2023年度醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃

2023年度醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃一、指導(dǎo)思想為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制（以下簡(jiǎn)稱感控）工作。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾身體健康與生命安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度》制定主要工作內(nèi)容:感控分級(jí)管理、培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（手衛(wèi)生、消毒隔離、環(huán)境清潔消毒、安全注射、診療器械/物品清洗消毒和/或滅菌）、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、多重耐藥菌防控、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告、職業(yè)暴露、醫(yī)療廢物、侵入性器械/操作相關(guān)感染防控。教育引導(dǎo)全體工作人員筑牢〃人人都是感控實(shí)踐者〃的理念，將感控理念和要求融入到診療活動(dòng)全過(guò)程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。依照醫(yī)院總體部署，圍繞醫(yī)院精神，結(jié)合本院實(shí)際，以保障醫(yī)療安全為核心，圍繞〃以患者為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量〃，通過(guò)優(yōu)質(zhì)服務(wù)為人民群眾提供更規(guī)范的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)，保障醫(yī)療、護(hù)理安全，以此達(dá)到全面提升醫(yī)院感染管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量。二、工作目標(biāo)不斷加大醫(yī)院感控管理工作的力度，規(guī)范開(kāi)展醫(yī)院感控各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染高危因素，及時(shí)采取有效措施，降低醫(yī)院感染發(fā)病率，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)；落實(shí)醫(yī)院感控分級(jí)管理，發(fā)揮科室醫(yī)院感控管理小組職能，強(qiáng)化臨床科室一級(jí)質(zhì)控，確保各項(xiàng)醫(yī)院感控預(yù)防與控制制度、措施落到實(shí)處，發(fā)揮實(shí)效，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。補(bǔ)考，直至達(dá)標(biāo)。計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)內(nèi)容如下：防控知識(shí)、不同崗位的防護(hù)穿戴要求、防護(hù)用品的正確使用、國(guó)家頒布的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)；手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)與技能；醫(yī)療廢物安全處置與管理；多重耐藥菌的流行病學(xué)、感染危險(xiǎn)因素及預(yù)防與控制；臨床微生物標(biāo)本的正確采集與運(yùn)送；外科手術(shù)部位染預(yù)防與控制；醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)、醫(yī)院清潔與消毒方法及常見(jiàn)傳染病預(yù)防與控制等課題。(1)醫(yī)院感控管理科專職人員持證上崗，每年參加省級(jí)組織的醫(yī)院感控知識(shí)培訓(xùn)不少于15學(xué)時(shí)，臨床科室醫(yī)院感染管理小組成員參加院內(nèi)、院外各種形式的培訓(xùn)，通過(guò)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)提高自身業(yè)務(wù)水平，提升醫(yī)院感控管理能力。(2)對(duì)臨床醫(yī)院感控管理小組成員以院內(nèi)集中講授培訓(xùn)侈媒體課堂講授)為主，并改變培訓(xùn)形式，根據(jù)不同科室專業(yè)特點(diǎn)，結(jié)合不同需求可以利用早交班時(shí)間深入臨床科室進(jìn)行培訓(xùn)。(3)加強(qiáng)工勤、保潔人員醫(yī)院感控知識(shí)的培訓(xùn)工作，針對(duì)其工作性質(zhì)進(jìn)行手衛(wèi)生、職業(yè)安全防護(hù)、消毒隔離、醫(yī)院環(huán)境清潔與消毒等醫(yī)院感控知識(shí)培訓(xùn)工作。(4)利用建立的微信平臺(tái)推送醫(yī)院感控知識(shí)、培訓(xùn)課件等，及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)內(nèi)外醫(yī)院感控預(yù)防與控制的消息，使我院醫(yī)務(wù)人員能夠及時(shí)了解醫(yī)院感控管理工作發(fā)展的新趨勢(shì)、新動(dòng)態(tài)，使其能夠勝任新時(shí)期的醫(yī)院感控監(jiān)控工作。開(kāi)展醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練1次，借以提高我院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應(yīng)急處理能力，切實(shí)保障患者和醫(yī)務(wù)人員的健康和生叩女至。2023年工作計(jì)劃2022年院感工作各項(xiàng)指標(biāo)雖然較去年同期相比均有所改善，但是隨著新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，感控工作同樣需要與時(shí)俱進(jìn)、同步發(fā)展，防控也需要常態(tài)化管理，因此對(duì)感控提出了更高要求。