2022年頭暈眩暈基層診療指南

20232023年頭暈/眩暈基層診療指南〔〕近日，頭暈近日，頭暈/眩暈基層診療指南〔實踐版· 2023〕公布，本文對其中的診斷、評估及治療等要點進展總結(jié)。斷、評估及治療等要點進展總結(jié)。定 義定 義—直以來，國內(nèi)外存在多種頭暈或眩暈的定義或分類方式?；谀壳白畹睦砟睿局改蠈︻^暈和眩暈的定義承受最的概念。具體描述如下：—直以來，國內(nèi)外存在多種頭暈或眩暈的定義或分類方式?；谀壳白畹睦砟睿局改蠈︻^暈和眩暈的定義承受最的概念。具體描述如下：頭暈〔頭暈〔dizziness〕〔非眩暈性〕頭暈，是指空間定向力氣受損或障礙的感覺，沒有運動的虛假或扭曲的感覺，即無或非旋轉(zhuǎn)性的感覺。眩暈〔verti眩暈〔vertigo〕〔內(nèi)在的〕眩暈，是指在沒有自身運動時的自身運動感覺或在正常頭部運動時扭曲的自身運動感覺。涵蓋了虛假的旋轉(zhuǎn)感覺〔旋轉(zhuǎn)性眩暈〕及其他虛假感覺，如搖擺、傾倒、浮動、彈跳或滑動〔非旋轉(zhuǎn)性眩暈〕。在頭暈/眩暈疾病的臨床診治中，要優(yōu)先檢出危害大的惡性中樞性眩暈。前庭四周性頭暈/眩暈與前庭中樞性頭暈/眩暈的鑒別要點。診斷與評估1.病史問診/針對于“暈“的病癥問診應(yīng)包括以下6個方面內(nèi)容：起病形式及發(fā)作頻率、表現(xiàn)形式〔“暈“的性質(zhì)針對于“暈“的病癥問診應(yīng)包括以下6個方面內(nèi)容：起病形式及發(fā)作頻率、表現(xiàn)形式〔“暈“的性質(zhì)〕、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、伴隨病癥；此外，還需詢問既往史、用藥史及家族史。一些診斷陷阱須高度警覺：無常規(guī)神經(jīng)科體格檢查陽性發(fā)現(xiàn)〔如偏癱、言語障礙等〕的眩暈不愿定就是四周性眩暈，伴有聽力損害的眩暈也不愿定是四周性眩暈。起病形式及發(fā)作頻率〔1〕起病形式及發(fā)作頻率①急性單次持續(xù)性：常見于前庭神經(jīng)炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、后循環(huán)卒中等?！睟PPV①急性單次持續(xù)性：常見于前庭神經(jīng)炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、后循環(huán)卒中等。〔BPPV〕頭痛、梅尼埃病、前庭陣發(fā)癥、短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕慌張發(fā)作、癇性發(fā)作、發(fā)作性共濟失調(diào)2型等?！材X干小腦腫瘤〕、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病和副腫瘤性亞急性勢知覺性頭暈〔persistentposturalperceptualdizzinessPPPD〕]、雙側(cè)前庭病、慢性中毒等。此外，很多全身系統(tǒng)性疾病，如低血壓、貧血、睡眠呼吸暫停綜合征等，藥物源性原因也會表現(xiàn)為慢性持續(xù)性頭暈，尤其是老年人需留意。表現(xiàn)形式〔“暈“的性質(zhì)〕〔表現(xiàn)形式〔“暈“的性質(zhì)〕〔3〕頭暈、眩暈的表現(xiàn)形式參考本指南中定義內(nèi)容。此外，臨床上患者還常主訴一些易與頭暈、眩暈混淆的病癥，在進展頭暈或眩暈的概念區(qū)分時需要鑒別。去意識知覺、即將暈倒的感覺。暈厥前狀態(tài)常伴發(fā)頭昏沉、胸悶、心悸、乏力等癥狀。②頭昏：概念相對模糊，常指頭重腳輕、身體漂移、眼花等。覺。③前庭-視覺病癥：由于前庭病變或視覺-前庭相互作用產(chǎn)生的視覺病癥，包括運動的虛假感覺、視景的傾斜及因前庭功能〔非視力床上患者還常主訴一些易與頭暈、眩暈混淆的病癥，在進展頭暈或眩暈的概念區(qū)分時需要鑒別。去意識知覺、即將暈倒的感覺。暈厥前狀態(tài)常伴發(fā)頭昏沉、胸悶、心悸、乏力等癥狀。②頭昏：概念相對模糊，常指頭重腳輕、身體漂移、眼花等。覺。