隱匿性腎小球腎炎

18/18概述隱匿型腎小球腎炎也稱為無癥狀性血尿或（和）蛋白尿(aｓｙmptomａt(yī)ｉchｅmａt(yī)uriaand/ｏｒproteiｎurｉａ）,患者無水腫、高血壓及腎功能損害，而僅表現(xiàn)為腎小球源性血尿或(和）蛋白尿的一組腎小球病。急性感染后腎小球腎炎，簡稱急性腎炎，是一組以急性起病，血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿、腎功能損傷為特征的臨床綜合征，又稱急性腎炎綜合征。其發(fā)病常出現(xiàn)于感染，主要是鏈球菌感染之后，屬免疫復合物型腎炎。本病多見于兒童和青少年，中年及老年較為少見，男女比例約2∶１。本病多為散發(fā)，其發(fā)病季節(jié)與前驅感染的發(fā)病季節(jié)有關。急性腎炎一般預后良好，尤其是兒童。近期死亡率隨治療措施的日益完善近年來逐漸下降,其遠期預后尚與流行病學因素、年齡、合并癥、病理相關。本病屬中醫(yī)“水腫”、“尿血”等范疇，其病因主要是外感六淫及瘡毒之邪，又與腎虛有關。發(fā)病機理主要是外邪侵入機體，肺脾腎三臟功能失調，水液代謝障礙，水液滯留泛濫,或邪熱入里，熱入下焦，迫血妄行。診斷一、臨床表現(xiàn)1、癥狀HＹＰERＬINK""［1］：大多數(shù)病人在發(fā)病前7～20天有前驅感染如咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、膿庖病等，輕者并無感染癥狀。４0%的患者出現(xiàn)血尿，常為首發(fā)癥狀。尿色呈棕色、洗肉水樣或醬油色。7０%～90%的病人出現(xiàn)水腫，輕者晨起眼瞼水腫,甚則全身浮腫，大部分可于2～4周自行利尿消腫.幾乎全部病人尿蛋白陽性，少于20%的患者出現(xiàn)腎病綜合征。8０%的病人出現(xiàn)高血壓，主要與水鈉潴留有關。血壓持續(xù)不降者，多提示腎臟病變嚴重。大部分患者起病時出現(xiàn)少尿,尿量<500ml/d，并因此導致氮質血癥，隨尿量增加，氮質血癥恢復。少數(shù)病人發(fā)展為無尿,及利尿后腎功能不恢復,均提示預后不良.另外患者常有乏力、厭食、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、腰痛等其他全身癥狀。急性腎炎主要嚴重的合并癥為心力衰竭，多發(fā)生于老年人及原有心血管系統(tǒng)疾病者，其發(fā)生主要與水鈉潴留,血容量增加有關。腦病表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、神志障礙、驚厥等,與高血壓及水鈉潴留有關。部分病人可進展為急性腎功能衰竭。2、體征：急性腎炎的體征主要是水腫，晨起眼瞼水腫（即所謂腎炎面容)或全身性水腫。高血壓多為中度，少數(shù)為重度高血壓.部分病人有腎區(qū)叩擊痛。嚴重合并癥者會出現(xiàn)相應體征.二、輔助檢查1。1尿檢查：表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，相差顯微鏡下為嚴重的變形紅細胞尿。還可見到白細胞、上皮細胞、紅細胞管型、顆粒管型、偶有白細胞管型。