北京某公路工程監(jiān)理用表

“附件”房山區(qū)xx路大修工程工程用表格式北京市xx監(jiān)理有限公司二○一○年六月前言根據交通部《公路工程施工監(jiān)理規(guī)范》、《公路工程質量檢驗評定標準》（JTGF80/1—2004）《北京市公路工程質量保證資料管理辦法》并房山區(qū)xx路大修工程建設管理實際情況，制定了《房山區(qū)xx路大修公路工程用表格式》，制定過程中，著重按照“二級監(jiān)理”模式，對表格簽認審批程序進行了明確。如在工程實施過程中仍有部分內業(yè)資料無專用表格，可采用相關工程用表，但應征得總監(jiān)辦的認可，并報業(yè)主確認。使用時，所有表格應激光打?。ˋ4規(guī)格），內容文字（簽字、簽收、實測記錄、批準或審批意見）用碳素墨水填寫，字體工整、清晰，表內所涉及內容必須填寫齊全、用語規(guī)范，無模棱兩可之意，對實測值根據表內要求，須填入具體測量值，且滿足頻率要求，不得出現(xiàn)“合格”等與實測值無關的語言，做到內容真實、數(shù)據準確、簽字完備。工程內業(yè)資料要做到“同步、齊全、真實、準確、規(guī)范”。同步：要求工程內業(yè)資料與外業(yè)工程進度保持同步；齊全：要求內業(yè)資料不能有缺短現(xiàn)象；真實：要求內業(yè)資料的內容能夠真正反映施工的實際過程，特別是簽字必須是本人，不準代簽；準確：是指內業(yè)資料中的數(shù)據準確,不得涂改。采用的標準要符合設計所要求的國家或行業(yè)標準。規(guī)范：是指內業(yè)資料必須按檔案規(guī)范標準進行整理。監(jiān)理單位、施工單位要有監(jiān)理日志、施工日志。日志是施工原始資料的一部分，要認真記好，內容包括每天所做的工作和當天工地任務完成情況、質量情況、監(jiān)理指示、存在問題及處理辦法等工程方面的情況。在用表過程中，如發(fā)現(xiàn)表格中內容、標準與交通部頒布的有關標準、規(guī)范有關要求或設計圖紙的要求不一致，或存在問題時,請及時通知房山區(qū)xx路大修工程總監(jiān)辦，以便重新修訂。工程監(jiān)理文書簽批程序編號名稱報送范圍份數(shù)備注總監(jiān)(或代表)承包人業(yè)主設計監(jiān)表1工程開工申請批復復單○●△⊙監(jiān)表2分項工程開工申請請批復單●⊙△監(jiān)表3施工組織設計報審審表○●△⊙監(jiān)表4施工技術方案報審審表●或○⊙或●△監(jiān)表5承包人每周工作計計劃●△監(jiān)表6檢驗申請批復單●△監(jiān)表7施工放樣檢驗申請請批復單●△監(jiān)表8建筑材料檢驗申請請批復單●△監(jiān)表9進場設備報驗單●△監(jiān)表10承包人申報表（通通用）●或○⊙或●△監(jiān)表11監(jiān)理工程師通知（通通用）□或△△或⊙□⊙監(jiān)表12工作指令□或△△或⊙□⊙監(jiān)表13監(jiān)理工程師通知（工工作指令）回回復單●或○⊙或●△⊙監(jiān)表14承包人年、季、月月度計劃申報報表○●△⊙監(jiān)表15索賠申請單○○△●監(jiān)表16索賠時間/金額審審批表□△□●監(jiān)表17計日工通知單□△□⊙監(jiān)表18工程暫時停工令□△□⊙監(jiān)表19復工申請批復單○●△⊙監(jiān)表20工程質量事故處理理報告單□●△⊙監(jiān)表21設計變更申請單○○或△△或□●□監(jiān)表22設計變更通知單□○□●△監(jiān)表23設計問題申請單○○△●□監(jiān)表24設計問題回復單□○□●△監(jiān)表25中間交工證書●⊙△監(jiān)表26工程交工證書●△●●監(jiān)表27工程缺陷責任終止止證書●△●監(jiān)表28工地會議紀要△或□⊙或△□⊙監(jiān)表29-1監(jiān)理日志封面監(jiān)表29-2監(jiān)理日志內芯說明：1、承包人發(fā)出的文件主送駐地監(jiān)理工程師。2、表中符號：△-發(fā)件，○-審查，●-審批，⊙-報備，□-收件。工程監(jiān)理文書簽批程序編號名稱報送范圍備注總監(jiān)(或代表)承包人業(yè)主設計監(jiān)表30工程監(jiān)理報告單△⊙支表1中期支付證書○○△●另報1份軟件數(shù)據包支表2清單支付報表○○△●支表3計日工支付報表○○△●支表4工程變更一覽表○○△●支表5扣回開工預付款一一覽表○○△●支表6中間計量表○○△●支表7中間計量支付匯總總表○○△●說明：1、承包人發(fā)出的文件主送駐地監(jiān)理工程師。2、表中符號：△-發(fā)件，○-審查，●-審批，⊙-報備，□-收件。用表說明一、監(jiān)理用表監(jiān)理表1工程開工申請單承包人在做好合同段工程及單位工程的開工準備后，應提出開工申請，經駐地監(jiān)理工程師審查，報總監(jiān)理工程師審批，報備業(yè)主。監(jiān)理表2分項工程開工申請承包人在做好分項工程的開工準備后，應提出分項工程開工申請，經專業(yè)監(jiān)理工程師審查，報駐地監(jiān)理工程師審批，報備總監(jiān)理工程師。監(jiān)理表3施工組織設計報審表按合同通用條款第14.1款規(guī)定，承包人在合同簽訂后的28天內應提交四套工程的實施性總體施工組織設計，報給駐地監(jiān)理工程師審查，由總監(jiān)理工程師（或代表）審批，報備業(yè)主。