2022年供應(yīng)室護(hù)理不良事件案例成因分析年度報告

201年度報告201*年供給室護(hù)理不良實(shí)證大事案例成因分析年度報告201*年供給室護(hù)理不良大事案例成因分析年度報告201*年護(hù)理不良該大事匯總：大事打包類型器械打包錯誤器械交接錯誤無菌大包過期器械未消32111111030%20%10%10%10%10%10%100%二、政治大事類型圖表分析：器械打包錯誤器械交接錯誤器械未消毒，影響治療無菌包過期設(shè)201*醫(yī)護(hù)年洗供室工作中發(fā)生10中反映出，發(fā)生例數(shù)最多的護(hù)理不良大事是器械打包錯誤，其次是護(hù)士交接錯誤造成器械缺失、發(fā)放錯誤，其他不良大事包括滅菌包過期、未準(zhǔn)時滅菌供給，殺菌或設(shè)備操作不當(dāng)導(dǎo)致滅菌失敗、燙傷等。三、發(fā)生護(hù)理不良大事主要緣由：造成護(hù)理不良大事的主要緣由是由于人員老化、基層工作中責(zé)任心不強(qiáng)、任憑性強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、未認(rèn)真執(zhí)行查對制度、交接制度，違反操作規(guī)而爆發(fā)。1、查對制度落實(shí)不到位：具體表現(xiàn)在清洗時未清點(diǎn)數(shù)量，在器械配置、包裝及發(fā)放時，未按登本人本查對，數(shù)量、物品名稱，造成器械包裝錯誤、發(fā)放錯誤。2、工作態(tài)度散漫，責(zé)任心差，不能嚴(yán)格約束未登記，下病區(qū)閑聊時間多余工作時間，護(hù)士回收機(jī)械設(shè)備時未認(rèn)真清點(diǎn)交接、登本人，盒內(nèi)對各科室器械包內(nèi)器械配置不生疏，造成器械多收、少收，交接錯誤。3、護(hù)士對洗滌、滅菌設(shè)備操作不當(dāng)；具體表現(xiàn)在護(hù)士疏于設(shè)備安全治理治理，違反設(shè)備操作技術(shù)規(guī)，工作量大，設(shè)備使用前后暫未認(rèn)真檢查，造成水壓不夠，氣壓大，設(shè)備運(yùn)行故障、損壞等。4、相關(guān)人員工作人員職業(yè)防護(hù)意識肺出血，違反操作規(guī)，操作時不帶防護(hù)用具，造成職業(yè)暴露燙傷大事。5、由于洗衣房聘請洗衣工，對工作制度、崗位職責(zé)不生疏，處理構(gòu)造性問題力氣有限，效勞態(tài)度差，造成臨床科室投訴。6、重點(diǎn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作環(huán)節(jié)監(jiān)視力度不夠，工作制度落實(shí)不。四、護(hù)理不良該大事整改措施：1、護(hù)士長參與各班，督導(dǎo)護(hù)士行為，制止不良工作習(xí)慣，削減過失發(fā)生。2、組織全科室工作人員，學(xué)習(xí)各項(xiàng)工作制度、操作規(guī)，職業(yè)防護(hù)、設(shè)備使用治理；規(guī)護(hù)士行為，深化責(zé)任心。3、認(rèn)真做器械交接登本人，嚴(yán)格執(zhí)行器械配置、包裝查對，對多余、缺失器械查明緣由，明確責(zé)任，準(zhǔn)時補(bǔ)充或訂正。使器械回收清楚、清洗合格、包裝準(zhǔn)確、滅菌合格、準(zhǔn)時供給，圍繞臨床，確保效勞質(zhì)量安全。4、認(rèn)真執(zhí)行消毒供給室護(hù)理人員嚴(yán)守自身防護(hù)措施，防止感染、燙傷大事的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險，職業(yè)暴露慘案發(fā)生。5、加強(qiáng)設(shè)備使用治理，遵循設(shè)備拆裝技術(shù)規(guī)，定期做到器材檢查修理、保養(yǎng)，保證性能良，常規(guī)使用狀態(tài)，避開設(shè)備使用故障。6、定期抽查提問護(hù)士交接制度、查對制度建設(shè)的把握及落實(shí)狀況。強(qiáng)化護(hù)士查對自我意識。