等）、功能性子宮出血、更年期綜合征、良性前列腺增生。第三十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日5.神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼（偏頭痛、緊張性頭痛等）、頭昏或眩暈、壓迫綜合征（如腕管綜合征）。6.眼：結(jié)膜炎（細(xì)菌性、病毒性、過(guò)敏性）、流淚問(wèn)題（包括淚管阻塞）、眼瞼問(wèn)題（眼瞼炎、瞼板腺囊腫、瞼翻或瞼外翻）、白內(nèi)障、結(jié)膜下出血。第三十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日7.皮膚：感染（細(xì)菌性、病毒性、真菌性、疥瘡）、濕疹（遺傳性過(guò)敏癥、接觸性濕疹）、過(guò)敏性（如風(fēng)疹、藥物反應(yīng)等）、病毒性疹（如水痘、薔薇疹）、痤瘡。8.肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉及軟組織扭傷和拉傷、關(guān)節(jié)炎（膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)）、脊柱退行性疾病（如，頸椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直、腰椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直、椎間盤(pán)突出）、肩部綜合征（如肩周炎、疼痛性弓形綜合征）、腱鞘炎（如網(wǎng)球肘、扳機(jī)指）、足底筋膜炎。第三十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日9.內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松癥。10.心理問(wèn)題：抑郁、焦慮（包括恐慌癥）、心理失調(diào)、依賴(lài)（包括煙草依賴(lài)，酒精依賴(lài)、藥物依賴(lài)、賭博依賴(lài)、互聯(lián)網(wǎng)依賴(lài)等）。第四十頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日（一）大部分問(wèn)題尚處于早期未分化階段。多數(shù)病人只是個(gè)人感覺(jué)不適，或者只有一些癥狀和不典型的體征，但還未出現(xiàn)明確的疾病證據(jù)。甲狀腺疾病，闌尾炎早期，席漢氏綜合癥。（四）、全科常見(jiàn)問(wèn)題的臨床特點(diǎn)第四十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日

全科醫(yī)生應(yīng)該著重掌握認(rèn)識(shí)和處理早期未分化的健康問(wèn)題的基本技能，尤為重要的兩種技能是：①在疾患的早期階段將嚴(yán)重的、威脅生命的疾病從一般問(wèn)題中識(shí)別出來(lái)并及時(shí)轉(zhuǎn)診的技能；低血糖（嗜睡），腹痛（壞死性胰腺炎）。②確認(rèn)與健康問(wèn)題有關(guān)的問(wèn)題性質(zhì)是生物源性的，還是心理、社會(huì)源性的能力。第四十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日

（二）常伴隨大量的心理、社會(huì)問(wèn)題經(jīng)常令醫(yī)生困惑的是，許多病人有十分痛苦的體驗(yàn)，卻沒(méi)有明顯的陽(yáng)性體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，據(jù)此難以做出明確的軀體疾病診斷。劇烈腹痛（家庭問(wèn)題）燒心-----至今未好第四十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日

通常把這些病人稱(chēng)為軀體化者。由于這類(lèi)病人不會(huì)主動(dòng)帶著“心理、社會(huì)問(wèn)題”的主訴來(lái)就診，這就要求全科醫(yī)生必須對(duì)這些問(wèn)題保持高度的敏感性，識(shí)別或解決這類(lèi)問(wèn)題是全科醫(yī)生要掌握的重要技能。第四十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日（三）急性問(wèn)題、一過(guò)性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高急性問(wèn)題往往起病急、病程短，病人常常緊急求助于當(dāng)?shù)氐娜漆t(yī)生，經(jīng)適當(dāng)處理后，要么好轉(zhuǎn)，要么被轉(zhuǎn)診。許多急癥是一過(guò)性的功能失調(diào)問(wèn)題，未經(jīng)明確診斷或未經(jīng)任何處理便已緩解。(胃腸痙攣----腹痛）還有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治療，一兩周內(nèi)也多可痊愈。第四十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日（四）慢性疾患多，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)健康影響大，主要慢性病發(fā)率居高不下慢性病病人:就診頻繁，干預(yù)難度大。需要長(zhǎng)期連續(xù)性、綜合性，涉及廣泛的心理、行為、社會(huì)問(wèn)題。防治工作要從兒童做起，防治工作的重點(diǎn)在社區(qū)。第四十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面對(duì)的人群近似于全人群，而醫(yī)院所接待的病人是經(jīng)過(guò)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)篩選后，或病人疾病已發(fā)展到臨床癥狀十分明顯才到醫(yī)院就診。第四十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日

