第七章 人身保險

會計學(xué)1第七章人身保險第一節(jié)人身保險概述一、人身保險的定義◆對于因自然災(zāi)害、意外事故、生命的自然規(guī)律及約定事故或事件的發(fā)生而引起的生、老、病、死、傷殘及收入的減少，由保險人按照合同約定給付保險金的行為稱為人身保險。

保險標(biāo)的：人的生命(生存和死亡)和身體(人的健康、生理機(jī)能、勞動能力)

保險責(zé)任：生、老、病、死、殘等生命風(fēng)險。人身保險金的給付條件具有多樣性：死亡、傷殘、期滿生存等約定條件。人身保險金的給付大多是定額給付第1頁/共94頁（一）保險金的定額給付性財產(chǎn)保險屬于補(bǔ)償性保險，最高損失賠付以實(shí)際損失為限，不能因此而獲利，因第三者的責(zé)任，賠付后可代位追償。人身無價，人身保險是定額給付性保險，除醫(yī)療費(fèi)用外不適用代位追償原則。如果被保險人有數(shù)份保單，保險事故發(fā)生后，可同時向數(shù)家保險公司索賠。如果被保險人出險是由于第三者造成的，保險公司向被保險人賠付后，也不能向第三者追償。二、人身保險的特征第2頁/共94頁年齡死亡率（二）人身風(fēng)險的特殊性1、變動性和相對穩(wěn)定性第3頁/共94頁年齡保費(fèi)第4頁/共94頁2、風(fēng)險具有分散性財險風(fēng)險較為集中，有較大的再保險需求；人身保險風(fēng)險相對分散于不同家庭和地區(qū)，對再保險需求小，一般不需要分保。第5頁/共94頁（四）人身保險期限較長人身保險多為長期性業(yè)務(wù)，采取均衡費(fèi)率，所形成的資金可進(jìn)行長期投資

（五）保障性和儲蓄性人身保險具有儲蓄性質(zhì)---現(xiàn)金價值第6頁/共94頁（六）享有納稅方面的優(yōu)惠◆稅法規(guī)定：指定受益人領(lǐng)取的保險金可以免繳遺產(chǎn)稅；保單持有人獲得的所有給付，包括退保金、紅利兩全保險期滿生存給付等免繳所得稅，只對年金的利息收入部分征稅?！艉戏ū芏惞ぞ叩?頁/共94頁（一）按有無分紅劃分1、不分紅保險2、分紅保險分紅保險是指保險公司某險種的實(shí)際經(jīng)營成果優(yōu)于定價假設(shè)的盈余，保險公司按一定比例向保單持有人進(jìn)行分配的人壽保險新產(chǎn)品。

分紅保險的紅利來源于利差益、死差益和費(fèi)差益（反之稱為利差損、死差損或費(fèi)差損）所產(chǎn)生的可分配盈余。三、人身保險的分類第8頁/共94頁10萬本金時間每年投資收益穩(wěn)健進(jìn)取型第9頁/共94頁紅利派發(fā)方式大致有以下幾種：1）現(xiàn)金紅利--客戶將所得紅利直接以現(xiàn)金方式領(lǐng)??；2）累積生息--紅利留存于保險公司，按保險公司每年確定的紅利累積利率，以復(fù)利方式儲存生息，并于本合同終止或投保人申請時給付；3）抵交保費(fèi)--紅利用于抵交下一期的應(yīng)交保險費(fèi)，若抵交后仍有余額，則用于抵交以后各期的應(yīng)交保險費(fèi)；4）購買交清增額保險--依據(jù)被保險人的當(dāng)時年齡，以紅利作為一次交清保險費(fèi)，按相同的合同條件增加保險金額。第10頁/共94頁（二）按保險保障的范圍劃分1、人壽保險：死亡保險、生存保險、生死兩全保險2、意外傷害保險3、健康保險（三）按投保方式來劃分1、個人人身保險2、團(tuán)體人身保險第11頁/共94頁（三）按風(fēng)險程度來劃分1、標(biāo)準(zhǔn)體保險健康體、強(qiáng)體2、次健康體保險弱體、非標(biāo)準(zhǔn)體保險方法：（1）增齡法：適用于超過的風(fēng)險呈遞增型（2）定額特別保費(fèi)法：適用于超過的風(fēng)險呈均衡型（3）保額削減法：一定期限內(nèi)的削減；適用于遞減型的超過風(fēng)險。第12頁/共94頁第二節(jié)人壽保險的形態(tài)一、人壽保險概念人壽保險是以人的生命為保險標(biāo)的，以被保險人的死亡或生存作為保險金給付條件的人身保險業(yè)務(wù)。人壽保險又稱生命保險。二、人壽保險的基本形態(tài)死亡保險生存保險生死兩全保險（生死混合保險）第13頁/共94頁（一）死亡保險死亡保險，是以被保險人在約定期間內(nèi)發(fā)生死亡為保險事故而由保險人給付保險金的保險。包括定期死亡保險和終身死亡保險。第14頁/共94頁1、定期死亡保險

特定的期限、特定的年齡內(nèi)特點(diǎn)：（1）保險期限一定。1年或1年以內(nèi)、5年、10年、15年或20年、25年不等，有的達(dá)到特定年齡（如65歲、70歲）為保險期滿。（2）保費(fèi)不退還，無儲蓄性。如果保險期滿，被保險人生存，保險人不承擔(dān)給付責(zé)任，同時不退還投保人已繳納的保險費(fèi)和現(xiàn)金價值。（3）保費(fèi)低廉。由于保障期限是一定的，在相同保險金額、相同投保條件下，其保險費(fèi)低于任何一種人壽保險。這是定期人壽險的最大優(yōu)點(diǎn)。（4）定期死亡保險的低價和高保障，使得被保險人的逆選擇增加，也易誘發(fā)道德危險。因此，需要嚴(yán)格控制；（5）保障的是他人的利益。（6）定期保險的保險期限和保險金額可以考慮投保人的經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行變更，以靈活地滿足不同需要；

