髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)操作規(guī)范（2022年版）10-42

髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)操作規(guī)范（2022年版）目錄一、前言 1二、髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 2（一）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目標(biāo) 2（二）手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 2（三）人工髖關(guān)節(jié)假體的選擇 4（四）手術(shù)操作 7（五）并發(fā)癥及其處理 16三、單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 19（一）適應(yīng)證 19（二）禁忌證 20（三）手術(shù)操作 21（四）注意事項(xiàng) 24四、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 24（一）適應(yīng)證 25（二）禁忌證 25（三）全膝關(guān)節(jié)假體選擇 26（四）手術(shù)操作 29（五）并發(fā)癥及其處理 34五、髖膝關(guān)節(jié)置換輔助技術(shù) 39（一）術(shù)前數(shù)字化規(guī)劃 39（二）個(gè)性化截骨導(dǎo)板 39（三）膝關(guān)節(jié)置換壓力感應(yīng)墊片 40（四）計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 40（五）機(jī)器人輔助髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 41附錄、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)操作規(guī)范編寫專家委員會 42參考文獻(xiàn) 43PAGEPAGE9一、前言人工髖、膝關(guān)節(jié)置換是治療各種原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)終末期疾病的最有效方法，目前在世界范圍內(nèi)廣泛開展。我國髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)分別起步于2070802090以后，我國人工關(guān)節(jié)事業(yè)進(jìn)入了蓬勃發(fā)展階段。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯2019902011年，原國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會骨科分會，組織編寫了《臨床技術(shù)操作規(guī)范——骨科學(xué)分冊》。同年12月，《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)》發(fā)布實(shí)施，自此對人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的基本操作有了全國統(tǒng)一的規(guī)范。目前，我國人工髖、膝關(guān)節(jié)置換所用耗材得到了進(jìn)一步發(fā)展，在種類、產(chǎn)品特點(diǎn)及適用范圍等方面尚缺乏全國性指南或共識，同時(shí)伴隨著機(jī)器人等數(shù)字化設(shè)備的引入，相關(guān)技術(shù)有所更新，手術(shù)并發(fā)癥及其處理、注意事項(xiàng)等亟待進(jìn)一步規(guī)范和統(tǒng)一。為規(guī)范髖、膝關(guān)節(jié)置換臨床操作，促進(jìn)髖、膝關(guān)節(jié)耗材合理使用，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，切實(shí)維護(hù)患者權(quán)益，國家衛(wèi)生健康委員會委托北京大學(xué)第三醫(yī)院牽頭承擔(dān)操作規(guī)范制定工作，牽頭單位依托中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組，組織行業(yè)內(nèi)權(quán)威專家廣泛參與，多方聯(lián)合撰稿，編寫本版《髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)操作規(guī)范》。二、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（一）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目標(biāo)。緩解疼痛、改善步態(tài)、改善穩(wěn)定性、恢復(fù)下肢長度，獲得日常活動能力等；如條件允許，手術(shù)應(yīng)盡可能達(dá)到患者更多的個(gè)體預(yù)期目標(biāo)。（二）手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證。股骨頭置換：股骨頭置換術(shù)，主要用于髖臼狀況尚好的下列情況：①高齡移位股骨頸骨折，且傷前患髖無骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；②單純股骨頭頸粉碎性骨折；③高齡股骨頭缺血性壞死Ficat*ARCO**Ⅲ期，髖臼無受累；④高齡陳舊性股骨頸骨折不愈合，髖臼側(cè)軟骨無明顯受損者；⑤某些股骨頭頸部良惡性腫瘤無法保留股骨頭頸者；⑥不穩(wěn)定的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，不適合內(nèi)固定者。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于各種原因引起的終末期髖關(guān)節(jié)疾患，具體包括：①原發(fā)性或繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；②股骨頭缺血性壞死（FicatARCOⅢ、Ⅳ期）；③類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎累及髖關(guān)節(jié)。④強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)；GardenⅣ型骨折，或不適宜行內(nèi)固定治療的股骨頸骨折和粗隆間骨折；⑥股骨近端或髖臼腫瘤；⑦血友病性關(guān)節(jié)炎等多種疾患；⑧化膿性或結(jié)核性髖關(guān)節(jié)炎靜止期；⑨髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，特別是強(qiáng)直于非功能位時(shí)，或髖融合術(shù)失敗者。此外，應(yīng)綜合考慮患者的年齡、對活動量需求、職業(yè)特點(diǎn)以及對手術(shù)的期望等。禁忌證。絕對禁忌證：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕對禁忌證包括：髖關(guān)節(jié)或其他任何部位難以控制的感染，全身情況不能耐受手術(shù)者。相對禁忌證：患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病而可能導(dǎo)致死亡率顯著增高的患者；沙爾科關(guān)節(jié)、各種原因?qū)е碌捏y關(guān)節(jié)周圍肌力不佳的患者，可視為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的相對禁忌證；股骨上段嚴(yán)重畸形，髓腔硬化性疾病，以致假體柄難以插入股骨髓腔者，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)應(yīng)慎重，須術(shù)前對手術(shù)可行性進(jìn)行充分評估。股骨頸骨折手術(shù)治療方式選擇。目前，對于老年股骨頸骨折患者的治療，應(yīng)根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的治療方式：對于無移位型股骨頸骨折（GardenⅠ/Ⅱ型）：可選擇閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定，根據(jù)患者具體情況，也可以選擇髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。