急性化膿性腹膜炎病人的護理1

急性化膿性腹膜炎病人的護理解剖生理概要（1）腹膜：壁層腹膜：貼附于腹壁、橫隔臟面和盆壁內(nèi)面

臟層腹膜：覆蓋于內(nèi)臟表面

形成大網(wǎng)膜腹膜腔：

腹腔（大）；網(wǎng)膜囊（?。﹦用}：肋間動脈；腹主動脈靜脈：門靜脈；下腔靜脈神經(jīng)：

壁腹膜：體神經(jīng)（肋間神經(jīng)、腰神經(jīng)的分支）

對刺激敏感，痛覺定位準確——腹膜刺激征

臟腹膜：自主神經(jīng)

對牽拉胃腸腔內(nèi)壓力增加及炎癥、壓迫較敏感，鈍痛，

定位差解剖生理概要（2）腹膜的生理作用：潤滑滲出防御修復(fù)纖維蛋白沉積吸收腹膜炎的概念及分類腹膜炎（peritonitis）：發(fā)生于腹腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，可由細菌感染、化學(xué)（如胃液、膽汁、血液）或物理損傷等引起。分類：依據(jù)類型發(fā)病機制原發(fā)性腹膜炎（2%）：細菌經(jīng)血行、泌尿道及女性生殖道播散繼發(fā)性腹膜炎（98%）：在腹腔內(nèi)某些疾病或損傷的基礎(chǔ)上發(fā)生，多為混合感染病因細菌性腹膜炎非細菌性腹膜炎臨床經(jīng)過1.急性；2.亞急性；3.慢性累及范圍彌漫性腹膜炎局限性腹膜炎急性化膿性腹膜炎急性化膿性腹膜炎：

由化膿性細菌包括需氧菌和厭氧菌或兩者混合引起的腹膜急性炎癥。急性化膿性腹膜炎的病因（1）繼發(fā)性腹膜炎:

致病菌：腸道內(nèi)常駐菌群，如大腸桿菌、厭氧擬桿

菌、鏈球菌。腹腔內(nèi)臟器穿孔或破裂：常見于胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，腹部損傷引起內(nèi)臟破裂，急性闌尾炎穿孔或急性壞疽性膽囊炎穿孔等。腹腔內(nèi)臟器炎癥擴散：見于急性化膿性闌尾炎，急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、女性生殖器官化膿性感染等擴散而引起腹腔炎。腹腔手術(shù)污染：如胃腸吻合口瘺，腹部手術(shù)時腹腔污染。

繼發(fā)性腹膜炎的常見病因急性化膿性腹膜炎的病因（2）原發(fā)性腹膜炎/自發(fā)性腹膜炎

致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸埃希菌

血行播散：呼吸道/泌尿系統(tǒng)，多見于嬰兒和兒童上行性感染：女性生殖道通過輸卵管，如淋病性腹膜炎直接擴散：泌尿系統(tǒng)感染透壁性感染：營養(yǎng)不良、肝硬化并發(fā)腹水、腎病或猩紅熱等機體抵抗力降低時

急性化膿性腹膜炎的病理局部反應(yīng)胃腸內(nèi)容物或致病菌大量滲液+巨噬細胞、中性粒細胞、壞死組織、細菌、纖維蛋白膿液充血水腫

急性彌漫性腹膜炎腹膜水腫、滲液、纖維蛋白升高

嘔吐、腸麻痹、腸內(nèi)積氣積液

細胞外液減少

肺交換量減少

周圍血管收縮

死亡

休克

代酸

尿量減少

心排出量減少

組織缺氧

毒素吸收全身反應(yīng)：急性化膿性腹膜炎的轉(zhuǎn)歸

腹膜炎的轉(zhuǎn)歸炎癥擴散炎癥吸收或局限腹腔膿腫痊愈腸粘連急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)（1）癥狀：腹痛