例如，對(duì)無(wú)其他癥狀的疲勞，家庭醫(yī)生首先考慮抑郁癥，而血液病醫(yī)生首先考慮貧血，內(nèi)分泌醫(yī)生考慮甲減。第四十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日（六）健康問(wèn)題具有很大的變異性和隱蔽性主動(dòng)來(lái)就診的病人約占所有病人的1/4～1/3，還有更多的病人沒(méi)有就診，這些病人中有危險(xiǎn)問(wèn)題的病人需要全科醫(yī)生主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)。篩查工作有時(shí)來(lái)看病的可能不是真正的病人，真正的病人可能是家庭的其他成員或整個(gè)家庭。（膽囊原位癌）第四十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日病人提供的線(xiàn)索可能不是真正的原因，而與問(wèn)題的性質(zhì)有關(guān)的重要線(xiàn)索往往未被提及，關(guān)鍵性的問(wèn)題可能隱藏在更深的層次之中。第五十頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日舉例初中二年級(jí)學(xué)生，腹痛3小時(shí)。月經(jīng)正常堅(jiān)決否認(rèn)性生活史輕度貧血（既往就有貧血史，為保持體形，長(zhǎng)期節(jié)食）肩周炎-----帶狀皰疹腹痛-----蕁麻疹第五十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日全科醫(yī)生應(yīng)學(xué)會(huì)透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，善于在紛繁復(fù)雜的假象中辨別問(wèn)題的性質(zhì)和原因。第五十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日（七）健康問(wèn)題的成因和影響常是多緯度的和錯(cuò)綜復(fù)雜的問(wèn)題的原因和影響可能涉及生物工程、軀體、心理、個(gè)人、人際關(guān)系、家庭、社區(qū)、社會(huì)文化、宗教、政治、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)生與醫(yī)療保健組織等多種因素和多個(gè)方面，以上因素之間又存在錯(cuò)綜復(fù)雜的相互作用。肺癌：抽煙、污染、家族性HP：消化性潰瘍第五十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日（八）社區(qū)中健康問(wèn)題發(fā)生后主動(dòng)就醫(yī)者是少數(shù)社區(qū)中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困擾，但這些人中僅有1/3的人會(huì)去看醫(yī)師。要加強(qiáng)居民自我保健知識(shí)和能力的培養(yǎng)。值得警惕的是，由于少數(shù)居民雖然表現(xiàn)出的是常見(jiàn)的癥狀，但卻可能預(yù)示著嚴(yán)重危險(xiǎn)的健康問(wèn)題，因缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)常識(shí)，故本人不以為然，這就需要醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)這樣的病人并妥善加以管理。（便秘---大腸癌）（大便帶血---大腸癌）甲亢----甲減。第五十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日（九）處理社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的基本策略不同于專(zhuān)科醫(yī)生

診治目標(biāo)已不僅僅是緩解癥狀或治愈疾病，而更著重于預(yù)防疾病、滿(mǎn)足病人的需要。65歲以上的老人每年1次流感疫苗。1次肺炎疫苗。糖尿病病人每年注射流感疫苗。成年人破傷風(fēng)疫苗注射/10年。白癜風(fēng)---防曬----皮膚癌。第五十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日二、全科醫(yī)療的診療流程和管理要求第五十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日（一）、首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅病人生命的問(wèn)題安全是第一位的。每一種癥狀都有可能是危及生命的疾病。第五十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）管理臨床重要問(wèn)題和不確定問(wèn)題時(shí)的有關(guān)要求1.重要的問(wèn)題先辦（fistthingsfirst），已明確或懷疑有危險(xiǎn)問(wèn)題自己又無(wú)法處理的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診。2.對(duì)于留下來(lái)繼續(xù)觀察和治療的病人（1）讓同事和病人均知道此問(wèn)題，并用“紅旗”標(biāo)識(shí)在病歷或接班記錄上；（2）告知病人可能的（發(fā)展）結(jié)果；第五十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日（3）確認(rèn)病人已明白，為了進(jìn)一步確定診斷，你要連續(xù)觀察他的病情；（4）一定注意不可漏掉重要的檢查項(xiàng)目或拖延寶貴的時(shí)間，防止病人的健康甚至生命受到損害或威脅。要努力克服臨床診斷過(guò)分依賴(lài)各種診斷試驗(yàn)和檢查項(xiàng)目的不良習(xí)慣。（肝硬化腹水）第五十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）、全科醫(yī)療的基本診療流程

