l臨床診療指南設(shè)計(jì)-風(fēng)濕病分冊(cè)

實(shí)用文案第一章類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎【概述】類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis ，RA)是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見(jiàn)于中年女性，我國(guó)的患病率約為 0.32-0.36%。主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。【臨床表現(xiàn)】1、癥狀和體征病情和病程有個(gè)體差異，從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎均可出現(xiàn)。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累，并伴活動(dòng)受限；髖關(guān)節(jié)受累少見(jiàn)。關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為對(duì)稱性、持續(xù)性腫脹和壓痛，常常伴有晨僵。最為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及鈕扣花樣表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直，并因關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和心、肺、腎、周圍神經(jīng)及眼等內(nèi)臟病變。2、實(shí)驗(yàn)檢查多數(shù)活動(dòng)期患者有輕至中度正細(xì)胞性貧血， 白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多，血清免疫球蛋白 IgG、IgM、IgA可升高，血清補(bǔ)體水平多數(shù)正常或輕度升高，60%—80%患者有高水平類風(fēng)濕因子（ RF），但RF陽(yáng)性也見(jiàn)于慢性感染（肝炎、結(jié)核等）、其他結(jié)締組織病和正常老年人。其他如抗角質(zhì)蛋白抗體（ AKA）、抗核周因子APF）和抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗體對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有較高的診斷特異性，敏感性在30%~40%左右。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案3、X線檢查為明確本病的診斷、病期和發(fā)展情況，在病初應(yīng)攝包括雙腕關(guān)節(jié)和手及（或）雙足 X線片，以及其他受累關(guān)節(jié)的 X線片。RA的X線片早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期（表1）。表1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線進(jìn)展的分期I期 （早期）1* X線檢查無(wú)破壞性改變可見(jiàn)骨質(zhì)疏松期（中期）1* 骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，有或沒(méi)有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞2* 可見(jiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但無(wú)關(guān)節(jié)畸形鄰近肌肉萎縮有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)和腱鞘炎期（嚴(yán)重期）1* 骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞2* 關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜，無(wú)纖維性或骨性強(qiáng)直廣泛的肌萎縮有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎IV期（末期）1* 纖維性或骨性強(qiáng)直III期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條標(biāo)準(zhǔn)前冠有*號(hào)者為病期分類的必備條件【診斷要點(diǎn)】、診斷標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及 X線改變。典型的病例按 1987標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)（表 2）診斷并不困難，但以單關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀的某些不典型、早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，常被誤診或漏診。對(duì)這些患者，除了血、尿常規(guī)、血沉、 C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子等檢查外，還可做核磁共振顯象（ MRI），以求早期診斷。對(duì)可疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者要定期復(fù)查、密切隨訪。、活動(dòng)性判斷判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性的項(xiàng)目包括疲勞的嚴(yán)重性、晨僵持續(xù)的時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度、關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目、關(guān)節(jié)功能受限制程度以及急性炎癥指標(biāo)（如血沉、Ｃ反應(yīng)蛋白和血小板）等。、緩解標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)有 ①晨僵時(shí)間低于 15分鐘 ②無(wú)疲勞感 ③無(wú)關(guān)節(jié)痛 ④活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無(wú)壓痛 ⑤無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹 ⑥血沉（魏氏法）女性小于30mm／小時(shí)，男性小于 20mm／小時(shí)。符合五條或五條以上并至少連續(xù) 2個(gè)月者考慮為臨床緩解；有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無(wú)原因的體重下降或發(fā)熱，則不能認(rèn)為緩解。表2 1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)（ARA）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)定 義 注 釋1. 晨僵 關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù) 1小時(shí)（病程≥6周）3個(gè)或3個(gè)醫(yī)生觀察到下列14個(gè)區(qū)域（左側(cè)或右側(cè)的近端指區(qū)域以上關(guān)節(jié)間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）部位的關(guān)節(jié)炎 中累及3個(gè)，且同時(shí)軟組織腫脹或積液 (不是單純骨隆起)(病程≥6周)3. 手關(guān)節(jié)炎 腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中，至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周)對(duì)稱性關(guān)節(jié)兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)炎 及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí)，不一定絕對(duì)對(duì)稱)(病程≥6周)標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案類風(fēng)濕結(jié)節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)類風(fēng)濕因子任何檢測(cè)方法證明血清類風(fēng)濕因子含量異常，而該陽(yáng)性 方法在正常人群中的陽(yáng)性率小于 5％7. 放射學(xué)改變 在手和腕的后前位相上有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎4、鑒別診斷在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷過(guò)程中，應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和其他結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等）所致的關(guān)節(jié)炎相鑒別。（1）骨關(guān)節(jié)炎 該病為退行性骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病年齡多在 40歲以上，主要累及膝、脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重，可有關(guān)節(jié)腫脹、積液。手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，尤其在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)赫伯登（ Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)出現(xiàn)布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎。骨關(guān)節(jié)炎通常無(wú)游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風(fēng)濕因子陰性或低滴度陽(yáng)性。 X線示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。（2）痛風(fēng) 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有時(shí)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于中老年男性，常呈反復(fù)發(fā)作，好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)，急性發(fā)作時(shí)通常血尿酸水平增高，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)和耳廓等部位出現(xiàn)痛風(fēng)石。（3）銀屑病關(guān)節(jié)炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主， 也可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，但類風(fēng)濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案（4）強(qiáng)直性脊柱炎 本病主要侵犯脊柱，但周圍關(guān)節(jié)也可受累，特別是以膝、踝、髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別。該病有以下特點(diǎn)①青年男性多見(jiàn)；②主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對(duì)稱關(guān)節(jié)受累為主，常有肌腱端炎；③90-95%患者HLA—B27陽(yáng)性；④類風(fēng)濕因子陰性；⑤骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的 X線改變對(duì)診斷極有幫助。（5）結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎 干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關(guān)節(jié)癥狀，且部分患者類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，但它們都有相應(yīng)的特征性臨床表現(xiàn)和自身抗體。（6）其他 對(duì)不典型的以單個(gè)或少關(guān)節(jié)起病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要與感染性關(guān)節(jié)炎 （包括結(jié)核感染）、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱相鑒別。【治療方案】目前，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療包括藥物治療、外科治療和心理康復(fù)治療等。藥物治療當(dāng)前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用的藥物，包括植物藥均不能完全控制關(guān)節(jié)破壞，而只能緩解疼痛、減輕或延緩炎癥的發(fā)展。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物分為四大類，即非甾類抗炎藥NSAIDs）、改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素和植物藥。NSAIDs通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成減少，故可出現(xiàn)相應(yīng)的不良反應(yīng)，如胃腸道不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲不佳，嚴(yán)重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等；腎臟不良反應(yīng)：腎灌注量減少，出現(xiàn)水鈉潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全。 