對于移位型股骨頸骨折（GardenⅢ/Ⅳ型）：推薦髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。其中，對于預(yù)期壽命長、傷前活動量大或術(shù)后功能要求高、合并髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或其他本來就需要關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，推薦采取全髖關(guān)節(jié)置換；而對于活動要求低、身體情況欠佳、預(yù)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的患者則適合選擇股骨頭置換術(shù)。（三）人工髖關(guān)節(jié)假體的選擇。假體的選擇應(yīng)基于患者本身的具體情況和假體設(shè)計(jì)特點(diǎn)，同時(shí)兼顧手術(shù)醫(yī)師本人臨床經(jīng)驗(yàn)，必要時(shí)可術(shù)前準(zhǔn)備多種假體。固定方式。根據(jù)固定方式不同，分為生物固定型和骨水泥固定型兩大類。選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮患者年齡、髖臼狀況和股骨近端形態(tài)、骨質(zhì)情況、骨缺損程度、醫(yī)師操作習(xí)慣等各個(gè)方面。生物固定型假體：生物固定型假體的初始穩(wěn)定性由假體的形態(tài)、表面處理等與髓腔和髖臼形成物理固定，長期穩(wěn)定性則依靠骨長入或骨長上后形成生物固定。生物固定型假體根據(jù)表面涂層可以分為微孔型、噴砂型和羥基磷灰石型等。不同類型的生物型假體，如果手術(shù)技術(shù)掌握得當(dāng)，均可獲得良好的臨床療效。生物固定型假體適合于絕大多數(shù)髖關(guān)節(jié)置換的患者，尤其適用于骨質(zhì)條件較好的患者。生物固定型假體的優(yōu)點(diǎn)包括手術(shù)時(shí)間短，避免了骨水泥本身可能導(dǎo)致的并發(fā)癥。缺點(diǎn)是對手術(shù)技術(shù)要求較高，尤其是假體的大小型號要選擇得當(dāng)，否則會影響術(shù)后效果，另外，發(fā)生術(shù)中及術(shù)后假體周圍骨折的可能性較骨水泥型假體稍高。骨水泥固定型假體：骨水泥固定型假體的假體穩(wěn)定性由骨水泥固化后與松質(zhì)骨之間形成微交鎖而提供，因此該類型假體可以提供即刻的穩(wěn)定性，術(shù)后患者即可以完全負(fù)重活動。骨水泥型假體尤其是骨水泥型股骨柄可以適用于大部分髖關(guān)節(jié)置換的患者，尤其適用于骨質(zhì)疏松重、骨質(zhì)條件差、合并癥多的高齡患者，使用骨水泥人工髖關(guān)節(jié)利于早期負(fù)重活動。骨水泥固定型假體的優(yōu)點(diǎn)包括：①獲得即刻的穩(wěn)定性，患者可以術(shù)后完全負(fù)重鍛煉；②術(shù)中可以根據(jù)患者的具體情況調(diào)整假體的角度。缺點(diǎn)包括：①由于需要等待骨水泥固化，因此手術(shù)時(shí)間較生物型假體更長；②骨水泥固化過程中有可能導(dǎo)致一過性血壓、心率等變化；③一旦假體失敗后翻修時(shí)取出骨水泥困難；使用骨水泥型假體需要掌握骨水泥技術(shù)。摩擦界面。陶瓷頭-陶瓷內(nèi)襯：陶瓷對陶瓷摩擦界面的最大優(yōu)勢，在于其耐磨性在目前所有摩擦界面中最高。不足之處包括陶瓷碎裂的風(fēng)險(xiǎn)、異響、脫位率相對較高等。由于陶瓷對陶瓷摩擦界面具有高耐磨性，因此尤其適用于活動要求高、相對年輕的患者使用。陶瓷頭-超高分子聚乙烯內(nèi)襯：對于超高分子聚乙烯內(nèi)襯，強(qiáng)烈建議使用高交聯(lián)聚乙烯。陶瓷與高交聯(lián)聚乙烯配伍的摩擦界面耐磨性好、碎裂率低、脫位率低。陶瓷對高交聯(lián)聚乙烯的摩擦界面，適合于所有行全髖關(guān)節(jié)置換的患者，可以根據(jù)患者的具體情況和手術(shù)醫(yī)師的臨床判斷加以使用。金屬頭-超高分子聚乙烯內(nèi)襯：金屬對超高分子聚乙烯是經(jīng)典的摩擦界面組合。聚乙烯的磨損顆粒有可能導(dǎo)致骨溶解，從而影響假體的遠(yuǎn)期使用壽命。金屬對高交聯(lián)聚乙烯的摩擦界面，磨損率顯著低于金屬對超高分子聚乙烯。因此，如果選擇金屬對聚乙烯的摩擦界面，則強(qiáng)烈建議選用高交聯(lián)聚乙烯。金屬對高交聯(lián)聚乙烯的磨損率要高于陶瓷對高交聯(lián)聚乙烯。金屬對高交聯(lián)聚乙烯的摩擦界面可用于所有全髖關(guān)節(jié)置換的患者，高齡全髖關(guān)節(jié)置換患者更為適合。生物型股骨柄類型及選擇。生物固定型股骨柄根據(jù)固定部位可以分為近端固定型、遠(yuǎn)端固定型和混合固定型，各有優(yōu)勢。對于初次置換的患者，盡量選用近端固定型，盡量減少對遠(yuǎn)端髓腔的干擾，這樣會有利于翻修。根據(jù)假體的幾何外形，生物型股骨柄可以分為錐形柄、楔形柄、柱形柄等，初次全髖關(guān)節(jié)置換盡量選用錐形柄或楔形柄。生物型股骨柄根據(jù)表面涂層分為微孔型、羥基磷灰石型、噴砂型等。建議手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況和自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。骨水泥型股骨柄及其選擇。骨水泥型股骨柄根據(jù)表面處理方式分為拋光型和噴砂型；根據(jù)解剖形態(tài)分為解剖型柄、直柄和弧形柄；根據(jù)是否有頸領(lǐng)分為無領(lǐng)型和有領(lǐng)型；根據(jù)假體錐度分為雙錐型和三錐型等。建議手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況和自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。（四）手術(shù)操作。體位要求。手術(shù)時(shí)，可采用側(cè)臥或仰臥位，無論采取何種體位，均要求患者骨盆固定可靠。手術(shù)入路。手術(shù)入路有多種，如前側(cè)入路、外側(cè)入路、后外側(cè)入路等。對入路的選擇應(yīng)遵循盡量減少組織損傷的原則，其很大程度上取決于手術(shù)醫(yī)師本人的臨床經(jīng)驗(yàn)，而對于某些特殊病例要視情況選擇特定的入路。后外側(cè)入路：健側(cè)臥位，固定骨盆，以軟墊等措施避免骨突部位壓瘡。會陰區(qū)以護(hù)皮膜等防水貼膜保護(hù)。消毒鋪無菌巾單。切口起自大粗隆后上方，經(jīng)大粗隆外側(cè)向股骨外側(cè)弧形切口，長度依手術(shù)需要決定。切開臀大肌肌膜，沿臀大肌纖維方向鈍性分開，經(jīng)大粗隆外側(cè)切開闊筋膜，再沿股骨干縱軸向遠(yuǎn)端切開闊筋膜。沿大粗隆后緣切斷外旋短肌群，注意保護(hù)外展肌群。切開關(guān)節(jié)囊，顯露髖關(guān)節(jié)。直接外側(cè)入路：體位擺放及消毒鋪單同后外側(cè)入路。以大轉(zhuǎn)子為中心做外側(cè)正中縱切口，依據(jù)患者情況選取約合適長度，依次切開皮膚、皮下及髂脛束，在臀中肌1/3處鈍性分離肌間隙（應(yīng)避免過度向近段顯露而損傷臀上神經(jīng)），切開臀中肌、臀小肌和股外側(cè)肌。伸髖位外旋下肢，切開或切除的前、外側(cè)關(guān)節(jié)囊，即可顯露髖關(guān)節(jié)。直接前方入路：直接前方入路通過肌間隙顯露至髖關(guān)節(jié)，松解時(shí)應(yīng)避免損傷短外旋肌群，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，一般采取平臥位，術(shù)中更容易評估髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和下肢長度差異。可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)使用或不使用牽引床，假體植入前建議進(jìn)行透視確認(rèn)。該入路對髖臼側(cè)處理及假體植入比較直觀，顯露股骨相對困難，建議選擇專用手術(shù)工具及短柄。直接前方入路易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，且不適宜術(shù)中向近遠(yuǎn)端延長切口。