黃疸的診斷和治療課件

黃疸的診斷和治療進(jìn)展甘肅省第二人民醫(yī)院感染科張文杰1黃疸的發(fā)生機(jī)制黃疸的分類黃疸的診斷阻塞性黃疸新進(jìn)展膿毒癥所致膽汁淤積新進(jìn)展藥物性黃疸新進(jìn)展原發(fā)病癥的治療繼發(fā)病癥的治療結(jié)論內(nèi)容2黃疸的發(fā)生機(jī)制3膽紅素的來源衰老紅細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)分解血紅蛋白(血紅素)膽綠素

膽紅素bilirubin血紅素加氧酶膽綠素復(fù)原酶4膽紅素的正常來源

每日生成膽紅素約200~250mg80~90%：衰老紅細(xì)胞在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被破壞而來10~20%：其他物質(zhì)〔“旁路性〞膽紅素，shuntbilirubin〕-骨髓內(nèi)血紅蛋白前質(zhì)-過氧化氫酶-過氧化物酶-細(xì)胞色素-肌紅蛋白5膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運(yùn)血漿膽紅素白蛋白血管與血清中的白蛋白結(jié)合，形成膽紅素-白蛋白復(fù)合物

Alb膽紅素6膽紅素白蛋白膽紅素-葡萄糖醛酸+結(jié)合膽紅素ConjugatedBilirubin膽紅素在肝內(nèi)的代謝肝臟是攝取、處理和排泄膽紅素的重要器官7結(jié)合膽紅素膽素原糞膽原尿膽原膽紅素-白蛋白×膽紅素在腸管中的變化8黃疸的分類9黃疸的分類：依發(fā)生部位部位機(jī)制原因肝前性

PRE-HEPATIC

HEMOLYTIC膽紅素生成過多溶血性肝性

INTRA-HEPATIC處理膽紅素能力下降肝細(xì)胞性HEPATOCELLULAR肝后性POST-HEPATIC

OBSTRUCTIVE膽紅素排泄障礙梗阻性10黃疸分類：依發(fā)生機(jī)制非結(jié)合膽紅素產(chǎn)生過多性黃疸非結(jié)合膽紅素攝入肝細(xì)胞發(fā)生障礙性黃疸肝細(xì)胞葡萄糖醛酸移換酶缺乏所致非結(jié)合膽紅素升高性黃疸肝細(xì)胞分泌膽汁發(fā)生障礙所致的黃疸結(jié)合膽紅素自肝細(xì)胞排入毛細(xì)膽管發(fā)生障礙性黃疸結(jié)合膽紅素和膽汁其他成分在膽管系統(tǒng)排泄發(fā)生障礙性黃疸腎臟排泄結(jié)合膽紅素和尿膽原發(fā)生障礙性黃疸11黃疸分類：依膽紅素類型

主要為非結(jié)合膽紅素增高癥生成過多-溶血-無效的紅細(xì)胞生成肝細(xì)胞的攝取功能受損-Gilbert綜合征〔I型〕-某些藥物〔如膽囊造影劑〕膽紅素的結(jié)合功能受損〔葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性降低〕-Gilbert綜合征〔Ⅱ型〕-Crigler-Najjar綜合征-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移未成熟〔新生兒及早產(chǎn)兒的生理性黃疸〕-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶受抑制-暫時性家族性新生兒高膽紅素血癥-母乳性黃疸12非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素雙相增高病毒性肝炎結(jié)合膽紅素增高肝排泄功能受損〔肝內(nèi)缺陷〕-家族性或遺傳性-慢性特發(fā)性黃疸〔Dubin-Johnson綜合征、Rotor綜合征〕-良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥-妊娠期膽汁淤積性黃疸-獲得性異常-病毒性肝內(nèi)膽汁淤積癥-藥物性肝內(nèi)膽汁淤積癥肝外膽道阻塞〔結(jié)石、腫瘤、狹窄等〕黃疸分類：依膽紅素類型〔Ⅱ〕13衰老紅細(xì)胞破壞血紅蛋白200~250mg“旁路性〞膽紅素非衰老紅細(xì)胞來源15-30mg非酯型膽紅素與血漿白蛋白結(jié)合肝竇與白蛋白別離小膽管總膽管肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸Z蛋白Y蛋白高爾基氏體微粒體內(nèi)多種酶UDGT毛細(xì)膽管酯化膽紅素光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)黃疸的分類肝細(xì)胞肝前性/溶血性黃疸肝后性/阻塞性黃疸肝內(nèi)/肝外阻塞性14黃疸的診斷15RBC分解生成：①非結(jié)合膽紅素通過Alb道送至肝②通過葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶非結(jié)合膽紅素變成結(jié)合性膽紅素③結(jié)合膽紅素排泌成膽汁④結(jié)合膽紅素在腸道轉(zhuǎn)化成糞便色素⑤結(jié)合膽紅素溢出到血漿并從腎臟排出⑥重吸收的尿膽元進(jìn)入肝腸循環(huán)⑦尿膽元從腎臟排出黃疸原因：A溶血B肝攝取衰竭C葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性受損〔如Criler-Najjar綜合征〕D膽紅素排泌受損〔如藥物所致淤膽、肝硬化〕E肝外阻塞GilmoreI,etal.Medicine,2006,35(1):13-1616黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷項(xiàng)目正常溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶堿性磷酸酶谷氨?；D(zhuǎn)移酶尿膽紅素尿膽原血紅蛋白17影像學(xué)檢查ImagingTest