蛋白尿一般在0。5～3.5ｇ/d,少數(shù)病人可出現(xiàn)腎病綜合征范圍蛋白尿。尿改變的恢復大部分兒童及1/２左右成人于4~６個月轉陰，少數(shù)可遷延一年，鏡下血尿可遷延一至二年.１．2血液檢查：血常規(guī)可見輕度貧血，與水鈉潴留,血液稀釋有關。若感染灶存在,可有白細胞升高。血沉可增快，少尿患者可出現(xiàn)高血鉀，血容量擴張明顯可見稀釋性低血鈉，可有輕度高氯性酸中毒，血液稀釋導致輕度低蛋白血癥,呈腎病綜合征時可見嚴重的低蛋白血癥及一過性血脂升高。1．3免疫學檢查：ASO滴度升高是近期有鏈球菌感染的證據(jù),多于鏈球菌感染后３周滴度上升,3~５周開始下降，1/2患者半年恢復正常。但急性腎炎時ＡＳＯ陰性不能否定有前驅鏈球菌感染史。急性期ＣIC(循環(huán)免疫復合物）可陽性。大部分病人ＣＨ50、C3明顯下降，多于６~8周恢復，若持續(xù)不降,應考慮其他疾病(如系膜毛細血管性腎炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）的可能.另外,血液纖維蛋白原增加，尿ＦＤP(纖維蛋白降解產物）增加，與急性腎炎時腎臟的凝血纖溶過程相關，其結果與病情嚴重性一致。1．4其他：腎臟B超可見腎臟體積增大,腎實質增厚.可有腎小球濾過率的一過性下降。大部分病人不需腎活檢，但持續(xù)低補體血癥、急進性腎炎者應及時腎活檢以明確診斷。三、診斷標準典型病例可見于較明確的鏈球菌感染后1~３周出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、尿少、高血壓,有關鏈球菌培養(yǎng)、ASO陽性、C３下降對診斷有重要意義。臨床表現(xiàn)不典型者,必要時做腎穿刺檢查。四、鑒別診斷（１)發(fā)熱性一過性蛋白尿：各種原因的高熱均可導致蛋白尿,不伴有水腫和高血壓,可伴有血尿，隨熱退，蛋白尿消失.其發(fā)生機理與高熱時腎臟血流動力學改變有關.（2)急性泌尿系感染:急性泌尿系感染時，有全身及局部感染的表現(xiàn),如發(fā)熱、尿路刺激征、尿中出現(xiàn)大量白細胞甚至白細胞管型、尿細菌學培養(yǎng)陽性，且抗感染治療有效等均有助于鑒別.（３)其他病原感染后急性腎炎:除鏈球菌以外的其他病原菌如細菌(肺炎球菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、梅毒等)、病毒（如乙肝病毒、某些流感病毒、腮腺炎病毒、柯薩奇病毒等)、螺旋體、支原體等均可引起急性腎炎綜合征.臨床常見的感染性心內膜炎時出現(xiàn)急性腎炎綜合征。其原發(fā)病有各自特點，可以之鑒別。(4）ＩgA腎?。杭s1/5IgA腎病患者呈急性腎炎綜合征表現(xiàn).此病多于前驅感染后數(shù)小時或１~3天內出現(xiàn)肉眼血尿或伴有蛋白尿,鏈球菌培養(yǎng)陰性，AＳO滴度不高，血補體正常,部分患者血ＩgＡ升高.病程反復發(fā)作,診斷困難者,需腎穿刺明確診斷.(５）系膜毛細血管性腎炎:本病常有前驅呼吸道感染史及鏈球菌感染史，ＡＳO滴度升高及低補體血癥,起病與急性腎炎極其相似.若病程無自愈傾向，明顯的蛋白尿，低補體血癥持續(xù)超過２個月不恢復,應考慮本病并及時腎活檢。