同時(shí)還需要注意患者選擇，腹部肥胖、腹股溝皺褶易合并皮炎及慢性細(xì)菌感染會導(dǎo)致切口愈BMI>30kg/m2或股骨側(cè)需行轉(zhuǎn)子下截骨或髖關(guān)節(jié)融合病例，不推薦常規(guī)使用該入路。具體操作見“二、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)-（四）手術(shù)操作-5.操作范例-（3）全髖關(guān)節(jié)置換（直接前方入路）”部分。髖臼假體植入手術(shù)操作步驟。生物型髖臼假體植入：術(shù)前以模板測量或人工智能預(yù)估假體型號及安放位置。經(jīng)典觀點(diǎn)認(rèn)為，髖臼假體的40°±1015°±10°為宜；需注意，安放角度要結(jié)合手術(shù)入路、假體選擇、患者情況等進(jìn)行調(diào)整。安放試模測試，取出試模，沖洗干燥髖臼骨床，安放髖臼假體，錘擊至假體與髖臼骨床貼合緊密，根據(jù)穩(wěn)定性及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，確定是否加用螺釘固定。骨水泥型髖臼假體植入：充填骨水泥前，可以在3～6mm干燥骨面，將工作期骨水泥用骨水泥槍注入并充填髖臼骨面，用加壓器加壓后用髖臼把持器將髖臼假體植入，清除周圍溢出的骨水泥，維持壓力至水泥完全固化。應(yīng)保持假PAGEPAGE19體周圍與骨面應(yīng)有2～3mm厚的均勻骨水泥殼。建議采用臼杯表面帶突起的假體，以保證骨水泥充填厚度的均勻一致，水泥加壓時(shí)需監(jiān)測患者生命體征變化。股骨假體植入。生物型股骨假體的植入：暴露股骨近端，開槽器緊貼大轉(zhuǎn)子梨狀窩開槽，髓腔探針插入髓腔。擴(kuò)髓鉆擴(kuò)髓后，用髓腔銼從小到大磨銼，最后的試模不取出，僅取出手柄，安裝合適的頭、頸試模，檢查肢體長度和患髖各個(gè)方向活動的穩(wěn)定性，直到滿意。脫出關(guān)節(jié)，取出試模，安裝假體柄、股骨頭假體，關(guān)節(jié)復(fù)位，再次檢查長度及穩(wěn)定性。骨水泥型股骨假體的植入：不同大小的髓腔鉆依次擴(kuò)髓，注意保留致密層松質(zhì)骨。髓腔準(zhǔn)備好后，首先脈沖沖洗髓腔，清除骨屑、血凝塊及脂肪組織，用聚乙烯髓腔栓填塞髓腔遠(yuǎn)端，位置應(yīng)距假體遠(yuǎn)端2cm水紗布繃帶填塞髓腔?血并接負(fù)壓吸引。調(diào)和骨水泥，取出雙氧水紗布，將骨水泥槍伸入髓腔，至槍頭接近髓腔栓后注入骨水泥，邊注邊退，情況允許時(shí)盡量使用排氣管。骨水泥注滿髓腔后，應(yīng)封閉髓腔并再加壓注入部分骨水泥，維持假體位置至骨水泥固化。使用帶領(lǐng)假體時(shí)，領(lǐng)部應(yīng)完全坐于股骨頸內(nèi)側(cè)截骨面上。安裝股骨頭假體，關(guān)節(jié)復(fù)位，再次檢查長度及穩(wěn)定性。常規(guī)置換手術(shù)參考上述操作，但具體操作、步驟需根據(jù)患者情況、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及不同產(chǎn)品的設(shè)計(jì)要求而進(jìn)行調(diào)整和實(shí)施。操作范例。（1）人工股骨頭置換（后外側(cè)入路）：1）體位及切口：參見“二、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)-（四）手術(shù)操作-2.手術(shù)入路-（1）后外側(cè)入路”部分；2）股骨顯露及股骨頭尺寸測量：根據(jù)術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中具體情況行股骨頸截骨，保留合適長度的股骨矩。取出股骨頭后，測量股骨頭直徑大小，選用最接近生理股骨頭直徑的股骨頭試件植入髖臼，再次確認(rèn)假體尺寸，切除髖臼窩內(nèi)的圓韌帶。盡量保護(hù)好髖臼盂唇，以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。如果髖臼盂唇有明顯損傷，可切除；3）股骨髓腔準(zhǔn)備及假體安裝：非骨水泥型/骨水泥股骨假體的植入同“二、髖關(guān)節(jié)置換-（四）手術(shù)操作-4.股骨假體植入-（1）生物型股骨假體的植入和骨水泥型股骨假體的植入”；4）關(guān)閉傷口：可根據(jù)情況放置或不放置引流管，盡可能修復(fù)關(guān)節(jié)囊，重建外旋肌群，逐層關(guān)閉切口，無菌敷料覆蓋切口；5）注意事項(xiàng)：①術(shù)前需進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃；②根據(jù)患者特點(diǎn)選擇合適的假體；③手術(shù)全程需要注意保護(hù)神經(jīng)、血管和外展肌；④手術(shù)結(jié)束或離開手術(shù)室前建議有影像學(xué)資料確認(rèn)假體位置。全髖關(guān)節(jié)置換（后外側(cè)入路：1）體位及切口：參見“二、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)-（四）手術(shù)操作-2.手術(shù)入路-（1）后外側(cè)入路”部分；2）股骨頸截骨+髖臼處理：根據(jù)術(shù)前計(jì)劃確定股骨頸截骨平面，可用電刀或骨刀標(biāo)記截骨線。清理髖臼窩內(nèi)軟組織，切除臼唇軟骨，暴露髖臼骨性邊緣；3）髖臼側(cè)：可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及術(shù)中具體情況選擇不同類型的假體。髖臼假體是否進(jìn)行壓配打入，要根據(jù)骨質(zhì)、磨銼后骨床及假體情況具體作出判斷，以保證假體植入后穩(wěn)定為前提。如假體內(nèi)襯帶有防脫緣，應(yīng)安放至術(shù)中檢查容易脫位的方向；4）股骨側(cè)：見“二、髖關(guān)節(jié)置換-（四）手術(shù)操作-4.股骨假體植入-（1）生物型股骨假體的植入”部分；5）關(guān)閉傷口：沖洗，止血，重建關(guān)節(jié)囊、梨狀肌及其他外旋短肌群，縫合髂脛束，依次關(guān)閉傷口；6）注意事項(xiàng)：①根據(jù)患者特點(diǎn)選擇合適的假體；②取側(cè)臥位時(shí)，盡量保持身體縱軸與手術(shù)臺、地面平行，骨盆垂直于手術(shù)臺，以利術(shù)中定位；③手術(shù)醫(yī)師可根據(jù)術(shù)中情況合理地調(diào)整操作順序，可先完成髖臼側(cè)，也可先完成股骨側(cè)（部分股骨優(yōu)先設(shè)計(jì)的假體，便于操作），但操作時(shí)須密切與術(shù)前設(shè)計(jì)相結(jié)合；④髖臼顯露時(shí)，拉鉤應(yīng)置于髖臼緣骨皮質(zhì)，避免神經(jīng)、血管損傷。髖臼銼擴(kuò)大髖臼時(shí)應(yīng)深達(dá)窩底，一般不建議超過窩底骨板；⑤在髖臼加用螺釘固定時(shí)，避免傷及周圍血管、神經(jīng)；⑥骨水泥型股骨假體植入時(shí)，若不采用骨水泥槍充填骨水泥，需在工作期植入。全髖關(guān)節(jié)置換（直接前方入路）：1）體位：患者仰臥于常規(guī)手術(shù)臺上，臀部稍墊高，髂前上棘正對手術(shù)床折疊處（手術(shù)床適度反折可使髖關(guān)節(jié)處于過伸狀態(tài)，這有助于股骨側(cè)的顯露與操作）；2）切口與顯露：切口起自髂前上棘遠(yuǎn)端約1cm3cm8～12cm，必要時(shí)可以延長切口：遠(yuǎn)端延長可增加股骨顯露，近端延長可使得髖臼顯露更徹底。逐層切開皮膚、皮下組織，切開闊筋膜張肌表面的筋膜層。避免損傷縫匠肌淺層的股外側(cè)皮神經(jīng)，縱向切開位于闊筋膜張肌和縫匠肌間隙外側(cè)約1cm膜，沿著闊筋膜張肌纖維向下鈍性分離，向外側(cè)牽開闊筋膜肌纖維，向內(nèi)側(cè)牽開縫匠肌，顯露覆蓋于股直肌和股內(nèi)側(cè)肌之間的深層筋膜，仔細(xì)清除關(guān)節(jié)囊周圍的脂肪組織，顯露至前方關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊，或直接切除。注意旋股外側(cè)血管分支的保護(hù)與結(jié)扎。松解下方關(guān)節(jié)囊至小轉(zhuǎn)子水平；3）股骨頸截骨：將股骨頸上下的牽開器置于囊內(nèi)以充分顯露股骨頸。根據(jù)術(shù)前模板測量原位股骨頸截骨。測量小轉(zhuǎn)子上截骨量或者利用術(shù)中透視。截骨時(shí)股骨適當(dāng)內(nèi)旋已抵消股骨前傾，以免誤傷大轉(zhuǎn)子?？赡苄枰^下二次平行截骨，用取頭器將股骨頭旋出。