感染性心內(nèi)膜炎診斷和治療進展

感染性心內(nèi)膜炎診斷和治療進展定義感染性心內(nèi)膜炎(InfectiveEndocarditis，IE)是指微生物感染所致的心內(nèi)膜及大血管炎癥。致病菌以細菌,真菌多見。臨床上通常將其分為急性和亞急性兩種。急性感染性心內(nèi)膜炎起病急,進展快,全身毒血癥狀明顯,其致病菌以金黃色葡萄球菌多見,累及瓣膜后常迅速導致瓣膜損害,且易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫。亞急性感染性心內(nèi)膜炎起病緩,病程長,全身毒血癥狀輕,其致病菌以鏈球菌多見。亞急性感染性心內(nèi)膜炎遠較急性感染性心內(nèi)膜炎多見。

流行病學美國80年代感染性心內(nèi)膜炎年發(fā)病率為2.0/10萬,男性發(fā)病率高于女性,男女比約為1.6～2.5:1國內(nèi)感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率尚無確切的統(tǒng)計學資料。盡管抗生素已廣泛用于臨床,但多數(shù)學者認為感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率未見減少,甚至有些增加，其原因可能與心臟手術廣泛開展、心血管介入技術應用以及靜脈吸毒者增多等因素有關。病因抗生素應用前80%～90%的感染性心內(nèi)膜炎是由草綠色鏈球菌所引起，其次為葡萄球菌,革蘭陰性球菌及桿菌。隨著抗生素廣泛應用及心臟手術的開展,致病菌的種類發(fā)生了改變。不同類型的感染性心內(nèi)膜炎其致病菌的種類有所不同。自體瓣膜的感染30%～65%由鏈球菌所致,而人工瓣膜的感染以表皮葡萄球菌為主,其次是金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌及真菌。長期靜脈注射毒品者瓣膜的感染57%由金黃色葡萄球菌所致,其次為腸球菌(占10%)。此外，引起感染性心內(nèi)膜炎少見致病菌還有立克次體、衣原體及支原體等。易患因素1多數(shù)感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生在原有心臟病的患者，也可在無基礎心臟病患者。易患因素2風濕性心臟瓣膜病感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生于風濕性心臟病，既往資料表明占70%～90%，但近年來在風濕性心臟病基礎上感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率有所下降，國外報道約占25％，國內(nèi)報道為40％～60％。感染性心內(nèi)膜炎最常累及二尖瓣，其次是主動脈瓣，顯著的二尖瓣狹窄伴心房顫動或心力衰竭者較少發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。易患因素3先天性心臟病青少年感染性心內(nèi)膜炎常出現(xiàn)在先天性心臟病基礎上,占10％～20%，成人患者中有先天性心臟病基礎者國外報道為8%，國內(nèi)報道為27.7%～33.3%。動脈導管未閉、心室間隔缺損、法樂四聯(lián)癥和二葉式主動脈瓣畸形較易并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎,由于心房間隔缺損兩側(cè)心房壓差較小,故很少并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。易患因素3心臟手術

心臟手術是感染性心內(nèi)膜炎的高危因素,人工瓣膜并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎較為常見。發(fā)達國家人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎占感染性心內(nèi)膜炎患者總數(shù)的10%～20%，人工瓣膜置換術后6個月(特別是前5－6周)并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎危險性最大。術前已有自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎者在人工瓣膜置換術后易復發(fā)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。此外,安裝心臟起搏器、心導管手術、某些心臟病的診斷操作包括心內(nèi)膜活檢以及靜脈高營養(yǎng)插管等均可直接損傷內(nèi)膜,成為細菌侵入的病灶,導致感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。易患因素4其他手術操作既往有風濕性心臟病或先天性心臟病的患者,拔牙或扁桃體摘除術后易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎；泌尿道、胃腸道或婦科器械檢查、腹膜或血液透析和肝穿刺也可出現(xiàn)暫時性菌血癥,誘發(fā)感染性心內(nèi)膜炎。

