心衰治療藥物的變遷

心衰治療藥物的變遷急性心衰患者藥物理建議利尿劑可更快地緩解心力衰竭癥狀，是能夠控制心衰液體潴留的藥物，是心衰失代償或惡化時(shí)改善心衰癥狀的關(guān)鍵藥物。合理使用利尿劑是急性心衰治療成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。有容量超負(fù)荷證據(jù)的急性心衰患者應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑，有低灌注表現(xiàn)的急性心衰患者，在達(dá)到足夠的灌注前，應(yīng)避免用利尿劑。襻利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）是治療急性心衰的一線藥物。利尿劑使用過程中，應(yīng)注意由于過度利尿可能發(fā)生的低血容量、休克與電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等。若出現(xiàn)利尿劑抵抗，可針對(duì)具體病因治療急性腎損傷，如補(bǔ)充血容量或停用引起急性腎損傷的藥物。酌情停用可能降低利尿劑療效的藥物，聯(lián)合應(yīng)用不同類型的利尿劑或換用其他襻利尿劑。也可將利尿劑由靜脈注射改為持續(xù)靜脈滴注、換用或再加用新型利尿劑，如托伐普坦；襻利尿劑聯(lián)合小劑量多巴胺靜脈滴注；提高血漿晶體或膠體滲透壓；藥物治療無效的頑固性心衰可考慮超濾治療。血管擴(kuò)張劑可用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓＞110mmHg的患者通?？砂踩褂?；收縮壓在90?110mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物：收縮壓＜90mmHg,或持續(xù)低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者；嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病，如主動(dòng)脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌??；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用。凡前負(fù)荷不足者(PCWP＜12mmHg),使用血管擴(kuò)張劑將使病情惡化。在血管擴(kuò)張劑用藥過程中，推薦硝酸酯類用于冠心病心衰患者；硝普鈉用于高血壓性心衰；重組人腦利鈉肽對(duì)各種心衰癥狀緩解有作用。迄今為止,沒有強(qiáng)有力的證據(jù)表明,使用血管擴(kuò)張劑可以改善急性心衰患者預(yù)后,無論是硝酸酯類還是更新的藥物。目前的指南建議,血管擴(kuò)張劑僅適用于收縮壓＞90mmHg有癥狀的急性心衰患者，以及作為緩解癥狀的利尿劑治療的輔助藥物。若患者存在低血壓（收縮壓＜90mmHg）和/或低灌注癥狀體征，不論機(jī)體充盈狀態(tài)如何，建議短期靜脈泵入正性肌力藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦、磷酸二酯酶抑制劑，以提高心排出量、升高血壓、改善外周灌注和維持終末器官功能對(duì)于考慮B受體阻滯劑引起的低血壓及低灌注，可考慮靜脈泵入左西孟旦或磷酸二酯酶抑制劑以拮抗B受體阻滯劑的作用；出于安全考慮，對(duì)于無低血壓或低灌注的患者，不推薦使用正性肌力藥物。對(duì)于心源性休克的患者，即使已經(jīng)使用了正性肌力藥物，仍可考慮使用升壓藥（首選去甲腎上腺素）以升高血壓并維持重要器官的灌注。由于正性肌力藥物和升壓藥合用會(huì)引起心律失常、心肌缺血（左西孟旦和磷酸二酯酶抑制劑也可造成低血壓），故建議在應(yīng)用上述藥物期間監(jiān)測(cè)心電圖和血壓；在應(yīng)用正性肌力藥物和升壓藥期間也可考慮動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)。對(duì)于未行抗凝治療且無抗凝禁忌癥的患者，建議進(jìn)行血栓栓塞預(yù)防（如應(yīng)用低分子量肝素）以減少深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于急需控制心室率的房顫患者，地高辛或B受體阻滯劑應(yīng)作為一線治療藥物;也可考慮胺碘酮，注意應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用阿片類藥物來控制嚴(yán)重呼吸困難患者呼吸困難和焦慮癥狀，但應(yīng)警惕惡心、低通氣作用。慢性心衰的治療藥物報(bào)告中，張教授詳細(xì)介紹了幾類治療慢性心力衰竭的藥物。改善預(yù)后藥物：ACEI/ARB（I類，A級(jí)）、ARNI（I類,BR級(jí)）；卜受體阻滯劑（I類，A/B級(jí)）；醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級(jí)）及伊伐布雷定（口a/b類,B/C級(jí)）。改善癥狀藥物：利尿劑（I類，C級(jí)）、地高辛（IIa/b類，B級(jí)）。更新版指南中提出，ACEI和B受體阻滯劑可與利尿劑同時(shí)使用，因此ACEI和B受體阻滯劑開始應(yīng)用時(shí)間應(yīng)盡早；至于二者使用先后的問題，張健教授建議先后可根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣決定，但應(yīng)堅(jiān)持盡早聯(lián)用的原則。此外，醛固酮拮抗劑（Aldosteroneantagonist,ALDO）的使用應(yīng)提前至NYHAII級(jí)患者，ACEI+B-B+ALDO=「金三角」是目前治療的關(guān)鍵部分，張教授提醒使用中應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、血鉀以及腎功能。新版指南中提及，伊伐布雷定適用于：竇性心律的HErEF患者；使用ACEI/ARB、B-B和ALDO,已達(dá)推薦劑量或最大耐受量，心率仍〉70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHAII-IV級(jí)）（IIa,B級(jí)）；不能耐受B-B，心率〉70次/min的有癥狀患者（IIb,C級(jí)）。用法：起始劑量25mg次bid，最大75次mgbid，根據(jù)心率調(diào)整用量，靜息心率宜60次分，不宜低于55次分。在用藥同時(shí)，也應(yīng)注意伊伐布雷定的不良反應(yīng)如心動(dòng)過緩，光幻癥，視力模糊，心悸、胃腸道反應(yīng)等。心衰治療藥物的演進(jìn)報(bào)告期間，張健教授運(yùn)用詳實(shí)數(shù)據(jù)和圖文介紹了PARAMOUNT研究（用于HFPEF患者）、Edify研究（用于HFPEF患者）、重組人紐蘭格林臨床研究、RELAX-AHF1研究（用于急性心衰患者）、Athena-HF研究-大劑量螺內(nèi)酯的安全有效性、ART-HF研究:Finerenone（針對(duì)惡化的心衰患者）、SOCRATES-REDUCED研究等。最后，張健教授總結(jié)，當(dāng)前ACEI、B-B和醛固酮受體抑制劑以及新藥ARNI在臨床上用于拮抗過度興奮的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善癥狀、長期應(yīng)用逆轉(zhuǎn)重塑、提高生活質(zhì)量、延長生命。未來SGLT-2受體阻滯劑、