取出股骨頭時(shí)注意保護(hù)闊筋膜張肌。再次檢查截骨高度，注意股骨距不要保留過長，會增加髖臼顯露及股骨側(cè)處理難度，造成股骨劈裂骨折、假體位置不良；4）髖臼側(cè)：于前方、后方及下方顯露髖臼并清理髖周及臼底軟組織，使用標(biāo)準(zhǔn)的髖臼銼對髖臼進(jìn)行銼磨和處理，可以用自帶偏心距的髖臼銼和髖臼杯位置導(dǎo)向器。銼臼深度和髖臼杯位置可以通過術(shù)中透視來確定。平臥位時(shí)髖臼杯外展角及前傾角容易做大。根據(jù)術(shù)前模板測量結(jié)果，一般按照外展40°及髖臼自然前傾植入髖臼假體試模及髖臼杯（具體角度根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況由術(shù)者而定）。根據(jù)髖臼杯類型（有無釘孔）、髖臼杯初始穩(wěn)定性和術(shù)者習(xí)慣，植入0至多枚不同長度的髖臼螺釘。確認(rèn)螺釘?shù)轿缓螅踩胩沾苫蚓垡蚁﹥?nèi)襯，并確保內(nèi)襯與髖臼杯之間壓配良好；5）股骨側(cè)：平臥位手術(shù)最困難的是抬高股骨。為了顯露股骨近端，將患肢呈4字置于對側(cè)肢體下90°。避免膝關(guān)節(jié)過度屈曲，否則會造成股直肌緊張，升高股骨更加困難。用骨鉤置于股骨髓腔或股骨外側(cè)將股骨向外上牽拉。注意勿將股骨置于髖臼下方，否則升高股骨異常困難或者發(fā)生股骨大轉(zhuǎn)子骨折。股骨頸中后部下放置彎扳鉤以抵抗內(nèi)側(cè)軟組織。大轉(zhuǎn)子尖部放置長扳鉤以保護(hù)外展肌群及前移股骨。必要時(shí)松解梨狀肌及聯(lián)合肌腱。股骨外旋，松解股骨內(nèi)側(cè)及下方，將手術(shù)床向下折疊20°～30°，使髖關(guān)節(jié)過伸，外旋并同時(shí)內(nèi)收股骨。在無明顯抵抗的前提下，邊松解邊將股骨近端向上抬起，確保股骨近端抬高足夠距離，以滿足股骨髓腔挫及假體植入。開口后使用髓腔探棒明確髓腔方向，按照股骨自然前傾角度逐一擴(kuò)髓。一般選用帶偏心距的擴(kuò)髓工具和植入工具，以減少對軟組織的損傷和簡化手術(shù)步驟。植入股骨假體試模及股骨頭試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。測試髖關(guān)節(jié)前方及后方穩(wěn)定性，判斷雙下肢長度差異。常規(guī)透視判斷股骨假體試模的力線與充填率、偏心距及肢體長度。試模滿意后植入相應(yīng)假體。股骨側(cè)一般選用短柄假體。使用普通錐型柄或長柄假體，對股骨側(cè)顯露要求更高，會在一定程度上增加手術(shù)難度及骨折發(fā)生率；6）其他事項(xiàng)：①部分術(shù)者使用下肢骨折牽引床完成直接前方手術(shù)。雙腳縛于固定靴中，控制牽引、旋轉(zhuǎn)及各方向活動。一體化骨鉤用于輔助升高股骨，并且術(shù)中透視方便。但是，由于雙腳縛于固定靴中，評估髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和直接比較下肢長度更加困難。較強(qiáng)牽引和旋轉(zhuǎn)力可能導(dǎo)致術(shù)中神經(jīng)牽拉損傷及骨折風(fēng)險(xiǎn)增加；②側(cè)臥位直接前方手術(shù)同傳統(tǒng)后外側(cè)入路體位基本相同，其優(yōu)勢主要包括不需要特殊手術(shù)床，不依賴特殊假體及特殊器械，使用普通假體可以完成手術(shù)。技術(shù)難點(diǎn)同樣是股骨近端的松解與顯露。（五）并發(fā)癥及其處理。假體周圍感染。感染是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率一般為1～2。綜合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C）以及影像學(xué)資料有助于明確診斷。必要時(shí)行關(guān)節(jié)腔穿刺，關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及培養(yǎng)檢查，明確診斷并獲取感染病原體，行藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用。術(shù)前應(yīng)排除活動感染，并積極治療患者存在的各部位可能的隱匿感染，術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌原則并精細(xì)操作，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等均為必要的預(yù)防措施。假體周圍感染治療選擇包括：單純抗菌藥物治療、清創(chuàng)+更換部件、清創(chuàng)+一期翻修、清創(chuàng)+分期翻修、關(guān)節(jié)曠置、關(guān)節(jié)融合、截肢等。手術(shù)治療時(shí)，正確使用抗菌藥物和徹底清創(chuàng)是關(guān)鍵。清創(chuàng)術(shù)時(shí)可考慮一期或二期假體置換。若患者體質(zhì)和病情不允許，也可考慮單純?nèi)〕黾袤w行關(guān)節(jié)曠置。深靜脈血栓及肺栓塞。深靜脈血栓的發(fā)生通常與高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢和血管壁內(nèi)膜受損有關(guān)。髖部骨折術(shù)前建議篩查下肢深靜脈超聲，且術(shù)前及早開始抗凝治療。術(shù)后不必常規(guī)檢查超聲，術(shù)后應(yīng)采取措施預(yù)防深靜脈血栓。根據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》結(jié)合患者具體情況，選用單純物理康復(fù)方法或藥物+物理康復(fù)預(yù)防方案。藥物可選用抗凝藥物，需注意預(yù)防血栓藥物均有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。建議藥物預(yù)防同時(shí)，采取機(jī)械性輔助措施，可包括肢體抬高、穿彈力襪、下肢主（被）動活動以及使用間歇性充氣脈沖泵等。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生深靜脈血栓或由此而引起的肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)請相關(guān)科室協(xié)助采取積極治療。肢體不等長。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體不等長比較常見。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)盡可能縮小雙下肢長度差異，但不應(yīng)以造成術(shù)后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定為代價(jià)。通過仔細(xì)的術(shù)前設(shè)計(jì)和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作，能夠降低術(shù)后肢體被過度延長的風(fēng)險(xiǎn)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不穩(wěn)定。患者本身某些情況可導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生假體脫位風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)前應(yīng)關(guān)注的高危因素包括高齡、女性、肥胖、關(guān)節(jié)松弛、肌力不足、腰椎活動受限、術(shù)前關(guān)節(jié)脫位等，向患者交代風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)。術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中合理安置髖臼假體和股骨假體的位置，調(diào)節(jié)軟組織平衡等均可減少術(shù)后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生率。X早期發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位可施行手法復(fù)位加局部制動治療。由于假體位置的異?；驈?fù)發(fā)性脫位則需要再次手術(shù)治療，除調(diào)整假體位置外，股骨大粗隆下移、關(guān)節(jié)囊等軟組織修復(fù)以及選擇帶高裙邊的聚乙烯襯墊或雙動全髖界面等亦是備選的手術(shù)技術(shù)。