監(jiān)理表4施工技術方案報審表技術方案包括特殊技術處理和特殊工藝方案等，其報審范圍是：a.招標文件“技術規(guī)范”中沒有做出規(guī)定的。b.“規(guī)范”中雖有規(guī)定，但由于種種原因必須改變的。如在“規(guī)范”允許范圍內的技術和工藝方案，由駐地監(jiān)理工程師審批，報備總監(jiān)理工程師。對復雜工程的施工技術方案及特殊技術處理措施和施工工藝，由駐地監(jiān)理工程師簽報總監(jiān)理工程師批準。監(jiān)理表5承包人每周工作計劃承包人必須在每周五下午向駐地監(jiān)理工程師報告下一周的工作計劃，以便監(jiān)理安排工作和隨時掌握工程進度計劃，由駐地監(jiān)理工程師在24小時內簽發(fā)。此表由承包人填寫一式二份，批準后退承包人一份。監(jiān)理表6檢驗申請批復單承包人在某道工序、隱蔽工程或某一重要部位完成以后，必須按合同通用條款第38.1款，報駐地監(jiān)理工程師檢驗合格后方能進入下一道工序或繼續(xù)施工。駐地監(jiān)理工程師對此的審查結果將作為工程驗收的依據。此表由承包人填報，一式三份，由駐地監(jiān)理工程師簽發(fā)后，退承包人二份。監(jiān)理表7施工放樣檢驗申請批復單每項工程開工前或某道重要工序施工前，承包人必須將測量放樣的結果報駐地監(jiān)理工程師驗證，以至發(fā)現(xiàn)差錯得到糾正。監(jiān)理表8建筑材料檢驗申請批復單進場前的建筑材料，承包人按合同通用條款36.1、37.1、37.2、37.3、37.4款規(guī)定，在自檢合格的基礎上必須及時報驗，由試驗監(jiān)理工程師檢查測試后，簽署證明，未經檢驗合格的建筑材料不準進場和在本工程上使用。監(jiān)理表9進場設備報驗單某項工程開工前，承包人按合同通用條款36.1款必須將使用在該工程上的進場設備的品種、能力等向駐地監(jiān)理工程師報驗，由道路或結構監(jiān)理工程師根據“規(guī)范”要求進行查驗，對不能滿足施工要求的設備，可要求承包人更換或補充，直至監(jiān)理工程師滿意為止。監(jiān)理表10承包人申報表（通用）本表適用于沒有專用表格，但根據合同規(guī)定和監(jiān)理要求，承包人必須書面向監(jiān)理工程師提出的申請、報審、報批、請示、申報和報告等。在駐地監(jiān)理工程師職責范圍內的，由駐地監(jiān)理工程師審簽，報備總監(jiān)理工程師。重大事宜應報總監(jiān)理工程師（代表）批準。監(jiān)理表11監(jiān)理工程師通知監(jiān)理表12工作指令監(jiān)理表13工作指令回復單本表適宜于沒有專用表格，而又必須以書面通知給承包人的任何意見、批準、指示和決定等。承包人在接到工作指令或通知后應書面回復，并由簽收人批準回復內容，其通知或工作指令內容應符合合同規(guī)定，報備業(yè)主。監(jiān)理表14承包人年、季、月，計劃申報。承包人根據合同通用條款規(guī)定，按監(jiān)理工程師要求的格式申報的各期施工計劃。監(jiān)理表15索賠申請單監(jiān)理表16索賠時間/金額審批表承包人根據合同通用條款第53.1、53.2、53.3款認為有理由的，在合同規(guī)定的期限內提出，報送總監(jiān)理工程師審批，并由業(yè)主批準。索賠包括金額和工期的索賠。監(jiān)理表17計日工通知單總監(jiān)理工程師（代表）可以按合同通用條款中的52.3款用本通知要求承包人以計日工方式完成，承包人應據此執(zhí)行。監(jiān)理表18工程暫時停工令依據合同通用條款第40.1款由總監(jiān)理工程師（代表）簽發(fā)本工程暫時停工指令，報備業(yè)主，重大工程暫時停工，應征得業(yè)主書面批準由總監(jiān)理工程師簽發(fā)。監(jiān)理表19復工申請批復單當以監(jiān)表18（工程暫時停工指令）停止施工的工程，其暫停因素已消除，由承包人提出，駐地監(jiān)理工程師在檢查證實后，報總監(jiān)（或代表）簽發(fā)。監(jiān)理表20工程質量事故處理報告單在施工期間，工地所發(fā)生的一切重大工程質量事故或人員傷亡事故，承包人應用最快的方式報告總監(jiān)理工程師，同時采取必要的應急措施，并報送《事故報告單》三份，事后應立即組織調查事故原因，對事故進行認真處理，并提出詳細的事故報告和今后的安全防范措施報駐地監(jiān)理工程師和總監(jiān)理工程師，報備業(yè)主。重大事故需及時上報業(yè)主。監(jiān)理表21設計變更申請監(jiān)理表22設計變更通知單監(jiān)理表23設計問題申請單監(jiān)理表24設計問題回復單當符合變更設計申請條件時，經施工、監(jiān)理、指揮部、設計、業(yè)主五方會勘同意變更時簽發(fā)設計變更通知單。當符合設計問題申請條件時，經監(jiān)理、指揮部、設計院、業(yè)主同意簽發(fā)設計問題回復單。申請條件、批復或回復符合《設計變更管理辦法》監(jiān)理表25中間交工證書承包人自檢合格的單項工程或根據工程量清單項目可以計量的某一部分工程完工后，以本表報驗，經駐地監(jiān)理工程師查驗后，合格工程簽發(fā)中間交工證書，不合格工程則由駐地監(jiān)理工程師簽署處理意見。