二級醫(yī)院輸血工作自查評分

十八、輸血治理與持續(xù)改進〔1817，不合格13，自評合3.〕醫(yī)院因暫無條件，未設立輸血科，由檢驗科專人治理。醫(yī)院嚴格執(zhí)行輸血的各項法律、法規(guī)等，2023年及今年一季度承受縣衛(wèi)生局輸血檢查，獲第一名的好成績。方法〔試行》和《臨床輸血技術標準》等有關法律標準，完善臨床用血的組織治理。血治理文件。1、依據(jù)《中華人民共和國獻血法〔試行》和《臨床輸血技術標準》等有關法律和標準，制定相關治理制度，輸血由檢驗科實施監(jiān)視治理。有臨床輸血治理委員會和職能治理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導工作職能并有活動記錄。有組織全院性輸血相關的法律、法規(guī)、標準、制度的培訓記錄。有“臨床輸血治理實施細則”和考核方法。2、科室依據(jù)輸血工作的相關治理要求，開展質(zhì)量治理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。醫(yī)務科進展督導檢查，對存在問題進展追蹤與改進成效評價，有記錄。3、輸血科和臨床醫(yī)護人員對輸血相關制度知曉率≥95%，并嚴格措施，并得到落實。有全院輸血治理工作的定期總結、分析、反響和持續(xù)改進輸血工作的機制。輸血科和臨床醫(yī)護人員把握輸血相關制度，嚴格把握輸血適應癥和成份輸血，建立輸血治理工作改進機制。標本等制度與流程，并遵循。1、有臨床輸血相關具體制度與標準：有輸血不良反響處理標準。有應急用血預案。有用血申請流程，用血流程和輸血治理流程。有采集血標本的流程。有相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。說明：在臨床輸血相關制度與標準中，規(guī)定了用血申請、標本采集、用血流程、輸血不良反響處理標準、及應急用血預案。2、檢驗科負責輸血工作專人和各臨床科室〔如各手術科室、急診科等主要用血部門度。說明：檢驗科負責輸血專人和各臨床科室嚴格執(zhí)行輸血制度，做好輸血2023ml3、職能部門督導檢查，對存在問題進展追蹤，持續(xù)改進有成效。說明：醫(yī)院對輸血工作進展督導檢查，不斷改進存在問題，血庫添置血漿解凍箱，添置冷藏取血箱等。24無非法自采、自供血液行為。規(guī)定要求。醫(yī)院未設置輸血科，此項不得分。24作需要。1、與指定供血單位威遠縣人民醫(yī)院簽訂供血協(xié)議。24有應急保障〔通信、人員、交通。無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。有輸血信息治理系統(tǒng)。2、有急救用血的應急協(xié)調(diào)機制。3.2安全、有效、科學用血。嚴格把握輸血適應證，用血合理。1醫(yī)務人員把握輸血適應證相關規(guī)定，用血合理。說明：醫(yī)院對輸血適應證有嚴格治理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢，20236升，用血更趨合理。2、職能部門會同檢驗科對各臨床科室〔如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門督導檢查，對存在問題催促整改。3、合理用血相關評價指標〔如輸血申請、用血適應證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等〕均到達相關標準。自體輸血尚未開展用血。1、每年為臨床醫(yī)師、護士供給輸血學問的教育與培訓。醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核與用血權限認定。2、各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血狀況進展評價。臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核。檢驗科每月對醫(yī)師合理用血狀況進展評價。說明：血狀況進展評價。3并用于科室質(zhì)量治理評定和醫(yī)師個人用血權限的認定。說明：室及醫(yī)師合理用血狀況進展評價。存的制度。1、有用血申報登記、血液入出庫治理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，效勞工程經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準。100%。100%。100%。用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式標準、書寫標準、信息記錄完整。10U〔血庫〕醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務科批準〔急診用血除外。使用檢測技術為核準可適用的檢測技術。說明：有血液治理系統(tǒng)輸血液入出庫治理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，效勞工程經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準，供、受血者血型均復查，血液在有效期內(nèi)使用，用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式標準10U批手續(xù)，需經(jīng)血庫、并由科主任簽名后報醫(yī)務科批準，急診用血除外過后補辦相關手續(xù)，使用核準可適用的檢測技術。2改。職能部門依據(jù)制度和流程落實監(jiān)視檢查，并有改進措施。說明：另一方面，按檢查要求，加強硬件投入，添置血漿專用低溫冰箱、血漿復溶機、試劑保存箱。3蹤評價，有改進成效。保存。1、有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄準時、標準，且保存。凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要承受屢次輸血的患者，應告知患者，并建議篩選不規(guī)章抗體。依據(jù)要求標準開展輸血前檢驗工程：血型〔包括RhD〕穿插配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。穿插配血必需承受能檢查不完全抗體的介質(zhì)或試驗方法。2℃～67輸血前，兩名醫(yī)護人員再核對穿插配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。100%。2改。3蹤評價，有改進成效。醫(yī)院有緊急用血預案，并能得到落實。1、醫(yī)院有緊急用血預案，有具體保障措施。有緊急用血的應對預案文件。有關鍵設備故障的應急措施。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。