假體周圍骨折。假體周圍骨折可發(fā)生于手術(shù)中或手術(shù)之后。操作準(zhǔn)確并避免暴力，術(shù)后囑咐避免外傷等有利于減少假體周圍骨折發(fā)生。特殊高風(fēng)險(xiǎn)病例，術(shù)中可預(yù)防性應(yīng)用鋼絲或金屬纜等固定；術(shù)中發(fā)現(xiàn)假體周圍骨折應(yīng)根據(jù)骨折范圍和穩(wěn)定性選擇固定方式或囑咐患者術(shù)后康復(fù)方案相應(yīng)調(diào)整。術(shù)后假體周圍骨折可采取保守治療或手術(shù)方法。血管神經(jīng)損傷。常見的此類并發(fā)癥有坐骨神經(jīng)損傷、股神經(jīng)損傷、髂血管損傷和股血管損傷等。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟悉髖關(guān)節(jié)周圍的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行并謹(jǐn)慎操作。下肢延4cm以上坐骨神經(jīng)麻痹的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，故術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)術(shù)中可能延長肢體的程度。一旦發(fā)生此類并發(fā)癥，應(yīng)首先分析病因，及時(shí)采取有效的治療措施。骨溶解和金屬離子病。骨溶解的發(fā)生多與關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生的磨損碎屑有關(guān)，包括骨水泥顆粒、聚乙烯顆粒、金屬顆粒等。金屬離子病常因?yàn)椴讳P鋼或鈷合金假體因?yàn)樗蓜幽p或腐蝕導(dǎo)致有害金屬離子釋放，導(dǎo)致局部或全身毒性損害。術(shù)后囑咐患者定期隨訪，有助于早期發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。假體松動。松動的診斷應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及XX偽影斷層掃描成像等技術(shù)可提高診斷準(zhǔn)確性。確定假體松動后應(yīng)首先區(qū)分感染和無菌性松動。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)建立嚴(yán)格的隨訪制度，早期發(fā)現(xiàn)問題爭取早期處理。確診假體松動后應(yīng)及時(shí)行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。其他并發(fā)癥。褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、心臟疾患、胃腸道出血、脂肪栓塞綜合征、假體斷裂等?？筛鶕?jù)不同情況采取必要的預(yù)防和處理措施，并請相關(guān)專科協(xié)助診治。三、單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于膝關(guān)節(jié)單一間室嚴(yán)重病變而引起疼痛的患者，可以用于內(nèi)側(cè)或外側(cè)間室病變。其優(yōu)勢在于能夠保留交叉韌帶，軟組織損傷小，失血量少，康復(fù)快，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度好。（一）適應(yīng)證。PAGEPAGE29膝關(guān)節(jié)單間室病變，關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重?fù)p傷或磨損，出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛和功能障礙，經(jīng)保守治療無效或效果不顯著即可考慮行單髁置換術(shù)。適合單髁置換的單間室病變主要包括：1.非炎癥性脛股關(guān)節(jié)單間室病變，包括骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。局限性剝脫性骨軟骨炎或局限性骨壞死（累及單間室，壞死深度不影響假體固定）?；枷?yīng)同時(shí)符合如下要求：內(nèi)外翻畸形＜15°，應(yīng)力下可被動矯正；屈曲畸形＜10°；屈曲活動度＞90°；膝關(guān)節(jié)韌帶功能正常。臨床醫(yī)師應(yīng)全面和系統(tǒng)評估患者臨床癥狀和輔助檢查結(jié)果，明確膝關(guān)節(jié)疼痛范圍局限于單一間室，而且與輔助檢查相吻合。需確認(rèn)前后交叉韌帶以及內(nèi)外側(cè)副韌帶的功能狀態(tài)，以及其余間室無嚴(yán)重病變。（二）禁忌證。單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌證包括：累及多間室的關(guān)節(jié)病變，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎等炎性關(guān)節(jié)病，對側(cè)間室存在骨關(guān)節(jié)炎的患者等。嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，＞15°，且無法被動矯正；嚴(yán)重活動受限，屈曲畸形＞10°，或屈曲活動度＜90°。此外，對于前后交叉韌帶功能喪失，髕股關(guān)節(jié)嚴(yán)重磨損，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨缺損較大影響假體固定，預(yù)計(jì)術(shù)后肢體力線、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不能取得滿意效果，BMI＞30kg/m2者，可被視為相對禁忌證，應(yīng)慎行單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。（三）手術(shù)操作。1．麻醉。2．體位。平臥，患肢可平放于手術(shù)床上，或置于大腿托架上，髖關(guān)節(jié)處于屈曲外展位，小腿懸垂。內(nèi)側(cè)單髁置換（活動墊片假體）。切口入路：仰臥位，前內(nèi)側(cè)切口入路，上起髕骨上緣，下至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣，依次切開皮膚、皮下組織。經(jīng)股四頭肌肌腱、髕骨內(nèi)側(cè)緣至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)弧形切開髕上囊及膝關(guān)節(jié)囊。手術(shù)操作：外翻或牽開髕骨，屈曲膝關(guān)節(jié)，切除增生的滑膜組織、內(nèi)側(cè)殘留半月板，清理髁間窩和股骨內(nèi)髁邊緣骨贅。適當(dāng)進(jìn)行骨膜下內(nèi)側(cè)副韌帶淺層前束剝離，而不進(jìn)行軟組織松解。仔細(xì)檢查各間室關(guān)節(jié)面軟骨，以判斷能否行內(nèi)側(cè)單髁置換。測量股骨髁遠(yuǎn)端象牙樣改變骨和完整的滑車軟骨交界處至股骨后髁的距離，以決定股骨假體大小，需注意考慮到缺損軟骨的厚度。脛骨側(cè)處理：安裝脛骨髓外定位架，連接對應(yīng)型號脛骨截骨導(dǎo)板，截骨面與脛骨軸線垂直，屈膝位安裝截骨模塊，并設(shè)定后傾。以脛骨棘內(nèi)側(cè)斜坡中點(diǎn)為截骨外側(cè)界。截骨后測量間隙（應(yīng)能滿足植入所選假體的最薄墊片），并再次確定脛骨平臺假體型號。截骨處理：在股骨髁間后交叉韌帶止點(diǎn)上方約5mm伸屈位調(diào)整評估關(guān)節(jié)間隙：膝關(guān)節(jié)伸直位并適當(dāng)外翻，應(yīng)獲得足夠的伸直間隙，將測試模塊插入脛骨截骨面和未截骨的股骨后髁之間，檢查屈曲間隙，應(yīng)避免膝關(guān)節(jié)屈曲過緊。屈伸間隙平衡后，做股骨后髁及斜面解剖截骨。假體大小檢測及安裝試模：安裝股骨和脛骨假體試模，選擇在前后位和內(nèi)外側(cè)都能最佳覆蓋截骨面的型號，軟組織無過緊或松弛。固定假體：如采用骨水泥型假體，沖洗后干燥骨面，調(diào)和骨水泥，可先固定脛骨假體，后固定股骨假體，植入活動墊片試模，清理邊緣溢出的骨水泥，維持膝關(guān)節(jié)40°～45°至骨水泥完全凝固，植入活動墊片后，再次檢測膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及軟組織情況。