易患因素5長期靜脈注射毒品由吸毒者靜脈注射毒品引起的感染性心內(nèi)膜炎日見增多,多見于青年男性，男女比為5.4:1。靜脈注射毒品發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的危險性高于風濕性心臟病或人工瓣膜置換術的數(shù)倍，其發(fā)生率約為2％～5％病人年。這種感染性心內(nèi)膜炎常累及右側(cè)心臟瓣膜，其中三尖瓣占78％，二尖瓣占24％，主動脈瓣占8％。三尖瓣贅生物易脫落引起肺栓塞是本病特征，75％～93％的靜脈注射毒品者并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎前心臟瓣膜正常。

感染性心內(nèi)膜炎基礎病因構成（1989-1999年阜外醫(yī)院） 例數(shù) %先天性心臟病 75 34.9 主動脈瓣二葉化畸形 34 15.8 室間隔缺損 23 10.7 動脈導管未閉 5 2.3 馬凡氏綜合征 3 1.4 先天性主動脈瓣下狹窄 2 0.9 房間隔缺損 2 0.9 法樂氏四聯(lián)癥 1 0.5 其他 5 2.3風濕性心臟病 65 30.2 聯(lián)合瓣膜病 36 16.7單純主動脈瓣病變 17 7.9單純二尖瓣病變 12 5.6無基礎心臟病 36 16.7非風濕性瓣膜性心臟病 32 14.9其他 7 3.3合計 215 100感染性心內(nèi)膜炎基礎病因構成（1976年-1986年阜外醫(yī)院） 例數(shù) %風濕性心臟病 45 54.2先天性心臟病 25 30.1無基礎心臟病 8 9.6其他 5 6.0合計 83 100摘自秦學文等：感染性心內(nèi)膜炎83例臨床分析，中國循環(huán)雜志1989，4：30。發(fā)病機制心內(nèi)結(jié)構損傷或異常存在血流壓力階差和高速噴射血流

心內(nèi)膜損傷菌血癥存在

血小板纖維蛋白血栓形成細菌粘附于瓣膜并生長繁殖

贅生物形成免疫機制參與病理生理本病的基本病理變化為贅生物形成，多發(fā)生于二尖瓣回流的心房側(cè)，主動脈瓣返流的心室側(cè)，心室間隔缺損的右心側(cè)。二尖瓣上細菌贅生物可沿腱索達心尖的乳頭肌，使腱索縮短或斷裂；主動脈瓣或人工瓣上贅生物可延伸至瓣周組織形成瓣周膿腫。此外，贅生物還可以導致瓣葉變形、穿孔，主動脈瓣或三尖瓣上細菌病灶可伸延至心室間隔鄰近的心肌，引起心室間隔穿孔。贅生物形成導致心內(nèi)結(jié)構的破壞，可并發(fā)或加重心力衰竭，甚至導致患者死亡。贅生物脫落可形成周圍動脈栓塞、膿腫和細菌性動脈瘤。

顱底動脈滋養(yǎng)動脈栓塞后管壁出現(xiàn)囊性擴張，形成細菌性動脈瘤，常見于動脈分叉處，動脈瘤破裂后可致蛛網(wǎng)膜下腔出血。心肌可見灶性退行性變和壞死。脾栓塞或脾周圍炎。腎臟可見局灶性或彌漫性腎小球腎炎、腎梗死和腎膿腫。血管病變以毛細血管和小動脈動脈炎常見。臨床表現(xiàn)（一）全身性感染表現(xiàn)發(fā)熱：為本病最常見癥狀，熱型不規(guī)則，老年、心力衰竭、尿毒癥、體質(zhì)差和已用過抗生素者體溫可正常。乏力，納差，肌肉關節(jié)酸痛，進行性貧血。杵狀指：部分患者晚期可出現(xiàn)杵狀指，無紫紺。脾腫大：約占15％～50％，質(zhì)軟有輕壓痛。