最主要的癥狀；多呈持續(xù)性、劇烈難忍

開始于原發(fā)病變部位，后延及全腹惡心、嘔吐

初始為腹膜受到刺激的反射性惡心嘔吐；

發(fā)生麻痹性腸梗阻后出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐體溫、脈搏的變化

體溫升高；脈搏加快

若脈搏增快而體溫下降，則是病情惡化的征象之一感染、中毒癥狀

寒戰(zhàn)、高熱、大汗、呼吸急促、脫水、少尿、煩躁不安、低血容量急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)（2）體征：一般表現(xiàn)：

急性面容，被動體位腹部查體：

視診：腹脹；腹式呼吸運動減弱或消失

觸診：腹膜刺激征，原發(fā)灶最明顯

叩診：胃腸脹氣——鼓音；

胃十二指腸穿孔——肝濁音界消失；

腹腔內(nèi)積液較多——移動性濁音陽性

聽診：腸鳴音較弱或消失直腸指診：

直腸前窩飽滿、觸痛——盆腔已有感染或膿腫形成急性化膿性腹膜炎的輔助檢查實驗室檢查：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高影像學(xué)檢查：

①腹部X線：

腸麻痹——小腸普遍脹氣、多個小液平面

胃腸穿孔——膈下游離氣體

②B超：可顯示腹腔內(nèi)的積液

③CT：腹腔內(nèi)實質(zhì)性臟器病變，如急性胰腺炎診斷性腹腔穿刺抽液術(shù)或腹腔灌洗術(shù)：

結(jié)核性腹膜炎——草綠色透明腹水

胃十二指腸急性穿孔——黃色、渾濁、含膽汁、無

臭味，可有食物殘渣

急性重癥胰腺炎——血性、胰淀粉酶含量高

急性闌尾炎穿孔——稀薄膿性，略有臭味

絞窄性腸梗阻——血性，臭味重X線診斷性腹腔穿刺急性腹膜炎的診斷是否存在腹膜炎？繼發(fā)性還是原發(fā)性？何種原發(fā)?。考毙曰撔愿鼓ぱ椎奶幚碓瓌t原則：積極處理原發(fā)灶，消除病因；控制炎癥，清除或引流腹腔滲液，促使?jié)B液局限；形成膿腫者予以膿腫引流。非手術(shù)治療適應(yīng)證：

①病情較輕或病程超過24h，腹部體征已減輕或有減輕趨勢②伴有嚴重心、肺等臟器疾病不能耐受手術(shù)者③原發(fā)性腹膜炎

④伴有休克、較嚴重的營養(yǎng)不良或水、電解質(zhì)紊亂等情況需術(shù)前予以糾正者措施：

①半臥位

②禁食及胃腸減壓

③補液，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂

④營養(yǎng)支持

⑤應(yīng)用抗生素

⑥鎮(zhèn)靜、止痛和吸氧等對癥處理手術(shù)治療適應(yīng)證：

①經(jīng)非手術(shù)治療6-8h后（不超過12h），腹膜刺激癥狀和體征不緩解反而加重者；

②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴重；

③腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者

④腹膜炎病因不明切無局限趨勢者手術(shù)目的：

①腹腔探查②徹底清潔腹腔③充分引流手術(shù)方式：

若患者病程較短且可耐受手術(shù)者——根治性手術(shù)