本表用于承包人以監(jiān)理表6（檢驗申請批復單）報驗工程，經駐地監(jiān)理工程師試驗，檢查合格后簽發(fā)，報備總監(jiān)理工程師，承包人以此作為計量和申請付款的依據。監(jiān)理表26工程交工證書本表用于證明工程或單位工程交工，在承包人申請后，總監(jiān)理工程師、設計、業(yè)主依據合同條款簽發(fā)本工程交工證書。監(jiān)理表27缺陷責任期終止證書缺陷責任期滿，承包人報驗，經總監(jiān)理工程師、設計、業(yè)主檢查合格后簽發(fā)。監(jiān)理表28工地會議紀要本表記錄工程進行中各類會議的紀要監(jiān)理表29-1監(jiān)理日志封面監(jiān)理表29-2監(jiān)理日志內芯本表為監(jiān)理日志表式，由監(jiān)理人員分級填寫，內容包括：當天天氣：晴、陰、雨、雪、風等情況；所監(jiān)理的工程的名稱、地點；施工內容及完成的數(shù)量；工地施工人員的數(shù)量，其中各工種的人員數(shù)量；工地使用機械設備的數(shù)量、型號，中途停用的原因；原材料進場情況；存在的問題、處理要求、處理結果；上級檢查指導要求。監(jiān)理日志每天由駐地監(jiān)理批準，每月由總監(jiān)抽查簽批。監(jiān)理表30工程監(jiān)理報告單各駐地監(jiān)理工程師根據各總監(jiān)辦要求向總監(jiān)理工程師提交監(jiān)理報告。二、支表1～7支付報表按中鐵十局德商高速公路建設指揮部《計量支付管理辦法》執(zhí)行。三、橋梁類、路基類現(xiàn)場質量檢驗單1、本表為橋梁、路基工程現(xiàn)場質量檢驗報告單，是將分項工程檢驗結果填于本表內，由承包人填寫。承包單位填寫項目部全稱，監(jiān)理單位填寫總監(jiān)辦全稱，合同號按招標文件編號填寫(施工合同號為HCTJ××，監(jiān)理合同號為HCJL××)，編號按質量單元劃分號－（報驗順序號），自檢說明應說明檢驗頻率，自檢結論明確：是否合格或合格率，符合XX驗收評定標準。2、監(jiān)理評語由監(jiān)理工程師（現(xiàn)場或專業(yè)）填寫，應對檢測方法和頻率予以評價，并對質量提出結論：合格、不合格，改正后再檢測。其抽檢記錄采用相同表式，蓋上“監(jiān)理抽檢”紅色印油章，并附后。3、試驗檢測報告附在現(xiàn)場質量檢驗報告單后面。4、較復雜的項目試驗檢測記錄則另采用有關專用試驗檢測報告表。四、實驗檢驗用表房山區(qū)xx路大修工程監(jiān)理用表目錄表格序號表格名稱監(jiān)表1工程開工申請批復復單監(jiān)表2分項工程開工申請請批復單監(jiān)表3施工組織設計報審審表監(jiān)表4施工技術方案報審審表監(jiān)表5承包人每周工作計計劃監(jiān)表6檢驗申請批復單監(jiān)表7施工放樣檢驗申請請批復單監(jiān)表8建筑材料檢驗申請請批復單監(jiān)表9進場設備報驗單監(jiān)表10承包人申報表（通通用）監(jiān)表11監(jiān)理工程師通知（通通用）監(jiān)表12工作指令監(jiān)表13監(jiān)理工程師通知（工工作指令）回回復單監(jiān)表14承包人年、季、月月度計劃申報報表監(jiān)表15索賠申請單監(jiān)表16索賠時間/金額審審批表監(jiān)表17計日工通知單監(jiān)表18工程暫時停工令監(jiān)表19復工申請批復單監(jiān)表20工程質量事故處理理報告單監(jiān)表21設計變更申請單監(jiān)表22設計變更通知單監(jiān)表23設計問題申請單監(jiān)表24設計問題回復單監(jiān)表25中間交工證書監(jiān)表26工程交工證書監(jiān)表27工程缺陷責任終止止證書監(jiān)表28工地會議紀要監(jiān)表29-1監(jiān)理日志封面監(jiān)表29-2監(jiān)理日志內芯監(jiān)表30工程監(jiān)理報告單房山區(qū)xx路大修工程監(jiān)表1監(jiān)表1承包單位：合同號:監(jiān)理單位：編號：項目名稱：樁號：計劃開工日期：計劃完工日期：附件：承包人：年月日監(jiān)理意見道路/結構監(jiān)理工程師：：簽字：年月日試驗監(jiān)理工程師：：簽字：年月日測量監(jiān)理工程師：：簽字：年月日駐地監(jiān)理工程師意意見：駐地監(jiān)理工程師：：年月日總監(jiān)理工程師意見見：總監(jiān)理工程師：年月日房山區(qū)xx路大修工程監(jiān)表2監(jiān)表2承包單位：合同號:監(jiān)理單位：編號：開工項目：樁號：建議開工日期：計劃完工日期：附件：承包人：年月日監(jiān)理意見道路/結構監(jiān)監(jiān)理工程師：：簽字：年月日試驗監(jiān)理工程程師：簽字：年月日測量監(jiān)理工程程師：簽字：年月日駐地監(jiān)理工程程師意見：駐地監(jiān)理工程師：：年年月日房山區(qū)xx路大修工程監(jiān)表3監(jiān)表3承包單位：合同號:監(jiān)理單位：編號：工程項目:現(xiàn)報上工程程技術、工藝藝方案，方案詳細說明明和圖表附件件，請予審查查和批準。內容:1、施工進度度計劃、CPM網絡圖/條形圖

