醫(yī)院各項流程

患者醫(yī)療投訴處理流程患者醫(yī)療投訴投訴向主管部門申訴信件反映接話人具體做好記錄接待員受理并做好登記投訴者單位、性別、投訴者單位、性別、反響事由解決要求聯(lián)系方式當事科室了解狀況，當事人寫出書面事情經(jīng)過，科室提出相關(guān)建議當事科室了解狀況，當事人寫出書面事情經(jīng)過，科室提出相關(guān)建議向醫(yī)務(wù)科長匯報重大問題準時報告院長經(jīng)醫(yī)院爭論，做出處理打算對當事人及所在科室依據(jù)醫(yī)院有關(guān)獎罰規(guī)定處理答復投訴人答復投訴人制訂措施，加以防范醫(yī)療投訴相關(guān)記錄和資料留存標本收取人員覺察不合格標本標本收取人員覺察不合格標本不合格標本對檢驗結(jié)果的影響對不合格標本拒收后，要做好記錄，并請醫(yī)生或護理人員簽字不合格標本按規(guī)定處理經(jīng)核對抗凝標本高血酯、留取尿液標留取糞便條碼信真空量采2小標本超過息與病管使集不時、容器不1人相關(guān)用錯足當、尿量不不適當容信符息不誤標本足、被污染的標本器留取糞便標本標本溢灑去除程序發(fā)生感染性或潛在感染性物質(zhì)溢灑〔戴手套，穿防護服，必要時需進展臉和眼睛防護〕用布或紙巾掩蓋并吸取溢出向紙巾上傾倒適當?shù)南緞?023mg/L 如有效氯溶液，并馬上掩蓋四周區(qū)域 有必要，使用消毒劑時從溢出區(qū)域的外 可圍開頭，由外向內(nèi)進展處理 重復以作用適當時間〔30min〕后，將所處理物質(zhì)清上理掉。假設(shè)含有碎玻璃或其它銳器，則要使用步簸箕或硬的厚紙板來收集處理過的物品，并將驟其置于可防刺透的銳利器械盒中以待處理對溢出區(qū)域再次清潔并消毒病案借閱流程病案借閱申請病案借閱申請對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員的老病歷醫(yī)療效勞監(jiān)控人員科主任申請簽字病案室批準本院主管醫(yī)師申工作人員核實醫(yī)務(wù)科批準病案室同意供給病案并具體登記定期歸還限期歸還供給病案并具體登記，定期歸還復印病案流程復印申請患 患 死亡 死亡者 者 患者 患者本 代 近親 近親人 理 屬 屬代人 理人

保 公安險 司法機 機關(guān)構(gòu)提供申請人證件患者及供給患供給患者提供提供有其代理人的有效身份者死亡證明以及近親死亡證明、死亡患者近親親屬保合復險同印公安、司法機關(guān)出具供給患者查閱病案效身份證明證明，申請人與患者代理關(guān)系的法定證明屬有效身份證請人是死亡患者近親親屬的及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親親屬代理件承人的效份，辦員有身證的法定證明及其執(zhí)行公務(wù)人員的有效號材料法定證關(guān)系的法明身份明材料定證明材料證明定復印