NSAIDs 還可引起外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝功損害等，少數(shù)患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、哮喘） ，以及耳鳴、聽(tīng)力下降，無(wú)標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案菌性腦膜炎等。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)NSAIDs見(jiàn)表3。表3類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用的NSAIDs分類英文半衰期每日總劑（mg）每次劑量次/(小時(shí))（mg）日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21,200-3,200400-6003萘普生naproxen14500-1,000250-5002洛索洛芬Loxoprofe1.2180603n苯酰酸衍生物雙氯芬酸diclofenac275-15025-503吲哚酰酸類吲哚美辛indometa3-1175253cin舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetaci390-18030-603n吡喃羧酸類依托度酸etodolac8.3400-1,000400-1,0010非酸性類萘丁美酮nabumeto241,000-2,0001,0001-2ne昔康類炎痛昔康piroxicam30-8620201烯醇酸類美洛昔康meloxica20157.5-151m磺酰苯胺類尼美舒利nimesulid2-5400100-2002e昔布類塞來(lái)昔布celecoxib11200-400100-2001-2羅非昔布rofecoxib1712.5-2512.5-251標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶有兩種同功異構(gòu)體，即環(huán)氧化酶 -1（COX-1）和環(huán)氧化酶-2(COX-2)。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與非選擇性的傳統(tǒng) NSAIDs相比，能明顯減少嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)。 必須指出的是無(wú)論選擇何種 NSAIDs，劑量都應(yīng)個(gè)體化；只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無(wú)效才更改為另一種；避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多；老年人宜選用半衰期短的 NSAIDs藥物，對(duì)有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。 應(yīng)強(qiáng)調(diào)，NSAIDs雖能減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀，但不能改變病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞 ,故必須與DMARDs聯(lián)合應(yīng)用。⑵DMARDs該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥。它雖不具備即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延緩病情進(jìn)展的作用。目前尚不清楚類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療首選何種 DMARDs。從療效和費(fèi)用等考慮，一般首選甲氨蝶呤，并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物。常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs見(jiàn)（表4）表4類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用的DMARDs藥物起效時(shí)間常用劑量(mg)給藥途徑毒性反應(yīng)(個(gè)月)甲氨蝶呤1-27.5~15每周口服胃腸道癥狀、口肌注腔炎、皮疹、脫靜注發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見(jiàn)但嚴(yán)重，可能危及生命）柳氮磺吡啶1-210002~3次/日口服皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。對(duì)磺胺過(guò)敏者不宜服用來(lái)氟米特1-210~201次/日口服腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案氯喹2-42501次/日口服頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者羥氯喹2-42001~2次/日口服偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者金諾芬4-631~2次/日口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見(jiàn)。硫唑嘌呤2-350~1501口服骨髓抑制、偶有次/日肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常）青霉胺3-6250~7501口服皮疹、口腔炎、次/日味覺(jué)障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫?、偌装钡剩╩ethotrexate, MTX）口服、肌注或靜注均有效?？诜?60%吸收，每日給藥可導(dǎo)致明顯的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次給藥。常用劑量為7.5~25mg/ 周，個(gè)別重癥患者可以酌情加大劑量。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制，聽(tīng)力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間，應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。②柳氮磺吡啶（sulfasalazine, SSZ）一般服用 4~8周后起效。從小劑量逐漸加量標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案有助于減少不良反應(yīng)，使用方法：每日250~500mg開(kāi)始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如療效不明顯可增至每日3.0克，如4個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯療效，應(yīng)改變治療方案。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無(wú)癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆性精子減少，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。③來(lái)氟米特（leflunomide, LEF）：劑量為 10~20mg/ 日治療。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過(guò)性白細(xì)胞下降等，服藥初期應(yīng)定期查肝功能和白細(xì)胞。因有致畸作用，故孕婦禁服。由于來(lái)氟米特和 MTX兩種藥是通過(guò)不同環(huán)節(jié)抑制細(xì)胞增殖，故二者合用有協(xié)同作用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。④抗瘧藥（antimalarials）：有氯喹（250mg/片）和羥氯喹（100mg/片）兩種。該藥起效慢，服用后3~4個(gè)月療效達(dá)高峰，至少連服6個(gè)月后才能宣布無(wú)效，有效后可減量維持。用法為：氯喹250mg/日，羥氯喹200~400mg/日。本藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起視網(wǎng)膜變性而致失明，服藥半年左右應(yīng)查眼底。另外，為防止心肌損害，用藥前后應(yīng)查心電圖，有竇房結(jié)功能不全，心率緩慢，傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。其他不良反應(yīng)有頭暈、頭疼、皮疹、瘙癢和耳鳴等。⑤青霉胺（D-penicillamine）：250~500mg/日，口服，見(jiàn)效后可逐漸減至維持量25０mg/日。青霉胺不良反應(yīng)較多，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可出現(xiàn)腎損害(包括蛋白尿、血尿、腎病綜合征)和骨髓抑制等，如及時(shí)停藥多數(shù)能恢復(fù)。其他不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺(jué)喪失、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、偶可引起自身免疫病，如重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及天皰瘡等。治療期間應(yīng)定期查血、尿常規(guī)和肝腎功能。⑥金諾芬（auranofin ）：為口服金制劑，初始劑量為 3mg/日，2周后增至6mg/日維持治療。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、腎損傷、白細(xì)標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案胞減少、嗜酸細(xì)胞增多、血小板減少或全血細(xì)胞減少、再生障礙性貧血。還可出現(xiàn)外周神經(jīng)炎和腦病。為避免不良反應(yīng)，應(yīng)定期查血尿常規(guī)及肝、腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。⑦硫唑嘌呤（azathioprine ，AZA）：口服后50%吸收。常用劑量1~2mg/ 公斤/日，一般100mg/日，維持量為50mg/日。不良反應(yīng)有脫發(fā)，皮疹，骨髓抑制（包括血小板減少、貧血），胃腸反應(yīng)有惡心、嘔吐，可有肝損害，胰腺炎，對(duì)精子、卵子有一定損傷，出現(xiàn)致畸，長(zhǎng)期應(yīng)用致癌。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等。⑧環(huán)孢素（cyclosporin ，Cs）：與其他免疫抑制劑相比， Cs的主要優(yōu)點(diǎn)為無(wú)骨髓抑制作用，用于重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。常用劑量3~5mg/ 公斤/日，維持量是2~3mg/ 公斤/日。Cs的主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤以及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間均與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。⑨環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide ，CYC）：較少用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在多種藥物治療難以緩解病情的特殊情況下，可酌情試用。⑶糖皮質(zhì)激素能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而調(diào)整。小劑量糖皮質(zhì)激素（每日潑尼松10mg 或等效其他激素）可緩解多數(shù)患者的癥狀，并作為 DMARDs 起效前的“橋梁”作用，或 NSAIDs療效不滿意時(shí)的短期措施，必須糾正單用激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的傾向，用激素時(shí)應(yīng)同時(shí)服用 DMARDs。激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用；并在治療過(guò)程中，注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過(guò) 3次。過(guò)多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了并發(fā)感染外，還可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。⑷植物藥制劑①雷公藤：雷公藤多甙 30~60mg/ 日，分3次飯后服。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少男性不育和女性閉經(jīng)。雷公藤還可以引起納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可有骨髓抑制作用，出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞及血小板減少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、口腔潰瘍、指甲變軟、脫發(fā)、口干、心悸、胸悶、頭疼、失眠等。②青藤堿：青藤堿 20mg，飯前口服，每次 1~4片，每日三次。常見(jiàn)不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。③白芍總甙：常用劑量為 600mg，每日2~3次。毒副作用小，其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多，輕度腹痛，納差等。