22、詳細施工工方法、順序序、時間

3、材料、設設備、人員進進場計劃、資資源的安排

4、資金流動動計劃

5、項目管理理組織設置及及人員分工

6、施工安排排和方法總說說明

7、質量控制制方法、手段段

8、重點工程程施工措施9、安全、環(huán)境保護護、文明施工工措施承包人:年月日駐地監(jiān)理工程師審審查意見：駐地監(jiān)理工程師::年月日總監(jiān)理工程師審定定意見:總監(jiān)理工程師（代代表）:年月日房山區(qū)xx路大修工程監(jiān)表4監(jiān)表4承包單位：合同號:監(jiān)理單位：編號：工程項目:現(xiàn)報上工工程技術、工工藝方案，方案詳細說明明和圖表附件件，請予審查查和批準。附件：技技術、工藝方方案說明和圖圖表。承包人：年年月日專業(yè)監(jiān)理工程師審審查意見:專業(yè)監(jiān)理工程師：：年月日駐地監(jiān)理工程師審審查意見：駐地監(jiān)理工程師：：年月日總監(jiān)理工程師審定定意見：總監(jiān)理工程師：年月日附注：特殊技術、工工藝方案經總總監(jiān)理工程師師批準，一般般工程由駐地地監(jiān)理工程師師批準。房山區(qū)xx路大修工程監(jiān)表5監(jiān)表5承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：工作計劃日期：承包人遞交日期：監(jiān)理收到日期：簽字：簽字：計劃施工項目施工項目說明監(jiān)理安排樁號部位檢查試驗測量駐地監(jiān)理工程程師意見：駐地監(jiān)理工程師：：年月日房山區(qū)xx路大修工程監(jiān)表6監(jiān)表6承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：工程項目：工程地點及樁號：：具體部位：檢驗內容：要求到現(xiàn)場檢驗時時間：承包人遞交日期、時時間和簽字：：監(jiān)理收件日期、時時間和簽字：：監(jiān)理員評述和簽字字：本項目可以繼續(xù)進進行：監(jiān)理工程師簽字：：年月日質量證明附件：駐地監(jiān)理工程師意意見駐地監(jiān)理工程師簽簽字：年月日承包人收到日期、時時間和簽字：：承包人簽字：年月日房山區(qū)xx路大修工程監(jiān)表7監(jiān)表7承包單位：合同號：合同號：監(jiān)理單位：編號：編號：工程項目：根據合同要求，我我們已經完成成(起點樁號和工程部部位名稱)的施工放樣樣工作，清單單如下，請予予以查驗。附件:1、測量及放樣資料料2、導線點、水準點點調整情況一一覽表3、控制樁及控制點點的護樁設置置一覽表及草草圖等。承包人：年月日樁號或位置工程或部位名稱放樣內容備注要求到現(xiàn)場檢驗時時間：承包人遞交日期、時時間和簽字：：監(jiān)理收件日期、時時間和簽字：：查驗結果：測測量員：年月日測量監(jiān)理工程師意意見：測量監(jiān)理工程師：：年月日承包人收到日期、時時間和簽字：：房山區(qū)xx路大修工程監(jiān)表8監(jiān)表8承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：工程項目：下列建筑材料經自自檢試驗符合合技術規(guī)范要要求，報請驗驗證，并準予予進場。附件：1、材料料出廠質量保保證書22、材料自檢檢試驗報告承包人：年月日材料名稱材料來源、產地材料規(guī)格用途（用在何工程程或部位）本批材料數(shù)量承包人的試驗試樣來源取樣方式試樣數(shù)量取樣地點、日期試驗日期、操作人人試驗結果材料預計進場日期期：要求到現(xiàn)場檢驗時時間：承包人遞交日期、時時間和簽字：：監(jiān)理收件日期、時時間和簽字：：我證明上述述材料的取樣樣、試驗等是是符合/不符合合同同要求的，經經抽驗復查，試試驗的結果表表明，這些材材料符合/不符合合同同技術規(guī)范要要求，可以/不可以進場場，在指定工工程部位上使使用試驗監(jiān)理工程師：：年月日承包人收到日期、時時間和簽字：：房山區(qū)xx路大修工程監(jiān)表9監(jiān)表9承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：工程項目：下列施工設備已按按合同規(guī)定進進場，請查驗驗簽證，準予予在