術(shù)記錄、病理報告、護理記錄、出院記錄。非打算再次手術(shù)上報及監(jiān)管流程各種緣由導致的非打算再次手術(shù)各種緣由導致的非打算再次手術(shù)非急癥手術(shù)急癥手術(shù)科主任組織爭論，填寫通知醫(yī)務(wù)科審批進展手術(shù)急癥手術(shù)術(shù)后履行書面補報手續(xù)非急癥手術(shù)術(shù)后針對非打算再次手術(shù)緣由及手術(shù)狀況進展討論，并記錄在病歷和《非打算手術(shù)記錄本》中二次手術(shù)狀況醫(yī)務(wù)科督導評估，準時反饋科室醫(yī)務(wù)科匯總分析，作為手術(shù)科室質(zhì)量評價指醫(yī)務(wù)科匯總分析，作為手術(shù)科室質(zhì)量評價指標和對手術(shù)醫(yī)師資格評價及再授權(quán)依據(jù)醫(yī)療安全〔不良〕大事報告流程醫(yī)療安全〔不良〕大事發(fā)生的當事人和科室醫(yī)療安全〔不良〕大事發(fā)生的當事人和科室大事嚴峻程度推斷嚴峻不良大事一般不良大事48h上報(3h內(nèi))填寫《醫(yī)療安全〔不良〕大事報告表》非工作時間工作時間行政總值班醫(yī)務(wù)科醫(yī)療安全〔不良〕主管職能科室核查、分析、準時處理反響科室院領(lǐng)導持續(xù)質(zhì)量改進上級行政主管部門處理群體性〔3人以上〕損害大事工作流程急救中心接到群體性損害大事通急救中心接到群體性損害大事通知，明確時間、到達時間、人數(shù)馬上上報醫(yī)務(wù)部馬上通知急診科室主任、護士長馬上上報院領(lǐng)導科內(nèi)人員、床位調(diào)配預備急診二線相關(guān)科室〔值班〕和二線(值班)醫(yī)師120急救車司機報衛(wèi)生局醫(yī)政科好接待傷病員的預備通知的急救人員必需在15分鐘內(nèi)趕到院領(lǐng)導下達應(yīng)急命令，成立急救領(lǐng)導小組，急救領(lǐng)導小組組長擔當現(xiàn)場指揮，組長未到達前，由值班醫(yī)師擔當各部門應(yīng)急響應(yīng)進入綠色生命保衛(wèi)科等應(yīng)急響應(yīng)安全通道傳染病網(wǎng)絡(luò)直報流程相關(guān)科室每天收集傳染病卡片后交直報人員相關(guān)科室每天收集傳染病卡片后交直報人員審核卡片的完整性、準確性登記傳染病卡片錄入卡片，進展網(wǎng)絡(luò)直報定期查重卡片準時訂正卡片制作卡片電子文檔保存疫情資料傳染病疫情信息檢測報告流程甲類傳染病和乙類傳染病甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎的病人、高致病性禽流感的病人、疑似病人或病原攜帶者應(yīng)于2小時內(nèi)以最快方式向疾控中心報告?zhèn)魅緢蟾嫠撇∪撕蛡眰?、痢疾、原攜帶者在診斷后24小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進展報告報告病種和報告時限其它符合突發(fā)公共衛(wèi)生大事報告標準的傳染病爆發(fā)疫情按規(guī)定要求進展報告脊髓灰質(zhì)炎由國家確認試驗室進展審核確認個別病種須由相關(guān)單位認可確認前方能上報甲類傳染病及按甲類治理的乙類傳染病由省級有確認權(quán)限的單位或試驗室進展審核確認艾滋病傳染病報告?zhèn)魅静蟾鎮(zhèn)魅静≡L視醫(yī)院傳染病防治流程成立醫(yī)院感染治理體系成立醫(yī)院感染治理體系制訂工作打算與各部門職責分析當前問題實施各項工作醫(yī)院傳染病漏報檢查檢查及質(zhì)量考核評價工作效果檢查結(jié)果推斷總結(jié)醫(yī)院傳染病漏報檢查檢查及質(zhì)量考核評價工作效果檢查結(jié)果推斷總結(jié)院內(nèi)消毒隔離醫(yī)院感染監(jiān)測消毒滅菌效果監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測病例監(jiān)測多學科診療工作流程科室內(nèi)病例爭論找出需要解決的問題科室內(nèi)病例爭論找出需要解決的問題填寫綜合診療會診申請表報醫(yī)務(wù)部組織會診實施會診實施會診記錄會診意見和診療方案每半年對實施院內(nèi)多學科會診流程及質(zhì)量進展每半年對實施院內(nèi)多學科會診流程及質(zhì)量進展總