（6）急進性腎炎：發(fā)病過程與急性腎炎相似,但其進行性少尿至無尿，進行性腎功能減退短期內至尿毒癥。若急性腎炎綜合征病程超過１個月不緩解，應及時腎活檢除外本病。(７)全身系統(tǒng)性疾病腎損害：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、小血管炎、冷球蛋白血癥等，可呈急性腎炎綜合征表現(xiàn)，但尚有其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，可以資鑒別.ＨYPERLＩNK"”\t”_sｅlｆ"編輯本段診斷一、臨床表現(xiàn)1、癥狀HYＰERＬINK＂＂\l”#＂\t"_selｆ"編輯本段治療脾腎氣虛型［病因病機］飲食不節(jié),或后天失養(yǎng),或營養(yǎng)不良等致脾胃虛弱，或者因先天不足或脾病及腎,導致無癥狀性蛋白尿。［臨床癥狀］面色淡黃，精神稍差，腰酸乏力，納呆,氣短,肢沉便溏,夜尿頻多，小便色清。舌苔淡，邊緣有齒痕,脈沉弱。［治療方法]治宜益腎健脾?？捎玫攸S湯之類。偏脾虛者可用參苓白術散加味；偏腎虛可選五子衍宗丸。氣陰兩虛型[病因病機］脾氣虛損或脾腎氣虛，或腎陰不足日久,均可轉化為氣陰兩虛。臨床表現(xiàn)既有脾氣虛損之征，又有腎陰不足癥狀.［臨床癥狀]乏力，腰膝酸軟，手足心熱，口干喜飲。舌略紅,苔薄有齒痕，脈沉細?；蛞娢泛肿阈臒幔蛳掳肷頉龆习肷頍?口干飲水不多，大便先干后稀等。［治療方法］治宜益氣滋腎。方選大補元煎、參芪地黃湯加減。腎陰虧虛型[病因病機]本型可為陰虛導致，亦可為其他類型轉化而來。無論是腎氣虧虛還是氣陰虧虛導致的無癥狀性蛋白尿，精微遺泄日久也會導致腎陰虧耗.［臨床癥狀］面色潮紅，手足心熱，口咽干燥，腰酸,口渴喜飲,大便干結，小便黃赤。舌紅無苔,脈沉細。［[治療方法]治宜滋養(yǎng)腎陰.方用知柏地黃丸或大補陰丸加減。其他［病因病機］肺脾肝腎等臟腑不同程度的虛損；風寒、濕、熱、毒、瘀等病邪;飲食不調、勞倦、酒色等誘因都會產生蛋白尿.同時臟腑虛損失調的病理產物濕熱、痰濁、瘀血等停于體內逗留不去,常貫穿于本病整個病程.［臨床癥狀]不同臟腑虛損的癥狀（如腎氣虛可有乏力腰酸，脾氣虛可以出現(xiàn)肢體困倦）+不同病邪的兼癥（如風寒可見惡風頭痛,風熱可見咽痛身熱）.[治療方法］根據(jù)不同類型選用不同治法和方劑。如濕熱偏盛者,治療以清熱利濕為主,方用清心蓮子飲加減;頑固蛋白尿而兼有瘀血者，可合用丹參、三七等。二、西醫(yī)治療1一般治療：急性起病后應臥床休息,直至肉眼血尿消失,水腫消退，血壓恢復正常，血肌酐恢復正常后，方可輕微活動,但要密切隨診,若病情變化，仍需繼續(xù)臥床休息。飲食應注意給予適當?shù)鞍?，１?ｋg/d,限制過于嚴格或增加攝入均不利于腎臟的恢復.有水腫及高血壓者應注意給予低鹽（2～3ｇ／d）甚至無鹽飲食;對于水腫且尿少者，應嚴格限制水的攝入.部分患者還需低鉀飲食。另外應攝入富含維生素的飲食。2病因治療:治療感染灶對急性腎炎病情及預后的影響至今尚無定論。目前多主張存在明顯的感染灶,細菌培養(yǎng)陽性時,積極使用抗生素，多選用青霉素類或其他敏感藥物，療程2周左右。