③前庭-視覺病癥：由于前庭病變或視覺-前庭相互作用產(chǎn)生的視覺病癥，包括運動的虛假感覺、視景的傾斜及因前庭功能〔非視力〕喪失相關(guān)的視覺變形〔模糊〕?？杀憩F(xiàn)為振動幻視、視覺延遲、視覺傾斜或運動引發(fā)的視物模糊。〔〕穩(wěn)定相關(guān)的平衡病癥，可表現(xiàn)為不穩(wěn)感和摔倒感。姿勢病癥發(fā)生在直立體位〔坐、站、行〕，但不包括轉(zhuǎn)變體位時與重力有關(guān)的一系列病癥〔如“站起來“這一動作〕持續(xù)時間〔4〕持續(xù)時間①數(shù)秒鐘：常見于BPP①數(shù)秒鐘：常見于BPPV、前庭性偏頭痛、梅尼埃病晚期、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征、心律失常。②數(shù)分鐘：常見于TIA、前庭性偏頭痛、慌張發(fā)作等。③數(shù)格外鐘至數(shù)小時：③數(shù)格外鐘至數(shù)小時：常見于梅尼埃病、前庭性偏頭痛、TIA等。④數(shù)天：常見于前庭神經(jīng)炎、迷路炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、前庭性偏頭痛、腦血管病或脫髓鞘病等。⑤數(shù)月至數(shù)年：等。④數(shù)天：常見于前庭神經(jīng)炎、迷路炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、前庭性偏頭痛、腦血管病或脫髓鞘病等。⑤數(shù)月至數(shù)年：常見于精神心理性頭暈〔如PPPD〕、雙側(cè)前庭病、慢性中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病等。誘發(fā)因素〔5〕誘發(fā)因素BPPV常與頭位或體位變化有關(guān)，如起床、翻身、低頭、仰頭時消滅；前庭性偏頭痛發(fā)作期也可消滅與頭位或體位變化有關(guān)的頭暈；直立性低血壓、嚴重椎基底動脈狹窄可在站立體位時BPPV常與頭位或體位變化有關(guān)，如起床、翻身、低頭、仰頭時消滅；前庭性偏頭痛發(fā)作期也可消滅與頭位或體位變化有關(guān)的頭暈；直立性低血壓、嚴重椎基底動脈狹窄可在站立體位時誘發(fā)；長期大量煙酒史為動脈粥樣硬化疾病的危急因素；情緒不穩(wěn)、失眠，入睡困難，早醒，多夢，常見于合并或并發(fā)精神心理性頭暈〔如PPPD〕；月經(jīng)前期或月經(jīng)期消滅，伴隨偏頭痛，常見于前庭性偏頭痛；Valsalva動作〔排便，屏氣〕聲等誘發(fā)的眩暈可見于外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征?！?〕〔5〕伴隨病癥①自主神經(jīng)病癥：惡心、嘔吐、心動過緩、血壓變化〔①自主神經(jīng)病癥：惡心、嘔吐、心動過緩、血壓變化〔上升或降低〕、腸蠕動亢進、便意頻繁，因前庭迷走神經(jīng)反射功能亢進所致，常見于前庭四周性眩暈和局部前庭中樞性眩暈疾病。②耳部病癥：②耳部病癥：耳鳴、耳悶脹感、聽力下降或聽覺過敏可見于梅尼埃病；眩暈伴聽力下降及耳或乳突疼痛可見于突發(fā)性聾、迷路炎、中耳炎，偶可見于小腦前下動脈供血區(qū)梗死等。運動障礙或共濟失調(diào)提示腦干小腦病變；如急性枕部苦痛持續(xù)存在需警覺椎基底動脈夾層；上述病癥急性發(fā)作并持續(xù)存在提示可能后循環(huán)梗死或出血；緩慢消滅持續(xù)存在的面部及肢體感覺運動障礙或共濟失調(diào)提示顱頸交界區(qū)畸形、遺傳性或獲得性小腦性共濟失調(diào)。④心血管病癥：心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、暈厥提示心臟病變可能，如急性冠脈綜合征或心律失常、肺栓塞。⑤精神心情病癥：緊急、擔(dān)憂、坐立擔(dān)憂、心情低落、恐驚、睡眠障礙如入睡困難、易醒、早醒等提示可能合并或并發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，或PPP尼埃??；眩暈伴聽力下降及耳或乳突疼痛可見于突發(fā)性聾、迷路炎、中耳炎，偶可見于小腦前下動脈供血區(qū)梗死等。