B超檢查CT掃描

磁共振成像

膽管造影診斷結(jié)石、占位性病變，提示梗阻的部位和病因

18肝穿刺活檢LiverBiopsy確診肝內(nèi)膽汁淤積或肝實(shí)質(zhì)病變

19肝損害病毒藥物溶血膽汁淤積肝硬化膽結(jié)石腫瘤黃疸病因診斷機(jī)制圖血常規(guī)、溶血特檢肝功能檢查肝炎病毒標(biāo)志物

肝纖譜腫瘤標(biāo)志物20實(shí)驗(yàn)室檢查：溶血性黃疸〔共同特征〕血清膽紅素增高，大多數(shù)不超過85.5μmol/L，非結(jié)合膽紅素在75%以上外周血紅細(xì)胞顯著減少尿膽原呈強(qiáng)陽性尿膽紅素應(yīng)為陰性，但因常伴肝細(xì)胞損傷，也可呈陽性血中網(wǎng)織紅細(xì)胞增多骨髓幼稚紅細(xì)胞大量增多，周圍血出現(xiàn)有核紅細(xì)胞21實(shí)驗(yàn)室檢查：溶血性黃疸〔特殊異?！逞t蛋白尿或尿潛血陽性含鐵血黃素尿紅細(xì)胞滲透脆性增加〔遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥〕抗人球蛋白試驗(yàn)〔Coombs試驗(yàn)〕陽性〔自身免疫性溶血性貧血〕酸溶血試驗(yàn)陽性〔陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿〕22實(shí)驗(yàn)室檢查：肝細(xì)胞性黃疸肝功能試驗(yàn)血清結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素不同程度升高，以結(jié)合膽紅素為主反映肝細(xì)胞功能的試驗(yàn)表現(xiàn)異常尿二膽試驗(yàn)?zāi)蚰懠t素陽性尿膽原一般呈陽性特殊異常肝炎病毒的抗原、抗體和核酸〔+〕自身免疫性抗體〔+〕〔PBC和AIH〕甲胎蛋白〔原發(fā)性肝癌〕23實(shí)驗(yàn)室檢查：先天性非溶血性黃疸血清膽紅素升高以非結(jié)合膽紅素為主者：Gilbert綜合征、Crigler-Najjar綜合征、Lucey-Driscoll綜合征等血清膽紅素升高以結(jié)合膽紅素為主者：Dubin-Johnson綜合征、Rotor綜合征溴磺酞鈉〔BSP〕試驗(yàn)有潴留尿膽紅素陽性Dubin-Johnson綜合征：肝細(xì)胞有褐色顆粒潴留和膽囊造影不顯影其他肝功能正常24圖Dubin-Johnson綜合征KuntzE,KuntzHD.Hepatology,2006:223廣泛細(xì)胞內(nèi)溶酶體脂褐素沉積腹腔鏡下“黑肝〞〔“blackLiver〞〕25實(shí)驗(yàn)室檢查：阻塞性黃疸血清膽紅素，主要為結(jié)合膽紅素升高尿膽原，完全阻塞性黃疸時為陰性；不完全阻塞性黃疸時常減少血清膽固醇、ALP和GGT明顯升高