結(jié)、評價和反響高風險技術(shù)操作人員授權(quán)審批流程高風險技術(shù)操作人員〔手術(shù)、操作等〕高風險技術(shù)操作人員〔手術(shù)、操作等〕本人填寫申請表定，科室評價、考核，科主任簽字報醫(yī)務(wù)科審核醫(yī)療質(zhì)量治理委員會審批醫(yī)務(wù)科授權(quán)放射安全治理流程醫(yī)院放射安全防護治理領(lǐng)導小組醫(yī)院放射安全防護治理領(lǐng)導小組操作人員資質(zhì)準入：具有國家認可衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書，放射線裝置場所安全和防護從事放射相關(guān)工作人員進展放射安全和防護相關(guān)法律、法規(guī)和標準的教育與培訓定期檢查，進展放射安全應(yīng)急演練，覺察安全隱患，馬上整改對直接觸射線的工作人員進行個人劑量監(jiān)測和職業(yè)安康檢查，建立個人計量檔案和職業(yè)安康監(jiān)護檔案醫(yī)務(wù)科聯(lián)合器械科、總務(wù)科、保衛(wèi)部等相關(guān)職能科室應(yīng)定期對放射安全和防護工作狀況進展評價放射防護最優(yōu)化的原則，避免一切不必要的照耀，并事先告知患者和受檢者輻射對安康的潛在影響。各科為醫(yī)護人員備齊并供給必要的防護措施各科為醫(yī)護人員備齊并供給必要的防護措施醫(yī)護人員進展醫(yī)療、護理操作時，有可能接觸有病人的血液、體液手接觸飛濺面部污染身體侵襲性操作留意防止銳利器具刺傷按要求將使用后的醫(yī)療垃圾放入指定位置待處理戴手套戴戴戴戴戴戴穿帽口護帽口護隔子罩目子罩目離手鏡手鏡衣銳利器具放脫去手套后，立套套或入防水耐刺即洗手，必要時圍的容器內(nèi)進展手消毒裙臨床危急值報告與處理流程醫(yī)技科室覺察并確認危急值醫(yī)技科室覺察并確認危急值門、急診病人住院病人〔分診員〕或直接通知到診室醫(yī)技科室通知病區(qū)醫(yī)護人員病區(qū)醫(yī)護人員核對危急值信息并在《危急值及處理措施登記本》記錄人，門診部或總值班備案通知到病人通知主管或值班醫(yī)生首診醫(yī)師在崗狀況醫(yī)生復核、確認危急值報告并處理，病程記錄中有記錄在崗不在崗馬上接診安排同一?？破渌t(yī)生馬上接診關(guān)?？浦蛋噌t(yī)生接診診斷、治療，記錄到門診病歷突發(fā)公共衛(wèi)生大事報告流程醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生大事醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生大事醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科組織人員對報告的突發(fā)公共衛(wèi)生大事及相關(guān)信息進展核實、確認和分級控中心報告疾控中心對報告的信息進展審核絡(luò)直報衛(wèi)生監(jiān)視所臨時用藥申購流程科室需臨時用藥科室需臨時用藥用藥申請表科室主任簽字藥劑科審核藥事治理與藥物任委員簽字購、備案申請科室領(lǐng)取使用住院藥房注：1、 臨時用藥是指上級專家會診緊急搶救特別病種特別需要的而我院未引進的藥品。2、 進僅限于一次性選購再次使用時需再次申請申請人應(yīng)保證該藥品在有效期內(nèi)使用完畢，假設(shè)造成滯銷損失由申請人負責處理。3、 用藥名義過量申購藥品又無正值理由造成所申購藥品的積壓或鋪張者，該損失由申購科室或申購醫(yī)生擔當。門診就診流程患者來院就診患者來院就診導醫(yī)接待，詢問來院目的效勞詢問分診臺分診、掛號復診患者病人選擇科室就診，負責引導病人為初診病人建立病歷導醫(yī)依據(jù)分診掛號狀況將患者引領(lǐng)至相關(guān)診室一般門診專家門診一般檢查一般檢查醫(yī)師詢問病史特別檢查儀器檢查試驗室檢查患者候診室等候領(lǐng)取檢查結(jié)果交至門診醫(yī)師醫(yī)師進展診斷并實施治療醫(yī)師進展診斷并實施治療處方治療住院劃價收費離院完畢治療，回至門診醫(yī)師，交待留意事項手術(shù)安全核查流程手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士項填寫《手術(shù)安全核查表》麻醉實施前