第15頁/共94頁定期死亡保險的兩個重要條款可續(xù)保條款：允許投保人按約定的保險費(fèi)率在定期死亡保險期滿時續(xù)保，并且在續(xù)保時不必提供被保險人的可保證明。(規(guī)定年齡前及續(xù)保次數(shù))可轉(zhuǎn)換條款：允許投保人將定期死亡保險轉(zhuǎn)換為終身壽險或兩全保險，而且在行使轉(zhuǎn)換權(quán)時，不必提供被保險人的可保證明。第16頁/共94頁定期死亡保險的適用人群

在短期內(nèi)擔(dān)任一項有可能危及其生命的臨時工作，或急需保障的人；家庭經(jīng)濟(jì)收入較低，子女尚未成年的人，其生命對家庭十分重要；定期死亡保險可以作為貸款擔(dān)保的手段之一，債務(wù)人在獲得貸款時投保，債權(quán)人為保險金的受益人；對于一些危險性較高的行業(yè)，也可以團(tuán)體的形式投保定期死亡保險第17頁/共94頁2、終身死亡保險

定義：又稱終身壽險，是指從保險合同生效之日起，被保險人在任何時間內(nèi)死亡，保險人向受益人給付保險金，或被保險人生存到100歲，保險人向被保險人給付保險金。第18頁/共94頁終身死亡的特點(diǎn)給付的必然性均衡保費(fèi)，費(fèi)率適中，適合中等收入者購買有保單現(xiàn)金價值，退保時需支付退保金。躉繳保費(fèi)、限期繳費(fèi)、終身繳費(fèi)第19頁/共94頁（二）生存保險是指以被保險人的生存作為保險事故的保險。生存保險可以分為單純的生存保險和年金保險。1、單純的生存保險是指以被保險人在規(guī)定期限內(nèi)生存作為給付保險金條件的保險。常常附加死亡保險和意外傷害保險等。避免不幸的家庭更加不幸。第20頁/共94頁2、年金保險在現(xiàn)實(shí)中生存保險最主要的形式是年金保險。年金保險的含義是指被保險人生存期間，保險人按合同約定的金額、方式、期限，有規(guī)則并且定期向被保險人給付保險金的生存保險。即以年金的方式支付保險金的生存保險。第21頁/共94頁

年金保險的特點(diǎn)和作用1、

是生存保險的特殊形態(tài)。保險金采取年金支付方式，非一次性給付避免保險金使用不當(dāng)或?yàn)E用。2、有現(xiàn)金價值，可在交費(fèi)期內(nèi)退保領(lǐng)取現(xiàn)金價值。（避稅問題）3、必須繳清全部保費(fèi)后，才能進(jìn)入年金領(lǐng)取期。繳費(fèi)期、等待期、年金領(lǐng)取期。第22頁/共94頁（三）兩全保險又稱生死合險，它要求保險公司不僅當(dāng)被保險人在保險期內(nèi)死亡時向其受益人給付死亡保險金，而且在被保險人生存至期滿也向其本人給付生存保險金。純保費(fèi)=生存純保費(fèi)+死亡純保費(fèi)

保險金額保險期間死亡保險金保險費(fèi)中的積存部分期滿生存保險金風(fēng)險保額第23頁/共94頁兩全保險的特點(diǎn)：

1、

兩全保險是人身保險業(yè)務(wù)中承保責(zé)任最全面的一個險種，是生存保險和死亡保險相結(jié)合的產(chǎn)物。

2、

兩全保險的費(fèi)率最高。

3、

兩全保險的保費(fèi)中，既有保障的因素，又有儲蓄的因素，而且儲蓄因素占相當(dāng)?shù)谋戎亍５?4頁/共94頁兩全保險的作用作為一種儲蓄手段作為養(yǎng)老保障的手段作為特殊目的積累一筆資金的手段第25頁/共94頁

創(chuàng)新型人壽保險，是保險公司為了有效抵御通貨膨脹，增強(qiáng)與其他金融機(jī)構(gòu)的競爭能力，降低壽險經(jīng)營的利率風(fēng)險而設(shè)計出的新型壽險產(chǎn)品。既具有保障功能又具有投資理財?shù)墓δ艿娜松肀ｋU1、變額壽險（單位基金連接產(chǎn)品、權(quán)益連接產(chǎn)品、投資連接保險）是一種保險金額隨其保費(fèi)分離賬戶的投資收益的變化而變化的終身壽險三、創(chuàng)新人壽保險第26頁/共94頁變額人壽保險的特點(diǎn)：1、保費(fèi)固定，最低限額條件下保額可變2、分離帳戶：投資帳戶3、最低死亡保障基礎(chǔ)上，被保險人承擔(dān)投資風(fēng)險第27頁/共94頁投資連結(jié)保險與分紅保險的區(qū)別歸屬類別收益來源收益率不同收益分配不同承擔(dān)風(fēng)險不同透明度分紅保險雖比傳統(tǒng)壽險增加分紅，但仍屬于傳統(tǒng)險種死差益費(fèi)差益利差益相對保守不低于當(dāng)年可分配盈利的70%保險人和客戶共享利益、風(fēng)險共擔(dān)透明度較低投資連結(jié)保險投資型人壽保險投資帳戶的收益，風(fēng)險與收益同歸客戶承擔(dān)風(fēng)險較大，收益率也相對較高每月保險公司提取一定管理費(fèi)，其它利潤全歸客戶投資風(fēng)險全由保險持有人承擔(dān)透明度很高第28頁/共94頁2、萬能壽險萬能壽險又稱為綜合人壽保險，它是一種繳費(fèi)靈活、保險金額可以調(diào)整的終身壽險。特點(diǎn)：◆靈活性：繳費(fèi)大小、時間靈活?！粲凶畹偷谋５资找妫?-5%收益率◆死亡給付模式可選擇性：均衡給付、可變給付第29頁/共94頁