、外科治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過(guò)內(nèi)科積極正規(guī)或藥物治療，病情仍不能控制，為防止關(guān)節(jié)的破壞，糾正畸形，改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)并不能根治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，故術(shù)后仍需內(nèi)科藥物治療。常用的手術(shù)主要有滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)形成術(shù)、軟組織松解或修復(fù)手術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)。①滑膜切除術(shù) 對(duì)早期（Ⅰ期及Ⅱ期）患者經(jīng)積極正規(guī)的內(nèi)科治療仍有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，且滑膜肥厚，X線顯示關(guān)節(jié)軟骨已受侵犯，病情相對(duì)穩(wěn)定，受累關(guān)節(jié)比較局限，為防止關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步破壞應(yīng)考慮滑膜切除術(shù)。有條件時(shí)，應(yīng)盡可能在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行滑膜切除，這樣手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。滑膜切除術(shù)對(duì)早期類風(fēng)濕病變療效較好，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛和腫脹明顯減輕，功能恢復(fù)也比較滿意，但療效隨術(shù)后時(shí)間的逐漸延長(zhǎng)而減退，部分殘標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案留滑膜可增生，再次產(chǎn)生對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的侵蝕作用。因此，滑膜切除術(shù)后仍需內(nèi)科正規(guī)治療。②人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 是一種挽救關(guān)節(jié)畸形和緩解癥狀的手術(shù)， 其中髖、膝關(guān)節(jié)是目前臨床置換最多的關(guān)節(jié)。其術(shù)后十年以上的成功率達(dá) 90%以上。該手術(shù)對(duì)減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病變、關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙、改善日常生活能力有著十分明確的治療作用，特別是對(duì)中晚期、關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞、由于疼痛、畸形、功能障礙不能正常工作和生活的患者尤為有效。肘、腕及肩關(guān)節(jié)為非負(fù)重關(guān)節(jié)，大多數(shù)患者通過(guò)滑膜切除術(shù)或其他矯形手術(shù)，以及其他各關(guān)節(jié)之間的運(yùn)動(dòng)補(bǔ)償可緩解癥狀，不一定必須采用關(guān)節(jié)置換術(shù)。③其他軟組織手術(shù) 由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎除了骨性畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)粘連所造成的關(guān)節(jié)畸形外，關(guān)節(jié)囊和周圍的肌肉、肌腱的萎縮也是造成關(guān)節(jié)畸形的原因之一，因此，為了解除關(guān)節(jié)囊和周圍肌肉、肌腱的萎縮，從而達(dá)到矯正關(guān)節(jié)畸形的目的，可作軟組織松解術(shù)，包括關(guān)節(jié)囊剝離術(shù)、關(guān)節(jié)囊切開(kāi)術(shù)、肌腱松解或延長(zhǎng)術(shù)，由于這些手術(shù)常同時(shí)進(jìn)行，故可稱之為關(guān)節(jié)松解術(shù)。其中肌腱手術(shù)在手部應(yīng)用最廣泛， 在進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換時(shí)，常需要采用軟組織松解的方法來(lái)矯正畸形。 軟組織松解術(shù)常用于髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形時(shí)， 切斷內(nèi)收肌以改善關(guān)節(jié)活動(dòng)及矯正內(nèi)收畸形，還可用于某些幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者畸形的早期矯正。腕管綜合征亦常采用腕橫韌帶切開(kāi)減壓術(shù)?；已滓?jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的肩、髖關(guān)節(jié)等處，如經(jīng)保守治療無(wú)效，常需手術(shù)切除。腘窩囊腫較常見(jiàn)于各類膝關(guān)節(jié)炎， 尤其是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，原發(fā)疾病緩解后常能自行退縮，偶需手術(shù)治療。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)一般見(jiàn)于疾病的活動(dòng)期，很少需手術(shù)切除，只有結(jié)節(jié)較大，有疼痛癥狀，經(jīng)保守治療無(wú)效者，需手術(shù)切除。④關(guān)節(jié)融合術(shù) 隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功應(yīng)用， 近年來(lái)，關(guān)節(jié)融合術(shù)已很少使用，但對(duì)于晚期關(guān)節(jié)炎患者、關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重、關(guān)節(jié)不穩(wěn)的可行關(guān)節(jié)融合術(shù)。此外，關(guān)節(jié)融合術(shù)還可作為關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗的挽救手術(shù)。、心理和康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案關(guān)節(jié)疼痛、害怕殘廢或已經(jīng)面對(duì)殘廢、生活不能自理、經(jīng)濟(jì)損失、家庭、朋友等關(guān)系改變、社交娛樂(lè)活動(dòng)的停止等諸多因素不可避免的給類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者帶來(lái)精神壓力， 他們渴望治療，卻又擔(dān)心藥物不良反應(yīng)或?qū)λ幬飳?shí)際作用效果信心不足， 這又加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。抑郁是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中最常見(jiàn)的精神癥狀，嚴(yán)重的抑郁有礙疾病的恢復(fù)。因此，在積極合理的藥物治療同時(shí)，還應(yīng)注重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的心理治療。另外，在治療方案的選擇和療效評(píng)定上亦應(yīng)結(jié)合患者精神癥狀的改變。 對(duì)于急性期關(guān)節(jié)劇烈疼痛和伴有全身癥狀者應(yīng)臥床休息，并注意休息時(shí)的體位，盡量避免關(guān)節(jié)受壓，為保持關(guān)節(jié)功能位，必要時(shí)短期夾板固定（2-3周），以防畸形。在病情允許的情況下，進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，防止肌萎縮。對(duì)緩解期患者，在不使患者感到疲勞的前提下，多進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，恢復(fù)體力，并在物理康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行治療。、其他治療生物制劑如抗腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）國(guó)外已開(kāi)始用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療。至今有兩種抗TNF-α制劑（Infliximab 和Etanercept）。Infliximab 是TNF-α的單克隆抗體，Etanercept是一種重組的人可溶性 TNF-α受體融合蛋白。國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有抗 TNF-α治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床報(bào)道。自體外周血干細(xì)胞移植療法國(guó)內(nèi)已開(kāi)始用于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療， 其確切遠(yuǎn)期療效還有待更多病例的積累和隨診觀察?！局委煵呗浴吭诋?dāng)今，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能被根治的情況下，防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是我們的目標(biāo)。因此，治療時(shí)機(jī)非常重要。盡管 NSAIDs和糖皮質(zhì)激素可以減輕癥狀，但關(guān)節(jié)炎癥和破壞仍可發(fā)生或進(jìn)展。而 DMARDs 可改善和延緩病情，應(yīng)及早使用。早期積極、合理使用 DMARDs 治療是減少致殘的關(guān)鍵。必須指出，標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案藥物選擇要符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)和簡(jiǎn)便的原則。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一經(jīng)診斷即開(kāi)始 DMARDs治療。推薦首選 MTX，也可選用柳氮磺吡啶或羥氯喹。視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的 DMARDs 聯(lián)合治療。一般對(duì)單用一種DMARDs 療效不好，或進(jìn)展性、預(yù)后不良和難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可采用機(jī)理不同的DMARDs聯(lián)合治療。如MTX可選用7.5~25mg/周和柳氮磺吡啶1.0~3.0g/日。目前常用的聯(lián)合方案有：①M(fèi)TX+柳氮磺吡啶；②MTX+羥氯喹（或氯喹）；③MTX+青霉胺；④MTX+金諾芬；⑤MTX+硫唑嘌呤；⑥柳氮磺吡啶+羥氯喹．國(guó)內(nèi)還可采用MTX和植物藥(如雷公藤、青藤堿和白芍總甙 )聯(lián)合治療。如患者對(duì) MTX不能耐受，可改用來(lái)氟米特或其他DMARDs，難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可用 MTX+來(lái)氟米特或多種 DMARDs聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥時(shí)，可適當(dāng)減少其中每種藥物的劑量。必須再次強(qiáng)調(diào)指出：無(wú)論選用哪一種治療方案，在治療前必須照雙手（包括腕關(guān)節(jié)） X線相或受累關(guān)節(jié)的對(duì)稱性 X線相，并于治療后逐年復(fù)查 X線相用以比較療效。為避免藥物不良反應(yīng)，用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察血尿常規(guī)、肝腎功能并隨時(shí)調(diào)整劑量。評(píng)價(jià)治療反應(yīng)除比較治療前后的關(guān)節(jié)壓痛、腫脹程度和關(guān)節(jié)數(shù)、受累關(guān)節(jié)放射學(xué)改變外，還應(yīng)包括功能狀態(tài)的評(píng)價(jià)，醫(yī)生和患者對(duì)疾病活動(dòng)性的總體評(píng)估。對(duì)所有患者都應(yīng)監(jiān)測(cè)病情的活動(dòng)性。 對(duì)早期、急性期或病情持續(xù)活動(dòng)的患者應(yīng)當(dāng)密切隨訪,直至病情控制。處于緩解期的患者可以每半年隨訪一次，同時(shí)，根據(jù)治療藥物的要求定期化驗(yàn)相應(yīng)指標(biāo)。應(yīng)該明確，經(jīng)治療后的癥狀緩解，不等于疾病的根治，近期有效不等于遠(yuǎn)期有效。DMARDs可以延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，基于這一點(diǎn)，為防止病情復(fù)發(fā)原則上不停藥，但也可依據(jù)病情逐漸減量維持治療 ,直至最終停用?！绢A(yù)后】標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程遷延，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頭 2~3年的致殘率較高，如不及早合理治療，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%。積極、正確的治療可使 80%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情緩解，只有少數(shù)最終致殘。