動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用博興二院牛永青

動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

大綱一、血?dú)夥治龅母拍疃?、血?dú)夥治龅呐R床用途二、標(biāo)本的制備三、血?dú)夥治鼋Y(jié)果的判讀美國雅培手掌血?dú)夥治鰞x及測試片掌式血?dú)鈨x臺(tái)式血?dú)鈨x一、血?dú)夥治龅母拍钛簹怏w分析是用微電極等電子技術(shù)快速測定血液中的氧分壓、二氧化碳分壓和pH值判斷呼吸功能（通氣和換氣功能）和體液酸堿平衡輔助診斷和指導(dǎo)治療呼吸系統(tǒng)疾病、代謝性疾病及危重病搶救等

O2CO2

酸堿平衡

動(dòng)脈血?dú)夥从硟蓚€(gè)重要器官的功能狀態(tài)

肺腎pH，氧分壓，二氧化碳分壓，氧飽和度，氧含量 pH，碳酸氫根離子二、臨床主要應(yīng)用范圍疾病的診斷與鑒別呼吸功能（通氣及換氣）的評(píng)估缺氧原因的分析酸堿平衡的判斷呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整的重要依據(jù)危重病人的監(jiān)護(hù)手術(shù)適應(yīng)癥：全肺切除：PaO2＞60mmHgPaCO2＜45mmHg心導(dǎo)管、體外循環(huán)、科研等。特點(diǎn)：簡便、快速、結(jié)果可靠臨床意義：協(xié)助診斷、評(píng)估病情、指導(dǎo)治療人體能耐受的酸堿范圍血?dú)夥治鲞^程三、血?dú)鈽?biāo)本采集及測定的注意事項(xiàng)安靜狀態(tài)。化驗(yàn)單上注明吸氧濃度，機(jī)械通氣參數(shù)等。部位：橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈。肝素防凝：配制：125U/ml，將肝素抗凝液與針管壁充分接觸，排凈針管內(nèi)藥液及氣泡。抽血1ml,隔絕空氣，混勻。密封送檢，立即測定，室溫<30min，冷藏室保存<2h。反復(fù)定位、熟能生巧；充分止血。結(jié)果驗(yàn)證：常壓環(huán)境下，PaO2>45mmHg---A；PaO2+PaCO2<140mmHg。H-H公式驗(yàn)證?！咀ⅰ縃enderson-Hassclbalch方程式（H-H方程式）

CO2+H2O

H2CO3

[H+]+[HCO3-

]pH=pKa+log[HCO3-]/[aPaCO2]pKa=6.1α=0.03mmol/mg·L簡化公式：[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-

]采血方法【部位】取血要選擇淺表、易于觸及體表側(cè)支循環(huán)較多的動(dòng)脈，如橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈，以橈動(dòng)脈較好。采血時(shí)禁止使用加壓繃帶，否則將影響結(jié)果的準(zhǔn)確性?！痉椒ā慷ㄎ弧尽┐蹋河|及病人動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，左手食指、中指分別固定上、下兩端，持注攝器的右手將針頭頂在動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，感覺針頭隨若動(dòng)脈搏動(dòng)而上下起伏后垂直進(jìn)針，見回血后固定并抽吸，用血量約1ml，抽血后用橡皮塞封堵針頭。推薦將注射器在掌心搓動(dòng)1分鐘，充分混勻血液以防凝。【止血】穿刺結(jié)束，立即無菌紗布或棉簽壓迫穿刺部位至少5分鐘。有血凝障礙要壓迫20分鐘。針管抗凝用注射器抽取125U/ml肝素鈉0.5ml，抽吸針?biāo)ㄊ拐麄€(gè)注射器內(nèi)均勻附著肝素，針尖向上推出多余液體和注射器內(nèi)殘留氣泡。吸氧吸氧者如病情允許可停止吸氧30分鐘后采血送檢，否則應(yīng)標(biāo)記給氧方式、濃度與流量時(shí)間采血后應(yīng)立即密閉針頭送檢，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)測定，測定時(shí)要充分混勻并排除針頭部分血液，如需存放，應(yīng)置于4℃冰箱內(nèi)，放置時(shí)間不超過2h；室溫不超過30分鐘。存放時(shí)間過長，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果會(huì)造成pH下降、PO2