方式A均衡死亡給付：

均衡死亡給付

凈風(fēng)險保額現(xiàn)金價值年齡方式B均衡風(fēng)險凈值：遞增死亡給付凈風(fēng)險保額現(xiàn)金價值年齡圖8-1萬能保險的死亡給付模式

第30頁/共94頁第31頁/共94頁

3、變額萬能人壽保險

變額萬能人壽保險，簡稱變額萬能壽險，是一種終生壽險，將萬能壽險的繳費(fèi)靈活性和變額壽險的投資彈性相結(jié)合。

第32頁/共94頁第三節(jié)人壽保險的常用條款第33頁/共94頁一、寬限期條款對分期繳付的人壽保險合同，如果投保人未能按時繳納續(xù)期保險費(fèi)和以后各期保險費(fèi)，保險人將給予一定時間寬限(通常是30天或60天)。在寬限期內(nèi)，保單仍然有效，如果發(fā)生保險事故，保險人必須按保險合同規(guī)定承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，只是在賠款中應(yīng)扣除所欠繳的保險費(fèi)。如果過了寬限期投保人仍未繳付保險費(fèi)，保險人有權(quán)中止保險合同。寬限期終了遇星期節(jié)假日或遇天災(zāi)地變，期限順延。第34頁/共94頁二、復(fù)效條款對于分期繳費(fèi)的人壽保險合同因投保人不按期繳納保險費(fèi)后失效，自失效之日起的一定時期內(nèi)(通常為兩年)，投保人可以向保險人申請復(fù)效，經(jīng)過保險人審查同意后，投保人補(bǔ)繳失效期間的保費(fèi)和利息，保險合同即恢復(fù)效力。第35頁/共94頁復(fù)效的條件1、復(fù)效時間2、復(fù)效時的告知義務(wù)3、復(fù)效時補(bǔ)交保費(fèi)（停效期間保險人不承擔(dān)責(zé)任）復(fù)效與重新投保復(fù)效適用年齡較大的被保險人和已經(jīng)停售的保險險種。第36頁/共94頁三、貸款條款貸款條款又稱保單質(zhì)押貸款條款?；緝?nèi)容：人壽保險合同生效滿一定時期后，投保人可以以保險單為抵押向保險人申請貸款，貸款金額以保單累積的現(xiàn)金價值為限。投保人應(yīng)按期歸還貸款本息，如果在歸還本息之前發(fā)生了保險事故或退保，保險人從保險金或退保金中扣除貸款本息給付。如果貸款本息達(dá)到了保單現(xiàn)金價值數(shù)額時，保險合同終止。第37頁/共94頁貸款條款的特點(diǎn)：1、保單上必須有現(xiàn)金價值2、貸款本息不能超過現(xiàn)金價值，超過后，保險人通知限期（31天）還貸，未還者，合同終止。3、貸款采用復(fù)利計息。4、貸款期內(nèi)為有效合同。（賠付或退保要?dú)w還貸款本息）第38頁/共94頁四、自動墊繳保費(fèi)條款基本內(nèi)容：保險生效滿一定時期(通常是2年)后，如果投保人過了寬限期仍沒有繳納保險費(fèi)，保險人則自動以保單的現(xiàn)金價值墊繳保險費(fèi)，在墊繳保險費(fèi)期間發(fā)生了保險事故，保險人從應(yīng)給付的保險金中扣除墊繳的保險費(fèi)和利息。當(dāng)墊繳的保險費(fèi)和利息超過了保單的現(xiàn)金價值時，保險合同終止。第39頁/共94頁自動墊繳保費(fèi)貸款條款注意：1、訂約時需征得投保人書面同意2、墊繳前提是有保單現(xiàn)金價值3、墊繳期間合同有效，賠償或退保要扣除墊繳本息。第40頁/共94頁五、不喪失現(xiàn)金價值任選條款基本內(nèi)容：除定期壽險以外的長期人壽保險，在保險合同生效滿二年后，投保人所繳保費(fèi)中的儲蓄保費(fèi)會累積成現(xiàn)金價值，而且隨著時間的推移，現(xiàn)金價值將不斷遞增。這部分現(xiàn)金價值為保單持有人所擁有，不會因?yàn)楸ｋU合同效力的終止而喪失，投保人可以按照有利于自己的方式處理這一部分現(xiàn)金價值。因此不喪失現(xiàn)金價值條款又稱為不可沒收的現(xiàn)金價值條款。第41頁/共94頁不喪失價值任選條款處置方式：1、解約退保，領(lǐng)取退保金2、減額繳清保險3、延展定期保險第42頁/共94頁六、保單轉(zhuǎn)讓條款人壽保險中，允許保單持有人在需要時轉(zhuǎn)讓保單，轉(zhuǎn)讓時，需書面通知保險人，否則不產(chǎn)生效力。絕對轉(zhuǎn)讓相對轉(zhuǎn)讓第43頁/共94頁七、共同災(zāi)難條款共同災(zāi)難條款共同災(zāi)難條款規(guī)定，只要第一受益人與被保險人同死于一次事故中，如果不能證明誰先死，則推定第一受益人先死。該條款的產(chǎn)生使問題得以簡化，避免了許多無謂的糾紛。第44頁/共94頁八、不可抗辯條款在被保險人生存期間，從人壽保險合同訂立之日起滿2年后，除非投保人停繳續(xù)期保險費(fèi)，否則，保險人不得以投保人在投保時誤告、漏告或隱瞞事實(shí)為理由主張合同無效或拒絕給付保險金。目的：維護(hù)被保險人利益，限制保險人權(quán)利，預(yù)防保險人的道德風(fēng)險。國際上不可抗辯條款主要適用于健康方面，而我國只適用于年齡方面。<保險法>規(guī)定：投保人申報的被保險人年齡不真實(shí)，并且其真實(shí)年齡不符合合同約定的年齡限制的，保險人可以解除合同，并在扣除手續(xù)費(fèi)后，向投保人退還保險費(fèi)，但是自合同成立之日起逾二年的除外。第45頁/共94頁九、年齡誤告條款