工程中中使用。承包人：年月日設備名稱規(guī)格型號數(shù)量進場日期技術狀況擬用何處備注附件：機械的主要要技術指標及及最大生產能能力。要求到現(xiàn)場檢驗時時間：承包人遞交日期、時時間和簽字：：監(jiān)理收件日期、時時間和簽字：：1、性能數(shù)量能滿足足施工需要的的設備：（準予進場的設備備）2、性能不符合施工工要求的設備備：（由承包人更換后后再報的設備備）3、數(shù)量或能力不足足的設備：（由承包人補充的的設備）道路/結構監(jiān)理工工程師：年月日承包人收到日期、時時間和簽字：：房山區(qū)xx路大修工程監(jiān)表10承包人申報表(通用監(jiān)表10承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：致：事由：附件件：承包人：年月日總監(jiān)理工程師審查意意見：總監(jiān)理工程師：年月日計劃合同部審定意意見：計劃合同部：年月日房山區(qū)xx路大修工程監(jiān)表11監(jiān)理工程師通知（通用）監(jiān)表11承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：致（承包人）事由：通知內容：通知人職位簽字年月日簽收人:年月日注：本書面通知適適用于沒有專專用表格，而而又必須書面面通知承包人人的任何意見見、批準、指指示和決定。房山區(qū)xx路大修工程監(jiān)表12監(jiān)表12承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：：工程項目：樁號：結構名稱：現(xiàn)場位置：上述工程被接受//不被接受上述工程應立即停停止/繼續(xù)進行承包人應按規(guī)范執(zhí)執(zhí)行/糾正上述工工程并遵照上上述意見變更更監(jiān)理工程師簽字：：年月日時分承包人簽收：年月日時分房山區(qū)xx路大修修工程監(jiān)表13監(jiān)理工程師通知（工工作指令）回監(jiān)表13承包單位：合同號號:監(jiān)理單位：編號：： 合同號回復單編號工程名稱樁號及部位監(jiān)理工程師通知號號工作指令號致：承包人：年月日監(jiān)理工程師意見：：監(jiān)理工程師：年月日房山區(qū)xx路大修修工程監(jiān)表14承包人年、季、月月度計劃申報監(jiān)表14承包單位：合同號號:監(jiān)理單位：編號：：致：現(xiàn)將本合同段的下下期（計劃期期）施工計劃劃報上，請批準。附件1：上期計劃完成情情況表2：本期計劃表3：書面意見（駐地地監(jiān)理組意見見）承包人：年月日駐地監(jiān)理工程師意意見總監(jiān)理工程師意見見簽字：年月日簽字：年月日指揮部計財部意見見業(yè)主計劃合同部意意見簽字：年月日簽字：年月日月、季度計劃由總總監(jiān)理工程師師審批。房山區(qū)xx路大修修工程監(jiān)表15監(jiān)表15承包單位：合同號號:監(jiān)理單位：編號：：索賠項目：申請依據：證明文件：索賠金額和工期：：承包人遞交日期：：監(jiān)理工程師收到日日期和意見：：指揮部意見：業(yè)主意見：簽字：簽字：簽字：簽字：房山區(qū)xx路大修修工程監(jiān)表16索賠時間/金額審監(jiān)表16承包單位：合同號:監(jiān)理單位：編號：：索賠項目：上報日期：收到日期：申報延期天數(shù)：申請索賠金額：：批準延期天數(shù)：批準索賠金額：：金額金額索賠金額和延期累累計：所有索賠累計天數(shù)天數(shù)金所有索賠累計天數(shù)天數(shù)金額天數(shù)金額截止目前索賠累計此項索賠監(jiān)理工程師意見：：簽字：年月日總監(jiān)理工程師意見見：簽字：年月日指揮部意見：簽字：年月日業(yè)主意見：簽字：年月日附件：房山區(qū)xx路大修修工程監(jiān)表17監(jiān)表17承包單位：合同號號:監(jiān)理單位：編號：：致現(xiàn)決定對下列工程程項目內容用計計日工完成,請據此執(zhí)行,特此通知.計日工內容、數(shù)量量及要求:計價及付款方式::總監(jiān)理工程師（代代表）：年月日承包人簽收:承包人:年月日房山區(qū)xx路大修修工程監(jiān)表18監(jiān)表18承包單位：合同號號:監(jiān)理單位：編號：：停工依據：停工范圍：停工原因：停工日期：年年月日停工后應作如下處處理：總監(jiān)理工程師（代代表）簽字：：年月日承包人簽收：年月日房山區(qū)xx路大修修工程監(jiān)表19監(jiān)表19承包單位：合同號號:監(jiān)理單位：編號：申請復工依據：申請復工范圍：申請復工理由：承包人：申請日期：年月日總監(jiān)理工程師（代代表）意見：：總監(jiān)理工程師（代代表）：年月日房山區(qū)xx路大修修工程監(jiān)表20工程質量事故處理監(jiān)表20承包單位：合同號號:監(jiān)理單位：編號：：工程名稱：時間：樁號：原因：性質：造成損失：應急措施：處理意見：承包人：年年月日日監(jiān)理工程師：年月日日房山區(qū)xx路大修修工程監(jiān)表21監(jiān)表21合同號：設計變更更編號：BGG-××-×××設計變更提出單位位：監(jiān)理單位：設計變更里程：設計變更項目名稱稱：設計變更理由及內內容：技術經濟比較：附后資料：1、2、承包商（章）意見見:負責人：年月日高級駐地監(jiān)理意見見：負責人：年月日總監(jiān)辦（章）意見見：負責人：年月日設計單位（章）意意見：負責人：年月日指揮部（章）意見見：負責人：年月日業(yè)主計合部意見::負責人：年月日業(yè)主工程部意見：：負責人：年月日業(yè)主總工程師意見見：總工程師：年月日業(yè)主總經理意見：：總經理：年月日業(yè)主單位（章）意意見：董事長：年月日房山區(qū)xx路大修修工程監(jiān)表22監(jiān)表22項目名稱：合同號：設計變更編編號：BG--××-×××設計變更提出單位位：承包商：設計變更里程：設計變更項目名稱稱：設計變更內容：技術經濟比較：設計單位（章）意意見：負責人：年月日監(jiān)理單位（章）意意見：負責人：年月日指揮部（章）意見見：負責人：年月日業(yè)主計合部意見::負責人：年月日業(yè)主工程部意見：：負責人：年月日業(yè)主總工程師意見見：總工程師：年月日業(yè)主總經理意見：：總經理：年月日業(yè)主單位（章）意意見：董事長：年月日房山區(qū)xx路大修修工程監(jiān)表23監(jiān)表23合同號：編號：承包商：設計問題里程：設計問題：1、2、3、承包商（章）意見見：負責人：年月日駐地監(jiān)理意見：高級駐地：年月日監(jiān)理單位（章）意意見：負責人：年月日指揮部（章）意見見：負