外科護(hù)理學(xué)(同名1165)

6/6外科護(hù)理學(xué)教研室課程教案授課教師職稱授課日期課程名稱授課對(duì)象授課類型教學(xué)手段外科護(hù)理學(xué)理論講授授課內(nèi)容1．泌尿系統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核、腫瘤疾病病人的護(hù)理學(xué)時(shí)數(shù)2教學(xué)步驟及主要內(nèi)容（詳細(xì)內(nèi)容見課件和講授提綱)時(shí)間安排1.泌尿系統(tǒng)結(jié)石病人的護(hù)理2.泌尿系統(tǒng)結(jié)核病人的護(hù)理3．泌尿系統(tǒng)腫瘤病人的護(hù)理4.小結(jié)３0分鐘20分鐘25分鐘5分鐘教學(xué)目的１。了解泌尿結(jié)石和泌尿系結(jié)核的病因、病理。2.熟悉泌尿系結(jié)核和泌尿系腫瘤的臨床表現(xiàn)及治療原則。３.掌握泌尿結(jié)石的臨床表現(xiàn)及治療原則。教學(xué)方法１．聯(lián)系臨床實(shí)例講授泌尿系統(tǒng)結(jié)石診斷、治療方法、護(hù)理診斷、護(hù)理措施2。聯(lián)系臨床實(shí)例來講述泌尿系統(tǒng)結(jié)核、腫瘤的診斷、治療方法、護(hù)理診斷、護(hù)理措施教學(xué)重點(diǎn)1.泌尿系統(tǒng)損傷結(jié)石的診斷、治療方法、護(hù)理診斷、護(hù)理措施2。泌尿系統(tǒng)損傷結(jié)核、腫瘤的診斷、治療方法、護(hù)理診斷、護(hù)理措施教學(xué)難點(diǎn)1.泌尿系統(tǒng)損傷結(jié)石的診斷、治療方法、護(hù)理診斷、護(hù)理措施2.泌尿系統(tǒng)損傷結(jié)核、腫瘤的診斷、治療方法、護(hù)理診斷、護(hù)理措施教材及參考書教材：《外科護(hù)理學(xué)》熊云新主編人民衛(wèi)生出版社第二版參考書：《外科護(hù)理學(xué)》曹偉新主編人民衛(wèi)生出版第三版《外科學(xué)》吳在德等主編人民衛(wèi)生出版社第六版思考題1。泌尿系統(tǒng)結(jié)石是外科常見疾病他的治療、護(hù)理措施是怎樣??教學(xué)內(nèi)容教學(xué)活動(dòng)第三節(jié)泌尿系結(jié)石病人的護(hù)理泌尿系結(jié)石即尿路結(jié)石或尿石癥，是泌尿外科的常見病。男性多于女性,約3︰1。一、腎及輸尿管結(jié)石腎和輸尿管結(jié)石好發(fā)于２０~50歲?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】1.流行病學(xué)因素包括年齡飲食成份和結(jié)構(gòu)、水分?jǐn)z入量、氣候、代謝和遺傳等因素。2．尿液因素①形成結(jié)石物質(zhì)排出過多②尿ｐH改變③尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足④尿液濃縮。3。泌尿系局部因素①尿液淤滯;②尿路感染﹔③尿路異物?！静±砩怼磕I及輸尿管結(jié)石可直接損傷泌尿系統(tǒng)，并引起梗阻、感染和惡性變。【臨床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿。與結(jié)石的部位、大小、活動(dòng)、損傷、感染、梗阻等有關(guān).１。疼痛腎結(jié)石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩痛。腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石,可無明顯癥狀,活動(dòng)后可出現(xiàn)上腹或腰部鈍痛。結(jié)石活動(dòng)或引起輸尿管完全性梗阻可出現(xiàn)腎絞痛.２。血尿病人活動(dòng)或腎絞痛后，出現(xiàn)血尿，以鏡下血尿多見。３。其他癥狀惡心、嘔吐，結(jié)石引起嚴(yán)重的腎積水時(shí),可觸到增大的腎臟，甚至出現(xiàn)尿毒癥。【輔助檢查】(一)實(shí)驗(yàn)室檢查１。尿常規(guī)檢查可有鏡下血尿，有時(shí)可見較多的白細(xì)胞或結(jié)晶.2.酌情測(cè)定腎功能、必要時(shí)作鈣負(fù)荷試驗(yàn)及尿細(xì)菌培養(yǎng)。(二)影像學(xué)檢查1。X線泌尿系平片可顯示多數(shù)結(jié)石。2．B超能發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結(jié)石和透X線結(jié)石，還能顯示腎結(jié)構(gòu)改變和腎積水等。3.排泄性尿路造影可顯示結(jié)石所致的尿路形態(tài)和腎功能改變，4.逆行腎盂造影僅適用于其他方法不能確診時(shí)。