內(nèi)容：如果投保人在投保時錯誤地申報了被保險人的年齡，保險合同并不因此而無效，保險事故發(fā)生時，保險人可以按照投保人實(shí)際繳納的保險費(fèi)和被保險人的真實(shí)年齡調(diào)整給付保險金的數(shù)額。如果被保險人的年齡超過了保險公司規(guī)定的保單最高年齡限制，保險人有權(quán)解除保險合同，保費(fèi)在扣除手續(xù)費(fèi)后退還。實(shí)際給付的保險金=約定的保險金額*實(shí)繳保險費(fèi)應(yīng)繳保險費(fèi)第46頁/共94頁十、自殺條款基本內(nèi)容：在保險合同生效后的一定時期內(nèi)(通常為2年)，被保險人因自殺死亡，屬于保險人的法定責(zé)任免除，保險人不給付死亡保險金，對于投保人所繳的保險費(fèi)，保險人按照保險單退還其現(xiàn)金價值。保險合同生效滿2年后被保險人因自殺死亡，保險人要承擔(dān)保險責(zé)任，按照約定的保險金額給付保險金。目的：既要預(yù)防投保人和被保險人的道德風(fēng)險，又要保護(hù)受益人的利益。第47頁/共94頁案例：女工李某因失戀痛苦不堪，乘家人不備懸梁自盡。三年前，李某投保了人壽保險，保險金額十萬元。案發(fā)后，其父以受益人身份向保險公司申請給付保險金，保險公司應(yīng)該如何處理？第48頁/共94頁案例2003年4月，香港影星張國榮自殺，負(fù)責(zé)他生前人壽保險的香港某保險公司正式開具了一張價值四千多萬港幣的人壽保險理賠單，但沒有理賠自2002年1月自殺未遂后簽屬下的一張千萬(美金)保額的保險。第49頁/共94頁第四節(jié)人身意外傷害保險

一、人身意外傷害保險的含義和特征

（一）意外傷害保險的含義是指在保險合同有效期內(nèi)，被保險人由于遭受意外傷害造成死亡或殘疾時，由保險人按照保險合同規(guī)定給付保險金的人身保險。意外傷害應(yīng)滿足下列三個條件：非本意的：不具有預(yù)見性（不可抗因素和法律規(guī)范、職業(yè)道德約束除外）外來原因引起的突然的：瞬間，繼發(fā)第50頁/共94頁

（二）人身意外傷害保險的分類1、普通意外傷害保險。它是專門為被保險人因普通的一般風(fēng)險導(dǎo)致的意外事故致身體蒙受損傷而提供的保險保障2、特種意外傷害保險。它的保險范圍僅限于特定時間、特定地點(diǎn)、特定原因造成的傷害第51頁/共94頁（三）意外傷害保險的特征1、意外和傷害。非本意的、外來的、突然的事故對人體造成的傷害2、與人壽保險相比較，被保險人所面臨的風(fēng)險程度并不因被保險人的年齡、性別不同而有太大的差異。3、期限短、季節(jié)性明顯、靈活性強(qiáng)4、保費(fèi)計算基礎(chǔ)意外傷害保險的純保險費(fèi)是根據(jù)保險金額損失率計算的，這種方法認(rèn)為被保險人遭受意外傷害的概率取決于其職業(yè)、工種或從事的活動，在其他條件都相同時，被保險人的職業(yè)、工種、所從事活動的危險程度越高，應(yīng)交的保險費(fèi)就越多5、責(zé)任準(zhǔn)備金年末末到期責(zé)任準(zhǔn)備金按當(dāng)年保險費(fèi)收入的一定百分比（如40%、50%）計算，與財產(chǎn)保險相同。第52頁/共94頁

二、人身意外傷害保險的保險責(zé)任和給付方式（一）保險責(zé)任1.被保險人遭受了意外傷害（1）被保險人遭受意外傷害必須是客觀發(fā)生的事實(shí)，而不是臆想的或推測的。（2）被保險人遭受意外傷害的客觀事實(shí)必須發(fā)生在保險期限之內(nèi)。第53頁/共94頁2.被保險人在責(zé)任期限內(nèi)死亡或殘廢（1）被保險人死亡死亡即機(jī)體生命活動和新陳代謝的終止。在法律上發(fā)生效力的死亡包括兩種情況，一是生理死亡，即已被證實(shí)的死亡；二是宣告死亡，即按照法律程序推定的死亡。對于宣告死亡的情況，可以在意外傷害保險條款中訂有失蹤條款或在保險單上簽注關(guān)于失蹤的特別約定，規(guī)定被保險人確因意外傷害事故下落不明超過一定期限(如三個月、六個月等)時，視同被保險人死亡，保險人給付死亡保險金，但如果被保險人以后生還，受領(lǐng)保險金的人應(yīng)把保險金返還給保險人。第54頁/共94頁（2）被保險人殘廢殘廢包括兩種情況，一是人體組織的永處性殘缺(或稱缺損)；二是人體器官正常機(jī)能的永久喪失。責(zé)任期限對于意外傷害造成的殘廢實(shí)際上是確定殘廢程度的期限。