院感辦將在充分總結(jié)2022年工作完成情況的基礎(chǔ)上，針對(duì)度存在的問(wèn)題及未完成的工作，根據(jù)醫(yī)院感染管理的要求，迎接新的挑戰(zhàn)，進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)院感工作減少或避免醫(yī)院感染的發(fā)生制定2022年工作計(jì)劃：一、防控常抓不懈將防控納入醫(yī)院感染管理常態(tài)化管理，加強(qiáng)對(duì)預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、感染性疾病科、各重點(diǎn)部門、轉(zhuǎn)運(yùn)等工作流程督導(dǎo)，加強(qiáng)各病區(qū)應(yīng)急隔離病室的管理，每日督導(dǎo)檢查，形成問(wèn)題清單，及時(shí)反饋，及時(shí)整改，及時(shí)評(píng)估整改落實(shí)情況，提高全院全員防控意識(shí)，踐行人人都是感控實(shí)踐者。二、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理主要控制指標(biāo)管理醫(yī)院感染發(fā)病率45%、I類切口感染率W1.5%、醫(yī)院感染漏報(bào)率<10%.醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率296%、多重耐藥菌控制措施執(zhí)行率95%、抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率260%、發(fā)生醫(yī)院感染的患者,醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率>90%、接收兩個(gè)或以上藥物聯(lián)用的住院患者，聯(lián)合使用前病原學(xué)送檢率100%、洗手正確率95%、手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%、無(wú)菌物品合格率100%、一人一針一管執(zhí)行率100%,三管感染發(fā)病率較2022年明顯改善。三、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)及管理1、按計(jì)劃做好重點(diǎn)部門如：ICU、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒室、內(nèi)鏡中心、口腔科等重點(diǎn)科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果的生物監(jiān)測(cè)以及使用中的消毒劑、滅菌劑的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，定期分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定整改措施。2、紫外線燈管的強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，每年對(duì)全院的紫外線燈管進(jìn)行兩次強(qiáng)度監(jiān)測(cè)并記錄，對(duì)監(jiān)測(cè)不合格、達(dá)不到消毒效果的燈管督促及時(shí)更換，對(duì)新購(gòu)入的燈管進(jìn)行強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，合格的產(chǎn)品才可以投入科室使用,保證消毒效果。3、每季度按計(jì)劃對(duì)使用中的消毒劑進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的情況及時(shí)進(jìn)行原因分析，提出整改措施并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。四、構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)管理模式，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群管理組織專職人員及科室醫(yī)院感染管理小組成員實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專項(xiàng)培訓(xùn)，協(xié)助手術(shù)室、產(chǎn)房、KU、消毒供應(yīng)中心、口腔科、胃鏡室、血透室等重點(diǎn)部門開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)高危險(xiǎn)因素及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，采取集束化防控措施以降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全。五、提高臨床預(yù)警病例及時(shí)處理率，落實(shí)四早加強(qiáng)預(yù)警病例院科兩級(jí)管理模式，及時(shí)與臨床溝通與反饋，充分利用釘釘推送功能，督導(dǎo)臨床及時(shí)處理院感預(yù)警病例，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處理、早干預(yù)，將感染傷害降至最低。六、落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，改變培訓(xùn)模式，提高培訓(xùn)效果1、落實(shí)《2021年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃》,手術(shù)部位、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心、NICU、ICU等專項(xiàng)培訓(xùn)，改變主講人，請(qǐng)相關(guān)專業(yè)主任或骨干授課，從診療談感控，提高醫(yī)療人員的感控意識(shí)，院感辦參與聽(tīng)課，從感控角度給予指導(dǎo)，從臨床角度學(xué)習(xí)感控,共同提升感控能力。2、創(chuàng)新培訓(xùn)模式，以問(wèn)題為導(dǎo)向，不定期組織開(kāi)展多場(chǎng)專項(xiàng)培訓(xùn)，切實(shí)提升培訓(xùn)效果，解決臨床實(shí)際問(wèn)題。3、完成保潔員、后勤總務(wù)人員、實(shí)習(xí)人員、新入職人員醫(yī)院感染防控知識(shí)的崗前培訓(xùn)，考核合格后方可進(jìn)入臨床。