目前尚無(wú)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)，通常認(rèn)為：男性比女性預(yù)后好；發(fā)病年齡晚者較發(fā)病年齡早者預(yù)后好；起病時(shí)關(guān)節(jié)受累數(shù)多或有跖趾關(guān)節(jié)受累、或病程中累及關(guān)節(jié)數(shù)大于 20個(gè)預(yù)后差；持續(xù)高滴度類風(fēng)濕因子陽(yáng)性、持續(xù)血沉增塊、 C反應(yīng)蛋白增高、血中嗜酸性粒細(xì)胞增多增高均提示預(yù)后差；有嚴(yán)重周身癥狀（發(fā)熱、貧血、乏力）和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、鞏膜炎、間質(zhì)性肺病、心包疾病、系統(tǒng)性血管炎等內(nèi)臟損傷）預(yù)后不良；短期激素治療癥狀難以控制或激素維持劑量不能減至 10mg/日以下者預(yù)后差。通訊作者：唐福林 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院 郵編：100730標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案第二章成人斯蒂爾病【概述】斯蒂爾病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關(guān)節(jié)炎，但相似的疾病也可發(fā)生于成年人，稱為成人斯蒂爾?。╝dultonsetstill ’sdiseaseAOSD）。本病曾稱為“變應(yīng)性亞敗血癥”，1987年以后統(tǒng)一稱為成人斯蒂爾病。本病病因尚不清楚。臨床特征為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和 /或關(guān)節(jié)炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴結(jié)腫大、中性粒細(xì)胞增多以及血小板增多，嚴(yán)重者可伴系統(tǒng)損害。由于無(wú)特異性的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)，需排除感染、腫瘤以及其他結(jié)締組織病后才考慮其診斷。某些患者即便診斷為成人斯蒂爾病，也需要在治療中密切隨診，以進(jìn)一步除外上述疾病的可能。本病男女患病率相近，散布世界各地，無(wú)地域差異。好發(fā)年齡為 16-35歲，高齡發(fā)病亦可見(jiàn)到。【臨床表現(xiàn)】、癥狀和體征（1）發(fā)熱 是本病最常見(jiàn)、最早出現(xiàn)的癥狀。其他表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)肌肉癥狀、外周血白細(xì)胞增高等可能在出現(xiàn)發(fā)熱數(shù)周甚至數(shù)月后才陸續(xù)表現(xiàn)出來(lái)。 80%以上的患者呈典型的弛張熱（remittent fever），通常於傍晚體溫驟然升高，達(dá) 39℃以上，伴或不伴寒戰(zhàn)，但未經(jīng)退熱處理次日清晨體溫可自行降至正常。 通常體溫高峰每日一次，每日二次者少見(jiàn)。（2）皮疹 是本病的另一主要表現(xiàn)，約見(jiàn)于 85%以上患者，典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹，有時(shí)皮疹形態(tài)多變，可呈蕁麻疹樣皮疹。皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見(jiàn)于面部。本病皮疹的特征是常與發(fā)熱伴行，常在傍晚開(kāi)始發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)，次日晨熱退后皮疹亦消失。另一皮膚異常是由于衣服、被褥皺折、搓抓等機(jī)械刺激或熱水浴，使得相應(yīng)部位皮膚呈彌漫紅斑并可伴有輕度瘙癢，這一現(xiàn)象即 Koebner 現(xiàn)象，約見(jiàn)于1/3的患者。（3）關(guān)節(jié)及肌肉 幾乎100%患者有關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)炎在 90%以上。膝、腕關(guān)節(jié)最標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案常累及，其次為踝、肩、肘關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)亦可受累。發(fā)病早期受累關(guān)節(jié)少，以后可增多呈多關(guān)節(jié)炎。不少患者受累關(guān)節(jié)的軟骨及骨組織可出現(xiàn)侵蝕破壞，故晚期有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、畸形。肌肉疼痛常見(jiàn)，約占 80%以上。多數(shù)患者發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)不同程度肌肉酸痛，部分患者出現(xiàn)肌無(wú)力及肌酶輕度增高。（4）咽痛 多數(shù)患者在疾病早期有咽痛，有時(shí)存在于整個(gè)病程中，發(fā)熱時(shí)咽痛出現(xiàn)或加重，退熱后緩解?？捎醒什砍溲?，咽后壁淋巴濾泡增生及扁桃體腫大，咽拭子培養(yǎng)陰性，抗菌素治療無(wú)效。（5）其他臨床表現(xiàn) 可出現(xiàn)周圍淋巴結(jié)腫大、肝脾大、腹痛（少數(shù)似急腹癥） 、胸膜炎、心包積液、心肌炎、肺炎。較少見(jiàn)的有腎、中樞神經(jīng)異常、周圍神經(jīng)損害。少數(shù)患者可出現(xiàn)急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、彌漫性血管內(nèi)凝血（ DIC）、嚴(yán)重貧血及壞死性淋巴結(jié)病。、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī) 在疾病活動(dòng)期，90%以上患者中性粒細(xì)胞增高，80%左右的患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109/L。約50%患者血小板計(jì)數(shù)升高，嗜酸粒細(xì)胞無(wú)改變?？珊喜⒄?xì)胞正色素性貧血。幾乎 100%患者血沉增快。（2）部分患者肝酶輕度增高。（3）血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。（4）類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性，僅少數(shù)人可呈低滴度陽(yáng)性。血補(bǔ)體水平正?；蚱摺＃?）血清鐵蛋白（serumferritinSF ） 本病SF水平增高，且其水平與病情活動(dòng)呈正相關(guān)。因此SF不僅有助于本病診斷，而且對(duì)判斷病情是否活動(dòng)及評(píng)價(jià)治療效果有一定意義。（6）滑液和漿膜腔積液白細(xì)胞增高，呈炎性改變，其中以中性粒細(xì)胞增高為主。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案、放射學(xué)表現(xiàn)在有關(guān)節(jié)炎的患者，可有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹和關(guān)節(jié)骨端骨質(zhì)疏松。隨病情發(fā)展，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，這種改變最易在腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)。軟骨下骨也可破壞，最終可致關(guān)節(jié)僵直、畸形?！驹\斷及鑒別診斷】、診斷要點(diǎn)如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)及陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，應(yīng)疑及本病。（1）發(fā)熱是本病最突出的癥狀，出現(xiàn)也最早，典型的熱型呈弛張熱，一般每日 1次。（2）皮疹于軀干及四肢多見(jiàn)，也可見(jiàn)于面部，呈橘紅色斑疹或斑丘疹，通常與發(fā)熱伴行，呈一過(guò)性。（3）通常有關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié)炎，早期呈少關(guān)節(jié)炎，也可發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎。肌痛癥狀也很常見(jiàn)。（4）外周血白細(xì)胞顯著增高，主要為中性粒細(xì)胞增高，血培養(yǎng)陰性。（5）血清學(xué)檢查：多數(shù)患者類風(fēng)濕因子和抗核抗體均陰性。（6）多種抗菌素治療無(wú)效，而糖皮質(zhì)激素有效。、診斷標(biāo)準(zhǔn)本病無(wú)特異性診斷方法，國(guó)內(nèi)外曾制定了許多診斷或分類標(biāo)準(zhǔn)，但至今仍未有公認(rèn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。推薦應(yīng)用較多的美國(guó) Cush標(biāo)準(zhǔn)和日本標(biāo)準(zhǔn)。（1）Cush標(biāo)準(zhǔn)必備條件發(fā)熱≥39℃關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案類風(fēng)濕因子<1：80抗核抗體<1：100另需具備下列任何兩項(xiàng)血白細(xì)胞≥15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴結(jié)腫大（2）日本初步診斷標(biāo)準(zhǔn)主要條件發(fā)熱≥39℃并持續(xù)一周以上關(guān)節(jié)痛持續(xù)兩周以上典型皮疹白血細(xì)胞≥15×109/L次要條件咽痛淋巴結(jié)和/或脾腫大肝功能異常類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性此標(biāo)準(zhǔn)需排除：感染性疾病、惡性腫瘤、其他風(fēng)濕病。符合 5項(xiàng)或更多條件（至少含兩項(xiàng)主要條件），可做出診斷。3、鑒別診斷在診斷成人斯蒂爾病之前應(yīng)注意排除下列疾?。簶?biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案（1）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、風(fēng)疹病毒、微小病毒、可薩奇病毒、 EB病毒、巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷病毒等） ，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，腦膜炎雙球菌菌血癥，淋球菌菌血癥及其它細(xì)菌引起的菌血癥或敗血癥，結(jié)核病，萊姆?。?Lyme?。?，梅毒和風(fēng)濕熱等。（2）惡性腫瘤：白血病，淋巴瘤等。（3）結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，原發(fā)性干燥綜合征，混合性結(jié)締組織病等。（4）血管炎：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，韋格納肉芽腫，血栓性血小板減少性紫癜，大動(dòng)脈炎等。（5）其他疾?。貉宀。Y(jié)節(jié)病，原發(fā)性肉芽腫性肝炎，克羅恩氏?。?Crohn氏?。┑??！局委熢瓌t及方案】本病尚無(wú)根治方法，但如能及早診斷，合理治療可以控制發(fā)作，防止復(fù)發(fā)，用藥方法同類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。常用的藥物有非甾類抗炎藥（NSAIDS）、糖皮質(zhì)激素、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDS）等。1非甾類抗炎藥（NSAIDs）：急性發(fā)熱炎癥期可首先使用 NSAIDs，一般需用較大劑量，病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用 1~3個(gè)月，再逐漸減量。定期復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)，注意不良反應(yīng)。常用的 NSAIDs詳見(jiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。成人斯蒂爾病患者約有 1/4左右經(jīng)合理使用 NSAIDs可以控制癥狀，使病情緩解，通常這類患者預(yù)后良好。糖皮質(zhì)激素標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案對(duì)單用NSAIDs無(wú)效，癥狀控制不好，或減量復(fù)發(fā)者，或有系統(tǒng)損害、病情較重者應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素。常用潑尼松 0.5~1mg/kg/d 。待癥狀控制、病情穩(wěn)定 1個(gè)月以后可逐漸減量，然后以最小有效量維持。病情嚴(yán)重者需用大劑量激素（潑尼松≥ 1.0mg/kg/d ），也可用甲基潑尼松龍沖擊治療，通常劑量 500-1000mg/ 次，緩慢靜滴，可連用 3天。必要時(shí)1-3周后可重復(fù)，間隔期和沖擊后繼續(xù)口服潑尼松。長(zhǎng)期服用激素者應(yīng)注意感染、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。及時(shí)補(bǔ)充防治骨質(zhì)疏松的相關(guān)藥物，如抑制破骨細(xì)胞的二磷酸鹽、活性維生素D。3改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）激素仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復(fù)發(fā)者；或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯者應(yīng)盡早加用DMARDs。