５。腎圖可判斷泌尿系梗阻程度及雙側(cè)腎功能。（三）輸尿管腎鏡檢查適用于其他方法不能確診或同時(shí)進(jìn)行治療時(shí)?！咎幚碓瓌t】根據(jù)結(jié)石的大小、數(shù)目、位置、腎功能和全身情況制定治療方案。1。非手術(shù)治療包括①止痛②大量飲水③防治感染④調(diào)節(jié)尿pH⑤調(diào)節(jié)飲食⑥中西醫(yī)結(jié)合2．體外沖擊波碎石B超定位下，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石使之粉碎，然后隨尿流排出.3.手術(shù)治療①非開放手術(shù)包括輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)。②開放手術(shù)取石術(shù)和腎切除術(shù)?！咀o(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1．疼痛2．體液不足３.有感染的危險(xiǎn)4。知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)病因和預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)【護(hù)理措施】（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理1。病情觀察每次排尿于玻璃瓶或金屬盆內(nèi)，觀察尿液內(nèi)是否有結(jié)石排出?？刂聘腥?。2.腎絞痛的護(hù)理發(fā)作期病人臥床休息，遵醫(yī)囑立即應(yīng)用藥物止痛，病情較重者予輸液治療。3.促進(jìn)排石鼓勵(lì)病人大量飲水，適當(dāng)作一些跳躍或其他的體育運(yùn)動(dòng)，改變體位促進(jìn)排.（二）體外沖擊波碎石病人的護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理：術(shù)前3日忌進(jìn)食易產(chǎn)氣食物，術(shù)前1日服緩瀉劑,術(shù)晨禁飲禁食。2。術(shù)后護(hù)理（1）一般護(hù)理①多飲水,以增加尿量,促進(jìn)結(jié)石排出。②可適當(dāng)活動(dòng)、經(jīng)常變換體位，以增加輸尿管蠕動(dòng)、促進(jìn)碎石排出.③腎下盞結(jié)石可采用頭低位，并叩擊背部加速排石。（２）病情觀察：①嚴(yán)密觀察和記錄碎石后排尿及排石情況.②收集結(jié)石碎渣作成份分析。（3)淡紅色血尿一般可自行消失。若需再次治療，間隔時(shí)間不少于1周。（三）手術(shù)治療病人的護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理輸尿管結(jié)石病人入手術(shù)室前需再行腹部平片定位.２．術(shù)后護(hù)理（1）一般護(hù)理:①腎實(shí)質(zhì)切開者,應(yīng)臥床2周；上尿路結(jié)石術(shù)后，取側(cè)臥位或半臥位②輸液并鼓勵(lì)病人多飲水達(dá)每日3000～４0０0ｍl。(２）病情觀察：嚴(yán)密觀察和記錄尿液顏色、量及患側(cè)腎功能情況。（3）引流管的護(hù)理：見第二節(jié)腎損傷中引流管的護(hù)理。（四）健康教育１.說明大量飲水增加尿量的意義，盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素,可減少結(jié)石形成。2.說明調(diào)節(jié)飲食可預(yù)防結(jié)石3。說明采用藥物可預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，如：①維生素Ｂ6②枸櫞酸鉀４．定期復(fù)查治療后定期行尿液化驗(yàn)、X線或Ｂ超,觀察有無復(fù)發(fā)、殘余結(jié)石情況。二、膀胱結(jié)石【病因和病理】膀胱結(jié)石中,原發(fā)性結(jié)石少于繼發(fā)性結(jié)石。前者多見于男孩,與營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān).【臨床表現(xiàn)】典型癥狀為排尿突然中斷,疼痛常放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道,變換體位后又能繼續(xù)排尿?！据o助檢查】X線B超檢查能顯示結(jié)石聲影.膀胱鏡檢查用于上述方法不能確診時(shí)，可直觀結(jié)石?！咎幚碓瓌t】多數(shù)結(jié)石可經(jīng)膀胱鏡機(jī)械、液電效應(yīng)、超聲或彈道氣壓碎石。結(jié)石過大、過硬或有膀胱憩室時(shí),宜采用恥骨上膀胱切開取石?！