七、改變?cè)匈|(zhì)控模式，提升質(zhì)控內(nèi)涵和質(zhì)控效果醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制是醫(yī)院感染管理實(shí)踐的核心構(gòu)成與重要組成,對(duì)醫(yī)院感染管理工作實(shí)施質(zhì)量控制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要路徑和保障。將根據(jù)年初設(shè)定的質(zhì)量控制目標(biāo)，合理構(gòu)建質(zhì)量控制機(jī)制，切實(shí)抓住質(zhì)量控制重點(diǎn)，科學(xué)設(shè)計(jì)質(zhì)量控制路徑，協(xié)同推進(jìn)質(zhì)量控制實(shí)施。院感專職人員參與查房、晨間護(hù)理、交班等過(guò)程管理，引導(dǎo)科室做好科內(nèi)質(zhì)控活動(dòng)，充分發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組作用，真正落實(shí)院感兩級(jí)質(zhì)控，提升質(zhì)控內(nèi)涵，達(dá)到理想質(zhì)控效果。八、舉辦醫(yī)院感染管理技能大賽，以賽促學(xué)舉辦第二屆醫(yī)院感染管理技能大賽，以賽促學(xué)，以學(xué)促改，營(yíng)造良好的感控學(xué)習(xí)氛圍，踐行人人都是感控實(shí)踐者理念提升感控能力。九、加強(qiáng)醫(yī)院消毒藥械及一次性醫(yī)療用品的審核工作每季度對(duì)一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的使用及證件進(jìn)行檢查，尤其加強(qiáng)對(duì)新增耗材證件的審核，臨床中隨機(jī)抽取樣品檢查，發(fā)現(xiàn)不合格物品立即反饋藥劑科和威高公司，并進(jìn)行整改。十、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度，加強(qiáng)手衛(wèi)生的宣傳、教育、培訓(xùn)活動(dòng)，增強(qiáng)預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，實(shí)施院科兩級(jí)手衛(wèi)生依從性督導(dǎo),將視頻監(jiān)控納入績(jī)效考核，不定期調(diào)取監(jiān)控查看各個(gè)時(shí)段醫(yī)護(hù)人員及保潔人員手衛(wèi)生依從性，增強(qiáng)大家手衛(wèi)生意識(shí)。十一、開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查9月份開(kāi)展2022年現(xiàn)患率調(diào)查工作,開(kāi)展前組織臨床兼職醫(yī)生進(jìn)行現(xiàn)患率調(diào)查專項(xiàng)培訓(xùn)，選擇某一時(shí)段進(jìn)行在院患者現(xiàn)患率調(diào)查同時(shí)實(shí)施床旁調(diào)查，然后統(tǒng)計(jì)匯總分析并上報(bào)國(guó)家數(shù)據(jù)平臺(tái)。十二、加強(qiáng)院感專職人員能力提升，明確職責(zé)，合理分工隨著感控團(tuán)隊(duì)逐漸壯大，專業(yè)性更強(qiáng)，但是人員流動(dòng)性比較強(qiáng),給院感管理工作帶來(lái)困難，為了提高工作效率，充分發(fā)揮專業(yè)特點(diǎn),制定專職人員培訓(xùn)計(jì)劃，定期培訓(xùn)，嚴(yán)格考核，實(shí)施亞專業(yè)分組，將院感日常工作合理分工，明確責(zé)任，既有專業(yè)，又有交叉，切實(shí)提高感控專職團(tuán)隊(duì)行政管理能力和業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)能力，更專業(yè)地做好臨床服務(wù)工作。制定2022年院感專職人員進(jìn)修學(xué)習(xí)計(jì)劃，秉承走出去,請(qǐng)進(jìn)來(lái)學(xué)習(xí)理念，提升專職人員業(yè)務(wù)能力。創(chuàng)新下沉式管理模式，制定院感專職人員下沉式管理計(jì)劃，參與診療護(hù)理及洗消全過(guò)程，對(duì)標(biāo)規(guī)范和操作規(guī)程，方可發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提升服務(wù)臨床內(nèi)涵，提升感控質(zhì)量。十三、以三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作組織院感專職人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《2020版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《2021版三級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》院感相關(guān)要求，作為感控人，首先吃透標(biāo)準(zhǔn)，梳理補(bǔ)充相關(guān)工作制度，然后樹(shù)立制度化、標(biāo)準(zhǔn)化管理理念，將評(píng)審要求真正融入日常管理及工作中，實(shí)施科學(xué)感控、精準(zhǔn)感控。三、具體目標(biāo)任務(wù)與措施1、定期召開(kāi)醫(yī)院感控管理三級(jí)組織會(huì)議，發(fā)揮醫(yī)院感染管理三級(jí)組織作用每季度召開(kāi)1次醫(yī)院感控管理委員會(huì)，公布階段性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析,梳理存在問(wèn)題，并在會(huì)議上提出改進(jìn)措施或者征求各感控委員的意見(jiàn)和建議，共同解決感控存在問(wèn)題。監(jiān)督臨床科室醫(yī)院感控管理小組會(huì)議，針對(duì)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)存在感控問(wèn)題較多、較大的科室，組織并參加科室的感控小組會(huì)議，聽(tīng)取科室對(duì)問(wèn)題的分析及采取的措施，消滅感染風(fēng)險(xiǎn)，防止感染暴發(fā)和感控重大事件的發(fā)生。發(fā)揮醫(yī)院感控管理三級(jí)組織作用，討論解決我院醫(yī)院感控管理中遇到的問(wèn)題，并布置工作。按照醫(yī)院感控管理責(zé)任要求，充分發(fā)揮臨床科室醫(yī)院感控管理小組工作職責(zé)，強(qiáng)化臨床科室一級(jí)質(zhì)控體系，將醫(yī)院感控管理工作落實(shí)到位。