急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治

急性非靜脈曲張性上消化道出血

AcuteNonvaricealUpperGastrointestinalBleeding

ANVUGB概念指屈氏韌帶以上消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括膽管、胰管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血病因?qū)W全身性疾病和其他感染：流行性出血熱、鉤體病、鉤蟲病等凝血障礙：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等結(jié)締組織?。旱矸蹣幼?、結(jié)節(jié)病、血管炎等縱隔腫瘤或膿腫、主動(dòng)脈瘤破入食管上消化道疾病消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍炎癥、腫瘤Mallory-Weiss綜合癥急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)胃粘膜脫垂或套疊食管裂孔疝血管畸形理化損傷膽胰疾病壺腹部腫瘤膽道結(jié)石、蛔蟲、腫瘤胰腺疾病NVUGIBANVUGB規(guī)范化診治普遍受到重視

各國的診治指南、建議、共識(shí)相繼問世2002.BritishSocietyofGastroenterologyEndoscopyCommittee:NonvaricealUpperGastrointestinalHemorrhage:Guidelines.Gut.2002.2002.由中國消化、普外、消化內(nèi)鏡專家審定：應(yīng)激性潰瘍防治建議（草案）

中華醫(yī)學(xué)雜志：2002..2004.由中國消化、普外、消化內(nèi)鏡專家審定：急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）

中華內(nèi)科雜志：2005.1. 臨床診治中幾個(gè)關(guān)鍵問題1病因?qū)W變遷2正確評(píng)估出血嚴(yán)重程度，實(shí)行個(gè)體化分級(jí)治療3早期內(nèi)鏡檢查，據(jù)病變特征選擇治療方法4抑制胃酸分泌，維持胃內(nèi)一定的pH是關(guān)鍵5應(yīng)激性潰瘍的防治李兆申，中華內(nèi)科雜志：2005.1.1.近年上消化道出血的流行病學(xué)研究進(jìn)展近10年上消化道出血發(fā)生率變化及PU所占比例盛顯倉等:溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,01234567889～9293～9697～00出血發(fā)生率％01020304050PU所占比率

%97～0089～92P<0.01

N=2189例急性上消化道出血病因

（80%的病人明確病因）診斷百分比（%）消化性潰瘍35～50胃十二指腸糜爛8～15食管炎5～15靜脈曲張5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見病因5PalmarKR.GuidelineGut200260100不同地區(qū)酸相關(guān)疾病致出血所占比例403741.25236.65045506040荷蘭巴西地中海希臘法國芬蘭美國英國加拿大美國0208040（%）HernandezDS,etal.ArchInternMed.2000非靜脈曲張上消化道出血病因變遷酸相關(guān)性疾病占主要因素PU仍高達(dá)50%左右盡管出血發(fā)生率下降，但死亡率依然很高NSAIDs及應(yīng)激性潰瘍所致出血漸被重視?。SAIDs對(duì)胃腸道損傷服用NSAIDs患者50％常見胃粘膜糜爛胃潰瘍：10～30％20～30％潰瘍出血

小劑量阿斯匹林：PU發(fā)生率29%LaineL.GastrointestEndoscClinNAm1996KurataJH,etal.JFanPract1997胃鏡發(fā)現(xiàn)例數(shù)（%）正常27（31.0%）胃炎14（16.1%）潰瘍46（52.9%）單純食管潰瘍8（17.4%）食管、胃潰瘍4（8.70%）單純胃潰瘍13（28.3%）胃、十二指腸潰瘍單純十二指腸潰瘍6（13.0%）15（32.6%）Lin等，中華醫(yī)學(xué)雜志（臺(tái)灣），200287例SAP病人48h內(nèi)鏡檢查結(jié)果SAP并發(fā)su的臨床情況2.正確評(píng)估出血嚴(yán)重程度

實(shí)行個(gè)體化分級(jí)治療上消化道出血病情嚴(yán)重程度的分級(jí)分級(jí)年齡伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500~1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識(shí)模糊李兆申，中國指南，中華內(nèi)科2005病情評(píng)估再出血率相關(guān)因素年齡超過65歲總體健康狀況差伴發(fā)重要器官疾患休克嘔血或黑便血紅蛋白濃度降低需要輸血便血或胃管抽取物為新鮮血病死率相關(guān)因素年齡超過60歲總體健康狀況差伴發(fā)重要器官疾患休克持續(xù)或反復(fù)嘔血、便血或胃管抽取物為新鮮血BUN、Scr、ALT升高出血嚴(yán)重程度的評(píng)估按Rocket危險(xiǎn)因素評(píng)估年齡增加－死亡率與年齡密切相關(guān)＜40歲罕見死亡＞90歲死亡危險(xiǎn)增加30%伴發(fā)?。劳雎逝c伴隨全身疾病密切相關(guān)休克－P＞100次／min，收縮壓＜100mmHg內(nèi)鏡所見－內(nèi)鏡檢查正常，Mallory-Weiss綜合征或基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡PalmarKR.GuidelineGut

2002急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)估系統(tǒng)變量評(píng)分0123年齡(歲)＜6060－79≥80休克無休克（收縮壓＞100mmHg，脈率＜100次／分）心動(dòng)過速（脈率＞100次／分，收縮壓＞100mmHg）低血壓（收縮壓＜100mmHg），脈率＞100次／分伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病及其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷Mallory-Weiss撕裂，無病變潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝塊，血管顯露或噴血高危：≥5，中危：3～4，低危：0～2失血量的評(píng)估