咀o(hù)理措施】（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理１。碎石術(shù)后嚴(yán)密觀察和記錄碎石后排尿及排石情況。2.注意觀察出血的量，尿的顏色、性狀等；并觀察下腹部情況，注意有無膀胱穿孔癥狀.(二）恥骨上膀胱切開取石術(shù)后的護(hù)理１。切口護(hù)理保持切口清潔干燥，敷料被浸濕時(shí)要及時(shí)更換。2．預(yù)防感染囑病人多飲水，并遵醫(yī)囑適量應(yīng)用抗生素預(yù)防切口及尿路感染.三、尿道結(jié)石【臨床表現(xiàn)】典型癥狀為排尿困難,點(diǎn)滴狀排尿,伴尿痛，重者可發(fā)生急性尿潴留。【處理原則】前尿道結(jié)石可采取非手術(shù)治療.后尿道結(jié)石，用尿道探條將結(jié)石推人膀胱,再按膀胱結(jié)石處理.【護(hù)理措施】囑病人多飲水，并遵醫(yī)囑適量應(yīng)用抗生素預(yù)防尿路感染，適當(dāng)應(yīng)用止痛劑；后尿道結(jié)石推人膀胱后，護(hù)理同膀胱結(jié)石。第四節(jié)泌尿及男生殖系結(jié)核病人的護(hù)理一、腎結(jié)核腎結(jié)核好發(fā)于2０～40歲的青壯年，男性較女性多見。【病因及發(fā)病機(jī)制】腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，腎結(jié)核極少發(fā)生于10歲以內(nèi)的小兒?！静±砩怼坎±砀淖冎饕墙Y(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、干酪壞死、空洞、纖維化等。腎髓質(zhì)結(jié)核不能自愈，并進(jìn)行性發(fā)展，腎乳頭發(fā)生潰瘍、干酪壞死，病變蔓延至腎盞并擴(kuò)散累及全腎。有時(shí)輸尿管完全閉合，含菌的尿液不能再進(jìn)入膀胱，膀胱病變反見好轉(zhuǎn)，膀胱刺激癥狀緩解，即為臨床所謂的“自截腎”?！九R床表現(xiàn)】腎結(jié)核早期常無明顯癥狀及影像學(xué)改變,病變進(jìn)一步發(fā)展,可有典型臨床癥狀.1.尿頻、尿急、尿痛是腎結(jié)核的典型癥狀之一.尿頻往往是最早最典型出現(xiàn)的癥狀.2.血尿多在膀胱刺激癥狀發(fā)生之后出現(xiàn)，多為終末血尿.3.膿尿表現(xiàn)為顯微鏡下膿尿至肉眼膿尿,甚至呈洗米水狀，并含有碎屑或絮狀物。4.腰痛和腫塊腎結(jié)核一般無明顯腰痛，較大腎積膿或巨大腎積水時(shí)，可出現(xiàn)腰部腫塊。5.全身癥狀常不明顯。晚期腎結(jié)核可有發(fā)熱、盜汗、貧血、虛弱、消瘦、食欲減退等.【輔助檢查】（一）尿呈酸性，有較多紅細(xì)胞和白細(xì)胞。結(jié)核桿菌培養(yǎng)對(duì)腎結(jié)核診斷有決定性意義。（二)影像學(xué)檢查１。Ｘ線平片可見到病腎鈣化，甚至全腎鈣化.2．排泄性尿路造影及逆行性腎盂造影早期腎結(jié)核表現(xiàn)邊緣不光滑如蟲蛀狀。2。B超對(duì)中晚期病例可初步確定病變部位,明確對(duì)側(cè)腎有無積水、膀胱是否攣縮.3。CＴ和MRＩCＴ、MＲI對(duì)中晚期腎結(jié)核能清楚擴(kuò)大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶。（三）膀胱鏡檢查膀胱三角區(qū)和病側(cè)輸尿管口較為明顯。必要時(shí)取活組織檢查，以明確診斷。【處理原則】1．藥物治療適用于早期腎結(jié)核，病變較輕或局限,無空洞性破壞及結(jié)核性膿腫。２．手術(shù)治療凡藥物治療6～9個(gè)月無效，腎破壞嚴(yán)重者，應(yīng)在藥物治療的配合下行手術(shù)治療?！咀o(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】１。恐懼/焦慮2。排尿型態(tài)異常3.體液不足4。有感染的危險(xiǎn)５.潛在并發(fā)癥：腎功能不全【護(hù)理措施】(一）術(shù)前護(hù)理鼓勵(lì)病人進(jìn)食富含維生素、營(yíng)養(yǎng)充分的飲食.多飲水,以減輕結(jié)核性膿尿?qū)Π螂椎拇碳ぁ１ＷC休息，改善并糾正全身營(yíng)養(yǎng)狀況。（二）術(shù)后護(hù)理1.一般護(hù)理①腎切除病人血壓平穩(wěn)后,取半臥位，鼓勵(lì)其早期活動(dòng)②待肛門排氣后,開始進(jìn)易消化、營(yíng)養(yǎng)素完全的食物。2.病情觀察（1)密切觀察血壓、脈搏及有無發(fā)生術(shù)后出血（2）術(shù)后連續(xù)3日準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量,第一次排尿時(shí)間、尿量、顏色。