2、加強(qiáng)醫(yī)院感控管理質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作，促進(jìn)醫(yī)院感控管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)Q)充分做好防控。堅(jiān)持每日督查工作并記錄，銷項(xiàng)管理，把好入口關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)防控存在的漏洞，盡快整改，杜絕新冠醫(yī)院感染的發(fā)生。(2)根據(jù)過(guò)去一年的臨床科室感控檢查工作發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,在2021年醫(yī)院感控管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上重新修訂2023版的醫(yī)院感控管理質(zhì)量考核方案及檢查標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)院感控質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)，按照新發(fā)的各種國(guó)家及本市文件要求，重新梳理一遍各科室的感控管理制度流程，依據(jù)科室感控特點(diǎn)規(guī)范基礎(chǔ)資料。按照最新標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感控科對(duì)全院各科室進(jìn)行質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作,門急診及普通病區(qū)至少每月一次；重點(diǎn)部門每月2次；門診醫(yī)技科室至少每季度1次，每次檢查結(jié)果記錄并現(xiàn)場(chǎng)給予反饋，各科室針對(duì)檢查存在問(wèn)題進(jìn)行整改，落實(shí)整改措施，質(zhì)控檢查結(jié)果與績(jī)效掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量。(3)醫(yī)院感控科根據(jù)全院不同專業(yè)特點(diǎn)修訂科室醫(yī)院感控管理監(jiān)控工作手冊(cè)，科室醫(yī)院感控管理小組依據(jù)監(jiān)控記錄中一級(jí)質(zhì)控自查標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展本科室的自查工作，每月進(jìn)行1次，針對(duì)自查存在問(wèn)題，進(jìn)行原因分析，進(jìn)行整改，確保醫(yī)院感染管理落實(shí)到位。3、開(kāi)展醫(yī)院感控管理質(zhì)量控制指標(biāo)監(jiān)測(cè)工作Q)醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)制定《2023年度醫(yī)院感控監(jiān)測(cè)計(jì)劃》，設(shè)定醫(yī)院感控?cái)?shù)據(jù)的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，完成醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集工作，醫(yī)院感控管理科對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行匯總，每月統(tǒng)計(jì)，每季度進(jìn)行匯總分析并反饋給臨床科室?？剖裔t(yī)院感控管理小組進(jìn)行本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)工作由本科室監(jiān)控醫(yī)師負(fù)責(zé)，對(duì)確診的醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)并進(jìn)行登記，每月進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，每季度進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病率相關(guān)數(shù)據(jù)的匯總分析。提高臨床醫(yī)院感染24小時(shí)上報(bào)率。為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處置，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)，臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)上報(bào)，去年24小時(shí)上報(bào)率為70%。本年度將繼續(xù)狠抓此項(xiàng)指標(biāo)，加強(qiáng)培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)為上報(bào)病例及時(shí)溝通，嚴(yán)格按照感控質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行扣罰，預(yù)計(jì)將此項(xiàng)指標(biāo)提升到90%。(2)ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)本年度繼續(xù)對(duì)ICU開(kāi)展開(kāi)展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的監(jiān)測(cè)；每月對(duì)相關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，并針對(duì)在目標(biāo)性監(jiān)測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)召開(kāi)科室感控小組會(huì)議，督促科室落實(shí)重點(diǎn)部位感染的預(yù)防控制措施。(3)開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查按照本市質(zhì)控中心統(tǒng)一部署及時(shí)對(duì)全院各臨床科室進(jìn)行現(xiàn)患率調(diào)查，以此了解住院患者醫(yī)院感染、社區(qū)感染的發(fā)生與分布情況及抗菌藥物使用及病原體檢出情況，為降低醫(yī)院感染發(fā)病率提供依據(jù)，引導(dǎo)臨床醫(yī)師參與到醫(yī)院感染預(yù)防與控制中,要求實(shí)查率應(yīng)＞96%,并按照全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理培訓(xùn)基地要求及時(shí)在全國(guó)醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)報(bào)告。