常用的DMARDs見(jiàn)下表用于治療成人斯蒂爾病的DMARDs藥物起效常用劑量（mg）給藥毒性反應(yīng)時(shí)間途徑甲氨蝶呤1-2月7.5-15每周1口服胃腸道癥狀，口腔炎、皮疹、脫發(fā)、偶有骨髓抑制，（MTX）次肌注肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見(jiàn)但嚴(yán)重，可能危及生命）靜注柳氮磺吡啶1-2月1,000口服皮疹，偶有骨髓抑制，胃腸道不耐受以及磺胺過(guò)敏（SASP）Bid/Ti不宜服用d來(lái)氟米特1-2月10-20Qd口服腹瀉、瘙癢，可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹（LEF）氯喹2-4月250Qd口服頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者羥基氯喹2-4月200Bid口服偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)（HCQ）功能不全，傳導(dǎo)阻滯者金諾芬4-6月3Bid口服可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白（auranofi尿，但發(fā)生率低率，腹瀉常見(jiàn)。n）青霉胺3-6月250-750Qd口服皮疹、口腔炎、味覺(jué)障礙、蛋白尿、骨髓抑制，偶(D-penicill有嚴(yán)重自身免疫病。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案amine)硫唑嘌呤2-3月50-150Qd口服骨髓抑制，偶有肝毒性，早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、（AZA）胃腸道癥狀，肝功能異常）環(huán)磷酰胺小劑量用法：靜滴惡心嘔吐常見(jiàn)，骨髓抑制。致癌作用（與總劑量和（CYC）200mg隔日一療程有關(guān)，但近年有人認(rèn)為如不出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作次用不限總量），出血性膀胱炎及膀胱癌（我國(guó)較少或400mg，每見(jiàn)），肝損害、黃疸、脫發(fā)。感染、帶狀皰疹，致周1次畸和不育。沖擊療法：靜滴500-1,000mg/體表面積每3-4周1次環(huán)孢素（Cs）3-5mg/kg/d口服高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫2-3mg/kg/d瘤及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。（維持量）使用DMARDs 時(shí)，首選甲氨蝶呤（MTX），劑量7.5-15mg/ 周，病情嚴(yán)重者可適當(dāng)加大劑量。病情較輕者可用羥基氯喹。對(duì)頑固病例選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素。使用環(huán)磷酰胺時(shí)，有沖擊療法及小劑量用法，兩者相比較，沖擊療法副作用小。臨床上還可根據(jù)病情在使用 MTX基礎(chǔ)上聯(lián)合使用其他 DMARDs。當(dāng)轉(zhuǎn)入以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性期時(shí)，其治療可參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎： DMARDs 聯(lián)合用藥有 MTX+SASP；MTX+HCQ；MTX+青霉胺；MTX+金制劑等。在多種藥物治療難以緩解時(shí)也可 MTX+CYC。如患者對(duì)MTX不能耐受或療效不佳可改用來(lái)氟米特（LEF），在使用LEF基礎(chǔ)上還可與其他 DMARDs聯(lián)合。用藥過(guò)程中，應(yīng)密切觀察所用藥物的不良反應(yīng)，如定期觀察血象、血沉、肝腎功能。還可定期觀察鐵蛋白（SF），如臨床癥狀和體征消失，血象正常、血沉正常， SF降至正常水平，則提示病情緩解。病情緩解后首先要將激素減量，但為繼續(xù)控制病情防止復(fù)發(fā)，DMARDs應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用較長(zhǎng)時(shí)間，劑量可酌減。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案植物制劑部分植物制劑，如雷公藤多甙、青藤堿、白芍總甙已在多種風(fēng)濕性疾病治療中應(yīng)用。本病慢性期，以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)時(shí)亦可使用（詳見(jiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎用藥） 。【預(yù)后】患者病情、病程呈多樣性，反映了本病的異質(zhì)性。少部分患者一次發(fā)作緩解后不再發(fā)作，有自限傾向。而多數(shù)患者緩解后易反復(fù)發(fā)作。還有慢性持續(xù)活動(dòng)的類型，最終表現(xiàn)為慢性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)軟骨和骨質(zhì)破壞，酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。須強(qiáng)調(diào)指出的是成人斯蒂爾病是一種排除性疾病，至今仍無(wú)特定的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，即使在確診后，仍要在治療、隨訪過(guò)程中隨時(shí)調(diào)整藥物，以改善預(yù)后并經(jīng)常注意排除感染、腫瘤和其他疾病，從而修訂診斷，改變治療方案。通訊作者：王來(lái)遠(yuǎn) 山西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 郵編030001標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案第三章骨關(guān)節(jié)炎【概述】骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis ，OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。本病在中年以后多發(fā)。研究表明，骨關(guān)節(jié)炎在 40 歲人群的患病率為10%-17%，60歲以上則達(dá)50%，而在75歲以上人群中，80%患有骨關(guān)節(jié)炎。該病的最終致殘率為53%。臨床上以關(guān)節(jié)腫痛、骨質(zhì)增生及活動(dòng)受限最為常見(jiàn)。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病無(wú)地域及種族差異。年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等可能與本病的發(fā)生有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】、癥狀和體征骨關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、晨僵、關(guān)節(jié)積液及骨性肥大，可伴有活動(dòng)時(shí)的骨擦音、功能障礙或畸形。（1）關(guān)節(jié)疼痛及壓痛 本病最常見(jiàn)的表現(xiàn)是關(guān)節(jié)局部的疼痛和壓痛。 負(fù)重關(guān)節(jié)及雙手最易受累。一般早期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時(shí)好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，或?qū)е禄顒?dòng)受限。關(guān)節(jié)局部可有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯。（2）關(guān)節(jié)腫脹 早期為關(guān)節(jié)周圍的局限性腫脹，隨病情進(jìn)展可有關(guān)節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關(guān)節(jié)積液。后期可在關(guān)節(jié)周圍觸及骨贅。（3）晨僵 患者可出現(xiàn)晨起時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及黏著感，活動(dòng)后可緩解。本病的晨僵時(shí)間較短，一般數(shù)分鐘至十幾分鐘，很少超過(guò)半小時(shí)。（4）關(guān)節(jié)摩擦音 主要見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎。由于軟骨破壞、關(guān)節(jié)表面粗糙，出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨摩擦音（感）、捻發(fā)感，或伴有關(guān)節(jié)局部疼痛。、不同部位的骨關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案（1）手 以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大，稱赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)。而近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)者則稱為布夏爾（ Bouchard）結(jié)節(jié)?？砂橛薪Y(jié)節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關(guān)節(jié)受累后，其基底部的骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手畸形，而手指關(guān)節(jié)增生及側(cè)向半脫位可致蛇樣畸形。（2）膝 膝關(guān)節(jié)受累在臨床上最為常見(jiàn)。危險(xiǎn)因素有肥胖、膝外傷和半月板切除。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，休息后緩解。嚴(yán)重病例可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。（3）髖 髖關(guān)節(jié)受累多表現(xiàn)為局部間斷性鈍痛，隨病情發(fā)展可成持續(xù)性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及臀部。髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙多在內(nèi)旋和外展位，隨后可出現(xiàn)內(nèi)收、外旋和伸展受限。（4）脊柱 頸椎受累比較常見(jiàn)?？捎凶刁w、椎間盤以及后突關(guān)節(jié)的增生和骨贅，引起局部的疼痛和僵硬感，壓迫局部血管和神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的放射痛和神經(jīng)癥狀。頸椎受累壓迫椎-基底動(dòng)脈，引起腦供血不足的癥狀。腰椎骨質(zhì)增生導(dǎo)致椎管狹窄時(shí)可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。（5）足 跖趾關(guān)節(jié)常有受累，除了出現(xiàn)局部的疼痛、壓痛和骨性肥大外，還可以出現(xiàn)拇外翻等畸形。、特殊類型的骨關(guān)節(jié)炎（1）原發(fā)性全身性骨關(guān)節(jié)炎 以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌關(guān)節(jié)為好發(fā)部位。膝、髖、跖趾關(guān)節(jié)和脊柱也可受累。癥狀呈發(fā)作性，可有受累關(guān)節(jié)積液、紅腫等表現(xiàn)?？筛鶕?jù)臨床和流行病學(xué)特點(diǎn)將其分為兩類：①結(jié)節(jié)型以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累為主，女性多見(jiàn)，有家族聚集現(xiàn)象。②非結(jié)節(jié)型以近端指間關(guān)節(jié)受累為主，性別和家族聚集特點(diǎn)不明顯，但常反復(fù)出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎。重癥患者可有血沉增快及 C反應(yīng)蛋白增高等。（2）侵蝕性炎癥性骨關(guān)節(jié)炎 常見(jiàn)于絕經(jīng)后的女性，主要累及遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案和腕掌關(guān)節(jié)。有家族傾向性及反復(fù)急性發(fā)作的特點(diǎn)。受累的關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和觸痛，可最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)的畸形和強(qiáng)直?；颊叩幕z查可見(jiàn)明顯的增生性滑膜炎，并可見(jiàn)免疫復(fù)合物的沉積和血管翳的生成。X線可見(jiàn)明顯的骨贅生成和軟骨下骨硬化，晚期可見(jiàn)明顯的骨侵蝕和關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。（3）彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥（ diffuseidiopathicskeletalhyperostosis,DISH ）好發(fā)于中老年男性。病變累及整個(gè)脊柱，呈彌漫性骨質(zhì)增生，脊柱韌帶廣泛增生骨化伴鄰近骨皮質(zhì)增生。但是，椎小關(guān)節(jié)和椎間盤保持完整。一般無(wú)明顯癥狀，少數(shù)患者可有肩背痛、發(fā)僵、手指麻木或腰痛等癥狀，病變嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)椎管狹窄的相應(yīng)表現(xiàn)。 X線片可見(jiàn)特征性椎體前縱及后縱韌帶的鈣化，以下胸段為著，一般連續(xù) 4個(gè)或4個(gè)椎體以上，可伴廣泛骨質(zhì)增生。、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍。伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C-反應(yīng)蛋白和血沉輕度升高。類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常。出現(xiàn)滑膜炎者可有關(guān)節(jié)積液。但是，一般關(guān)節(jié)液透明、淡黃色、粘稠度正?；蚵越档?，但黏蛋白凝固良好。5、X線檢查骨關(guān)節(jié)炎的X線特點(diǎn)為：非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄；軟骨下骨硬化和囊性變；關(guān)節(jié)邊緣的骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；關(guān)節(jié)變形及半脫位。