對扁桃體病灶明顯,病情遷延2個月以上，病情反復者,可考慮扁桃體摘除.但其對急性腎炎的病程影響亦無定論.三、對癥治療1利尿:經限制水、鹽攝入后，仍水腫嚴重甚至因水鈉潴留導致心衰者，應使用利尿劑。可選用噻嗪類利尿藥,但對于GFＲ〈25ｍｌ/min時，應選用袢利尿劑，如速尿、丁脲胺。其中速尿的劑量可用至400～1０0０mg/ｄ，一般不超過４00ｍｇ／d，大劑量使用時應注意其耳毒性和腎損害。還可使用小劑量的多巴胺以解除血管痙攣而利尿。避免使用汞利尿劑、滲透性利尿劑和保鉀利尿劑。2降壓:積極而適當?shù)慕祲河欣谠黾幽I血流量，改善腎功能，減少心腦血管病合并癥的發(fā)生。利尿劑的使用可降低容量負荷,從而降低血壓,還可選用鈣離子拮抗劑，如絡活喜，α受體拮抗劑如哌唑嗪,一般不需使用轉換酶抑制劑，必要時可靜脈點滴酚妥拉明或硝普鈉,可快速降壓，防治高血壓腦病的發(fā)生。３降血鉀:首先應控制高鉀飲食的攝入，使用排鉀利尿藥如速尿，糾正酸中毒靜點碳酸氫鈉，予葡萄糖加胰島素，口服離子交換樹脂,若上述措施均無效時，應緊急血液透析或腹膜透析。4控制心衰：因其發(fā)生主要是容量負荷增加，故利尿降壓是首選措施?？伸o點硝普鈉或酚妥拉明。必要時行血液濾過。HYPＥＲLIＮＫ”"\ｌ”?！盶t＂＿self"編輯本段隱匿性腎炎預后如何隱匿性腎小球腎炎的變化雖與病因、病理改變、機體反應、醫(yī)療監(jiān)護等條件有密切關系，但總的來說，不論是持續(xù)性蛋白尿或是反復性血尿者,病情都可在數(shù)年甚至20～３０年內處于穩(wěn)定狀態(tài)且保持較好的腎功能。HＹＰEＲLIＮK”＂＼l＂quotｅ2#quoｔｅ2”［2］隱匿性腎炎從病理角度看，它屬于腎小球系膜細胞輕、中度彌漫性或局灶性增生病變。但亦有少數(shù)隱匿性腎炎病例在較長病程中，或者在某一次誘發(fā)因素（如感染、過度勞累、寒冷刺激等)影響下；甚至無明顯誘因,病情突然加重，就遷延不愈而進入腎功能不全期，其他腎炎癥狀(如高血壓、水腫、大量蛋白尿等)亦顯示出來,其病理變化多見于腎小球基膜、系膜增生或局灶性腎小球硬化，對此種病理類型的患者應加強隨診觀察，以便隨時了解病情,積極治療。目前最新針對隱匿性腎炎的研究發(fā)現(xiàn),隱匿性腎炎并非過去大多數(shù)認為的“隱匿性腎炎不治療也可".隱匿性腎炎已經有病理損傷,且腎臟開始纖維化，如隱匿性腎炎得不到好的治療控制，則在某些誘發(fā)因素的影響下發(fā)展到尿毒癥。注意事項

1、忌過勞，宜從事勞動強度不大的工作。

２、盡可能地避免感染,如有病灶應予以去除。３、食物中蛋白質量不宜過高,可略低于正常人，且以動物蛋白為佳.4、應用中醫(yī)中藥治療有利于疾病穩(wěn)定。5、平時勿用對腎臟有損害的藥物,病理檢查提示以彌漫增生或硬化為主者需參照慢性腎炎治療方法積極治療.HYPＥＲLINK”"＼l"ｑuｏte3#qｕoｔe3＂［３]隱匿性腎炎食療方有哪些隱匿性腎炎飲食需要注意哪些？這是隱匿性腎炎治療之外很關心的問題.隱匿性腎炎不同臨床類型食療方、飲食注意事項不盡相同。一、隱匿性腎炎飲食原則:隱匿性腎炎飲食原則:提供優(yōu)質高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、魚類，腎功能不全時