26超聲檢查膽管擴(kuò)張膽管不擴(kuò)張CT、MRCP、ERCP、PTC根據(jù)臨床資料？膽管疾??？肝內(nèi)淤膽MRCP/ERCP肝活檢結(jié)石胰腺或壺腹部腫瘤圖膽汁淤積的診斷步驟27圖黃疸病人的診療途徑病史，體檢，實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查堿性磷酸酶或轉(zhuǎn)氨酶異常？膽道梗阻的臨床可能性超聲（或CT掃描）異常檢查溶血，遺傳性高膽固醇血癥特定肝病的生化檢查觀察，考慮肝活檢MRCP、ERCP或PTC治療干預(yù)是小膽管不擴(kuò)張膽管擴(kuò)張膽道梗阻無膽道梗阻無否28診斷和鑒別診斷〔1〕病史年齡性別飲食和營養(yǎng)職業(yè)與環(huán)境家庭史用藥史輸血及手術(shù)史臨床病癥發(fā)熱與寒戰(zhàn)消化道病癥腹痛皮膚瘙癢29診斷和鑒別診斷〔2〕體格檢查-黃疸：色調(diào)、持續(xù)時間、深度-肝臟-膽囊腫大-脾腫大灰色或白色糞便尿液顏色皮膚黃色瘤淋巴結(jié)腫大腹水腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、男子乳房發(fā)育、杵狀指〔肝硬化〕心動過緩〔阻塞性黃疸〕30診斷和鑒別診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素、尿膽紅素血清酶、血清膽固醇和膽固醇酯血清脂蛋白X〔LPX〕凝血酶原時間〔維生素K1校正試驗(yàn)〕BSP試驗(yàn)血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗體X線檢查、影像檢查、病理檢查肝穿刺活檢、腹腔鏡檢查、剖腹探查31梗阻性黃疸的主要特點(diǎn)病史

-腹痛

-發(fā)熱，寒戰(zhàn)

-膽道手術(shù)史

-年齡較大體檢

-高熱

-腹部壓痛

-腹部觸及包塊

-腹部疤痕實(shí)驗(yàn)室檢查

-血清膽紅素和堿性磷酸酶增高突出

-凝血酶原時間正常或應(yīng)用維生素K后正常

-血清淀粉酶增高32膽汁淤積性肝病的主要特點(diǎn)病史-厭食、違和、肌痛等病毒感染前驅(qū)病癥-感染接觸史-接受血制品，靜脈吸毒-接觸肝毒素-家族性黃疸史體檢-腹水-肝病征象〔腹壁靜脈凸顯、男子乳腺增大、蜘蛛痣、Kayser-Fleischer環(huán)〕-撲翼樣震顫、腦病實(shí)驗(yàn)室檢查-血清轉(zhuǎn)氨酶增高突出-凝血酶原時間延長，不能因維生素K的應(yīng)用而恢復(fù)正常-血液化驗(yàn)提示特定肝病33表先天性非溶血性疸鑒別表Gilbert綜合征Dubin-Johnson綜合征Rotor綜合征黃疸家族史多有較少常有遺傳常染色體顯性常染色體隱性常染色體顯性黃疸起病年齡多在15~20歲出現(xiàn)常在30歲以內(nèi)常在20歲以內(nèi)黃疸發(fā)作隱潛，不知不覺波動，無癥狀性黃疸隱潛，不知不覺波動，偶可為癥狀性黃疸隱潛，不知不覺動，無癥狀性黃疸癥狀常無癥狀屢有消化道癥狀常無癥狀肝腫大無或輕度腫大常有常有血清總膽工素多在85μmol/L以上50-170μmol/L50-120μmol/L尿膽紅素陰性陽性陽性尿中糞卟啉總量正?；蚵栽雒黠@增多尿中糞卟啉I型明顯增加占總量90%以上輕度增加尿中糞卟啉Ⅲ型減少輕度增加BSP試驗(yàn)正常45min后出現(xiàn)第二個高峰明顯潴留ICP試驗(yàn)正常正常明顯潴留口服膽囊造影正常不顯影正常肝活體組織檢查正常有異常色素沉著正常34總結(jié)〔Summary〕發(fā)病機(jī)制形成機(jī)制：3個原因〔溶血、肝損、阻塞〕鑒別方法：3個方面〔體征、化驗(yàn)、影像〕實(shí)驗(yàn)室檢查膽紅素檢查：判斷是否發(fā)病、鑒別及程度血清酶檢查：確定肝膽病因并形成診治方向血液學(xué)檢查：診斷各種溶血性黃疸35識黃魔直膽色素特占強(qiáng)間膽貧血檸檬黃直膽為主示阻黃間膽為主示溶黃肝黃乏力納差現(xiàn)阻黃疼痛加瘙癢溶黃貧血和淺黃非驢非馬示肝黃