如選擇生物固定型假體，可直接打擊植入。閉合切口：沖洗關(guān)節(jié)腔，徹底止血，逐層縫合股四頭肌肌腱和髕韌帶擴(kuò)張部、皮下組織、皮膚，傷口加壓包扎，松止血帶。外側(cè)單髁置換（固定墊片假體）。切口入路：可取膝關(guān)節(jié)前正中入路或者髕旁外側(cè)入路。手術(shù)操作：以髕旁外側(cè)入路為例，切口自髕骨上極近端延長至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣，切開皮膚及皮下脂肪，沿髕腱外側(cè)緣切開外側(cè)支持帶。止于髂脛束前方。自脛骨結(jié)節(jié)附著點(diǎn)處松解髂脛束。去除部分髕下脂肪墊，以利于顯露，并利于判斷脛骨活動。脛骨平臺外側(cè)緣充分暴露，拉Gerdy結(jié)節(jié)上方拉開髂脛束。屈伸膝關(guān)節(jié)，觀察內(nèi)側(cè)間室及髕股間室的關(guān)節(jié)炎退變及前交叉韌帶完整性。去除股骨和脛骨外側(cè)骨贅。脛骨截骨：①確定力線。安裝脛骨近端截骨導(dǎo)向裝置，使其位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)并與髁間嵴中心在同一直線上。矢狀位伸縮桿與脛骨干前面平行，調(diào)整力線;②確定截骨平面后，先行垂直（矢狀面）截骨，再行水平截骨。矢狀面垂直截骨時(shí)，鋸片垂直于截骨模塊。鋸片應(yīng)沿股骨外側(cè)髁的內(nèi)緣，輕度內(nèi)旋。避免損傷前交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)。股骨截骨：伸直膝關(guān)節(jié)，實(shí)施股骨遠(yuǎn)端截骨，檢查屈伸間隙合適后，固定股骨導(dǎo)向器，行后髁截骨及后斜截骨。假體安裝/傷口關(guān)閉：測量脛骨大小，選擇在前后位和內(nèi)外側(cè)都能最佳覆蓋被切除近端脛骨的脛骨假體試模，鉆樁孔位置。安裝股骨和脛骨假體，最大限度屈伸膝關(guān)節(jié)，測試假體的穩(wěn)定性、評價(jià)屈伸位軟組織張力合適。調(diào)和骨水泥，安裝假體，清理邊緣溢出的骨水泥，骨水泥凝固后再次檢測膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。如選擇生物固定型假體，可直接打擊植入。沖洗關(guān)節(jié)腔，徹底止血，逐層縫合，包扎傷口。（四）注意事項(xiàng)。1.膝內(nèi)翻并伴有脛骨向外側(cè)半脫位者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)部分軟骨面損害范圍大而深、髕骨和滑車面存在大面積象牙樣軟骨改變、滑膜增生明顯者，均不適合做單髁置換;2.內(nèi)側(cè)單髁置換，活動墊片或固定墊片假體均可選擇；所選假體不同，具體操作有所不同，應(yīng)根據(jù)具體假體確定詳細(xì)操作步驟;3.外側(cè)單髁置換，建議使用固定墊片假體或特殊活動墊片假體;4.對于內(nèi)、外翻畸形，不必完全糾正畸形，可保留適當(dāng)內(nèi)或外翻;5.根據(jù)具體情況，可放置或不放置引流管。四、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（一）適應(yīng)證。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于因膝關(guān)節(jié)終末期病變而引起疼痛的患者，此類患者可能伴有膝關(guān)節(jié)的畸形、不穩(wěn)以及日常生活活動的嚴(yán)重障礙等，經(jīng)保守治療無效或效果不顯著。臨床上適應(yīng)證主要包括：膝關(guān)節(jié)各種類型關(guān)節(jié)炎，如骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎等;2.膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;3.感染性關(guān)節(jié)炎感染控制后;4.原發(fā)性或繼發(fā)性骨壞死性疾患等;5.非功能位膝關(guān)節(jié)融合。臨床醫(yī)師應(yīng)全面考慮可能會引起下肢及膝關(guān)節(jié)疼痛的其他原因，并逐一加以排除。其中包括源于脊椎疾病的神經(jīng)根性疼痛、同側(cè)髖關(guān)節(jié)疾病的牽涉痛、外周血管疾病、半月板病變及膝關(guān)節(jié)軟組織炎癥等。必須明確膝關(guān)節(jié)疼痛與輔助檢查吻合。對于仍然存在膝關(guān)節(jié)間隙（關(guān)節(jié)軟骨）的患者，應(yīng)當(dāng)積極采取保守治療，如減輕體重、改變活動方式、康復(fù)治療、使用助行工具、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物、氨基葡萄糖類藥物、關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物等。臨床醫(yī)師應(yīng)同時(shí)熟悉脛骨高位截骨術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)融合術(shù)等其他術(shù)式，根據(jù)患者的具體情況加以選擇，不宜將膝關(guān)節(jié)置換術(shù)視為解決所有痛性膝關(guān)節(jié)疾患的唯一選擇。（二）禁忌證。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕對禁忌證為：全身或局部存在難以控制的感染。此外，伸膝裝置不連續(xù)或嚴(yán)重功能喪失，無痛的膝關(guān)節(jié)融合，沙爾科關(guān)節(jié)炎，患者手術(shù)耐受力差，精神異常，以及其他可能對手術(shù)預(yù)后有不良影響的情況，可被視為相對禁忌證，應(yīng)慎行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。（三）全膝關(guān)節(jié)假體選擇。全膝關(guān)節(jié)假體根據(jù)不同的設(shè)計(jì)特點(diǎn)有多種分類方式。1.根據(jù)后交叉韌帶是否保留。根據(jù)是否保留后交叉韌帶，初次人工膝關(guān)節(jié)置換假體可分為后交叉韌帶替代型（PosteriorStabilized，PS）、后交叉韌帶保留型（CruciateRetention，CR）。近年來，這兩類假體的脛骨墊片又根據(jù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，韌帶功能和術(shù)者的理念，設(shè)計(jì)成不同的形合度和中柱寬度，以提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定和改善運(yùn)動學(xué)性能。如高形合度假體特別是前唇加CR以減輕關(guān)節(jié)活動中的反常前移。這類墊片在不同廠家可能有不同的名稱，包括前穩(wěn)定假體（AnteriorStabilized，AS）、深盤型假體（DeepDishDD）和超形合假體（UltraCongruency，UC）PS假體的墊片內(nèi)側(cè)增加形合度，提高穩(wěn)定性，外側(cè)較為平整，增加活動性，形成仿生的內(nèi)軸運(yùn)動模式。還有股骨假體改良髁間凸輪和墊片中柱結(jié)構(gòu)，形成部分替代前后交叉韌帶功能的“BS體”。此外，為應(yīng)對術(shù)中對內(nèi)外穩(wěn)定性加強(qiáng)的需求，多數(shù)PS上，醫(yī)師可以根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶的功能、自身技術(shù)情況以及患者膝關(guān)節(jié)自身運(yùn)動特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的選擇。CRPSCR步驟；避免了股骨髁間的進(jìn)一步切除，保留了骨量；理論上可以增加屈曲穩(wěn)定性，減少反常前移，實(shí)現(xiàn)后滾，有助于保留本體感覺。PS功能，在屈曲活動時(shí)實(shí)現(xiàn)股骨假體后滾，在手術(shù)操作時(shí)，需要股骨髁間截骨操作。由于去除了后交叉韌帶，屈曲間隙較大，易于后方操作，韌帶平衡更為簡單直接。CRPS多數(shù)行初次全膝關(guān)節(jié)置換的患者既可使用CRPSCR節(jié)增生程度相對較輕、關(guān)節(jié)畸形不太嚴(yán)重的患者。