責(zé)任期限內(nèi)治療結(jié)束：責(zé)任期限內(nèi)治療未結(jié)束：確定為殘廢第55頁/共94頁責(zé)任期限人身意外傷害保險的給付前提是保險期限內(nèi)的意外事故所致死亡殘疾應(yīng)發(fā)生在責(zé)任期限之內(nèi)。責(zé)任期限在意外傷害保險中是指自被保險人從可保意外傷害發(fā)生之日開始的一段時間里（通常為90天或180天）如果發(fā)生了死亡或殘疾等保險事故的，保險人才承擔(dān)保險責(zé)任。

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(二）賠償方式

人身意外傷害保險采用定額賠償?shù)姆绞?。即按保險合同中約定的金額賠償，而不管被保險人的實(shí)際損失的多少?；窘o付責(zé)任是死亡給付和殘疾給付。第57頁/共94頁1、死亡保險金給付約定的死亡保險金額或死亡保險給付占比2、傷殘保險金給付殘廢保險金=保險金額*殘廢程度百分比第58頁/共94頁第四節(jié)

健康保險

一、健康保險的概念

健康保險是以被保險人的身體為保險標(biāo)的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險。按照保險責(zé)任，健康保險分為醫(yī)療保險、疾病保險、收入保障保險等。構(gòu)成健康保險所指的疾病必須有以下三個條件：第一，由于明顯非外來原因所造成的。第二，非先天性的原因所造成的。第三，有病因，可治療。第59頁/共94頁

二、健康保險的特點(diǎn)

（一）保險期限除重大疾病等保險以外，絕大多數(shù)健康保險尤其是醫(yī)療費(fèi)用保險常為一年期的短期合同。（二）保險責(zé)任不同健康保險與意外傷害保險的區(qū)別。（三）健康保險合同性質(zhì)大多適用補(bǔ)償原則，如補(bǔ)償型費(fèi)用健康保險；而定額給付型健康險則不適用，保險金的給付與實(shí)際損失無關(guān)，只在某些特定保障項目中適用，如住院醫(yī)療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等

。第60頁/共94頁（四）經(jīng)營風(fēng)險的特殊性健康保險經(jīng)營的是傷病發(fā)生的風(fēng)險，其影響因素遠(yuǎn)較人壽保險復(fù)雜，不僅取決于被保險人的年齡，還到?jīng)Q于被保險人的性別、健康狀況、職業(yè)與嗜好等因素。逆選擇和道德風(fēng)險都更嚴(yán)重。此外，健康保險的風(fēng)險還來源于醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和價格在很大程度上由他們決定，作為支付方的保險公司很難加以控制。（五）成本分?jǐn)傆捎诮】当ｋU有風(fēng)險大、不易控制和難以預(yù)測的特性，因此，在健康保險中，保險人對所承擔(dān)的疾病醫(yī)療保險金的給付責(zé)任往往帶有很多限制或制約性條款。（免賠額、共保條款、保險限額）第61頁/共94頁（六）合同條款的特殊性健康保險無需指定受益人，且被保險人和受益人常為同一個人。健康保險合同中，還采用一些特有的條款，如體檢條款、免賠額條款、等待期條款等。第62頁/共94頁

三、健康保險的種類（一）醫(yī)療保險醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險金條件的保險，即提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險，它是健康保險的主要內(nèi)容之一。醫(yī)療費(fèi)用是病人為了治病而發(fā)生的各種費(fèi)用，它不僅包括醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)用，還包括住院、護(hù)理、醫(yī)院設(shè)備等的費(fèi)用。醫(yī)療保險就是醫(yī)療費(fèi)用保險的簡稱。第63頁/共94頁

1.醫(yī)療保險的主要類型（1）普通醫(yī)療保險：門診費(fèi)用、醫(yī)藥費(fèi)用、檢查費(fèi)用等。成本較低，比較適用于一般公眾，有免賠額和共保比例（2）住院保險：日給付額限制、免賠天數(shù)和最多給付天數(shù)及共保規(guī)定。保險公司只對超過免賠天數(shù)、未超過最多給付天數(shù)的住院期間給付保險金。（3）手術(shù)保險：給付限額、給付期間（4）總括(綜合）醫(yī)療費(fèi)用保險：不分項目，總的給付限額，保費(fèi)較高，有免賠和共保比例（如15%）規(guī)定。（5）特種疾病保險：癌癥、心臟疾病等，這種保險的保險金額能通常比較高，以足夠支付其產(chǎn)生的各種費(fèi)用。特種疾病的給付方式一般采取一經(jīng)確診立即一次性支付保險金額。

第64頁/共94頁2.醫(yī)療保險的常用條款和規(guī)定（1）免賠額條款

單一賠款免賠額，針對每次賠款的數(shù)額；全年免賠額，按全年賠款總計，超過一定數(shù)額后才賠付；多為絕對免賠額。第65頁/共94頁（2）比例給付條款或稱共保比例條款。要求被保險人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，用以鼓勵被保險人將醫(yī)療費(fèi)用控制至最低，從而有助于保險人將醫(yī)療給付保險的成本控制在較低的水平上。

在大多數(shù)健康保險合同中，對于保險人醫(yī)療保險金的支出均有比例給付的規(guī)定，常與免賠額結(jié)合起來，即對超過免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用部分采用保險人和被保險人共同分?jǐn)偟谋壤o付辦法。大多數(shù)醫(yī)療保險還規(guī)定了共保條款終止使用的條件，規(guī)定當(dāng)被保險人支付的醫(yī)療費(fèi)用超過一定限額后，保險人將全額支付超過部分的醫(yī)療費(fèi)用。