下降、PCO2

上升。四、動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的分析血?dú)獗O(jiān)測的指標(biāo)PHPaO2PaCO2

HCO3-（一）氧的分析

主要指標(biāo)PO2；SaO2；P(A-a)O2；PO2/FiO2PaO2

：物理溶解氧定義：是血液物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。

正常值：12.6～13.3Kpa（95～100mmHg）隨年齡增長而逐漸下降，老年人參考值：

60歲＞80mmHg70歲＞70mmHg

診斷I型呼吸衰竭的指標(biāo)

(100－0.33×年齡±5)mmHgPaO2臨床意義（1）PaO2↑：高濃度氧機(jī)械通氣PaO2↓：通氣功能或換氣功能障礙；通氣血流比值失調(diào)、肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流；心功能障礙、右→左分流。PaO2臨床意義（2）輕度低氧血癥：60mmHg～80mmHg或低于年齡預(yù)計(jì)值可不氧療中度低氧血癥：40mmHg～60mmHg氧療絕對(duì)適應(yīng)證重度低氧血癥：20mmHg～40mmHg加強(qiáng)氧療PaO2臨床意義（3）＜60mmHg呼吸衰竭；＜40mmHg乳酸產(chǎn)量↑＜45mmHg機(jī)械通氣指征SaO2

：化學(xué)結(jié)合氧Hb+O2HbO2

1gHb結(jié)合氧1.34ml。SaO2:是指血液中氧與Hb結(jié)合的程度，是HbO2占全部Hb的百分比值。

SaO2=[HbO2/(HbO2+Hb)]×100％正常值:95~98%PO2與SaO2的關(guān)系PO2與SaO2均為缺氧的檢測指標(biāo)，二者呈正比關(guān)系。但前者反應(yīng)了血液中物理溶解氧的水平，更能靈敏反應(yīng)機(jī)體缺氧的狀況。二者的關(guān)系可以用氧解離曲線表示。氧

物理溶解氧(PO2)

化學(xué)結(jié)合氧（SaO2）

氧離曲線各段的特點(diǎn)及生理意義：mmHgP50=26.6mmHgODC246810121410080604020kPa2,3DPG[H+]PCO2TCO左移右移體溫二氧化碳分壓氫離子濃度血氧飽和度（HbO2%）血氧分壓（PO2）血紅蛋白氧解離曲線P50意義:反映血液輸氧能力、Hb與O2的親和力

P50

增加，氧離曲線右移，即相同PaO2下，SO2%降低，氧與Hb親和力降低，HbO2易釋放氧。降低，則反之。ODCPaO2/FiO2氧合指數(shù)：正常：≥300mmHgALI

：＜300mmHgARDS

：＜200mmHg公式：P（A-a）O2=[（PB–47)xFiO2-PaCO2/R]-PaO2

*參考值：吸入空氣時(shí)（FiO2=21%):<15~20mmHg

隨年齡增長而上升,一般≤30mmHg

年齡參考公式：PA-aDO2=2.5+（0.21×年齡)mmHg肺泡動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)O2]肺泡動(dòng)脈氧分壓差的臨床意義意義:

（1)判斷肺換氣功能(靜動(dòng)脈分流、V/Q、呼吸膜彌散）（2）判斷低氧血癥的原因：

a）顯著增大，且PaO2

明顯降低（＜60mmHg），吸純氧時(shí)不能糾正，考慮肺內(nèi)短路，如肺不張、肺栓塞、ARDSb）輕中度增大，吸純氧可糾正，如慢阻肺

c）正常，但PaCO2增高，考慮CNS或N、M病變所致通氣不足

d）正常，且PaCO2正常，考慮吸入氧濃度低，如高原性低氧（3）心肺復(fù)蘇時(shí)，反映預(yù)后的重要指標(biāo)：顯著增大，反映肺淤血、肺水腫，肺功能嚴(yán)重減退。病例舉例一1.一青年服鎮(zhèn)靜劑過量送來急診。呼吸空氣時(shí)：PaO2