這些變化是骨關(guān)節(jié)炎診斷的重要依據(jù)。【診斷要點(diǎn)】根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和影像學(xué)等輔助檢查，骨關(guān)節(jié)炎的診斷并不困難。目前，標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案國(guó)內(nèi)多采用美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1-3）。表1手骨關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)（臨床標(biāo)準(zhǔn)1990）1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)酸，發(fā)僵2．10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)≥2個(gè)3．掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè)4．遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大>2個(gè)5．10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥1個(gè)滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨關(guān)節(jié)炎注：10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)。表2膝骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)（1986）臨床標(biāo)準(zhǔn)1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛2．有骨摩擦音3．晨僵≤30min4．年齡≥38歲5．有骨性膨大滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛2．X線片示骨贅形成3．關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎4．年齡≥40歲5．晨僵≤30min6．有骨摩擦音滿足1+2條或1+3+5+6 條，或1+4+5+6 條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案表3髖骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)（1991）臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1．近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間髖痛2．血沉≤20mm/h3．X線片示骨贅形成4．X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄滿足1+2+3 條或1+2+4 條或1+3+4 條者可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎【治療】治療的目的在于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的發(fā)展及保護(hù)關(guān)節(jié)功能。治療方案應(yīng)依據(jù)每個(gè)患者的病情而定。、一般治療（1）患者教育 使患者了解本病的治療原則、鍛煉方法，以及藥物的用法和不良反應(yīng)等。（2）物理治療 包括熱療、水療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、針灸、按摩和推拿、牽引等，均有助于減輕疼痛和緩解關(guān)節(jié)僵直。（3）減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，保護(hù)關(guān)節(jié)功能 受累關(guān)節(jié)應(yīng)避免過(guò)度負(fù)荷，膝或髖關(guān)節(jié)受累患者應(yīng)避免長(zhǎng)久站立、跪位和蹲位?？衫檬终取⒉叫衅鞯葏f(xié)助活動(dòng)，肥胖患者應(yīng)減輕體重。肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)和肌力的增強(qiáng)可減輕關(guān)節(jié)的疼痛癥狀。因此，患者應(yīng)注意加強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量性鍛煉，并設(shè)計(jì)鍛煉項(xiàng)目以維持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。、藥物治療主要可分為控制癥狀的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑 (表4)。（1）控制癥狀的藥物標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案①止痛劑 由于老年人對(duì)非甾體類抗炎藥易于發(fā)生不良反應(yīng)，且骨關(guān)節(jié)炎中的滑膜炎癥，尤其在初期并非主要因素，故可先選用一般鎮(zhèn)痛劑，如對(duì)乙酰氨基酚。該藥因?qū)顷P(guān)節(jié)炎疼痛的療效確切，長(zhǎng)期應(yīng)用安全性較高，且費(fèi)用低。此外曲 馬多為一種弱阿片類藥物，耐受性較好而成癮性小，平均劑量每日 200-300mg ，但應(yīng)注意不良反應(yīng)。②非甾類抗炎藥（ NSAIDs） NSAIDs 是最常用的一類骨關(guān)節(jié)炎治療藥物（表 4），其作用在于減輕疼痛及腫脹，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)。主要的藥物包括雙氯酚酸等，如果患者發(fā)生NSAID相關(guān)胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高， 則羅非昔布、塞來(lái)昔布及美洛昔康等選擇性環(huán)氧化酶 -2抑制劑較為適用。藥物劑量應(yīng)個(gè)體化，并注意對(duì)老年患者合并其它疾病的影響（具體用藥見(jiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎） 。表4 骨關(guān)節(jié)炎患者的藥物治療口服對(duì)乙酰氨基酚關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑硫酸氨基葡萄糖NSAIDs選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDs+米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑其它止痛劑鹽酸曲馬多關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸鈉局部外用藥治療雙氯酚酸鈉乳膠劑依托芬那酯霜③局部治療 外用NSAIDs或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物。關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素可緩解疼痛、減少滲出，療效持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，但在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射（一年內(nèi)注射次數(shù)應(yīng)少于4次）。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸類制劑對(duì)減輕關(guān)節(jié)疼痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保護(hù)軟骨有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月，適用于對(duì)常規(guī)治療不能耐受或療效不佳者。（2）改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑此類藥物具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，有延緩骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用。一般起效較慢。主要的藥物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等。雙醋瑞因也可明顯改善患者癥狀，保護(hù)軟骨，改善病程。骨關(guān)節(jié)炎的軟骨損傷可能與氧自由基的作用有關(guān)，近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，維生素 C、D、可能主要通過(guò)其抗氧化機(jī)制而有益于骨關(guān)節(jié)炎的治療。、外科治療對(duì)于經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)明顯療效，病變嚴(yán)重及關(guān)節(jié)功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療。（1）關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 對(duì)明顯關(guān)節(jié)疼痛及對(duì)止痛劑、關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射而療效不佳的患者，可予關(guān)節(jié)內(nèi)以大量灌洗來(lái)清除纖維素、軟骨殘?jiān)捌渌s質(zhì)，或通過(guò)關(guān)節(jié)鏡去除軟骨碎片，以減輕癥狀。（2）整形外科手術(shù) 截骨術(shù)可改善關(guān)節(jié)力線平衡， 有效緩解患者的髖或膝關(guān)節(jié)疼痛。對(duì)60歲以上、正規(guī)藥物治療反應(yīng)不佳的進(jìn)展性骨關(guān)節(jié)炎患者可予以關(guān)節(jié)置換，由此可顯著減輕疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。此外，新的治療方法，如軟骨移植及自體軟骨細(xì)胞移植等有可能用于骨關(guān)節(jié)炎的治療，但仍在臨床研究之中。通訊作者：栗占國(guó) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 100044標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案第四章強(qiáng)直性脊柱炎【概述】強(qiáng)直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis ，AS）是一種慢性進(jìn)行性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)，脊柱骨突，脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。AS是脊柱關(guān)節(jié)病的原型或稱原發(fā)性 AS；其他脊柱關(guān)節(jié)病并發(fā)的骶髂關(guān)節(jié)炎為繼發(fā)性AS。通常所指及本指南所指均為前者。AS的患病率在各國(guó)報(bào)道不一，日本本土人為 0.05%~0.2%，我國(guó)患病率初步調(diào)查為0.26%。以往認(rèn)為本病男性多見(jiàn)，男女之比為 10.6：1；現(xiàn)報(bào)告男女之比為 5：1，只不過(guò)女性發(fā)病較緩慢及病情較輕。發(fā)病年齡通常在 13~31 歲，30歲以后及8歲以前發(fā)病者少見(jiàn)。AS的病因未明。從流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證實(shí)，AS的發(fā)病和HLA-B27（下稱B27）密切相關(guān)，并有明顯家族發(fā)病傾向。正常人群的B27陽(yáng)性率因種族和地區(qū)不同差別很大，如歐洲的白種人為 4%~13%，我國(guó)為2%~7%，可是AS患者的B27的陽(yáng)性率在我國(guó)患者達(dá) 91%。另有資料顯示，AS的患病率在普通人群為0.1%，在AS患者的家系中為 4%，在B27陽(yáng)性的AS患者的一級(jí)親屬中高達(dá) 11%~25%，這提示B27陽(yáng)性者或有AS家族史者患AS的危險(xiǎn)性增加。但是，大約80%的B27陽(yáng)性者并不發(fā)生AS，以及大約10%的AS患者為B27陰性，這提示還有其他因素參與發(fā)病，如腸道細(xì)菌及腸道炎癥。AS的病理性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎。 脊柱受累到晚期的典型表現(xiàn)為竹節(jié)狀脊柱。外周關(guān)節(jié)的滑膜炎在組織學(xué)上與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎難以區(qū)別。肌腱末端病為本病的特征之一。因主動(dòng)脈根部局灶性中層壞死可引起主動(dòng)脈環(huán)狀擴(kuò)張， 以及主動(dòng)脈瓣膜尖縮短變厚，從而導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案【臨床表現(xiàn)】本病發(fā)病隱襲?；颊咧饾u出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和 /或發(fā)僵，半夜痛醒，翻身困難，晨起或久坐后起立時(shí)腰部發(fā)僵明顯，但活動(dòng)后減輕。有的患者感臀部鈍痛或骶髂部劇痛，偶爾向周邊放射?？人?、打噴嚏、突然扭動(dòng)腰部疼痛可加重。疾病早期疼痛多在一側(cè)呈間斷性，數(shù)月后疼痛多在雙側(cè)呈持續(xù)性。隨病情進(jìn)展由腰椎向胸頸部脊椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動(dòng)受限或脊柱畸形。據(jù)報(bào)道，我國(guó)患者中大約 45%的患者是從外周關(guān)節(jié)炎開(kāi)始發(fā)病。