腹腔污染較重或不能耐受手術(shù)者——緩解癥狀的手術(shù)急性腹膜炎的護理評估（1）術(shù)前評估：健康史

潰瘍病史、闌尾炎、腹部外傷史等

兒童：有無呼吸道、泌尿系感染史，有無營養(yǎng)不了及體抗力低下等身體狀況

局部情況：腹痛及腹痛伴隨癥狀、誘因等

全身情況：精神狀態(tài)、生命體征、飲食和活動的動態(tài)變化及趨勢，有無中毒癥狀輔助檢查心理、社會狀況急性腹膜炎的護理評估（2）術(shù)后評估麻醉方式手術(shù)類型腹腔內(nèi)炎癥情況原發(fā)病變類型腹腔引路管情況：作用、部位，是否通暢，引流液性狀皮膚及切口愈合情況常見護理診斷/問題腹痛、腹脹：與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)體溫過高：與腹膜炎毒素吸收有關(guān)體液不足：與腹腔內(nèi)大量滲出、高熱或體液丟失過多有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量禁食、染后分解代謝增強有關(guān)潛在并發(fā)癥：腹腔膿腫或切口感染護理目標減輕疼痛控制炎癥，降低體溫維持水電解質(zhì)平衡減輕患者焦慮及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥護理措施（1）1、減輕腹脹、腹痛，促進病人舒適（1）體位術(shù)前：無休克時，半臥位；休克時，中凹臥位術(shù)后：全麻清醒或硬膜外麻醉平臥或側(cè)臥6小時，血壓、脈搏平穩(wěn)改為半臥位。（2）禁食、胃腸減壓

注意做好口腔護理

待胃腸蠕動（排氣）后可拔除胃管，逐步開始經(jīng)口進食（3）止痛（4）對癥護理、減輕不適護理措施（2）2、控制感染，加強支持治療和護理（1）合理應(yīng)用抗菌藥

混合感染，多用三代頭孢（2）降溫

物理及藥物降溫（3）支持治療

補充熱量的同時注意補充蛋白及氨基酸護理措施（3）3、維持體液平衡和生命體征平穩(wěn)（1）遵醫(yī)囑靜脈輸液，安排好液體輸注的順序

靜脈補液原則：

①先鹽后糖：鹽水開路

②先晶后膠：先改善血液的粘滯性

③先快后慢：第一個8h補總量的1/2，

余1/2后16h勻速輸入

④液種交替：鹽水、糖水和膠體溶液應(yīng)該交替輸入，合理安排

⑤見尿補鉀：尿量＞40ml/h

⑥適時補堿：待容量基本恢復(fù)后再補（2）維持有效循環(huán)血量

①輸血漿、清蛋白或全血

②抗休克治療

③必要時可應(yīng)用血管收縮劑或擴張劑：多巴胺護理措施（4）4、

做好病情監(jiān)測和記錄

（1）生命體征：體溫、脈搏、呼吸和血壓

（2）監(jiān)測尿量：維持在30-50ml/h

（3）記錄液體出入量，必要時監(jiān)測CVP、血細胞比容、電解質(zhì)、心電監(jiān)護、血氣分析等，調(diào)整液量、速度計種類護理措施（5）5、并發(fā)癥的預(yù)防和護理（1）加強病情觀察（2）保證有效引流

①妥善固定引流管和引流袋，貼上標簽。②保持引流管通暢，經(jīng)常擠捏引流管，調(diào)整負壓。③注意觀察引流液顏色、量、氣味、殘渣，準確記錄24小時引流量④注意觀察引流管周圍皮膚又無語紅腫，引流液是否外漏或滲出⑤更換引流袋時應(yīng)嚴格無菌操作⑥下床活動時引流袋高度低于出口平面

⑦一般當(dāng)引流量小于10ml/d，且引流液非膿性、病人無發(fā)熱、腹脹，白細胞計數(shù)正常時，可考慮拔除引流管（3）保持切口干燥，觀察敷料是否干燥，及早發(fā)現(xiàn)切口感染征象（4）適當(dāng)活動護理措施（6）6、健康教育：

（1）疾病知識指導(dǎo)

（2）飲食指導(dǎo)

（3）運動指導(dǎo)

（4）隨訪指導(dǎo)腹腔膿腫腹腔膿腫：腹腔內(nèi)的膿液聚集在腹腔的某些間隙，由腸袢網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包裹，與游離腹腔隔開而形成。

膈下膿腫盆腔膿腫病因平臥時膈下部位最低盆腔處于腹腔最低位表現(xiàn)全身癥狀重局部癥狀：肋緣下或劍突下持續(xù)性鈍痛，深呼吸時加重；肩、頸部牽涉痛；呃逆；胸腔積液、膿胸體征：季肋區(qū)叩痛；局部皮膚凹陷性水腫、皮溫升高