第66頁/共94頁（3）給付限額條款一般對保險人醫(yī)療保險金的最高給付均有限額規(guī)定，以控制總支出水平。主要包括住院費(fèi)、外科手術(shù)費(fèi)、門診醫(yī)療費(fèi)、各種疾病等給付限額。（4）觀察期的規(guī)定（試保期）為防止已患病的被保險人投保，長期醫(yī)療保單中常規(guī)定一年觀察期（多為半年），被保險人在觀察期內(nèi)因疾病支出的醫(yī)療費(fèi)，保險人不負(fù)責(zé)。（意外事故除外）第67頁/共94頁（二）疾病保險疾病保險指以疾病為給付保險金條件的保險，包含醫(yī)療費(fèi)用、死亡、殘廢保險責(zé)任，通常這種保單的保險金額比較大，給付方式一般是在確診為特種疾病后，立即一次性支付保險金額。

1.疾病保險的基本特點(diǎn)（1）個人可以任意選擇投保疾病保險，作為一種獨(dú)立的險種，它不必附加于其他某個險種之上。（2）疾病保險條款一般都規(guī)定了一個觀察期，觀察期結(jié)束后保險單才正式生效。（3）為被保險人提供切實(shí)的疾病保障，且程度較高。（4）保險期限較長。（5）保險費(fèi)可以分期交付，也可以一次交清。第68頁/共94頁2.重大疾病保險重大疾病保險保障的疾病一般有心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術(shù)、癌癥、腦中風(fēng)、尿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻?、暴發(fā)性肝炎、癱瘓和重要器官移植手術(shù)、主動脈手術(shù)等。（1）按保險期間劃分①定期重大疾病保險②終身重大疾病保險

第69頁/共94頁示例：梁女士，30周歲，購買《利如意女性重大疾病保險（C款）》，年繳保費(fèi)5,271元，繳費(fèi)25年

第70頁/共94頁享有利益：

·患重大疾病，立即獲得10萬元的重大疾病保險金，保證家庭生活不受影響；

·患女性重大疾病，在已獲得10萬元重大疾病保險金基礎(chǔ)上，再獲得5萬元的女性重大疾病特別保險金，

更多量身定制的保障；

·發(fā)生重疾后將不用再繳納保費(fèi)，保險合同將繼續(xù)有效；

·因疾病或意外導(dǎo)致身故或全殘，可獲得高達(dá)20萬元的身故或全殘保險金（如之前發(fā)生重大疾病給付，則為10萬元），

緩解家人的痛苦以及生活上的困境；

·生存至85周歲，則可以獲得20萬元的滿期保險金（如之前發(fā)生重大疾病給付，則為10萬元），保障晚年生活吉祥如意。第71頁/共94頁保險利益：

1、重大疾病保險金

患保險合同中所列任何一種重大疾病，給付等同于保險金額的重大疾病保險金，保險合同繼續(xù)有效，重大疾病保險金給付責(zé)任終止。

2、女性重大疾病特別保險金

患女性重大疾病，在已給付重大疾病保險金的基礎(chǔ)上，再按保險金額的50%給付女性重大疾病特別保險金，女性重大疾病特別保險金給付責(zé)任終止。

3、身故保險金

因意外或疾病導(dǎo)致身故，給付等同于保險金額200%的身故保險金，但應(yīng)扣除已給付的重大疾病保險金，保險合同終止。

4、全殘保險金

因意外或疾病導(dǎo)致全殘，給付等同于保險金額200%的全殘保險金，但應(yīng)扣除已給付的重大疾病保險金，保險合同終止。

5、滿期保險金

生存至合同期滿，給付等同于保險金額200%的滿期保險金，但應(yīng)扣除已給付的重大疾病保險金，保險合同終止。

6、保險費(fèi)豁免

繳費(fèi)期內(nèi)患重大疾病，豁免重大疾病確診日以后的各期保險費(fèi)，保險合同繼續(xù)有效。第72頁/共94頁重大疾病：

重大疾?。号两鹕喜?、惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)、重要器官移植、骨髓移植、尿毒癥、多發(fā)性硬化癥、失明、肢體殘缺、癱瘓、胰島素依賴型糖尿?。á裥吞悄虿。?、肝病末期、肺源性心臟病、急性壞死性胰腺炎、深度昏迷、良性腦腫瘤、再生障礙性貧血、乙腦、暴發(fā)性肝炎、主動脈手術(shù)、冠狀動脈搭橋手術(shù)、阿耳茨海姆氏病、失聰、嚴(yán)重?zé)齻?、嬰兒型進(jìn)行性脊肌萎縮癥、心臟瓣膜置換手術(shù)、脊髓灰質(zhì)炎、運(yùn)動神經(jīng)元疾病、語言功能喪失、細(xì)菌性腦膜炎、終末期肺病、植物人狀態(tài)、腦炎、象皮病、腎髓質(zhì)囊性病、埃博拉病毒感染、壞死性筋膜炎、臍帶血干細(xì)胞移植、重癥肌無力、肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)、疾病末期

女性重大疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡

第73頁/共94頁（三）收入損失保險

1.收入損失保險的含義提供被保險人在殘廢、疾病或意外受傷后不能繼續(xù)工作時所發(fā)生的收入損失補(bǔ)償?shù)谋ｋU即是收入損失保險。收入保障保險一般可分為兩種，一種是補(bǔ)償因意外傷害而致殘廢的收入損失，另一種是補(bǔ)償因疾病造成的殘廢而致的收入損失。第74頁/共94頁2、常見規(guī)定保險對象：正當(dāng)職業(yè)、喪失工作能力、收入中斷、年齡在18歲到55（60）之間。試保期（觀察期）：保險人對該期間內(nèi)所致的收入損失，不承擔(dān)責(zé)任。免責(zé)期（等待期）：（7-365天內(nèi)）又稱等待期間或推遲期。是指在殘疾失能開始后無保險金可領(lǐng)取的一段時間，即殘廢后的前一段時間，類似于醫(yī)療費(fèi)用保險中的免責(zé)期或自負(fù)額，在這期間不給付任何補(bǔ)償。給付期：90、180、360天不等第75頁/共94頁3、給付方式收入保障保險的給付一般是按月或按周進(jìn)行補(bǔ)償，每月或每周可提供金額相一致的收入補(bǔ)償。