丙戊秋于西南醫(yī)院宇明36阻塞性黃疸新進(jìn)展BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-8037B超診斷阻塞性黃疸的優(yōu)點(diǎn)顯示膽管大小發(fā)現(xiàn)阻塞部位鑒定病因〔局部病例〕提供其他疾病信息-肝內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移-膽石癥-肝實(shí)質(zhì)改變BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-8038圖1B超示總膽管擴(kuò)張〔見光標(biāo)〕BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-8039圖2MRCP示總膽管中膽石〔箭頭〕BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-8040圖4胰腺癌包繞腹腔神經(jīng)叢BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-8041圖5a：MRCP示胰腺癌雙膽管擴(kuò)張

〔膽總管：紅色箭頭；胰管：藍(lán)色箭頭〕

b：同一病人經(jīng)PTC并插入Wall支架BriggsCD,etal.Surgery,2007,25(2):74-8042圖6PTCBriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-8043圖7MRCP示膽管癌在左肝內(nèi)擴(kuò)散BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-8044圖8對圖7病例行左肝切除及膽管重建術(shù)BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-8045圖3雙管征〔因胰腺管腺癌所致總膽管和胰腺管的瘺道〕

注意：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張缺如〔因肝門結(jié)節(jié)所致〕GilmoreI,etal.Medicine,2006,35(1):13-1646常見黃疸病因的鑒別診斷膽管結(jié)石癌腫藥物所致膽汁淤積急性病毒性肝炎病史消化不良，膽絞痛無藥物史（?！莅肽辏┹斞?、藥癮、接觸史疼痛絞痛（上腹到腹部）亦可無痛上腹到腹部（持續(xù)）亦可無痛無右上腹不適或無不適體重減輕輕度±明顯輕度±輕度±皮膚瘙癢±++一過性實(shí)驗(yàn)室檢查血清TB50-150穩(wěn)定上升＞200可變可變尿膽元+-早期(-)早期(-)后期(+)ALP＞3×＞3×＞3×＜3×AST＜5×＜5×＜5×＞10×WBC↑/正常(N↑)↑/正常正?！?L↑)B超膽管結(jié)石+膽管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張+腫塊/瘺道正常脾大BriggsCD,etal.Surery,2007,25(2):74-8047有關(guān)影像學(xué)檢查的新認(rèn)識腹部B超仍為黃疸診斷的一線選如有結(jié)石可能，可作MRCP或內(nèi)鏡B超雙相CT是最后選擇GilmoreI,etal.Medicine,2006,35(1):13-1648黃疸的診斷途徑GilmoreI,etal.Medicine,2006,35(1):13-16病史采集、檢查尿二膽、血肝功能檢查非結(jié)合膽紅素性黃疸其他肝功能試驗(yàn)正常結(jié)合膽紅素性黃疸肝功能試驗(yàn)異常血片檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)Coombs試驗(yàn)陽性陰性溶血確定溶血確定病毒性肝炎血清學(xué)陽性病毒性肝炎陰性B超無膽管疾病證據(jù)證實(shí)或疑有膽管結(jié)石凝血自身抗體鐵及銅的檢查ERCP肝活檢（必要時）49膿毒癥所致膽汁淤積新進(jìn)展ChandN,etal.Hepatology,2007,45(1):230-24150溶血正常RBCG6PD缺陷感染所致RBC病變藥物所致溶血肝功能異常膽紅素攝取↓結(jié)合膽紅素去除↓肝缺血-低血壓-長時間缺氧肝細(xì)胞損傷〔輕度肝炎到肝細(xì)胞壞死〕膿毒癥的高膽紅素血癥機(jī)制ChandN,etal.Hepatology,2007,45(1):230-24151膿毒癥的溶血機(jī)制ChandN,etal.Hepatology,2007,45(1):230-241正常RBC感染直接導(dǎo)致溶血免疫介導(dǎo)RBC損傷冷凝集素相關(guān)溶血性貧血〔支原體肺炎、軍團(tuán)病〕-陳發(fā)性冷性血紅蛋白尿藥物所致溶血輸血/液反響脾大潛在RBC缺陷遺傳性酶缺乏鐮狀細(xì)胞病血紅蛋白病52膿毒癥所致膽汁淤積的發(fā)生機(jī)制基底外側(cè)膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)降低-基底外膜Na+-K+-ATP酶活性↓-基底外膜流動性↓-轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的下調(diào)-鈉依賴性中磺膽酸鹽協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白膽小管膽汁酸↓-轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的下調(diào)-膽鹽輸出泵〔BSEP〕功能↓-多耐藥相關(guān)蛋白〔MRP2〕功能↓ChandN,etal.Hepatology,2007,45(1):230-24153膿毒癥所致膽汁淤積的處理抗感染治療抗感染治療抗生素膿腫引流去除潛在感染源〔線、導(dǎo)管、引流管〕早期中央靜脈營養(yǎng)潛在衰竭的治療-糖元供給-UDCA-NO供給-NACChandN,etal.Hepatology,2007,45(1):230-24154藥物性黃疸新進(jìn)展EurJGastroenterology