（二）心臟病變表現(xiàn)心臟雜音：取決于原有心臟病和贅生物的部位，雜音易變是本病的特征。心力衰竭：延誤治療或治療無效的患者，常出現(xiàn)心力衰竭或心力衰竭加重，且是死亡的重要原因。心律失常：感染性心內(nèi)膜炎引起的心律失常除心房顫動外，多數(shù)為期前收縮。累及主動脈瓣的細菌感染較易蔓延至束支傳導組織而影響傳導功能，出現(xiàn)房室傳導阻滯。可出現(xiàn)心肌炎、心肌纖維化或冠狀動脈栓塞所致的心肌梗死樣改變。（三）皮膚粘膜損害淤點：多分布于上腔靜脈引流區(qū)、下肢、口腔及眼結(jié)膜處，中心呈白色或灰色。Roth點：眼底呈中心發(fā)白的棉絮狀出血區(qū)。Janeways結(jié)：手掌或足底部小結(jié)節(jié)狀出血，無壓痛。Osler結(jié)：手指或足指末端的掌面較大的皮內(nèi)或皮下栓塞損害，約如青豆大小，略微隆起，多呈紫紅色，有明顯壓痛。指甲下可出現(xiàn)條紋狀出血，有壓痛。（四）臟器栓塞栓塞現(xiàn)象廣泛而常見，約占40％，常為感染性心內(nèi)膜炎的首發(fā)癥狀，成為診斷和鑒別診斷的要點之一。栓塞為單一器官或多器官。腦栓塞：常發(fā)生于大腦中動脈，呈偏癱失語，如為小動脈或毛細血管的散在性細菌性栓塞，可表現(xiàn)為腦炎或腦膜腦炎，此外，腦部細菌性動脈瘤破裂可導致出血。腎栓塞：可有菌尿、血尿及腰痛，但小栓塞有時不一定引起顯著腰痛。肺栓塞：多見于先天性心臟病和吸毒者的右室腔內(nèi)贅生物脫落，表現(xiàn)為突然胸痛、呼吸困難、紫紺、咯血或虛脫，小的肺栓塞可無癥狀。脾栓塞：左上腹痛，脾大，脾區(qū)摩擦音。冠狀動脈栓塞：可表現(xiàn)為急性心肌梗死。腸系膜動脈栓塞：表現(xiàn)為腹部劇烈疼痛，腹肌緊張。肢體動脈栓塞：受累肢體疼痛，蒼白，發(fā)涼，脈搏消失。視網(wǎng)膜中心動脈栓塞：可引起偏盲或突然失明。指甲下可出現(xiàn)條紋狀出血Osler結(jié)Janeways結(jié)結(jié)膜瘀斑感染性心內(nèi)炎臨床表現(xiàn)(n=215)

例數(shù) %發(fā)熱 189 87.9貧血 133 61.9肝腫大 57 26.5臟器栓塞 47 21.9心律失常 39 18.1寒戰(zhàn) 38 17.7脾腫大 27 12.6杵狀指 18 8.4關節(jié)疼痛 15 7.0皮膚出血點 12 5.6

215例感染性心內(nèi)膜炎臟器栓塞 例數(shù) %腦 23 43.4腸系膜 8 15.1肢體 8 15.1肺 4 7.5腎 4 7.5脾 3 5.7視網(wǎng)膜 2 3.8冠狀動脈 1 1.9合計 53 100215例感染性心內(nèi)膜炎死因構成 例 %心力衰竭 13 56.5腦血管意外 5 21.7心律失常 2 8.7多器官功能衰竭 2 8.7升主動脈破裂 1 4.3合計 23 100住院病死率為10.6%實驗室檢查