24%~75%的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變， 以膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手和足小關(guān)節(jié)偶有受累。非對(duì)稱性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，及下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特征。我國(guó)患者除髖關(guān)節(jié)外，膝和其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多為暫時(shí)性，極少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞和殘疾。髖關(guān)節(jié)受累占 38%~66%，表現(xiàn)為局部疼痛，活動(dòng)受限，屈曲孿縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，其中大多數(shù)為雙側(cè)，而且94%的髖部癥狀起于發(fā)病后頭 5年內(nèi)。發(fā)病年齡小，及以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變。本病的全身表現(xiàn)輕微，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常見(jiàn)。 1/4 的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎，單側(cè)或雙側(cè)交替，一般可自行緩解，反復(fù)發(fā)作可致視力障礙。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來(lái)自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征，后者可引起陽(yáng)萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺(jué)遲鈍、踝反射消失。極少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化。有時(shí)伴有空洞形成而被認(rèn)為結(jié)核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。主動(dòng)脈瓣閉鎖不全及傳導(dǎo)障礙見(jiàn)于3.5%~10%的患者。AS可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性?！驹\斷要點(diǎn)】1．診斷線索 對(duì)本病診斷的最好線索是患者的癥狀、 關(guān)節(jié)體征和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)及家族史。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案AS最常見(jiàn)的和特征性早期主訴為下腰背發(fā)僵和疼痛。 由于腰背痛是普通人群中極為常見(jiàn)的一種癥狀，但大多數(shù)為機(jī)械性非炎性背痛，而本病則為炎性疼痛。以下 5項(xiàng)有助于脊柱炎引起的炎性背痛和其他原因引起的非炎性背痛的鑒別： （1）背部不適發(fā)生在 40歲以前；2）緩慢發(fā)??；（3）癥狀持續(xù)至少3個(gè)月；（4）背痛伴發(fā)晨僵；（5）背部不適在活動(dòng)后減輕或消失。以上5項(xiàng)有4項(xiàng)符合則支持炎性背痛。2．體格檢查骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽(yáng)性體征。隨病情進(jìn)展可見(jiàn)腰椎前凸變平，脊柱各個(gè)方向活動(dòng)受限，胸廓擴(kuò)展范圍縮小，及頸椎后突。以下幾種方法可用于檢查骶髂關(guān)節(jié)壓痛或脊柱病變進(jìn)展情況：（1）枕壁試驗(yàn)：正常人在立正姿勢(shì)雙足跟緊貼墻根時(shí)，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無(wú)間隙。而頸僵直和（或）胸椎段畸形后凸者該間隙增大至幾厘米以上，致使枕部不能貼壁。（2）胸廓擴(kuò)展：在第4肋間隙水平測(cè)量深吸氣和深呼氣時(shí)胸廓擴(kuò)展范圍，兩者之差的正常值不小于 2.5cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者則使胸廓擴(kuò)張減少。（3）Schober 試驗(yàn)：于雙髂后上棘連線中點(diǎn)上方垂直距離 10cm 及下方5cm處分別作出標(biāo)記，然后囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測(cè)量脊柱最大前屈度，正常移動(dòng)增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離少于 4cm。（4）骨盆按壓：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛。（5）Patrick試驗(yàn)（下肢4字試驗(yàn)）：患者仰臥，一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對(duì)側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝（此時(shí)髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手壓對(duì)側(cè)骨盆，可引出對(duì)側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛則視為陽(yáng)性。有膝或髖關(guān)節(jié)病變者也不能完成 4字試驗(yàn)。3．影像學(xué)檢查 X線表現(xiàn)具有診斷意義。AS最早的變化發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)。 該處的X線片顯示軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按 X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度分為 5級(jí)：0級(jí)為正常，Ⅰ級(jí)可疑，Ⅱ級(jí)有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅲ級(jí)有中度骶髂關(guān)節(jié)炎，Ⅳ級(jí)為關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直。對(duì)于臨床可疑病例，而 X線片尚未顯示明確標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案的或Ⅱ級(jí)以上的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎改變者，應(yīng)該采用計(jì)算機(jī)斷層（ CT）檢查。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)還在于假陽(yáng)性少。但是，由于骶髂關(guān)節(jié)解剖學(xué)的上部為韌帶，因其附著引起影像學(xué)上的關(guān)節(jié)間隙不規(guī)則和增寬，給判斷帶來(lái)困難。另外，類似于關(guān)節(jié)間隙狹窄和糜爛的骶髂關(guān)節(jié)髂骨部分的軟骨下老化是一自然現(xiàn)象，不應(yīng)該視為異常。磁共振成像技術(shù)（ MRI）對(duì)了解軟骨病變優(yōu)于CT，但在判斷骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)易出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，又因價(jià)格昂貴，目前不宜做為常規(guī)檢查項(xiàng)目。脊柱的X線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱” 。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點(diǎn)（如跟骨）的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。4．實(shí)驗(yàn)室檢查 活動(dòng)期患者可見(jiàn)血沉增快， C~反應(yīng)蛋白增高及輕度貧血。類風(fēng)濕因子陰性和免疫球蛋白輕度升高。雖然AS患者HLA-B27陽(yáng)性率達(dá)90%左右，但無(wú)診斷特異性，因?yàn)檎Ｈ艘灿?HLA-B27陽(yáng)性。HLA-B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不能排除 AS可能。5．診斷標(biāo)準(zhǔn) 近年來(lái)有不同標(biāo)準(zhǔn)，但現(xiàn)仍沿用 1966年紐約標(biāo)準(zhǔn)，或 1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。但是，對(duì)一些暫時(shí)不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者，可參考?xì)W洲脊柱關(guān)節(jié)病初步診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合者也可列入此類進(jìn)行診斷和治療，并隨訪觀察。（1）紐約標(biāo)準(zhǔn)（1966年）：有X片證實(shí)的雙側(cè)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎（按前述 0~Ⅳ級(jí)分級(jí)），并分別附加以下臨床表現(xiàn)的 1條或2條，即，①腰椎在前屈、側(cè)屈和后伸的 3個(gè)方向運(yùn)動(dòng)均受限；②腰背痛史或現(xiàn)有癥狀；③胸廓擴(kuò)展范圍小于 2.5cm。根據(jù)以上幾點(diǎn)，診斷肯定的 AS要求有： X線片證實(shí)的Ⅲ~Ⅳ級(jí)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并附加上述臨床表現(xiàn)中的至少1條；或者X線證實(shí)的Ⅲ~Ⅳ級(jí)單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或Ⅱ級(jí)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并分別附加上述臨床表現(xiàn)的 1條或2條。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案（2）修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)（1984年）：①下腰背痛的病程至少持續(xù) 3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ ~Ⅳ級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ ~Ⅳ級(jí)。如果患者具備④并分別附加①~③條中的任何1條可確診為AS。（3）歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組標(biāo)準(zhǔn)：炎性脊柱痛或非對(duì)稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下項(xiàng)目中的任何一項(xiàng)，即：①陽(yáng)性家族史；②銀屑??；③炎性腸??；④關(guān)節(jié)炎前個(gè)月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉；⑤雙側(cè)臀部交替疼痛；⑥肌腱末端??；⑦骶髂關(guān)節(jié)炎?！捐b別診斷】AS應(yīng)與下列疾病相鑒別：1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）：AS與RA的主要區(qū)別是：AS在男性多發(fā)而RA女性居多。AS無(wú)一例外有骶髂關(guān)節(jié)受累，RA則很少有骶髂關(guān)節(jié)病變。AS為全脊柱自下而上地受累，RA只侵犯頸椎。(4)外周關(guān)節(jié)炎在AS為少數(shù)關(guān)節(jié)、非對(duì)稱性，且以下肢關(guān)節(jié)為主；在 RA則為多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性和四肢大小關(guān)節(jié)均可發(fā)病。AS無(wú)RA可見(jiàn)的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。AS的RF陰性，而RA的陽(yáng)性率占60%~95%。AS以HLA-B27陽(yáng)性居多，而RA則與HLA~DR4相關(guān)。AS與RA發(fā)生在同一患者的機(jī)遇為1/10萬(wàn)~20萬(wàn)。椎間盤突出：椎間盤脫出是引起炎性腰背痛的常見(jiàn)原因之一。該病限于脊柱，無(wú)疲勞感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，所有實(shí)驗(yàn)室檢查包括血沉均正常。它和 AS的主要區(qū)別可標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案通過(guò)CT、MRI或椎管造影檢查得到確診。結(jié)核：對(duì)于單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變要注意同結(jié)核或其他感染性關(guān)節(jié)炎相鑒別。彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）綜合征：該病發(fā)病多在50歲以上男性，患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運(yùn)動(dòng)受限。其臨床表現(xiàn)和 X線所見(jiàn)常與AS相似。但是，該病X線可見(jiàn)韌帶鈣化，常累及頸椎和低位胸椎，經(jīng)?？梢?jiàn)連接至少四節(jié)椎體前外側(cè)的流注形鈣化與骨化，而骶髂關(guān)節(jié)和脊椎骨突關(guān)節(jié)無(wú)侵蝕，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27陰性。