Hepatology,2007,19(1):15-2055圖從黃疸熱線數(shù)據(jù)庫選擇藥物誘導(dǎo)性黃疸病例病人800人（1998~2004）膽道梗阻（n=453）肝實(shí)質(zhì)病變（n=347）疑似藥物性黃疸病例（n=43）病例審查采用相同標(biāo)準(zhǔn)確定藥物性黃疸藥物誘導(dǎo)肝損傷男n=17女n=11與藥物無關(guān)（n=15）EurJGastroenterology

Hepatology,2007,19(1):15-2056藥物誘導(dǎo)肝損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)用藥物發(fā)生肝損傷異常-可疑5~90天-符合＜5天或＞90天停藥后肝功能改善〔下降50%〕-非?？赡埽?天-可能＜30天＜180天詳細(xì)的調(diào)整排除了其他可能原因，包括肝活檢再次用藥，肝功能異常加劇〔升高100%〕EurJGastroenterology

Hepatology,2007,19(1):15-2057表黃疸熱線報告的黃疸例數(shù)及病因分類膽道梗阻n肝實(shí)質(zhì)疾病病毒性肝炎n慢性肝病n其他n膽總管結(jié)石230乙肝11自身免疫性肝炎15未明原因69胰膽管腫瘤203甲肝7原發(fā)性膽慣性肝硬化2肝轉(zhuǎn)移33不明原因膽道狹窄16戊肝5酒精性肝炎44溶血5原發(fā)性硬化性膽管炎4丙肝3酒精性肝病24Gilbert綜合征22CMV肝炎2非酒精性肝炎26全身膿毒癥19EBV肝炎8靜脈充血10藥物誘導(dǎo)性黃疸43總計45336110201EurJGastroenterology

Hepatology,2007,19(1):15-2058表藥物性黃疸的病因?qū)WEurJGastroenterology

Hepatology,2007,19(1):15-20數(shù)量百分率羥氨芐青霉素932氟氯青霉素725其他抗生素518苯異丙胺27他汀類27吲哚拉明13氯西汀13氯丙嗪1359原發(fā)病癥的治療60

臥床或適當(dāng)休息適當(dāng)保肝，輸液低脂、低糖、清淡易消化飲食補(bǔ)充脂溶性維生素等

勤洗澡和換衣服被子和衣服不要過厚一般對癥治療61退黃藥物：中藥茵梔黃注射液、巖黃連注射液等有一定退黃作用復(fù)方丹參注射液、川芎注射液等通過改善肝臟微循環(huán)起輔助退黃作用茵陳赤芍大黃湯〔重用赤芍〕對于膽汁淤積性肝病有一定退黃作用片仔癀、克癀膠囊、藏茵陳……62

誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶和

Na＋-K＋-ATP酶的活性促進(jìn)有機(jī)陰離子在肝細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)和膽紅素的酯化常用量為30～60mg，3次/d改善酶活性藥物苯巴比妥63熊去氧膽酸的作用機(jī)制與內(nèi)源性膽汁酸鹽競爭肝細(xì)胞膜上的膽酸受體，使之對肝細(xì)胞的損害減少穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，改善肝細(xì)胞的膽紅素排泌功能，防止膽酸引起肝細(xì)胞的溶解和凋亡等作用中和疏水性膽汁酸，防止其對肝細(xì)胞膜的破壞促進(jìn)膽汁酸的代謝抗氧化、抗自由基作用降低膽管HLA-I類抗原的表達(dá)，抑制細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞對膽管的破壞64有報道UCDA治療多種黃疸有效對黃疸沒有出現(xiàn)的早期〔PBC〕病人治療效果尤佳劑量一般為每日13～15mg/kg熊去氧膽酸(UDCA)療效65

一種含硫氨基酸衍生物，在肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復(fù)肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的流動性和Na＋-K＋-ATP酶活性促進(jìn)膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)，具有解毒和細(xì)胞保護(hù)作用肝病時內(nèi)源性SAMe合成減少，導(dǎo)致谷胱甘肽減少或耗竭。因此補(bǔ)充外源性SAMe對肝內(nèi)膽汁淤積有防治作用常用劑量：1~1.5g/d，靜滴或分次肌注S-腺苷蛋氨酸(SAMe)66

一種含硫氨基酸衍生物，在肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依賴性甲基化可恢復(fù)肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的流動性和Na＋-K＋-ATP酶活性促進(jìn)膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)，具有解毒和細(xì)胞保護(hù)作用肝病時內(nèi)源性SAMe合成減少，導(dǎo)致谷胱甘肽減少或耗竭。因此補(bǔ)充外源性SAMe對肝內(nèi)膽汁淤積有防治作用S-腺苷蛋氨酸(SAMe)67腺苷蛋氨酸轉(zhuǎn)甲基途徑腺苷蛋氨酸甲基HHH質(zhì)膜磷脂CH3轉(zhuǎn)甲基激素神經(jīng)遞質(zhì)藥物核酸C68

腺苷蛋氨酸

轉(zhuǎn)硫基途徑解毒膽汁酸硫化與膽汁酸結(jié)合硫酸鹽?；撬峁入赘孰陌腚装彼岣唠装彼岚腚椎鞍彼嵯佘崭唠装彼嵯佘盏鞍彼酑H369腺苷蛋氨酸的代謝圖腺苷蛋氨酸的代謝過程腺苷蛋氨酸Na+/K+/ATP酶胱硫醚半胱氨酸S-腺苷高胱氨酸谷胱甘肽?；撬崃蛩猁}腺苷絲氨酸腺苷蛋氨酸合成酶半胱氨酸合成酶ATP磷酸CH3轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)轉(zhuǎn)硫化通路蛋氨酸質(zhì)膜磷脂甲基化質(zhì)膜流動加速膽汁流動70表1急性黃疸型肝炎肝功能療效比較〔X±S)

組別 TB ALT AST (μmol/L)(IU/L) (IU/L)腺苷蛋氨酸(30例) 治療前 254.0±168.4 595±400440±323治療2周 89.6±73.7216±139221±143治療4周 36.4±25.186±3169±46每日降幅 7.8±4.1**18±13* 13±8門冬氨酸鉀鎂(30例)治療前 246.6±146.1 569±496 434±332治療2周 128.9±90.6 396±230 408±128治療4周 95.4±37.6 147±54 128±61每日降幅 5.4±3.9 15±12 11±10治療前兩組各工程比較，P均>0.05；*與門冬氨酸鉀鎂組相比較，P<0.05。**與門冬氨酸鉀鎂組相比，P<0.01。71表2慢性肝炎肝功能療效比較〔X±S)