血培養(yǎng)：對確診本病具有決定性價值，同時為選用抗生素提供重要依據(jù)。血培養(yǎng)陽性率各作者報道的差異性很大，國外50％～70％，國內(nèi)24％～34％。做血培養(yǎng)時應注意以下幾點：嚴格無菌操作，防止血標本污染。采集動脈或靜脈血均可。血培養(yǎng)應至少每隔1小時連續(xù)采血不少于3次進行血培養(yǎng)，且至少2次培養(yǎng)出同樣微生物才可確診。不一定要求在發(fā)熱或寒戰(zhàn)時采血。典型SBE伴持續(xù)菌血癥者可在任何時間采血。同時進行厭氧和需氧培養(yǎng)，如考慮為真菌或立克次體感染則應作特殊培養(yǎng)。已用抗生素患者需停藥數(shù)天或1周后采血或用FAN需氧培養(yǎng)基培養(yǎng)。培養(yǎng)觀察不少于3周，布氏桿菌不少于4－6周。感染性心內(nèi)膜炎致病菌種類（1989-1999年阜外醫(yī)院） 例數(shù) %草綠色鏈球菌 23 32.4表皮葡萄球菌 11 15.5假單胞菌屬 11 15.5其他鏈球菌 8 11.3金黃色葡萄球菌 5 7.0曲霉菌 3 4.2念珠菌 2 2.8其他 8 11.3合計 71 100感染性心內(nèi)膜炎致病菌種類（1976年-1986年） 例數(shù) %草綠色鏈球菌 12 48金黃色葡萄球菌 5 20細球菌 3 12白色葡萄球菌 2 8大腸桿菌 1 4綠色桿菌 1 4克雷伯氏菌 1 4合計 25 100摘自秦學文等：感染性心內(nèi)膜炎83例臨床分析，中國循環(huán)雜志1989，4：30。血常規(guī)：繼發(fā)性貧血為本病特點，白細胞計數(shù)增高或正常，中性粒細胞偏高，紅細胞沉降率常增快。尿常規(guī)及腎功能：半數(shù)以上患者可出現(xiàn)蛋白尿或血尿，晚期患者有腎功能不全。超聲心動圖經(jīng)胸超聲診斷SBE確診率為50％左右。影響診斷的因素：贅生物大小及回聲、贅生物的部位、合并風濕性或退化性瓣膜病、檢查者經(jīng)驗和技術等。經(jīng)食管超聲診斷SBE的敏感性88％－100％，特異性91－100％。超聲心動圖特征

瓣膜上細菌性贅生物形成。贅生物造成的瓣膜損害、瓣周膿腫和人工瓣環(huán)裂漏等。因人工瓣膜鈣化后回聲增強，故常使贅生物不易顯示。診斷及鑒別診斷對不明原因發(fā)熱1周以上，伴或不伴有栓塞現(xiàn)象，均應疑為本病，血培養(yǎng)陽性或超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物則可確診本病。對于無發(fā)熱、無心臟雜音、或血培養(yǎng)陰性者，如有不能解釋的貧血、心瓣膜病變進行性加重、頑固性心力衰竭、反復周圍動脈栓塞、多發(fā)性肺栓塞和腎臟損害等均應考慮本病的診斷。診斷及鑒別診斷由于本病的臨床表現(xiàn)多樣化，常與多種疾病相混淆，需鑒別診斷的疾病有多種。

以發(fā)熱為主要表現(xiàn)而心臟體征輕微者應與急性風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管膠原病和某些惡性腫瘤相鑒別。診斷及鑒別診斷以心力衰竭為主要表現(xiàn)而偶有低熱或無自覺的發(fā)熱者易遺漏感染性心內(nèi)膜炎的診斷以栓塞為突出表現(xiàn)時易誤診為該器官本身的疾病而忽視感染性心內(nèi)膜炎的診斷以顯著貧血、出血性素質(zhì)及脾腫大為突出表現(xiàn)者應與再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜及貧血相鑒別。感染心內(nèi)膜炎Duke診斷標準確診病理標準臨床標準兩個主要標準或一個主要和三個次要標準或五個次要標準?？梢稍\斷排除診斷確診病理標準：微生物：血栓贅生物或心內(nèi)膿腫培養(yǎng)陽性。病理切片：贅生物或心內(nèi)膿腫或組織學證實為活動性心內(nèi)膜炎。臨床診斷標準兩個主要標準或一個主要和三個次要標準或五個次要標準。