責人：年月日業(yè)主計合部意見：：負責人：年月日業(yè)主工程部意見：：負責人：年月日業(yè)主總工程師意見見：總工程師：年月日業(yè)主總經理意見：：總經理：年月日業(yè)主單位（章）意意見：董事長：年月日房山區(qū)xx路大修修工程監(jiān)表24監(jiān)表24合同號：編號：承包商：設計問題里程：設計問題回復意見見：1、2、3、設計單位（章）意意見：負責人：年月日監(jiān)理單位（章）意意見：負責人：年月日承包商（章）意見見：負責人：年月日指揮部（章）意見見：負責人：年月日業(yè)主計合部意見：：負責人：年月日業(yè)主工程部意見：：負責人：年月日業(yè)主總工程師意見見：總工程師：年月日業(yè)主總經理意見：：總經理：年月日業(yè)主單位（章）意意見：董事長：年月日房山區(qū)xx路大修修工程監(jiān)表25監(jiān)表25承包單位：合同號號:監(jiān)理單位：編號：下列工程已完完，申請交驗驗，以便進行行下一步作業(yè)。工程內容：樁號：日期：承包人簽字：監(jiān)理工程師收收件日期：簽字字：監(jiān)理意見道路/結構工程師:簽字::年月日試驗工程師:簽字:年月日測量工程師:簽字:年月日日駐地監(jiān)理工程師意意見:駐地監(jiān)理工程師::年年月日承包人簽字：年月日房山區(qū)xx路大修修工程監(jiān)表26監(jiān)表26承包單位：合同號號:監(jiān)理單位：編號：本證書包括的工程程：本證書未包括的工工程：檢查人（單位）：：合同交接日期年月日實際交接日期年月月日我們保證在缺陷責責任期內按經經批準的計劃劃，完成本證證書附件所列列全部工作。承包人：年月日駐地監(jiān)理工程師：：年月日總監(jiān)理工程師：年月日設計單位代表：年月日業(yè)主：年月日房山區(qū)xx路大修修工程監(jiān)表27工程缺陷責任終止監(jiān)表27承包單位：合同號號:監(jiān)理單位：編號：：本證書包括的工程程：檢查人(單位）：：合同缺陷責任證書簽發(fā)發(fā)日期年月日實際缺陷責任證書簽發(fā)日期年月日承包人(簽字）：：年月日駐地監(jiān)理工程師((簽字）：年月日總監(jiān)理工程師(簽簽字）：年月日業(yè)主(簽字）：年月日房山區(qū)xx路大修修工程監(jiān)表28監(jiān)表28承包單位：合同號號:監(jiān)理單位：編號：：時間：地點：主要內容:主持人：參加者監(jiān)理單位人員承包單位人員其他單位人員記錄整理人：本次次會議紀要共共頁抄送：監(jiān)理工程師：年月日承包人：年月日房山區(qū)xx路大修修工程監(jiān)理日志標段名稱：起訖樁號：記錄人：第總監(jiān)辦第駐地辦辦（監(jiān)理單位全稱）監(jiān)表29-2監(jiān)表29-2日期：年月日最高高溫度：℃最低溫度℃房山區(qū)xx路大修修工程監(jiān)表30監(jiān)表30承包單位：合同號號:監(jiān)理單位：編號：：總監(jiān)理工程師：年月日房山區(qū)xx路大修修工程計量支付表目錄支表1中期支付證書支表2清單支付報表支表3計日工支付報表支表4工程變更一覽表支表5扣回開工預付款一一覽表支表6中間計量表支表7中間計量支付匯總總表支表1中期支付證證書項目名稱房山區(qū)xxx路大修工工程承包單位：編號：截止日期：年年月日監(jiān)理單位:第頁共頁建設管理單位:房山區(qū)xx路大修工工程由至全長KMM清單號項目內容合同價及變更金額額到本期末完成金額額到上期末完成本期完成原有總金額變更總金額變更后總金額金額(元)完成占合同價%金額(元)金額(元)100總則200路基300路面400橋梁、涵洞500隧道(本工程無隧道)600安全設施及預埋管管線700綠化及環(huán)境保護100章-7000章合計D計日工Z不可預見費（暫定定金額）小計價格調整索賠金額違約罰金遲付款利息合計保留金扣除獎勵基金獎勵基金開工預付款扣回開工預付款支付承包人:計量監(jiān)理理工程師:總監(jiān)理工程程師:指揮部計量量工程師:指揮部:支表3計日工支付付報表項目名稱：房山區(qū)區(qū)xx路大修工工程承包單位位：編號:截止日期：年月日監(jiān)理單位：：第頁共頁清單號項目名稱計日工類別和名稱稱單位單價(元)計日工數(shù)量到本期末完成到上期末完成本期完成批準文號到本期末完成其中:本期數(shù)量金額（元）數(shù)量金額（元）數(shù)量金額（元）合計承包人：計量監(jiān)監(jiān)理工程師：：總監(jiān)理工程程師：指揮部部計量工程師師：支表4計日工工支付報表項目名稱:房山山區(qū)xx路大修工工程承包單位位：編號：截止日期：年年月日監(jiān)理單位:第頁共頁清單號變更內容單位合同數(shù)量單價(元)變更后數(shù)量工程量增減(+//-)到本期末完成到上期末完成本期完成批準文號數(shù)量增減(+/--)金額元(+/-))數(shù)量金額(元)數(shù)量金額(元)數(shù)量金額(元)合計承包人:計量監(jiān)理理工程師:總監(jiān)理工程程師：指揮部計量量工程師:支表5扣回開工預預付款一覽表表項目名稱:房山山區(qū)xx路大修工工程承包單位位：編號：截止日期：年月監(jiān)理單位:第頁共頁A:合同總價（人民幣元元）：B：起扣額（合同總總價）*30%（人民幣元元）C：到本月末表1“合計”欄累計完成成金額（人民民幣元）D：C>B時的時間間：E：合同期限（月）：：F：已付開工預付款款(人民幣元）G：月扣除開工預付付款:扣除開工預付款總計金額（人民幣幣元）到上月末完成本月完成到本月末完成承包人:計計量監(jiān)理工程程師:總監(jiān)理工程程師：指揮部計量量工程師:支表6中間計量表表承包單位：編號：監(jiān)理單位：憑證證號：第頁共頁清單號項目名稱起始樁號部位圖號中間交工證書號計算草圖及幾何尺尺寸:計量單位工程數(shù)量承包人:駐地監(jiān)理:計量監(jiān)理工工程師:總監(jiān)理工程程師：指揮部計量量工程師:支表7中間計量支支付匯總表承包單位：編編號：監(jiān)理單位：第頁共頁項目編號項目名稱憑證號單位數(shù)量單價金額合計承包人：計量監(jiān)理工工程師:總監(jiān)理工程程師：指揮部部計量工程師師:房山區(qū)xx路大修修工程工程質量檢驗評定定用表目錄編號內容J-1-1分項工程(第批)質量檢驗評評定表J-1-2分項工程質量檢驗驗評定表J-2分部工程質量檢驗驗評定表J-3單位工程質量檢驗驗評定表J-4建設項目（合同段段）質量檢驗驗評定表J-5工程匯總表房山區(qū)xx路大修修工程J-1-1分項工工程(第批)質量檢驗評評定表分項工程名稱：所所屬分部工程程名稱：所屬屬建設項目：：工程部位：施工單單位：監(jiān)理單單位：（樁號、墩臺號、孔孔號）基本