運動障礙或共濟失調(diào)提示腦干小腦病變；如急性枕部苦痛持續(xù)存在需警覺椎基底動脈夾層；上述病癥急性發(fā)作并持續(xù)存在提示可能后循環(huán)梗死或出血；緩慢消滅持續(xù)存在的面部及肢體感覺運動障礙或共濟失調(diào)提示顱頸交界區(qū)畸形、遺傳性或獲得性小腦性共濟失調(diào)。④心血管病癥：心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、暈厥提示心臟病變可能，如急性冠脈綜合征或心律失常、肺栓塞。⑤精神心情病癥：緊急、擔(dān)憂、坐立擔(dān)憂、心情低落、恐驚、睡眠障礙如入睡困難、易醒、早醒等提示可能合并或并發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，或PPPD。肌肉接頭病變；單眼復(fù)視、單眼黑矇、單眼視力下降、斜視等提示眼球、眼內(nèi)肌或視神經(jīng)病變。/手指麻木，可能提示頸椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)、頸椎病、顱頸部發(fā)育特別。既往史、用藥史及家族史〔7〕既往史、用藥史及家族史①既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒、心腦血管病史的急性頭暈①既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒、心腦血管病史的急性頭暈/眩暈患者需先鑒別是否存在腦血管病。路炎、瘺管形成等。③顳骨骨折、外淋巴瘺常有外傷手術(shù)史。/的體位性低血壓。⑤老年人中藥物不良反響引起的頭暈值得重視，尤其留意近期增加藥物也可能是導(dǎo)致患者頭暈不適的緣由。簡潔導(dǎo)致頭暈不適的藥物有抗癲癇藥物〔如卡馬西平〕、冷靜藥〔路炎、瘺管形成等。③顳骨骨折、外淋巴瘺常有外傷手術(shù)史。/的體位性低血壓。⑤老年人中藥物不良反響引起的頭暈值得重視，尤其留意近期增加藥物也可能是導(dǎo)致患者頭暈不適的緣由。簡潔導(dǎo)致頭暈不適的藥物有抗癲癇藥物〔如卡馬西平〕、冷靜藥〔如氯硝安定〕、抗高血壓藥物〔如心得安〕、利尿劑〔如速尿〕等。⑥暈動病患者常有暈車、暈船史。⑦前庭性偏頭痛患者常有頭痛、眩暈家族史或暈車史。⑧前庭性偏頭痛、梅尼埃病、遺傳性小腦性共濟失調(diào)患者可有家族史。以不同發(fā)作形式和病變部位為依據(jù)分類的頭暈/眩暈常見病因。結(jié)合發(fā)病形式及病變部位的綜合分析對病因診斷有—定提示作用。2. 體格檢查在頭暈/眩暈的臨床診斷思路中，需要優(yōu)先除外腦干、小腦病變所致惡性中樞性眩暈疾病，因此需要留意以下提示中樞病變的體征。當(dāng)消滅神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征時轉(zhuǎn)診神經(jīng)科就診。對頭暈2. 體格檢查在頭暈/眩暈的臨床診斷思路中，需要優(yōu)先除外腦干、小腦病變所致惡性中樞性眩暈疾病，因此需要留意以下提示中樞病變的體征。當(dāng)消滅神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征時轉(zhuǎn)診神經(jīng)科就診。對頭暈/眩暈患者應(yīng)留意檢查聽力，如覺察急性聽力下降，請耳鼻喉科會診。除提示中樞病變的典型體征外，還應(yīng)留意神經(jīng)耳科專項檢查，尤其留意眼球位置、眼球運動和眼球震顫的檢查。對于急性發(fā)作的頭暈/眩暈患者，為快速識別惡性眩暈，應(yīng)留意重點查體。關(guān)心檢查頭暈/眩暈疾病的病因很多，關(guān)心檢查的選擇應(yīng)依據(jù)病史和體格檢查而定?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)需依據(jù)各醫(yī)院所配備的檢查設(shè)備酌情選擇，如不具備相應(yīng)檢查設(shè)備，建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。疑心前庭功能障礙的患者，除進展前庭功能檢查外，還應(yīng)進展聽力檢測。診斷流程急診室頭暈/眩暈診斷流程見圖