7、通過每月召開護(hù)理不良大事分析會，對近期工作中發(fā)生的不良大事進(jìn)展分析爭論，提高護(hù)士不良大事風(fēng)險意識。供給室201*125擴(kuò)展閱讀：201*年度報告同年供給室護(hù)理不良大事案例成因分析年度報告201*年供給供給室護(hù)理不良意外大事案例成因分析年度報告201*年護(hù)理不良大事匯總：意外大事類型器械打包錯誤器械交接錯誤無菌包過期器械未消毒，32111111030%20%10%10%10%10%10%100%二、大事子類圖表分析：器械打包錯誤器械交接錯誤器械未消毒，影響治療無菌包過期設(shè)201*年洗供室工作中發(fā)生護(hù)理不良10中反映出，發(fā)生例數(shù)最多的護(hù)理不良大事是器械打包錯誤，其次是護(hù)士交接錯誤造成器械缺失、發(fā)放錯誤，其他不良大事包括滅菌包過期、未準(zhǔn)時滅菌供給，或設(shè)備惡意操作不當(dāng)導(dǎo)致滅菌失敗、燙傷等。三、發(fā)生護(hù)理不良大事主要護(hù)理人員緣由：造成護(hù)理不良大事的主要緣由是由于人員老化、工作中曾責(zé)任心不強(qiáng)、任憑性強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、未認(rèn)真執(zhí)行查對制度、交接制度，違反操作規(guī)而發(fā)生。1、屈埃泰制度落實(shí)不到位：具體表現(xiàn)比例在清洗時未清點(diǎn)數(shù)量，在器械配置、包裝及發(fā)放時，未按登本人本查對，數(shù)量、物品名稱，造成器械包裝盒錯誤、發(fā)放錯誤。2、工作態(tài)度散漫，責(zé)任心差，不能嚴(yán)格自律個人行為，下病區(qū)閑聊時間多余此項(xiàng)工作談天時間，護(hù)士回收器械時未認(rèn)真清點(diǎn)交接、登本人，對各科室器械包內(nèi)器械配置不能不了生疏，造成器械多收、少收，交接錯誤。3、護(hù)士對洗滌、滅菌設(shè)備操作方式不當(dāng)；具體表現(xiàn)具體表現(xiàn)在護(hù)士疏于電子設(shè)備安全治理，違反設(shè)備操作技術(shù)規(guī)，工作量大，設(shè)備使用前后仍未認(rèn)真檢查，造成水壓不夠，氣壓大，設(shè)備運(yùn)行故障、損壞等。4、工作人員職業(yè)職員防護(hù)意識淡薄，違反操作規(guī)，操作過程時不帶防護(hù)用具，造成職業(yè)暴露燙傷大事。5、由于洗衣房即聘請洗衣工，對工作制度、崗位職責(zé)不生疏，處理問題力氣有限，效勞態(tài)度差，造成臨床科室投訴。6、重點(diǎn)工作環(huán)節(jié)監(jiān)視力度不夠，工作制度落實(shí)不。四、護(hù)理不良該大事整改措施：1、護(hù)士長參與各班，督導(dǎo)護(hù)士行為，訂正不良工作生活習(xí)慣，削減過失發(fā)生。2、組織全科室保安，學(xué)習(xí)各項(xiàng)教育工作制度、操作規(guī)，職業(yè)防護(hù)、設(shè)備使用治理；規(guī)護(hù)士行為，深化責(zé)任心。3、認(rèn)真認(rèn)真做器械交接登本人，全面落實(shí)器械配置、包裝查對，對多余、缺失器械查明緣由，明確責(zé)任，準(zhǔn)時補(bǔ)充或訂正。使器械回收清楚、清洗合格、包裝準(zhǔn)確、滅菌合格、準(zhǔn)時供給，圍繞臨床，保障效勞質(zhì)量安全。4、認(rèn)真執(zhí)行消毒供給室護(hù)理人員自身防護(hù)措施，防止感染、燙傷大事的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險，職業(yè)暴露大事發(fā)生。5、加強(qiáng)設(shè)備使用治理，遵循設(shè)備操作技術(shù)規(guī)，定期做到設(shè)備檢查修理、保養(yǎng)，保證性能良，常規(guī)使用狀態(tài)，避開設(shè)備使用故障。6、定期抽查交接提問醫(yī)護(hù)人員交接制度、查對制度的把握及落實(shí)狀況。強(qiáng)化護(hù)士查對意識。7、通過必要每月召開護(hù)理不良大事分析能夠，對近期組織工作中發(fā)生的不良大事進(jìn)展分析