根據(jù)以上特點(diǎn)可將該病和 AS區(qū)別開(kāi)。髂骨致密性骨炎：本病多見(jiàn)于青年女性，其主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛和發(fā)僵。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無(wú)其他異常。診斷主要依靠 X線前后位平片，其典型表現(xiàn)為在髂骨沿骶髂關(guān)節(jié)之中下 2/3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不侵犯骶髂關(guān)節(jié)面，無(wú)關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，故不同于 AS。其他：AS是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的原型，在診斷時(shí)必需與骶髂關(guān)節(jié)炎相關(guān)的其他脊柱關(guān)節(jié)病如銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎或賴特綜合征等相鑒別?！局委煼桨讣霸瓌t】AS尚無(wú)根治方法。但是患者如能及時(shí)診斷及合理治療，可以達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過(guò)非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢(shì)，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，以及必要時(shí)矯正畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量目的。非藥物治療（1）對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病知識(shí)的教育是整個(gè)治療計(jì)劃中不可缺少的一部分， 有助于患者主動(dòng)參與治療并與醫(yī)師的合作。 長(zhǎng)期計(jì)劃還應(yīng)包括患者的社會(huì)心理和康復(fù)的需要。（2）勸導(dǎo)患者要謹(jǐn)慎而不間斷地進(jìn)行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亞于藥物治療。（3）站立時(shí)應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢(shì)。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。（4）減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動(dòng)。定期測(cè)量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個(gè)好措施。（5）對(duì)疼痛或炎性關(guān)節(jié)或其他軟組織選擇必要的物理治療。藥物治療非甾類抗炎藥（簡(jiǎn)稱抗炎藥）：這一類藥物可迅速改善患者腰背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍，無(wú)論早期或晚期 AS患者的癥狀治療都是首選的。抗炎藥種類繁多，但對(duì)AS的療效大致相當(dāng)。吲哚美辛對(duì) AS的療效尤為顯著，但不良反應(yīng)較多。如患者年輕，又無(wú)胃腸、肝、腎及其他器官疾病或其他禁忌證，吲哚美辛可作為首選藥物。方法為：吲哚美辛 25mg，每日3次，飯后即服。夜間痛或晨僵顯著者，晚睡前用吲哚美辛栓劑 50mg 或100mg，塞入肛門內(nèi)，可獲得明顯改善。其他可選用的藥物如阿西美辛90mg 每日1次。雙氯芬酸通常每日總劑量為 75~150mg ；萘丁美酮1000mg，每晚1次；美洛昔康15mg，每日1次；及依托度酸400mg，每日1次；羅非昔布25mg每日1次；塞來(lái)昔布200mg 每日2次，也用于治療本病?？寡姿幍牟涣挤磻?yīng)中較多的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見(jiàn)的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細(xì)胞減少，水腫，高血壓及過(guò)敏反應(yīng)等。醫(yī)師應(yīng)針對(duì)每例患者的具體情況選用一種抗炎藥物。同時(shí)使用 2種或2種以上的抗炎藥不僅不會(huì)增加療效，反而會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，甚至帶來(lái)嚴(yán)重后果?？寡姿幬锿ǔＰ枰褂?2個(gè)月左右，待癥狀完全控制后減少劑量，以最小有效量鞏固一段時(shí)間，再考慮停藥，過(guò)快停藥容易引起癥狀反復(fù)。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案如一種藥物治療 2~4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的抗炎藥。在用藥過(guò)程中應(yīng)始終注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整。(2)柳氮磺吡啶：本品可改善 AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清 IgA水平及其他實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)性指標(biāo)，特別適用于改善 AS患者的外周關(guān)節(jié)炎,并對(duì)本病并發(fā)的前色素膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用。至今，本品對(duì) AS的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾病預(yù)后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為每日 2.0g，分2~3次口服。劑量增至 3.0g/d,療效雖可增加，但不良反應(yīng)也明顯增多。本品起效較慢，通常在用藥后 4~6周。為了增加患者的耐受性。一般以 0.25g，每日3次開(kāi)始，以后每周遞增 0.25g，直至1.0g，每日2次，或根據(jù)病情，或患者對(duì)治療的反應(yīng)調(diào)整劑量和療程，維持 1~3年。為了彌補(bǔ)柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強(qiáng)的缺點(diǎn)，通常選用一種起效快的抗炎藥與其并用。本品的不良反應(yīng)包括消化系癥狀，皮疹，血細(xì)胞減少，頭痛，頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常（停藥可恢復(fù)）。磺胺過(guò)敏者禁用。甲氨蝶呤：活動(dòng)性AS患者經(jīng)柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥治療無(wú)效時(shí)，可采用甲氨蝶呤。但經(jīng)對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，本品僅對(duì)外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛和發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，以及血沉和C~反應(yīng)蛋白水平有改善作用，而對(duì)中軸關(guān)節(jié)的放射線病變無(wú)改善證據(jù)。通常以甲氨蝶呤7.5~15mg ，個(gè)別重癥者可酌情增加劑量，口服或注射，每周 1次，療程半年~3年不等。同時(shí)，可并用 1種抗炎藥。盡管小劑量甲氨蝶呤有不良反應(yīng)較少的優(yōu)點(diǎn)，但其不良反應(yīng)仍是治療中必須注意的問(wèn)題。這些包括胃腸不適，肝損傷，肺間質(zhì)炎癥和纖維化，血細(xì)胞減少，脫發(fā)，頭痛及頭暈等，故在用藥前后應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)，肝功能及其他有關(guān)項(xiàng)目。糖皮質(zhì)激素：少數(shù)病例即使用大劑量抗炎藥也不能控制癥狀時(shí)，甲基潑尼松龍15mg/（kg.d）沖擊治療，連續(xù) 3天，可暫時(shí)緩解疼痛。對(duì)其他治療不能控制的下背痛，在CT指導(dǎo)下行皮質(zhì)類固醇骶髂關(guān)節(jié)注射，部分患者可改善癥狀，療效可持續(xù) 3個(gè)月左右。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案本病伴發(fā)的長(zhǎng)期單關(guān)節(jié)（如膝）積液，可行長(zhǎng)效皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射。 重復(fù)注射應(yīng)間隔 3~4周，一般不超過(guò)2~3次。糖皮質(zhì)激素口服治療既不能阻止本病的發(fā)展，還會(huì)因長(zhǎng)期治療帶來(lái)不良反應(yīng)。其他藥物：一些男性難治性AS患者應(yīng)用沙利度胺（Thalidomide，反應(yīng)停）后，臨床癥狀和血沉及 C~反應(yīng)蛋白均明顯改善。初始劑量 50mg/d，每10天遞增50mg，至200mg/d 維持，國(guó)外有用300mg/d 維持。用量不足則療效不佳，停藥后癥狀易迅速?gòu)?fù)發(fā)。本品的不良反應(yīng)有嗜睡，口渴，血細(xì)胞下降，肝酶增高，鏡下血尿及指端麻刺感等。因此對(duì)選用此種治療者應(yīng)做嚴(yán)密觀察，在用藥初期應(yīng)每周查血和尿常規(guī)， 每2~4周查肝腎功能。對(duì)長(zhǎng)期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。生物制劑國(guó)外已將抗腫瘤壞死因子 -α用于治療活動(dòng)性或?qū)寡姿幹委煙o(wú)效的 AS，至今有Infliximab 和Etanercept 兩種制劑。Infliximab 是抗腫瘤壞死因子的單克隆抗體， 其用法為：3~5mg/kg ，靜點(diǎn)，間隔4周重復(fù)1次，通常使用3~6次，治療后患者的外周關(guān)節(jié)炎、肌腱末端炎及脊柱癥狀，以及C~反應(yīng)蛋白均可得到明顯改善。但其長(zhǎng)期療效及對(duì)中軸關(guān)節(jié)線病變的影響如何，尚待繼續(xù)研究。本品的不良反應(yīng)有感染，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)及狼瘡樣病變等。Etanercept 是一種重組的人可溶性腫瘤壞死因子受體融合蛋白，能可逆性地與 TNFα結(jié)合，競(jìng)爭(zhēng)性抑制 TNFα與TNF受體位點(diǎn)的結(jié)合。國(guó)外已用于治療活動(dòng)性 AS。以本品25mg，皮下注射，每周 2次，連用4個(gè)月，治療中患者可繼續(xù)原用劑量的抗風(fēng)濕藥物。80%的患者病情可獲改善，如晨僵，脊背痛，肌腱末端炎，擴(kuò)胸度，血沉和 C~反應(yīng)蛋白等。顯示本品療效快且療效不隨用藥時(shí)間延續(xù)而降低。本品主要不良反應(yīng)為感染。目前我國(guó)尚無(wú)使用以上兩種生物制劑治療 AS的經(jīng)驗(yàn)和報(bào)告。標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案外科治療髖關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄，強(qiáng)直和畸形，是本病致殘的主要原因。為了改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最佳選擇。置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復(fù)正?；蚪咏?， 置入關(guān)節(jié)的壽命 90%達(dá)10年以上。應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出的是，本病在臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異較大，有的患者病情反復(fù)持續(xù)進(jìn)展，有的長(zhǎng)期處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，可以正常工作和生活。但是，發(fā)病年齡較小，髖關(guān)節(jié)受累較早，反復(fù)發(fā)作虹膜睫狀體炎和繼發(fā)性淀粉樣變性，診斷延遲，治療不及時(shí)和不合理，以及不堅(jiān)持長(zhǎng)期功能鍛煉者預(yù)后差。總之，這是一種慢性進(jìn)展性疾病，應(yīng)在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下長(zhǎng)期隨診。通訊作者：施桂英 北京解放軍總醫(yī)院 郵編：100853標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案第五章賴特綜合征【概述】賴特綜合征(Reiter's Syndrome)是以關(guān)節(jié)炎、尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征為臨床特征的一種特殊臨床類型的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，常表現(xiàn)為突發(fā)性急性關(guān)節(jié)炎并且伴有獨(dú)特的關(guān)節(jié)外皮膚粘膜癥狀。1916年Reiter描述了一個(gè)騎兵軍官出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、非淋球菌性尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征，并伴有腹瀉血便；隨后由 Bauer和Engleman 在1942年將上述三聯(lián)征命名為賴特綜合征。目前認(rèn)為本病有兩種形式：性傳播型和痢疾型。前者主要見(jiàn)于 20~40 歲年輕男性，大多數(shù)情況下是在泌尿系感染后，生殖器被沙眼衣或支原體原體感染后發(fā)生。女性、兒童和老年人賴特綜合征少見(jiàn)，他們通常在腸道細(xì)菌感