核查患者身份〔姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、知情同意狀況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚預備、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等手術(shù)開頭前

核查患者身份〔姓名、性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識、確認風險預警等；手術(shù)物品預備狀況核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告室前

核查患者身份〔姓名、性別、年齡、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等術(shù)安全核查表》上簽名表》歸入病歷中保管

由手術(shù)室保存一年手術(shù)風險評估流程手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師對患者進展手術(shù)風險評估手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師對患者進展手術(shù)風險評估手術(shù)持續(xù)時間等進展風險評估評估結(jié)果經(jīng)評估高風險患者手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)有效的手術(shù)打算和麻醉方式經(jīng)評估，本院不會診進展評估者或托付人簽字與家屬溝通，協(xié)做好知情告知實施手術(shù)術(shù)中用血流程擇期手術(shù)備血患者臨床醫(yī)師于術(shù)前24小時應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反響和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬同意患者或家屬在《輸血治療同意書》上簽字醫(yī)生逐項填寫《臨床輸血申請單》同核對血型及穿插配血結(jié)果簽字確認15min之內(nèi)必需送至手術(shù)室與手術(shù)室及輸血科之間的簽收記錄血液報廢處理流程不合格血液不合格血液由輸血科工作人員填寫《報廢血液登記單》輸血科主任分析緣由做好記錄簽字由供血機構(gòu)所致的由供血機構(gòu)負責醫(yī)務(wù)科備案報廢血液制品應(yīng)按作廢要求消毒處理應(yīng)急用血流程應(yīng)急用血患者應(yīng)急用血患者醫(yī)護人員組織協(xié)調(diào)搶救，抽血樣送檢，并告知輸血科需要血液的大約時間輸血科工作人員急查血型，庫存血量缺乏時應(yīng)及輸血科主任報和醫(yī)務(wù)科或總值班準確完成穿插配血血液送到搶救現(xiàn)場急危重病人搶救工作流程急救患者就診急救患者就診初步推斷病情急診搶救室氧、按病種進展常規(guī)搶救措施等〕向陪人交待病情及簽危重通知單錄搶救工程清單〕進一步搶救或收入病房會診病情較重觀看病情、化驗單、影像檢查結(jié)果，進一步評估搶救成功〔醫(yī)生開出全部搶救治療〕留觀室說明：1、CT、X、檢驗等檢查工程需依據(jù)患者病情而定。2、急救藥物假設(shè)缺可由護士去藥房借用后一起結(jié)算。危重病人轉(zhuǎn)運流程危重病人需要轉(zhuǎn)運危重病人需要轉(zhuǎn)運病人家屬轉(zhuǎn)運目的和風護士做好轉(zhuǎn)運預備，通知接接記錄單》主管醫(yī)生、護士轉(zhuǎn)運病人，妥當安置病人，進展交接，轉(zhuǎn)入科室評估病人后填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》藥品不良反響與藥害大事報告、處置流程科室發(fā)生藥品不良反響科室發(fā)生藥品不良反響/藥害大事〔藥品損害大事、用藥錯誤、藥品群體不良大事、嚴峻藥品不良反響等〕科主任、護士長依據(jù)具體狀況，實施相應(yīng)治療，做好醫(yī)療記錄；所在科室保存好相關(guān)藥品，物品留樣。藥劑科網(wǎng)絡(luò)上報臨沂市藥品不良反響監(jiān)測中心藥事治理委員會開展臨床調(diào)查，分析大事發(fā)生緣由，必要時實行暫停藥品使用等緊急措施藥劑科定期匯總，并將匯總結(jié)果反響臨床科室醫(yī)療技術(shù)損害處置流程一般不合格行為消滅嚴峻醫(yī)療過失事故一般不合格行為消滅嚴峻醫(yī)療過失事故患者醫(yī)療投訴當即訂正、改進科室提出處理意見和整改措施主管部門及科室進展調(diào)查了解科室及主管部門進展登記定期匯總、分析由主管部門報院領(lǐng)導審批確認責任常常發(fā)生者落實處理結(jié)果，實施整改措施對當事人及科室進展教育，并兌現(xiàn)懲罰制度醫(yī)療技術(shù)損害依據(jù)輕重程度進展分類主管部門定期檢查整改狀況主管部門定期檢查整改狀況相應(yīng)的處理，并與綜合科室綜合考評掛鉤相應(yīng)的處理，并與綜合科室綜合考評掛鉤醫(yī)療質(zhì)量投訴及處理流程患者或家屬有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量投訴聽取患者或家屬陳述，復習、批閱(復制)有關(guān)醫(yī)療記錄可以現(xiàn)場處理答復的科室負責人或相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對患者或家屬作解釋協(xié)調(diào)工作患者或家屬承受 患者或家屬不承受