65mmHg,PCO260mmHg。問：低氧血癥的原因？ 病例一：PAO2＝（760－47）×0.21－1.25×60＝75mmHgP（A-a）O2＝75－65＝10mmHg(正常范圍)推論：P（A-a）O2正常，PCO2↑，PaO2↓，低氧血癥緣于通氣不足.病例一：第二天患者仍神志不清。吸氧（FiO230％）條件下監(jiān)護(hù)顯示SaO2

94%，查血?dú)馐綪aO2

90mmHg，PCO250mmHg問：病情改善否？

病例一：PAO2＝（760－47）×0.30－1.25×50＝150mmHgPA-aO2＝150－90＝60mmHg推論：PA-aO2顯著增大，表明患者出現(xiàn)換氣障礙，提示發(fā)生肺部并發(fā)癥，病情加重。行床旁X線示右下肺不張，給予加強(qiáng)抗感染治療后病情康復(fù)。病例舉例二1.55歲男性患者，胃癌病史1年。因急性呼吸困難入院。查體：喘息貌，皮膚輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音清，無羅音，HR112次/分，心音稍鈍。胸片正常。血?dú)夥治觯ㄎ次酰?PaO2

45mmHg，PCO228mmHg。給予4L/min氧療2小時(shí)后病情無改善，復(fù)查血?dú)猓篜aO2

50mmHg。問：嘗試分析誘發(fā)呼吸困難的病因。 病例二PAO2＝（760－47）×0.21－1.25×28＝115mmHgP（A-a）O2＝115－45＝70mmHg(顯著增高)答：P（A-a）O2↑

↑伴PCO2↓，經(jīng)氧療后PaO2無明顯改善，提示低氧血癥緣于換氣障礙，高度懷疑肺栓塞可能。經(jīng)D二聚體及肺動(dòng)脈CTA檢查確診，給予靜脈溶栓治療后病情緩解。（二）二氧化碳的分析二氧化碳運(yùn)輸

（1）物理溶解CO2

溶解系數(shù)α

：0.03mmol/mmHg·L

(2)化學(xué)結(jié)合CO2：

HCO3-

氨基甲酰血紅蛋白：HHbCO2

極少量的H2CO3，

PCO2

：物理溶解CO2

物理溶解于動(dòng)脈血中的CO2所產(chǎn)生的張力正常值：35~45mmHg

平均值:40mmHg

PaCO2臨床意義

（1）判斷肺泡通氣量是否正常：正常：肺泡通氣量正常PaCO2↓:通氣過度PaCO2↑:通氣不足（2)Ⅱ型呼衰標(biāo)準(zhǔn)：＞50mmHg(3)肺性腦病：＞65～70mmHg（4）呼吸機(jī)指征：＞80mmHg（5）酸堿失衡的判斷（三）酸堿平衡的分析指標(biāo)PH；PCO2；HCO3-；AG。病例舉例三患者，男，22歲，既往有DM病史，現(xiàn)因嚴(yán)重的上呼吸道感染入院，急查動(dòng)脈血?dú)庵等缦拢篘a=128，K=5.9，Cl=94，HCO3=6，PCO2=16，PO2=106，SaO296%，PH=7.19，BG=324mg/dl（約18）。尿PH=4.7。請(qǐng)問：（1）該血?dú)饨Y(jié)果數(shù)據(jù)準(zhǔn)確嗎？（2）患者是否存在酸/堿中毒？（3）原發(fā)酸堿失衡是呼吸性的還是代謝性的？（4）其代償是否在合理的范圍？（5）患者還存在其他類型的酸堿紊亂么（單純/混合）？（6）發(fā)生酸堿失衡的原因可能是什么？酸堿失衡判斷要領(lǐng)一、目的：驗(yàn)證結(jié)果正確性第一步：判斷結(jié)果準(zhǔn)確性——H-H公式。二、目的：把四種酸堿失衡初步定為一種。第二步：判斷酸與堿——PH值。第三步：判斷原發(fā)酸堿呼或代——ＰCO2。三、目的：確定其它酸堿失衡第四步：判斷代償反應(yīng)得當(dāng)否——代償公式。四、目的：分析所有酸堿失衡及原因第五步：評(píng)價(jià)陰離子間隙（AG）。第六步：如果AG增高，評(píng)估與HCO3-降低關(guān)系——?-?