第六十頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日

全科醫(yī)療臨床診療流程圖開(kāi)發(fā)基本程序病人臨床表現(xiàn)是急重病人嗎？開(kāi)始治療需要進(jìn)一步檢查嗎？評(píng)價(jià)或診斷性檢查進(jìn)一步處理再評(píng)價(jià)恢復(fù)了嗎？是轉(zhuǎn)診給專(zhuān)科醫(yī)生已康復(fù)是第六十一頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日

其中的關(guān)鍵步驟：是急重病人嗎？這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的，在流程圖上顯示，進(jìn)一步檢查后還要再慎重地重復(fù)判斷一次。第六十二頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日轉(zhuǎn)診時(shí)要明確轉(zhuǎn)診目的，一般的轉(zhuǎn)診目的是：①化驗(yàn)、輔助檢查；②確診；③治療；④專(zhuān)科復(fù)診、隨訪；⑤規(guī)定的轉(zhuǎn)診項(xiàng)目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等）；⑥病人的要求等。做好轉(zhuǎn)診前的必要準(zhǔn)備。第六十三頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日三、全科醫(yī)生的基本思維訓(xùn)練第六十四頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日（一）陳述病人狀況的基本要求

1．病人的姓名、年齡、性別。2．就診日期。3．主訴；每個(gè)主訴均按下述問(wèn)題分別敘述：（1）在身體的哪個(gè)部位？（2）性質(zhì)如何？（急性、慢性、惡心、良性？疼痛性質(zhì)等）（3）數(shù)量（頻度）、強(qiáng)度、損傷程度如何？（4）何時(shí)開(kāi)始的，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時(shí)間）/發(fā)作性的、進(jìn)行性的？（5）什么情況下發(fā)生/誘因？（6）哪些因素可以加劇或緩解病情？（7）伴隨癥狀？4．以前是否有類(lèi)似的主訴，如有請(qǐng)回答：（1）當(dāng)時(shí)做過(guò)哪些檢查？（2）當(dāng)時(shí)告知病人是什么原因？（3）當(dāng)時(shí)是如何治療的？加拿大McMaster大學(xué)參見(jiàn)：《循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐和教學(xué)》詹思延主譯。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006第六十五頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日5．對(duì)當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實(shí)際意義的、可能會(huì)影響到主訴評(píng)價(jià)或治療的其他疾病既往史。6．那些疾病是如何治療的？7．家族史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）8．社會(huì)史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）9．病人的：（1）想法；（認(rèn)為自己患了何??？）（2）關(guān)心；（擔(dān)心什么？）（3）期望。（想象自身將會(huì)發(fā)生什么？）10．就診時(shí)的情況：（1）急性和/或慢性疾?。浚?）主訴的嚴(yán)重程度？（3）需要何種幫助？11．有關(guān)的體格檢查結(jié)果。12．有關(guān)的診斷試驗(yàn)的結(jié)果。（為了確證或排除某個(gè)診斷，如何根據(jù)可靠性、真實(shí)性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗(yàn)）第六十六頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日13．用一句話(huà)簡(jiǎn)練地概括問(wèn)題是什么？14．你認(rèn)為最可能的診斷（最主要的假設(shè)）是什么？15．你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）16．你打算做哪些診斷性試驗(yàn)來(lái)確證主要假設(shè)或排除備選診斷？17．你估計(jì)病人的預(yù)后如何（病程、預(yù)期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）？18．你打算給病人進(jìn)行什么治療、處置和咨詢(xún)？（包括如何處理可能的、嚴(yán)重的、敏感的問(wèn)題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可接受的成本）19．你將如何監(jiān)控治療？20．若治療方案無(wú)效果，你還有何應(yīng)急的計(jì)劃？21．為了解決上述問(wèn)題你需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)哪些核心知識(shí)及了解病人的哪些背景情況？（如，病因?qū)W方面：如何確定疾病的病因或危險(xiǎn)因素及醫(yī)源性損害？預(yù)防方面：如何通過(guò)確定和改變危險(xiǎn)因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險(xiǎn)，如何通過(guò)篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾病？）第六十七頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日（二）、拓寬自己的知識(shí)面

第六十八頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日病例分析第六十九頁(yè)，共七十八頁(yè)，2022年，8月28日（三）、