若手術(shù)后6小時(shí)仍無排尿或24小時(shí)尿量較少，說明健腎功能可能有障礙.3。預(yù)防感染術(shù)后須注意觀察體溫及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化，正確使用抗生素。(三）健康教育1．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、注意休息、適當(dāng)活動(dòng)、避免勞累，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,促進(jìn)恢復(fù)。２。用藥指導(dǎo)①術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6個(gè)月以上②用藥要堅(jiān)持聯(lián)合、規(guī)律、全程，③用藥期間須注意藥物副作用④勿用和慎用對(duì)腎有害的藥物。3．定期復(fù)查單純藥物治療者必須重視尿液檢查和泌尿系造影的變化。術(shù)后也應(yīng)每月檢查尿常規(guī)和尿結(jié)核桿菌,連續(xù)半年尿中無結(jié)核桿菌稱為穩(wěn)定陰轉(zhuǎn)。５年不復(fù)發(fā)可認(rèn)為治愈.二、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核男生殖系統(tǒng)結(jié)核包括前列腺結(jié)核、精囊結(jié)核及附睪結(jié)核,以20~４0歲人群多見?！九R床表現(xiàn)】1.前列腺、精囊結(jié)核癥狀常不明顯,偶感會(huì)陰和直腸內(nèi)不適。重可精液減少、膿血精、不育。２．附睪結(jié)核附睪發(fā)生無痛性硬結(jié)，生長(zhǎng)緩慢,病變發(fā)展腫大形成寒性膿腫,有串珠狀小結(jié)節(jié).【處理原則】１．前列腺、精囊結(jié)核多用抗結(jié)核藥物治療，盡可能去除泌尿系結(jié)核病灶。２。附睪結(jié)核病變穩(wěn)定無膿腫者經(jīng)服用抗結(jié)核藥物多可治愈。有膿腫或有竇道形成時(shí),應(yīng)用藥物并配合手術(shù)治療。第五節(jié)泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤病人的護(hù)理泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤最常見的是膀胱癌，其次是腎癌.一、腎癌腎癌亦稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌，占原發(fā)性腎惡性腫瘤的８5％.男女比例為２∶1.【病因和病理】腎癌的確切病因尚不清楚。吸煙可能是腎癌的危險(xiǎn)因素。有些化學(xué)物質(zhì)，如二甲胺、鉛、鎘等。腎癌常累及一側(cè)腎臟,多單發(fā)，由腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生腫瘤穿透假包膜后可經(jīng)血液和淋巴轉(zhuǎn)移?！九R床表現(xiàn)】主要為血尿、腫塊和疼痛，早期無明顯癥狀。1.血尿、疼痛和腫塊間歇無痛性肉眼血尿?yàn)槌Ｒ姲Y狀；疼痛常為腰部鈍痛或隱痛,血塊通過輸尿管時(shí)可發(fā)腎絞痛。腫瘤較大時(shí)可在腹部或腰部觸及腫塊，質(zhì)堅(jiān)硬。2。腎外表現(xiàn)常見的有發(fā)熱、高血壓、紅細(xì)胞增多、血沉快、消瘦、貧血等。【輔助檢查】1。B超簡(jiǎn)單易行，發(fā)現(xiàn)腎癌的敏感性高,能鑒別腎實(shí)質(zhì)性腫塊與囊性病變。2。X線平片可見腎外形增大、不規(guī)則，偶有鈣化影。3．排泄性尿路造影可見腎盞、腎盂因受腫瘤擠壓而有不規(guī)則變形、狹窄、拉長(zhǎng)或充盈缺損.4。ＣT、MRI、腎動(dòng)脈造影有助于早期診斷和鑒別腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤的性質(zhì).【處理原則】根治性腎切除術(shù)是腎癌最主要的治療方法。腎癌放射及化學(xué)治療效果不好，免疫治療對(duì)轉(zhuǎn)移癌有一定療效.【護(hù)理措施】1。術(shù)前護(hù)理(1)術(shù)前根據(jù)病人的具體情況,做耐心的心理疏導(dǎo)，以消除其恐懼、焦慮、絕望的心理.（2）多飲水可稀釋尿液，以免血塊引起尿路堵塞。2。術(shù)后護(hù)理(1）一般護(hù)理：腎癌根治的病人,臥床５~7日，避免過早下床活動(dòng)引起手術(shù)部位出血。(２）病情觀察：嚴(yán)密觀察生命體征,保證輸血、輸液通暢，防治休克。