(4)繼續(xù)開(kāi)展多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)與病原微生物實(shí)驗(yàn)室配合開(kāi)展耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶(ESBLS)的細(xì)菌、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(CRPA)、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)對(duì)CRE、CRAB、CRPA、MRSA菌株進(jìn)行監(jiān)控。按照院感軟件預(yù)警系統(tǒng)的提示，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌株要深入臨床科室，對(duì)多重耐藥菌的防控工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查、督導(dǎo)，預(yù)防多重耐藥菌醫(yī)院感染流行或暴發(fā)事件的發(fā)生。每月對(duì)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，每季度對(duì)我院培養(yǎng)分離出的細(xì)菌種類及其對(duì)抗菌藥物的耐藥性進(jìn)行匯總分析，及時(shí)以簡(jiǎn)報(bào)形式反饋給臨床，為臨床醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用提供參考依據(jù)。(5)持續(xù)開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性、正確率的監(jiān)測(cè)臨床科室感控督導(dǎo)員根據(jù)《醫(yī)院手衛(wèi)生依從，性監(jiān)測(cè)表》，涉及外科手消毒的相關(guān)手術(shù)部門手術(shù)室、產(chǎn)房等根據(jù)《外科手消毒觀察表》，按照手衛(wèi)生的時(shí)機(jī)進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)日?qǐng)?bào)，每日至少監(jiān)測(cè)兩人，每人最多監(jiān)測(cè)三個(gè)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)，要將全科室所有人員均納入到監(jiān)測(cè)范圍內(nèi)。感控科每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)各科室手衛(wèi)生依從率和正確率，與感控科專職人員每月對(duì)各科室的手衛(wèi)生觀察情況對(duì)比來(lái)檢驗(yàn)感控督導(dǎo)員監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的真實(shí)性，并將相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料反饋給臨床科室及督導(dǎo)員。同時(shí),通過(guò)對(duì)臨床科室洗手液、手消毒液、干手紙領(lǐng)用量的監(jiān)控也能間接監(jiān)督科室手衛(wèi)生依從性。每季度將各科室的手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并在醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)上公布。醫(yī)院感控科將手衛(wèi)生納入到醫(yī)院感控管理質(zhì)量督導(dǎo)檢查工作中，在督導(dǎo)檢查的同時(shí)隨機(jī)抽查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)掌握情況及手衛(wèi)生執(zhí)行情況。依據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，從中查找原因，實(shí)施整改措施，通過(guò)整改措施的實(shí)施期望達(dá)到提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的目的。要求普通科室門診醫(yī)技科室手衛(wèi)生的知曉率100%,手衛(wèi)生依從性295%,洗手正確率>95%;重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室手衛(wèi)生依從性應(yīng)達(dá)100%,洗手正確率應(yīng)達(dá)100%;其他重點(diǎn)部門(胃鏡室、門診口腔科、急診、消毒供應(yīng)中心)手衛(wèi)生依從性295%;洗手正確率295%;外科手消毒正確率應(yīng)達(dá)100%;全員手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)覆蓋率應(yīng)達(dá)100%。(6)1類切口手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)2022年發(fā)生1類切口感染11例，感染率0.8%,分別發(fā)生在骨科和神經(jīng)外科，綜合分析危險(xiǎn)因素為高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、均為急診手術(shù)、其中包含兩例有糖尿病控制不良等等因素。1類切口手術(shù)為無(wú)菌手術(shù)，感染風(fēng)險(xiǎn)低，我們應(yīng)按照零感染的思路進(jìn)行管理，術(shù)前討論將感染風(fēng)險(xiǎn)加入并采取有效措施，如控制血糖、術(shù)中控制體溫、規(guī)范無(wú)菌操作等等。新的一年繼續(xù)加大1類切口感染的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)一例分析一例，從多部門，多環(huán)節(jié)查找原因，盡可能減少切口感染的發(fā)生。