開展血液質(zhì)量治理監(jiān)控，制訂、實施掌握輸血嚴峻危害SHOT〔輸血傳染疾病、輸血不良反響、輸注無效〕執(zhí)行輸血技術操作標準。〔★〕1、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測標準與信息反響的制度。有計算機治理設施用于血液治理。存完整〔電子文檔有安全備份。使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。一次性輸血耗材進展無害化處理，有記錄。說明：本院LIS〔含輸血信息治理模塊〕正在選購中。有血液出入息反響的制度，輸血器械符合國家標準，血袋按規(guī)定保存、銷毀，一次性輸血耗材進展無害化處理。2、科室能依據(jù)制度和流程要求，檢查落實狀況，對存在問題準時整改。3、職能部門依據(jù)制度和流程落實監(jiān)視檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效?！病铩?、依據(jù)規(guī)定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。按規(guī)定檢查從血庫領取的血液必需核對已和受血者作過穿插配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。血液發(fā)出前，必需書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何特別現(xiàn)象。由檢驗科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。說明：確認受血者是否正確；血液發(fā)出前，書面確認用于輸血的血液，及供共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。2、檢驗科與臨床科室依據(jù)制度和流程要求檢查落實狀況，對存在問題準時整改。說明：定必需由具備專業(yè)學問并經(jīng)過培訓的醫(yī)護人員前來取血。3、醫(yī)務科依據(jù)制度和流程落實監(jiān)視檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。說明：執(zhí)行。流程。1、醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液治理制度：醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確保患者在確認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。在患者的床旁進展，必需有記錄。由兩名工作人員來核對。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血完畢的最長時限。制定使用輸血器的操作標準與流程。明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。為患者輸血的護士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓。輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以準時覺察輸血不良反響的征兆，記錄在病歷中。、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反響都要記錄在病歷中。2、科室能依據(jù)制度和流程要求檢查落實狀況，對存在問題準時整改。3、職能部門依據(jù)制度和流程落實監(jiān)視檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。有掌握輸血感染的方案與實施狀況記錄。1、有掌握輸血感染的方案：有落實掌握輸血感染方案的執(zhí)行記錄。有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。行記錄。有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄標準、完整。受血者輸血前依據(jù)相關規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達100%。對輸血感染病例進展調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。性疾病血液的受血者。說明：并記錄。有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，受血者輸血前均檢測血液傳播病原體。2、科室能依據(jù)制度和流程要求，檢查落實狀況，對存在問題準時整改。3蹤評價，有改進成效。〔★〕1、有輸血不良反響及其處理預案，記錄準時、標準。病癥。有確定識別輸血不良反響的標準和應急措施。科和患者的主管醫(yī)師報告。〔不包括風疹和循，馬上停頓輸血，并調(diào)查其緣由。要有調(diào)查時臨床準時處理患者的標準。否發(fā)生了溶血性輸血反響。馬上查證：患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進展過穿插配血的血。查看床旁和試驗室全部記錄，是否可能將患者或血源弄錯。可能，該標本應和受血者輸血前的標本進展比較。用受血者發(fā)生輸血反響后的標本做直接抗人球蛋白試驗。的標準。輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。當輸血反響調(diào)查結果顯示存在血液成分治理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應樂觀參與解決。7輸血反響時重進展測試。職能部門會同輸血科對輸血不良反響評價結果的反響率為100%。輸血科〔血庫〕應依據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反響，有記錄。由輸血科〔血庫〕主任對相關人員進展確定識別輸血不良反響的標準和應急措施的再培訓與教育。相關人員知曉本崗位的履職要求。2改。有職能部門對相關人員進展培訓與教育后考核的記錄。3蹤評價，有改進成效。量治理，確保輸血安全。質(zhì)量治理，確保輸血安全。1量治理，確保輸血安全。2、有相容性檢測試驗質(zhì)量治理制度與程序。3、相關人員均知曉本崗位職責，并由專人負責。醫(yī)院未開展輸血室內(nèi)質(zhì)控工作，此項不得分。預備輸血的患者必需檢查血型及感染篩查。1〔HCVHIV的相關規(guī)定。說明：輸血前向患者、家屬或授權托付人告知輸血的目的和風險，并簽〔正反定型〕及感染〔HCV、HIV、梅毒抗體〕篩查，配血前復查血型；2、醫(yī)務人員生疏并執(zhí)行該規(guī)定。100%。說明：全部可能輸血病人輸血前向患者或授權托付人告知輸血的目的和〔正反定型〕及感染〔HCV、HIV、梅毒抗體