公式第七步：分析酸堿病因是什么——病史+尿檢。第一步：檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性1.常壓環(huán)境下，PaO2>45mmHg---A；PaO2+PaCO2<140mmHg。2.根據(jù)

Henderseon-Hasselbalch公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性。[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-

]

如果

pH

和

[H+

]

數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的

。pH估測[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522病例三分析第一步：【1】[H+]=24x(PaCO2)/[HCO3-

]

24×16／6=64；【2】PCO2+PO2=106+16=122<140根據(jù)【1】、【2】的結(jié)果分析，患者的各血?dú)饨Y(jié)果是一致的。第二步：依據(jù)pH定酸堿正常值：7.35～7.45正常人代償性酸堿失衡混合性酸堿失衡＜（）：酸血癥可能＞（）:堿血癥可能PH改變的方向通常是原發(fā)改變，受呼吸、代謝共同影響注意：PH正常不一定沒有酸堿失衡pH值正常有3種情況

①HCO3—和H2CO3數(shù)值均正常范圍內(nèi)。②HCO3—↓/H2CO3↓③HCO3—↑/H2CO3↑

不能發(fā)現(xiàn)是否存在代償性酸堿平衡失調(diào)pH↑可能是HCO3—↑/H2CO3↓引起

pH↓可能是HCO3—↓/H2CO3↑引起

單看pH值無法區(qū)別呼吸性或是代謝性酸/堿平衡失調(diào)，需要核對(duì)PaCO2、HCO3-和陰離子間隙。

病例三分析第二步pH=7.19<7.35，

推論：一定有

酸中毒；可能是代酸，也有可能是呼酸。第三步確定原發(fā)失衡呼吸或代謝-PCO2依據(jù)pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系協(xié)助判斷原發(fā)酸堿改變?cè)谠l(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同。pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系

酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑病例三分析第三步—原發(fā)失衡是呼吸性的還是代謝性的？PaCO2=16<35→PaCO2↓推論：該病人一定存在代謝性酸中毒。第四步：針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敗A(yù)計(jì)代償公式通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35-7.45）。如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代謝性酸中毒PaCO2=(1.5x[HCO3-

])+8±2急性呼吸性酸中毒[HCO3-

]=(PaCO2-40)/10+24±3慢性呼吸性酸中毒[HCO3-

]=(PaCO2-40)/3+24代謝性堿中毒PaCO2升高=0.6x(?HCO3-

)急性呼吸性堿中毒[HCO3-

]下降=2x(?PaCO2/10)慢性呼吸性堿中毒[HCO3-

]下降=5x(?PaCO2/10)至7x(?PaCO2/10)病例三分析第四步—

針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚款A(yù)計(jì)代償值PaCO2=(1.5x[HCO3-

])+8±2=(1.5x6)+8±2=17±2預(yù)計(jì)PaCO2=17±2實(shí)際PaCO2=16，實(shí)測值在預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，說明該患者代償反應(yīng)適當(dāng)，是原發(fā)性代謝性酸中毒。推論：1.存在單純性代酸

2.代酸被完全代償

3.無其它酸堿失衡第五步—評(píng)價(jià)陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）AG=[Na+]-([Cl-]＋

[HCO3-])=12±2

正常的陰離子間隙約為12mEq/L

對(duì)于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mEq/L

（例如，血漿白蛋白2.0mg/dL患者約為7mEq/L）。

如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙●AG升高不能用明顯的原因（DKA,乳酸酸中毒,腎功能衰竭）解釋；●懷疑中毒；

OSM間隙=

測定OSM–(2x[Na+]–血糖/18–BUN/2.8)

OSM間隙應(yīng)當(dāng)<10。病例三分析第五步：計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）計(jì)算公式AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2實(shí)際AG=130-94-6=30推論：所以該患者是高AG的代