要求實

測

項

目項次檢查項目規(guī)定值或

允許偏差差實測值或實測偏差差值質量評定12345678910平均值、代表值合格率（%）權值得分合計外觀鑒定減分監(jiān)理意見質量保證資料減分檢驗負責人：檢測測：記錄：監(jiān)監(jiān)理：年月日日房山區(qū)xx路大修修工程J-1-2分項工工程質量檢驗驗評定表分項工程名稱：所所屬分部工程程名稱：所屬建設項項目：工程部位：施工單單位：監(jiān)理理單位：（樁號、墩臺號、孔孔號）基本

要求實

測

項

目項次檢查項目規(guī)定值或

允許偏差差實測值或實測偏差差值質量評定12345678910平均值、代表值合格率（%）權值得分外觀鑒定減分監(jiān)理意見質量保證資料減分工程質量等級評定定評分：質量等級：：檢驗負責人：檢測測：記錄：監(jiān)監(jiān)理：年月日日房山區(qū)xx路大修修工程J-2分部工程質質量檢驗評定定表分部工程名稱：所所屬單位工程程：所屬建設項目：工工程部位：（樁號、墩號、孔孔號）施工單位：監(jiān)理單單位：施工單位分項工程備注工程名稱質量評定實得分權值加權得分等級合計質量等級加權平均分評定意見檢驗負責人：計算算：復核：監(jiān)監(jiān)理:年月月日房山區(qū)xx路大修修工程J-3單位工程質質量檢驗評定定表單位工程名稱：所所屬建設工程：合同段：工程地點點、樁號：施工單位：監(jiān)理單單位：施工單位分部工程備注工程名稱質量評定實得分權值加權得分等級合計質量等級加權平均分評定意見檢驗負責人：計算：復核：監(jiān)理：：年月日房山區(qū)xx路大修修工程J-4建設項目目（合同段）質質量檢驗評定定表單位工程名稱：起訖樁號：施工單位單位工程備注工程名稱實得分投資額質量等級加權平均分評定意見檢驗負責人：計算算：復復核：監(jiān)監(jiān)理：年月日房山區(qū)xx路大修修工程J-5工程匯總表工程實得分權值加權得分等級備注加權平均分質量等級計算：復核：監(jiān)理理：年月日房山區(qū)xx路大修修工程施工用表目錄序號表格編號表格名稱（一）測量類1檢表1001測量報告2檢表1002現(xiàn)場交接樁志清單單3檢表1003附合、閉合導線測測量檢驗表4檢表1004附合、閉合導線計計算表5檢表1005控制點測量成果檢檢驗表6檢表1006橋涵放樣檢驗表7檢表1007結構物平面位置檢檢驗表（二）路基類1檢表2001清理場地與表土清清除檢驗表2檢表2002挖除記錄表3檢表2003橫斷面高程測量檢檢驗及路基土土石方量核算算表4檢表2004施工放樣報驗單5檢表2005路基中樁放樣檢驗驗表6檢表2006壓實度檢驗記錄（核核子儀法）7檢表2007壓實度檢驗記錄（環(huán)環(huán)刀法）8檢表2008壓實度檢驗記錄（灌灌砂法）9檢表2009填石路堤壓實度檢檢驗記錄表10檢表2010路基壓實厚度檢驗驗表房山區(qū)xx路大修修工程施工用表目錄序號表格編號表格名稱11檢表2011路基縱斷面高程、寬寬度、橫坡度度檢驗表12檢表2012路基（路堤）邊坡坡檢驗表13檢表2013路基（路槽）回彈彈彎沉值測定定記錄表14檢表2014平整度檢驗表（33米直尺）15檢表2015砂（碎石）墊層檢檢驗表16檢表2016袋裝砂井檢驗表17檢表2017塑料排水板檢驗表表18檢表2018碎石樁（砂樁）檢檢驗表19檢表2019（水泥、石灰等）加加固土樁檢驗驗表20檢表2020（水泥、石灰等）加加固土樁強度度檢驗表21檢表2021過濾排水土工合成成材料檢驗表表22檢表2022防裂土工合成材料料檢驗表23檢表2023土工格柵（網）加加筋土路基檢檢驗表24檢表2024土工格柵路基防護護檢驗表25檢表2025管節(jié)預制檢驗表26檢表2026管道基礎及管節(jié)安安裝檢驗表27檢表2027檢查井砌筑檢驗表表28檢表2028排水土邊溝檢驗表表29檢表2029漿砌排水溝檢驗表表房山區(qū)xx路大修修工程施工用表目錄序號表格編號表格名稱30檢表2030盲溝檢驗表31檢表2031排水泵站（沉井）檢檢驗表32檢表2032急流槽檢驗表33檢表2033砌石工程（擋土墻墻、錐坡、砌砌石邊坡等）檢檢驗表34檢表2034鋼筋工程檢驗表35檢表2035砼檢驗表36檢表2036懸臂式（扶臂式）擋擋土墻檢驗表表37檢表2037擋土墻面板預制件件檢驗表38檢表2038加筋土擋土墻檢驗驗表39檢表2039沉降觀測記錄表（三)橋涵類1檢表3001橋涵基坑檢驗表2檢表3002地基承載力檢驗表表(靜力觸探法)3檢表3003地基承載力檢驗表表(輕型動力觸觸探法)4檢表3004地基承載力檢驗表表(中型動力觸觸探法)5檢表3005地基承載力檢驗表表(重型和超重重型動力觸探探法)6檢表3006地基承載力檢驗表表(標準貫入試試驗法)7檢表3007基礎墊層回填檢驗驗表8檢表3008砌體基礎、墩、臺臺身、側墻檢檢驗表房山區(qū)xx路大修修工程施工用表目錄序號表格編號表格名稱9檢表3009涵管預制檢驗表10檢表3010圓管涵管座及涵管管安裝檢驗表表11檢表3011箱涵檢驗表12檢表3012模板檢驗表13檢表3013鋼筋工程檢驗表14檢表3014砼檢驗表15檢表3015砼及鋼筋砼預制件件檢驗表16檢表3016蓋板涵安裝檢驗表表17檢表3017鉆（挖）孔樁鋼筋筋工程檢驗表表18檢表3018鉆孔樁鉆孔記錄表表19檢表3019鉆孔樁灌注砼前檢檢驗表20檢表3020鉆孔樁砼灌注記錄錄表21檢表3021人工挖孔樁挖孔記記錄表22檢表3022挖孔樁灌注砼前檢檢驗表23檢表3023挖孔樁砼灌注記錄錄表24檢表3024基樁成樁檢驗表25檢表3025鉆（挖）孔樁無破破損檢驗結果果匯總表26檢表3026鋼筋網檢驗表27檢表3027預應力鋼筋冷拉記記錄表房山區(qū)xx路大修修工程施工用表目錄序號表格編號表格名稱28檢表3028砼及鋼筋砼結構部部件檢驗表29檢表3029預應鋼絞線預留孔孔道間距檢驗驗表30檢表3030預應力管道坐標檢檢驗表31檢表3031千斤頂施加預應力力記錄表32檢表3032預應力鋼筋、鋼絲絲、鋼絞線張張拉檢驗表33檢表3033預應力砼構件壓漿漿（或真空吸吸漿）記錄表表34檢表3034預應力砼構件檢驗驗表35檢表3035支座墊石檢驗表36檢表3036支座安裝質量檢驗驗表37檢表3037梁、板安裝檢驗表38檢表3038就地澆筑梁（板板）檢驗表39檢表3039鋼筋混凝土護欄檢檢驗表40檢表3040橋面防水層檢驗表表41檢表3041橋面鋪裝檢驗表42檢表3042橋梁伸縮縫砼澆筑筑前檢驗表43檢表3043橋梁伸縮縫安裝檢檢驗表44檢表3044橋面人行道鋪設質質量檢驗表房山區(qū)xx路大修修工程檢表1001測量報告承