組別 TB ALT AST (μmol/L)(IU/L) (IU/L)腺苷蛋氨酸(46例) 治療前 263.2±150.6276±380 262±194

治療2周 160.9±112.6174±180 181±178

治療4周 75.5±68.9 76±89 81±56

每日降幅 6.7±4.4** 7.1±8.3* 6.5±4.9*

門冬氨酸鉀鎂(45例)治療前 271.4±161.5 283±320 256±176

治療2周 225.2±156.1 192±223 186±149

治療4周 178.0±146.5 143±115 129±110

每日降幅

3.3±33.9 5.1±6.4 4.5±2.4治療前兩組各工程比較，P均>0.05；*與門冬氨酸鉀鎂組相比較，P<0.05。**與門冬氨酸鉀鎂組相比，P<0.01。72表3黃疸型病毒性肝炎患者血清TB(μmol/L)變化

組別例數(shù)治療前治療2周治療4周

(每日降幅)(每日降幅)

瑞甘組36239.1±118.4166.9±115.8118.3±41.5(5.2±8.1)#(4.3±5.1)#思美泰組36243.2±126.6160.9±112.6123.5±46.9(5.9±8.8)#(4.3±5.6)#門冬組36231.4±131.5 205.2±161.5172.0±106.5(1.9±10.2)(2.1±8.3)#與門冬氨酸鉀鎂組相比較，相差非常顯著，P<0.01。73思美泰?序貫治療各種急慢性肝病研究課題一項(xiàng)大規(guī)模多中心雙盲撫慰劑對照的臨床研究，評價靜脈注射腺苷蛋氨酸的有效性和平安性治療方案階段I：343例〔256例為慢性肝病，87例為急性肝病〕，靜注腺苷蛋氨酸800mg/天,2周或者撫慰劑2周階段II:在第一階段SAMe有效的病人中，68名進(jìn)入口服治療階段，病人隨機(jī)口服SAMe1600mg/天共8周或者口服撫慰劑共8周。慢性肝病患者構(gòu)成G.Manzilloetal,DrugInvestigation4.(Suppl.4):90-1001992病人構(gòu)成SAMen=129安慰劑n=127肝硬化7754慢性肝炎3657原發(fā)性膽汁性肝硬化1616有瘙癢癥狀634274μmol/L總膽紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L堿性磷酸酶μmol/L丙氨酰轉(zhuǎn)氨酶μmol/L天冬氨酰轉(zhuǎn)氨酶μmol/L－GT治療前治療后******組間差異P<0.01靜脈階段對急性肝病結(jié)果分析：腺苷蛋氨酸比撫慰劑明顯有效降低膽汁郁積的生化指標(biāo)********SAMe:n=51撫慰劑:n=36G.Manzilloetal,DrugInvestigation4.(Suppl.4):90-100199275μmol/L總膽紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L丙氨酰轉(zhuǎn)氨酶μmol/L天冬氨酰轉(zhuǎn)氨酶μmol/L－GT治療前治療后********SAMe:n=129**靜脈階段對慢性肝病結(jié)果分析：腺苷蛋氨酸比撫慰劑明顯有效降低膽汁郁積的生化指標(biāo)撫慰劑:n=127*組間差異P<0.01

組間差異P<0.05G.Manzilloetal,DrugInvestigation4.(Suppl.4):90-100199276口服階段結(jié)果：進(jìn)一步提高靜脈療效STB(mol/LSCB(mol/LALP(katl/L口服腺苷蛋氨酸能保持并進(jìn)一步提高靜脈SAMe的療效。長期口服治療能適當(dāng)?shù)仡A(yù)防肝內(nèi)膽汁郁積的復(fù)發(fā)G.Manzilloetal,DrugInvestigation4.(Suppl.4):90-100199277平安性評價－與撫慰劑組相比沒有差異P>0.05G.Manzilloetal,DrugInvestigation4.(Suppl.4):90-1001992副作用思美泰（n=180）安慰劑（n=163）短暫失眠52惡心34出汗10淺表性靜脈炎73皮疹01總數(shù)16（8.8%）10（6.1%）78思美泰?

：治療肝硬化前和肝硬化肝內(nèi)膽汁郁積的一線用藥快速退黃、保肝降酶、雙效合一天然活性物質(zhì)，不增加肝臟負(fù)擔(dān)，長期使用平安性高妊娠性肝內(nèi)膽汁郁積的首選藥物〔SFDA批準(zhǔn)〕79

去氫膽酸利膽醇(苯丙醇)

利膽酚(柳胺酚)

膽通