腎癌切除同時(shí)行腔靜脈取瘤栓術(shù)后,需保留導(dǎo)尿并監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿量、尿蛋白及腎功能，防止腎衰竭；注意健腎功能的觀察。（3）引流管的護(hù)理：保持引流通暢，觀察引流顏色、性質(zhì)及量，若無引流物排出，2~3日拔除。（4)定期復(fù)查肝、腎、肺等臟器功能,及早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。二、膀胱癌膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的腫瘤。好發(fā)年齡為５０～70歲，男女發(fā)病比例約為４∶1?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】相關(guān)因素：①長(zhǎng)期接觸β-萘胺、聯(lián)苯胺、4－氨基雙聯(lián)苯;②吸煙是膀胱癌最常見的致癌因素；③膀胱慢性感染與異物長(zhǎng)期刺激；④長(zhǎng)期大量服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁,內(nèi)色氨酸的代謝異常。【病理生理】1．組織類型9５%以上為上皮性腫瘤，其中多數(shù)為移行細(xì)胞癌，鱗癌和腺癌很少2。生長(zhǎng)方式移行細(xì)胞癌多為乳頭狀,鱗癌和腺癌常有浸潤(rùn).３。浸潤(rùn)深度是腫瘤臨床（T）和病理分期（P）的依據(jù)，多采用TNM分期。腫瘤擴(kuò)散以直接向膀胱壁內(nèi)浸潤(rùn)為主.淋巴轉(zhuǎn)移常見,晚期血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨和皮膚等處。【臨床表現(xiàn)】1．血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為間歇性無痛性肉眼血尿,出血可自行停止.出血量多少與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度并不成正比。２.尿頻、尿急、尿痛多為膀胱癌的晚期表現(xiàn).3.排尿困難和尿潴留因腫瘤較大或堵塞膀胱出口所致.4。其他腫瘤浸潤(rùn)輸尿管口時(shí)可引起腎積水.晚期有貧血、浮腫、腹部腫塊等表現(xiàn).【輔助檢查】(一)尿液中,易發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞，可作為初步篩選,但分化良好者不易檢出。（二）影像學(xué)檢查1。B超可發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的膀胱腫瘤。２。X線排泄性尿路造影可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤，膀胱造影可見充盈缺損。３。CT、MRI可了解腫瘤浸潤(rùn)深度及局部轉(zhuǎn)移病灶。(三）膀胱鏡檢查能直接觀察腫瘤，并可取活組織檢查，有助確定診斷和治療方案?！咎幚碓瓌t】出現(xiàn)無痛性肉眼血尿應(yīng)考慮泌尿系腫瘤。治療原則是以手術(shù)治療為主的綜合治療.1.手術(shù)治療根據(jù)腫瘤的病理及病人全身情況選擇手術(shù)方法。２.放射、化學(xué)治療T４期腫瘤用姑息性放射治療和化學(xué)治療可減輕病狀。3。預(yù)防復(fù)發(fā)術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨診，每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡1次,2年無復(fù)發(fā)者,改為每半年復(fù)查１次。膀胱灌注BCＧ、絲裂霉素、阿霉素、塞替派、羥喜樹堿等抗癌藥,可預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)?！咀o(hù)理措施】(一）術(shù)前護(hù)理１.一般護(hù)理病程長(zhǎng)、體質(zhì)差、明顯血尿者，應(yīng)臥床休息。營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。2.病情觀察每日觀察和記錄排尿的量、性狀和血尿程度。３．術(shù)前準(zhǔn)備行膀胱全切除、腸道代膀胱術(shù)的病人，按腸切除術(shù)準(zhǔn)備.（二）術(shù)后護(hù)理1。一般護(hù)理（１）病人麻醉期已過、血壓平穩(wěn)者,取半臥位。膀胱全切除臥床，防止引流管脫落引起尿漏。（2經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后6小時(shí),可正常進(jìn)食。多飲水可起到