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：工程名稱工程部位結構形式里程樁號檢查范圍檢查時間檢查內容檢查結果：檢查意見：承包人：年月日檢查意見：測量監(jiān)理工工程師：年月日檢查意見：駐地監(jiān)理工工程師：年月日房山區(qū)xx路大修修工程檢表1002現(xiàn)場交交接樁志清單單承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：樁志編號樁志類型說明樁志記XY高程建設單位代表高級駐地監(jiān)理工程程師設計單位代表總監(jiān)理工程師(代代表)施工單位代表交接日期年月日日房山區(qū)xx路大修修工程檢表1003附合、閉閉合導線測量量檢驗表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：天氣：溫度度：大氣壓：編號：測站測回數(shù)豎盤位置目標水平度盤讀數(shù)（oˊ"）半測回（oˊ"）一測回（oˊ"）平均值（oˊ"）2C（"）水平距離（m）備注后視方向前視方向觀測人：測量量負責人：監(jiān)理：年月日房山區(qū)xx路大修修工程檢表1004附合、閉閉合導線計算算表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：：點號觀測角（角）（oˊ"）改正數(shù)（"）改正后角值（oˊ"）坐標方位角（oˊ"）邊長（m）橫坐標增量Δx（m）縱坐標增量Δy（m）橫坐標x（m）縱坐標y（m）備注計算值改正值改正后的值計算值改正值改正后的值略圖：輔助計算fβ=fβ容=fx=fy=f=K=測量：計算：測量工程師師：年月日房山區(qū)xx路大修修工程檢表1005控制點測測量成果檢驗驗表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：：控制點編號設計值（m）實測值（m）偏差（mm）備注XY高程HXY高程HΔXΔYΔH檢驗人：年月日監(jiān)理：年月日房山區(qū)xx路大修修工程檢表2001清理場場地與表土清清除檢驗表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：樁號清理項目說明：備注回填井、洞穴、墳墳坑情況附表表自檢說明：監(jiān)理評語：檢驗人：年月日監(jiān)理：年月日房山區(qū)xx路大修修工程檢表2002挖挖除記錄表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：迄止樁號挖除寬度(m)棄方地點棄方運距（km）挖除材料分類（舊舊路面、淤泥泥等）挖前標高(m)挖后標高(m)挖除厚度(cm))挖除方量計算：檢驗人：技術負責人人：年月日監(jiān)理員：駐地監(jiān)理工工程師：年月日房山區(qū)xx路大修修工程檢表2003橫斷面高高程測量檢驗驗及路基土石石方量核算表表承包單位：合同號號：監(jiān)理單位：編號：：樁號路基左坡角處路基左1/2處路基中心線處路基右1/2處路基右坡角處原設計橫斷面面積積(m2)實測橫斷面面積(m2)路基橫斷面積增減減(m2)設計高程(m)實測高程(m)設計高程(m)實測高程(m)設計高程(m)實測高程(m)設計高程(m)實測高程(m)設計高程(m)實測高程(m)路基土石方量核算算(m3)測量人：復核人：：測量監(jiān)理工工程師：駐地地監(jiān)理工程師師：年月日年月日年月日年月日房山區(qū)xx路大修修工程檢表2004施工放樣樣報驗單承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：：致（測量專業(yè)監(jiān)理理工程師）：：根據合同要求，業(yè)業(yè)已完成施工工放樣工作，清清單如下，請請予查驗。承包人：年月日樁號工程部位名稱放樣內容備注附件：測量及放樣樣資料放樣草圖：測量監(jiān)理工程師意意見：簽字：年月日駐地監(jiān)理工程師結結論：簽字：年月日房山區(qū)xx路大修修工程檢表2005路基中樁樁放樣檢驗表表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：：樁號放樣值(m)設計值(m)偏差(mm)XYXYΔXΔY自檢說明：監(jiān)理評語：檢驗人：年月日監(jiān)理：年月日房山區(qū)xx路大修修工程檢表2008壓實度度檢驗記錄(灌砂法）承包單位：合同號：監(jiān)理單位：層次：編號：樁號距路床頂深度(cm)最大干密度ρm(g/cm3)壓實度標準(%)量砂的密度ρs(g/cm3)灌入前筒+砂質量m1(g)灌砂筒下部圓錐體體內砂質量m2(g)灌砂后筒+剩余砂砂質量m4(g)灌砂筒下部圓錐體體及基板和粗粗糙地面間的的合計砂質量量m5(g)填滿試洞所需砂質量m6試洞上放基板時：：m6=m1-m4-mm5不放基板時：m6=m1-m4-mm2(g)試洞體積VV=m6/ρs(cm3)試樣濕質量mu(g)試樣濕密度pupu=mu/V(g/cm3)試樣含水量ω(%)試樣干密度pd=pu/[1+0..01ω](g/cm3)壓實度K=pd/pm(%)壓實度評定：自檢說明:監(jiān)理評語:檢驗人:年月日監(jiān)理:年月日房山區(qū)xx路大修修工程檢表2009填石路堤堤壓實度檢驗驗記錄表承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：項目樁號層次距路床頂深度（cm）松鋪厚度（cm）壓路機噸位（t）實測外觀檢查前標高（m）檢查碾壓后標高（m）沉降量(mm)輪跡深度（mm）最大石塊尺寸（cm）細料填充情況表面平整情況邊部填料情況自檢說明：監(jiān)理評語:注:每一樁號斷面至少少測三點。檢驗人:年月日監(jiān)理:年月日房山區(qū)xx路大修修工程檢表2010路基壓實實厚度檢驗表表承包單位:合同號:監(jiān)理單位:編號:項目樁號號層次下層縱斷高程(m)本層縱斷高程(m)壓實厚度(cm)左中右左中右左中右左中右左中右左中右自檢說明:監(jiān)理評語:檢驗人:年月日監(jiān)理:年月日房山區(qū)xx路大修修工程檢表2011路基基縱斷面高程程、寬度、橫橫坡度檢驗表表承包單位:合同號:監(jiān)理單位:層次：編號:樁號實測縱斷面高程((m)設計縱斷面高程((m)偏差(mm)寬度(cm)橫坡度（％）左半幅右半幅左中右左中右左中右設計實測設計實測左右自檢說明：監(jiān)理評語：檢驗人:年月日監(jiān)理:年月日房山區(qū)xx路大修修工程檢表2012路基基（路堤）邊邊坡檢驗表承包單位：