認為無法做消滅場處理答復的請患者或家屬填寫醫(yī)療投訴登記表，并供給應(yīng)當由患方供給的醫(yī)療記錄〔復印件，提交醫(yī)務(wù)科7個工作日之內(nèi)賜予患患者或家屬承受

患者或家屬不承受，必要時再次溝通解釋、協(xié)商患者或家屬提請衛(wèi)生行政部門處理解決

患者或家屬向醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解委員會申請調(diào)解

患者或家屬向人民法院起訴解決醫(yī)療技術(shù)準入審批流程擬開展技術(shù)分級擬開展技術(shù)分級第一類技術(shù)其次類技術(shù)第三類技術(shù)所在科室提交可行性研科室集中爭論科室負責人簽字究報告〔安全性、有效性、技術(shù)條件、人員、設(shè)施〕填寫《擬開展技術(shù)申報審批表》提交醫(yī)院質(zhì)量治理委員會、醫(yī)學倫理睬評審醫(yī)院質(zhì)量治理委員會審核、評估填寫《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用力量技術(shù)審核申請書》報衛(wèi)生部或省衛(wèi)生廳分管院長審批經(jīng)衛(wèi)生部或者省衛(wèi)生廳批準技術(shù)臨床應(yīng)用醫(yī)師外出會診流程邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)科門發(fā)出書面會診邀請函邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)科門發(fā)出書面會診邀請函醫(yī)務(wù)科被邀科室被邀醫(yī)師醫(yī)務(wù)科依據(jù)所要求的專業(yè)接指派指定的醫(yī)師會診科室主任簽字醫(yī)務(wù)科登記備案辦理外出會診手續(xù)、離院備注：各科室正、副科主任不得同時外出會診。急診會診，用提出會診邀請的，會診醫(yī)師會診完畢后，將補辦的書面邀請函〔加蓋醫(yī)務(wù)部門公章〕帶回醫(yī)院，在返回本單位2個工作日內(nèi)交醫(yī)務(wù)科存檔，補辦手續(xù)，并準時將外出會診的有關(guān)狀況報告所在科室負責人和醫(yī)務(wù)科。受上級衛(wèi)生行政部門調(diào)遣開展診療活動、緊急醫(yī)療會診和搶救任務(wù)的，接到命令2夜間、非工作日發(fā)生的急會診，由醫(yī)院行政總值班行使醫(yī)務(wù)科的職責，聯(lián)系科主任；相關(guān)的書面手續(xù)，由醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科室在此后的正常工作日補辦。病理切片會診流