（1）定額給付（2）比例給付：喪失工作能力前收入的一定比例全殘：原正常收入*比例部分：收入損失/原正常收入*全殘給付標(biāo)準(zhǔn)第76頁/共94頁案例討論1案情介紹

某公司職工熊某，通過保險公司業(yè)務(wù)員陳某為其59歲母親王某投保8份重大疾病終身險。陳某未對王某的身體狀況進(jìn)行詢問就填寫了保單。事后陳某也未要求王某做身體檢查。1998年7月，王某不幸病逝，熊某要求保險公司理賠。保險公司以投保時未如實(shí)告知被保險人在投保前因"帕金森綜合癥"住院治療的事實(shí)為由，拒絕理賠。熊某遂上訴法院，要求給付保險金24萬元。第77頁/共94頁案例分析本案焦點(diǎn)在于"如實(shí)告知"。根據(jù)保險法第16條的規(guī)定：投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除合同。投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或給付的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。但同樣是該條規(guī)定：訂立保險合同，保險人應(yīng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。分析上述條文可以認(rèn)為：如實(shí)告知并不是主動告知。本案中業(yè)務(wù)員陳某未對被保險人、投保人進(jìn)行任何詢問，就填寫了保單中有關(guān)被保險人病史內(nèi)容。事后陳某也未要求被保險人王某做身體檢查。不能認(rèn)定被保險人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)。所以保險公司應(yīng)予賠付。投保人是否履行如實(shí)告知義務(wù)，關(guān)系到保險公司的理賠決定。盡管本案中保險公司最后賠付了保險金，但對廣大投保人來講，投保時，千萬不要抱僥幸心理。應(yīng)盡量如實(shí)告知。當(dāng)然如果保險公司沒有詢問，也沒有必要主動告知。第78頁/共94頁案例討論2某國居民投保了意外傷害險。他在森林中打獵時從樹上跌下受傷。他爬到公路邊等待救助，夜間天冷，染上肺炎死亡。問保險人是否承擔(dān)給付責(zé)任？第79頁/共94頁案例分析本案例中，導(dǎo)致被保險人死亡的原因有兩個：一個是從樹上跌下，另一個是染上肺炎。前者是意外傷害，屬于保險責(zé)任；后者是疾病，屬除外責(zé)任。從樹上跌下引發(fā)肺炎疾病并最終導(dǎo)致死亡。所以，死亡的近因是意外傷害而非肺炎，保險人應(yīng)負(fù)賠付責(zé)任。第80頁/共94頁案例討論3某人在行走時因心臟病突然發(fā)作跌倒死亡，生前他投保了意外傷害險10000元，單位為他投保了團(tuán)體人身險（既保意外，也保疾?。?000元。問其受益人可獲得多少保險金？

第81頁/共94頁案例分析被保險人死亡的近因是心臟病發(fā)作，即疾病。意外傷害保險只保意外傷害不保疾病，所以其受益人不能獲得意外傷害保險的10000元保險金，而只能獲得團(tuán)體人身險的3000元。第82頁/共94頁案例討論4

1997年3月，張女士的丈夫?qū)O先生為張女士投保了保險金額為10萬元的人壽保險，年繳保費(fèi)3100元，受益人為孫先生。1999年2月，張女土與丈夫?qū)O先生離婚。此時，該保單已經(jīng)繳納了2年保費(fèi)，共計6200元。離婚后，張女土持有保單并繼續(xù)為該份保險繳納保險費(fèi)。

不過，由于離婚時雙方未就保單的有關(guān)權(quán)益達(dá)成協(xié)議，離婚后張女士雖然已繳納了1年的保費(fèi)，但保單上的投保人仍然是孫先生。1999年6月，張女士要求變更投保人和受益人，雙方就該保單的權(quán)益問題發(fā)生爭執(zhí)，孫先生認(rèn)為該保單應(yīng)屬夫妻共有財產(chǎn)，如果變更投保人和受益人，張女士應(yīng)補(bǔ)償其一半保費(fèi)和一半保險金。張女土不同意，遂向律師咨詢，丈夫?qū)O先生是否有權(quán)要求獲得一半保費(fèi)和一半保險金?第83頁/共94頁案例分析本案中，張女土咨詢的問題涉及到壽險保單中的財產(chǎn)權(quán)問題。

財產(chǎn)權(quán)，從嚴(yán)格的法律意義上講，指占有、使用、收益和處分的權(quán)利，即所有權(quán)。財產(chǎn)主要分兩類：不動產(chǎn)和動產(chǎn)，不動產(chǎn)是指土地及任何依附于土地上的物、除此之外的為動產(chǎn)。保單即屬于動產(chǎn)類。保單項下的財產(chǎn)權(quán)有包括保單已繳納的保費(fèi)和保單所載明的保險金。

保單已繳納的保險費(fèi)，所有權(quán)屬于投保人，在保險事故發(fā)生之前，投保人可以隨時要求退保，按保險條款的約定獲得保險公司退還的保險費(fèi)。不過一旦發(fā)生保險事故，投保人的該項權(quán)利就消失了，保單項下的財產(chǎn)權(quán)就是保單所載明的保險金，保險金的請求權(quán)屬于被保險人或受益人。但是，這種權(quán)利只有當(dāng)保險事故發(fā)生或者滿期給付發(fā)生時才成為既得的權(quán)利，而在此之前，它只是期待權(quán)而不是既得權(quán)，它有可能因保單失效、受益人撤換、受益人先于被保險人死亡或受益人殺害被保險人等各種原因變更或消失。