PS可廣泛用于絕大多數(shù)初次全膝關(guān)節(jié)置換，包括重度增生和畸形的患者，在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨缺損患者可能需要加用髓內(nèi)延長桿，側(cè)副韌帶功能不良時(shí)可能需要使用限制性墊片。注意事項(xiàng)：PSPS較小，處理股骨髁間時(shí)偶爾會發(fā)生股骨髁的骨折。部分穩(wěn)定的骨折可使用螺釘加強(qiáng)固定，骨折嚴(yán)重時(shí)可改用限制型假體。CRCR骨和脛骨的止點(diǎn)，從而減少對后交叉韌帶功能的影響。如手術(shù)時(shí)損傷了后交叉韌帶或者其止點(diǎn)，可以更換為PSAS根據(jù)患者情況，決定是否加用延長桿或墊塊。總結(jié)：初次膝關(guān)節(jié)置換假體（PS、CR、AS）類型的選擇并沒有絕對的界限，應(yīng)綜合考慮患者膝關(guān)節(jié)尤其是后交叉韌帶的功能，以及手術(shù)醫(yī)師對各假體的熟悉程度做出選擇。固定平臺與活動平臺假體。人工膝關(guān)節(jié)假體根據(jù)聚乙烯墊片與金屬脛骨托的連接方式，可分為固定平臺和活動平臺。固定平臺假體是將聚乙烯部件通過鎖定機(jī)制固定在脛骨平臺上。活動平臺假體聚乙烯部件可在脛骨平臺上活動，除了和股骨假體形成活動關(guān)節(jié)，同時(shí)聚乙烯墊片也與脛骨平臺之間容許一定程度的活動。固定平臺假體墊片鎖定在金屬托上，固定牢固可靠，使用更為廣泛。不同的廠家固定墊片的幾何形狀可能有較大不同，以匹配其獨(dú)特的股骨假體，提高所需的運(yùn)動學(xué)性能。在需要時(shí)也可方便地更改為限制性墊片。文獻(xiàn)提示，固定平臺與活動平臺在長期假體存活率、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、臨床評分等方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。相對于假體選擇，對膝關(guān)節(jié)置換療效來說，更為重要的是韌帶及間隙平衡技術(shù)和良好的骨水泥技術(shù)（包括加壓脈沖去除殘余骨質(zhì)、血漬、脂肪、骨水泥加壓等），以及患者自身狀態(tài)和術(shù)后積極的康復(fù)訓(xùn)練。（四）手術(shù)操作。PS（髕旁內(nèi)側(cè)入路）。入路：初次施行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，最常采用髕旁內(nèi)側(cè)入路。平臥位，可使用或不使用止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。沿4～6cm四頭肌腱腹交界區(qū)、髕骨內(nèi)側(cè)緣至髕腱內(nèi)緣內(nèi)側(cè)至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)弧形切開髕上囊及膝關(guān)節(jié)囊，外推髕骨或翻轉(zhuǎn)髕骨，充分顯露股骨下端和脛骨平臺。PAGEPAGE39軟組織處理：部分切除髕骨上下脂肪墊及滑膜，屈曲膝關(guān)節(jié)，切除前交叉韌帶、后交叉韌帶、半月板以及增生的滑膜組織和骨贅，進(jìn)行緊張側(cè)軟組織松解。如果膝內(nèi)翻較重，則內(nèi)側(cè)進(jìn)行更廣泛松解，松解時(shí)需保持側(cè)副韌帶連續(xù)性，也可適當(dāng)進(jìn)行脛骨平臺縮容截骨。如果外翻較重，則松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊、髂脛束和腘肌腱等結(jié)構(gòu)，并保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶。股骨截骨：于后交叉韌帶股骨止點(diǎn)前方約1cm鉆孔，向股骨髓腔插入髓內(nèi)定位桿，按術(shù)前計(jì)劃設(shè)定外翻角，行股骨遠(yuǎn)端截骨，厚度應(yīng)為假體金屬部件的厚度；測量確定股骨髁大小，選用相應(yīng)截骨模具后，參考通髁線或后髁連線或脛骨切骨面放置模具或使用模具橫軸與股骨內(nèi)外上髁連線大致平行等方法確定股骨外旋截骨的度數(shù)，行股骨髁前、后方及前后斜面截骨；居中或以股骨外側(cè)為參照放置同型號的股骨髁間截骨模板，在其引導(dǎo)下行髁間截骨。脛骨截骨：屈膝位，使用骨撬向前方脫位/半脫位脛骨平臺，脛骨髓外定位，定位桿下方位于踝關(guān)節(jié)中央（3～6mm），近端位于脛骨脊的延長1/3。截骨板在前后方向上與脛骨結(jié)節(jié)至后交叉韌帶切跡的軸線平行。調(diào)整好截骨量和后傾角度，然后完成脛骨截骨。截骨過程中注意保護(hù)髕腱，側(cè)副韌帶，腘肌腱及后方的神經(jīng)血管。髕骨：翻轉(zhuǎn)髕骨（或拉鉤牽開而不翻轉(zhuǎn)），去除邊緣滑膜組織及增生的骨贅。是否置換髕骨，可根據(jù)患者癥狀、髕骨軌跡、厚度、髕骨磨損程度及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣等因素綜合決定。髕骨置換后的厚度應(yīng)盡可能接近原始髕骨厚度。安裝試模及軟組織平衡：截骨完成后安裝試模，選用適當(dāng)厚度的間隙墊測定伸膝和屈膝位關(guān)節(jié)間隙。為獲得平衡間隙，可松解內(nèi)、外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)或適當(dāng)調(diào)整切骨方案再次切骨。檢查下肢的力線、膝關(guān)節(jié)屈伸平衡和內(nèi)外側(cè)平衡、髕骨軌跡、膝關(guān)節(jié)的活動范圍等，直至滿意。假體的固定：脈沖式?jīng)_洗，干燥骨面，調(diào)和骨水泥，依次安放脛骨平臺及股骨的假體，若置換髕骨，髕骨假體可以同時(shí)安裝，安放假體過程中，清除溢出的骨水泥。待骨水泥完全固化后，再次檢測膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性后，安裝合適厚度的脛骨假體墊片。閉合切口：沖洗關(guān)節(jié)腔，徹底止血。是否在縫合前松止血帶以及是否放置引流管尚無共識。逐層縫合股四頭肌肌腱和髕腱擴(kuò)張部、皮下組織、皮膚，無菌敷料覆蓋，傷口適當(dāng)加壓包扎，并松止血帶。注意事項(xiàng)：①皮膚切口設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)患者自身特點(diǎn)、局部皮膚情況（有無瘢痕）等進(jìn)行調(diào)整；術(shù)中暴露時(shí)應(yīng)避免發(fā)生髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)處撕脫；②可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣先行股骨側(cè)或是脛骨側(cè)截骨；③股骨活動軸通常要和通髁線平行，應(yīng)特別注意避免股骨假體內(nèi)旋放置；④髕骨截骨太多易發(fā)生術(shù)后骨折，截骨太少將影響膝關(guān)節(jié)的屈曲。髕骨假體應(yīng)盡可能置于居中或內(nèi)側(cè)，避免置于外側(cè)；⑤術(shù)中檢測下肢力線應(yīng)位于股骨頭中心髕骨中心踝穴中心，避免術(shù)后發(fā)生下肢對線不良；⑥骨缺損的修復(fù)，對于包容性骨缺損，可采用顆粒骨進(jìn)行移植修復(fù)，也可采用骨水泥充填骨缺損；如果缺損較大，可以行結(jié)構(gòu)性植骨修復(fù)；對于非包容性骨缺損，可以根據(jù)缺損范圍，采用骨水泥修補(bǔ)、螺釘加強(qiáng)、金屬補(bǔ)塊修補(bǔ)、骨移植、定制假體等方法；⑦有嚴(yán)重內(nèi)外翻畸形行膝關(guān)節(jié)置換時(shí)，在充分的膝內(nèi)側(cè)軟組織松解的基礎(chǔ)上，可行松弛側(cè)的側(cè)副韌帶緊縮縫合術(shù)或滑移截骨內(nèi)固定術(shù)，或緊張側(cè)滑移截骨內(nèi)固定術(shù)等；同時(shí)可選擇限制性假體以提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；⑧骨質(zhì)疏松或存在大量骨缺損時(shí)可采用延長桿等部件增加假體穩(wěn)定性；⑨關(guān)節(jié)周圍“雞尾酒”藥物注射：外科醫(yī)師在術(shù)中實(shí)施的關(guān)節(jié)周圍注射，被證明可以減輕疼痛并減少麻醉藥物的使用劑量。已有多項(xiàng)研究證明不同配比的有效性，并能有效減少術(shù)后阿片類藥物的使用劑量。