主要標準1.心內(nèi)膜炎感染的陽性血培養(yǎng)（兩次血培養(yǎng)中得出同樣的感染心內(nèi)膜炎典型微生物）2.超聲心動圖表現(xiàn)（1）活動性心內(nèi)贅生物，見于心瓣膜或輔助結(jié)構上，返流性噴射區(qū)域，或置換材料上。（2）膿腫。（3）置換瓣膜部分裂開或新出現(xiàn)的瓣膜返流。次要標準1.既往史：已存在基礎心臟病或靜脈內(nèi)注射毒品者。2.發(fā)燒38.0C。3.血管現(xiàn)象：主動脈血栓，敗血癥肺梗塞，霉菌動脈瘤，顱內(nèi)出血，結(jié)膜出血和Janeway損傷4.免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎、Osler’s結(jié)節(jié)，Roth’s小結(jié)，風濕小體。5.微生物依據(jù)：陽性血培養(yǎng)結(jié)果但不符合先前所標識的主要標準。6.超聲：與感染的心內(nèi)膜炎一致，但不符合先前所標識的主要標準?？梢稍\斷有感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)，達不到確診標準，但又不能排除。排除診斷臨床表現(xiàn)不符合心內(nèi)膜炎的診斷，或經(jīng)抗生素治療4天內(nèi)，心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)消失。經(jīng)抗生素治療4天內(nèi)，手術或尸檢中無感染心內(nèi)膜炎的病理依據(jù)。治療1．治療原則：選用殺菌抗生素，足量，早用，靜脈給藥，療程需4－6周以上。2．在無血培養(yǎng)結(jié)果時可根據(jù)經(jīng)驗選用抗生素，血培養(yǎng)結(jié)果報告后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗生素。治療3．經(jīng)驗治療（1）青霉素1800萬U－3000萬U，分每4小時1次靜脈滴注，療程4－6周；起初2周合用慶大霉素1mg/kg，每8小時1次肌注或靜滴（2）對青霉素過敏者或人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎，用萬古霉素30mg/kg，分每12小時1次靜滴，療程4－6周，起初2周合用慶大霉素1mg/kg，每8小時1次肌注或靜滴。治療4．草綠色鏈球菌感染者（1）青霉素1200萬U－1800萬U，分每4小時或持續(xù)靜脈滴注，療程4－6周（2）青霉素1200萬U－1800萬U，分每4小時或持續(xù)靜脈滴注，療程4－6周，起初2周合用慶大霉素1mg/kg，每8小時1次肌注或靜滴；（3）對青霉素過敏者，①萬古霉素30mg/kg，分每12小時1次靜滴，療程4－6周。②頭孢三嗪2g/24hIV，單次給藥，均共4周。

治療5．腸球菌感染者：（1）青霉素1600萬U－2000萬U，分每4小時1次靜脈滴注，療程4－6周；起初2周合用慶大霉素1mg/kg，每8小時1次肌注或靜滴（2）對青霉素過敏者，萬古霉素30mg/kg，分每12小時1次靜滴，療程4－6周，起初2周合用慶大霉素1mg/kg，每8小時1次肌注或靜滴。治療6．自體瓣膜葡萄球菌感染者（1）對甲氧苯青霉素敏感者：①苯唑青霉素12g，分每4小時1次靜滴，療程4－6周；②頭孢唑啉6g，分每8小時1次靜滴，療程4－6周；③對頭孢菌素和青霉素過敏者，用萬古霉素，用量及療程同前（2）對甲氧苯青霉素耐藥者，用萬古霉素，用量及療程（6周）同前。治療7．人工瓣膜葡萄球菌感染者（1）對甲氧苯青霉素耐藥者，用萬古霉素30mg/kg，分每12小時1次靜滴，合用利福平900mg/天，分3次服用，再合用慶大霉素，療程6－8周。（2）對甲氧苯青霉素敏感者，苯唑青霉素12g，分每4小時1次靜滴，合用利福平900mg/天，分3次服用，療程6－8周，起初2周合用慶大霉素（用量同前）。治療8．HACEK菌（包括人類心桿菌、流感嗜血桿