像張女士咨詢的這種情況，應(yīng)該按保險費(fèi)和保險金各自分析。首先，對于保單已繳納保費(fèi)，從目前保單情況來看，該權(quán)利屬于保單的投保人孫先生，但由于其中一部分保費(fèi)即6200元是在夫妻關(guān)系續(xù)存期間繳納的，這部分保費(fèi)應(yīng)當(dāng)屬于夫妻共有財產(chǎn)。因此，作為投保人的一方，應(yīng)當(dāng)給予對方相當(dāng)于該部分已繳納保費(fèi)的權(quán)利，但其前夫?qū)O先生有權(quán)獲得3100元的補(bǔ)償。不過，張女士在離異后所繳納的一部分保費(fèi)即3100元應(yīng)屬其個人財產(chǎn)，對此孫先生無權(quán)要求一半的補(bǔ)償。

第84頁/共94頁案例分析其次，對于保單所載明的保險金，在保單持續(xù)有效的情況下，如果發(fā)生保險事故時，保單的受益人仍是孫先生。那么，該筆保險金就屬于孫先生所有。如果發(fā)生保險事故前，投保人或者被保險人已申請變更了受益人，那么，該筆保險金就歸變更后的受益人享有。

根據(jù)我國目前的法律規(guī)定，保單所載明的受益人對保險金的權(quán)利是預(yù)期的、不確定的，保險金能否成為受益人的既得權(quán)益，取決于保單是否持續(xù)有效或受益人是否變更等各種因素，因此，夫妻離異時，這種預(yù)期利益不應(yīng)屬于夫妻關(guān)系續(xù)存期間的財產(chǎn)，不應(yīng)按照夫妻共有財產(chǎn)處理。所以，張女士的前夫?qū)O先生無權(quán)要求獲得一半的保險金。

通過以上分析可以看出，投保人孫先生可以取得3100元保險費(fèi)的補(bǔ)償，但無權(quán)要求張女士變更受益人后獲得一半的保險金。第85頁/共94頁案例討論5

王某，25歲，未婚，某印刷廠工人，早年父母離異，他與父親生活在一起。其后王父再婚，且王某生母尚在。1998年2月，王某所在單位為每一位員工投保了一份意外傷害保險，保險金額為1萬元，王某在保單受益人欄填寫的是父親姓名。同年6月2日，王某在家中陽臺修理雨篷時失足墜樓死亡。禍不單行，王某家人還沒來得及將此消息通知在外地出差的生父，王父卻在外地遇車禍不幸身亡，其死亡時間僅比王某遲半天。據(jù)悉，王父生前因見其前妻即王某生母張某生活拮據(jù)，念在往日情分，故于1998年4月與張某訂立書面協(xié)議，將受益權(quán)轉(zhuǎn)讓給張某，這一情況王某并不知情。事故發(fā)生后，張某與王某繼母李某同時向保險公司申請要求給付保險金。

第86頁/共94頁給付爭議：

保險公司接到申請后，經(jīng)過仔細(xì)調(diào)查，一致認(rèn)為這筆保險金應(yīng)該給付，但到底給付給誰，兩位申請人都闡述了自己的理由：

一、李某認(rèn)為自己是王某法律上的母親，也是王父的法定妻子，現(xiàn)在兒子和丈夫雙雙去世，自己應(yīng)該有權(quán)獲得這筆保險金。

二、張某的理由看上去更為充分，首先她出示了王父的書面轉(zhuǎn)讓協(xié)議，聲稱自己才是唯一的合法受益人。同時，她認(rèn)為雖然她和王父已經(jīng)離婚，但王某仍是她的親生兒子。根據(jù)《婚姻法》第29條規(guī)定：“父母與子女的關(guān)系，不因父母離婚而消除?！弊约旱挠H子作為被保險人，在受益人死亡的前提下，這筆保險金應(yīng)該作為被保險人即王某的遺產(chǎn)來處理，而王某未婚，根據(jù)《繼承法》的規(guī)定：繼承的第一順序?yàn)榕渑?、子女和父母。在配偶、子女和生父不存在或死亡的前提下，這筆保險金應(yīng)該由王某生母即張某來繼承。第87頁/共94頁

首先的問題是這筆保險金是否可以作為被保險人的遺產(chǎn)來處理。

《保險法》第63條規(guī)定：“被保險人死亡后，遇有下列情況之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人向被保險人的繼承人履行給付保險金的義務(wù)：(1)沒有指定受益人；(2)受益人先于被保險人死亡，沒有指定其他受益人；(3)受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人?！睆囊?guī)定中不難看出，受益人受領(lǐng)保險金時必須以受益人生存為條件，如果受益人先于被保險人死亡，受益人的權(quán)利自行消失。當(dāng)受益人先于被保險人死亡，也只有如此，才能將保險金作為被保險人的遺產(chǎn)來處理。本案的實(shí)際情況卻是，被保險人死亡后，受益人沒來得及受領(lǐng)保險金就死亡了。但這時受益人的保障權(quán)(即在被保險人死亡前的一種與其身份相聯(lián)系的受領(lǐng)保險金的權(quán)利)已轉(zhuǎn)化為實(shí)質(zhì)性權(quán)利。實(shí)質(zhì)性權(quán)利屬于財產(chǎn)權(quán)利，是可以繼承的。所以受益人的繼承人可以向保險公司請求給付保險金。按《繼承法》規(guī)定，第一順序的繼承人