(7)1類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物監(jiān)測(cè)我院一類切口手術(shù)主要以骨科和神經(jīng)外科為主，大部分有植入物的手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù)屬于高危手術(shù)，所以預(yù)防用藥率未達(dá)到小于30%的指標(biāo)。本年度將對(duì)此項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行專項(xiàng)管理，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、細(xì)菌室等相關(guān)科室成立管理小組。針對(duì)骨科和神經(jīng)外科各種手術(shù)預(yù)防用藥指征進(jìn)行細(xì)化分析，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)管理，將感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的手術(shù)不預(yù)防用藥來(lái)達(dá)到降低此項(xiàng)指標(biāo)的目的，同時(shí)查找圍手術(shù)期各種感染風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)室環(huán)境、溫度、外科洗手是否合格、手術(shù)無(wú)菌操作、術(shù)后護(hù)理?yè)Q藥是否規(guī)范等等進(jìn)行逐項(xiàng)調(diào)查、規(guī)范。爭(zhēng)取在降低預(yù)防用藥率的前提下不增加感染率。(8)住院患者抗菌藥物使用與病原學(xué)送檢情況的監(jiān)測(cè)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)《提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率專項(xiàng)行動(dòng)指導(dǎo)意見(jiàn)》要求感染管理部門牽頭做好提高抗菌藥物病原學(xué)送檢率工作，要求接受抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率不低于50%;發(fā)生醫(yī)院感染的患者，醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率不低于90%。截止2022年11月我院抗菌藥物微生物抗菌藥物送檢率達(dá)到68.96%還未達(dá)到去年的目標(biāo)。針對(duì)此項(xiàng)工作，感控科應(yīng)與病原微生物實(shí)驗(yàn)室人員、臨床藥師深度合作，參與抗菌藥物合理應(yīng)用的管理，開(kāi)展住院患者抗菌藥物使用與病原學(xué)送檢情況的監(jiān)測(cè)，完善多部門協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，每季度匯總住院患者抗菌藥物使用與病原學(xué)送檢情況，上報(bào)主管部門，及時(shí)協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決住院患者抗菌藥物使用與病原學(xué)送檢情況的存在問(wèn)題，要求住院患者抗菌藥物病原學(xué)送檢率保持68%以上，爭(zhēng)取到明年超過(guò)70%。(9)醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件監(jiān)測(cè)開(kāi)展醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警監(jiān)測(cè)，落實(shí)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告制度，醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)每季度在醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告平合上進(jìn)行醫(yī)院感染暴發(fā)及疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報(bào)告，一旦有確診或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)情況,及時(shí)報(bào)告。開(kāi)展醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練，一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)應(yīng)按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告處置應(yīng)急預(yù)案》進(jìn)行處置，及時(shí)深入科室現(xiàn)場(chǎng)，協(xié)助科室查找流行趨勢(shì)發(fā)生原因、醫(yī)院感控危險(xiǎn)因素等,提出有效的醫(yī)院感控措施并督導(dǎo)科室落實(shí)，對(duì)防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行追蹤總結(jié)。4、開(kāi)展醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)及消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)主要由醫(yī)院感控科、病原微生物實(shí)驗(yàn)室及臨床科室醫(yī)院感控管理小組完成采樣工作，病原微生物的分離或培養(yǎng)由病原微生物實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)。醫(yī)院感控管理科每季度抽樣監(jiān)測(cè)一次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取措施,反饋至科室，采取措施并重新進(jìn)行監(jiān)測(cè)。全院各科室醫(yī)院感控管理小組按照下發(fā)的《醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)項(xiàng)目要求》進(jìn)行醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，對(duì)于監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格的要有原因分析、改進(jìn)措施，采取改進(jìn)措施后的二次培養(yǎng)