常用的“雞尾酒”藥物包括：羅哌卡因、酮洛酸和腎上腺素。根據(jù)需要決定是否加入嗎啡、皮質(zhì)類固醇激素等。注射重點(diǎn)部位包括后關(guān)節(jié)囊、截骨面周圍、脛骨內(nèi)緣剝離區(qū)以及伸膝裝置內(nèi)。CR（髕旁內(nèi)側(cè)入路）。）PS型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（側(cè)入路）。軟組織處理：操作同PS假體置換，但不切除后交叉韌帶，而是認(rèn)真評估其功能，予以完整保留，仔細(xì)清除髁間窩骨贅，防止與韌帶撞擊。股骨截骨：不進(jìn)行髁間截骨，因而保留了更多的PS脛骨截骨：CR留后交叉韌帶，有主張?jiān)诮毓菚r(shí)韌帶前方插入骨刀或骨針等阻擋鋸片以更好控制截骨界限，保護(hù)韌帶的完整性。其PS安裝試模及軟組織平衡：截骨完成后裝上試模，用適當(dāng)厚度間隙模塊測定伸膝和屈膝位關(guān)節(jié)間隙，平衡兩個(gè)間隙。然后安裝試模，測試關(guān)節(jié)力線、平衡及穩(wěn)定性，必要時(shí)進(jìn)一步通過截骨、剝離或拉花等手段，改善軟組織平衡，或進(jìn)行力線調(diào)整。由于保留的后交叉韌帶，軟組織平衡更為復(fù)雜，如韌帶攣縮或過緊，則可通過止點(diǎn)分離或拉花方法進(jìn)行松解。PS假體置換相同，可以進(jìn)行髕骨成型或置換，可同時(shí)進(jìn)行去神經(jīng)化處理，以減少術(shù)后疼痛。假體的固定：操作步驟與PS但出于保護(hù)后交叉韌帶考慮，可以先安裝脛骨墊片，后安裝股骨假體，這樣可避免安裝股骨假體后安裝墊片時(shí)脛骨前脫位造成后交叉韌帶損傷。先裝墊片后裝股骨時(shí)需要注意后髁不要添加過多的骨水泥，以免擠出后殘留。PS型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（髕旁內(nèi)側(cè)入路）。其他入路。除了經(jīng)典的髕旁內(nèi)側(cè)入路以外，顯露膝關(guān)節(jié)還可以使用股內(nèi)側(cè)肌下、經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌以及髕旁外側(cè)入路等。前兩者旨在減少對伸膝裝置的干擾，促進(jìn)股四頭肌功能康復(fù)和減少髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥。經(jīng)髕旁外側(cè)入路更多用于膝外翻患者的手術(shù)處理。相比于傳統(tǒng)的髕旁內(nèi)側(cè)入路，使用這些入路的顯露都更為局限，尤其對于肥胖、膝關(guān)節(jié)僵硬的患者更難以實(shí)施。（五）并發(fā)癥及其處理。假體周圍感染。感染是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。綜合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等）以及影像學(xué)資料有助于明確診斷。必要時(shí)行關(guān)節(jié)穿刺，關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及培養(yǎng)檢查，明確診斷并獲取感染病原體，行藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用。術(shù)前應(yīng)排除活動感染，并積極治療患者存在的各部位可能的隱匿感染，術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌原則并精細(xì)操作，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等均為必要的預(yù)防措施。假體周圍感染治療選擇包括：單純抗菌藥物治療、清創(chuàng)+更換部件、清創(chuàng)+一期翻修、清創(chuàng)+分期翻修、關(guān)節(jié)融合、截肢等。手術(shù)治療時(shí)，正確使用抗菌藥物和徹底清創(chuàng)是關(guān)鍵。清創(chuàng)術(shù)時(shí)可考慮一期或二期假體置換。有關(guān)假體周圍感染診治具體方法可參考假體周圍感染相關(guān)共識。深靜脈血栓及肺栓塞。深靜脈血栓的發(fā)生通常與高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢和血管壁內(nèi)膜受損有關(guān)。術(shù)后不必常規(guī)檢查超聲，但若出現(xiàn)明顯下肢腫脹等表現(xiàn)，可行下肢深靜脈超聲檢查。術(shù)后應(yīng)采取措施預(yù)防深靜脈血栓。根據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》結(jié)合患者具體情況，選用單純物理康復(fù)方法或藥物+物理康復(fù)預(yù)防方案。藥物可選用抗凝藥物，需注意預(yù)防血栓藥物均有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。建議藥物預(yù)防同時(shí)，采取機(jī)械性輔助措施，可包括肢體抬高、穿彈力襪、下肢主（被）動活動以及使用間歇性充氣脈沖泵等。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生深靜脈血栓或由此而引起的肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)請相關(guān)科室協(xié)助采取積極治療。切口愈合不良。表現(xiàn)為切口脂肪液化、拆線后切口裂開等。切口愈合不良與患者自身健康狀況、局部情況及手術(shù)操作有關(guān)，其高危因素包括：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、貧血、糖尿病、肥胖、長期服用激素、吸煙飲酒等，術(shù)前應(yīng)充分評估并預(yù)防。此外，手術(shù)或止血帶使用時(shí)間過長、切口周圍軟組織損傷過重、手術(shù)器械牽拉過度等，都將增加切口愈合不良發(fā)生率。神經(jīng)損傷。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中最容易損傷的神經(jīng)是腓總神經(jīng)，損傷后，足下垂通常在術(shù)后即刻出現(xiàn)，也可能會延遲出現(xiàn)。其發(fā)生原因可能與多個(gè)因素相關(guān)：（1）拉鉤放置不當(dāng)，鉤尖部分劃傷腓總神經(jīng)；（2）術(shù)中為糾正殘余屈曲角度或外翻畸形導(dǎo)致拉伸傷害；（3）術(shù)后血腫壓迫腓總神經(jīng)或體位壓迫；（4）膝關(guān)節(jié)周圍“雞尾酒”注射損傷神經(jīng)；（5）術(shù)中止血帶使用時(shí)間過長；（6）術(shù)后包扎過緊等。因此術(shù)中應(yīng)輕柔操作，假體植入前沖洗時(shí)也應(yīng)注意防止膝過伸，防止損傷神經(jīng)可能。當(dāng)出現(xiàn)足下垂后，應(yīng)立即移除加壓性20°～30°，局部冷敷同時(shí)給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物和激素。如果處理后足下垂依然存在，可以進(jìn)行超聲檢查神經(jīng)連續(xù)性，核磁掃描以評估是否存在血腫等，必要時(shí)行神經(jīng)電測試。保守治療方案還包括物理治療和使用輔助支具（避免長期足下垂導(dǎo)致跟腱攣縮）等。血管損傷。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)血管損傷有四個(gè)主要原因：（1）患者有基礎(chǔ)血管疾病，如動脈粥樣硬化、糖尿病、下肢動脈閉塞等，在此基礎(chǔ)上發(fā)生血管并發(fā)癥；（2）應(yīng)用止血帶引起栓塞和供血不足，主要發(fā)生在股淺動脈；止血帶放松時(shí)可導(dǎo)致動脈內(nèi)膜剝脫，引起血流緩慢，繼發(fā)血栓導(dǎo)致供血不足加重；（3）存在嚴(yán)重屈曲畸形，后關(guān)節(jié)囊及腘血管攣縮，畸形矯正后牽拉腘動脈，導(dǎo)致內(nèi)膜損傷；（4）手術(shù)時(shí)擺鋸、手術(shù)刀、拉鉤或骨水泥塊直接刺破或切斷血管。應(yīng)重視術(shù)前采集病史和體格檢查，發(fā)現(xiàn)血管損傷的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行積極預(yù)防，對