失血量伴隨癥狀血壓和脈搏化驗(yàn)檢查脈搏血壓休克指數(shù)＜400ml無自覺癥狀＜100/min正常＜0.58≥400ml頭暈、心慌、口干＝1≥800ml100～120SBP70～80mmHg脈壓差＜30mmHg≥1200ml暈厥、尿少、煩躁＞1HGB≤70g/L腸源性氮質(zhì)血癥≥1600ml≥120體位低血壓SBP≤50～70mmHg≥2000ml氣促、無尿、昏迷3.早期內(nèi)鏡檢查，

據(jù)病變特征選擇治療方法早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些引起的出血粘膜病變出血后24～48h內(nèi)完成備好止血藥物與器械P＞120次/分；收縮壓＜90mmHg（或較基礎(chǔ)壓＜30mmHg）；

Hb＜50g/L者不宜檢查術(shù)中監(jiān)護(hù)仔細(xì)檢查容易遺漏的部位，如有兩個(gè)病變，應(yīng)判斷哪個(gè)是出血灶李兆申，中國指南.中華內(nèi)科.2005內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)－出血量相對(duì)較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查(最理想時(shí)機(jī)入院后次晨);大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件－血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的－查找病因：識(shí)別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預(yù)后：評(píng)估出血、死亡的危險(xiǎn)性，識(shí)別出血部位施行治療PalmarKR.GuidelineGut

2002發(fā)現(xiàn)出血性潰瘍應(yīng)按Forrest分級(jí)Forrest分級(jí)潰瘍病變再出血概率（％）Ⅰa噴射樣出血55Ⅰb活動(dòng)性滲血55ⅠⅠa血管顯露43ⅠⅠb附著血凝塊22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底潔凈5內(nèi)鏡止血指征食管靜脈曲張出血有出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療PalmarKR.GuidelineGut

2002內(nèi)鏡止血的方法注射止血治療首選1∶10000腎上腺溶液出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入出血血管注射劑量4～16ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于1∶10000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險(xiǎn)性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便PalmarKR.GuidelineGut

2002注射止血治療噴灑止血止血夾活動(dòng)性血管性出血尤其有效止血夾止血止血夾后注射止血Dieulafoy病變常難以診斷與治療皮圈結(jié)扎注射治療熱治療止血夾PalmarKR.GuidelineGut

2002內(nèi)鏡診療后的后續(xù)處理仍需密切監(jiān)護(hù)BP、P、尿量重點(diǎn)觀察有無再出血或繼續(xù)出血4～6h，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無須延長進(jìn)食時(shí)間PalmarKR.GuidelineGut

2002是否需要復(fù)查內(nèi)鏡？指征有活動(dòng)性再出血的證據(jù)新鮮的黑便或嘔血、BP↓、P↑、CVP↓初次內(nèi)鏡治療療效不確切

12～24h后可追加治療PalmarKR.GuidelineGut

20024.抑制胃酸分泌，

保持胃內(nèi)pH＞6是止血關(guān)鍵胃內(nèi)pH值對(duì)凝血有影響止血需要最佳的胃內(nèi)pH止血時(shí)需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑對(duì)制酸劑的要求快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率PalmarKR.GuidelineGut

2002胃內(nèi)pH對(duì)凝血機(jī)制的影響理論基礎(chǔ)止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)H+

胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝塊溶解不易止血或再出血H+

血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血

胃內(nèi)pH對(duì)止血過程的影響酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下 血小板不能聚集及發(fā)生凝血pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解不同pH對(duì)人胃蛋白酶活性的影響

pH14之間有兩個(gè)最適pH，

可溶解纖維蛋白血栓

pH=4時(shí)活性明顯降低

pH>6時(shí)活性完全喪失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pH沙衛(wèi)紅等，胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，1998不同pH對(duì)血小板聚集率的影響抑制胃酸治療上消化道出血

－持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效

影響酸相關(guān)性疾病治療的決定因素胃酸抑制程度每天胃酸抑制時(shí)間胃酸抑制治療的療程HuntRHetal.DigDisSci.1995;40(Febsuppl):24S-49S.上消化道大出血對(duì)制酸劑的要求快速升高胃內(nèi)pH≥6.0，每天持續(xù)20h以上洛賽克針劑80mg+8mg/h能達(dá)到上消化道出血治療的抑酸水平要求412.63±

2.22048121620洛賽克40mg洛賽克80mg+8mg/h胃內(nèi)24小時(shí)pH>6的時(shí)間（％）4.LaterrePF,HorsmansY.CritCareMed.2001;29(10):1931-5.19.48±

1.63時(shí)間(小時(shí))0洛賽克40mg洛賽克80mg+8mg/h123691215182124胃內(nèi)pH值12345678靜脈輸注與注射Losec后的胃內(nèi)pH變化80mg+8mg/h80mg+40mg+40mg50mgq6h洛賽克針劑用于治療上消化道出血的推薦用法用量：80mg+8mg/h，持續(xù)72小時(shí)2004年中國急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南明確指出7:診斷明確后推薦使用大劑量的質(zhì)子泵抑制劑（如洛賽克80mg診靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)72小時(shí)）提高胃內(nèi)pH值，有利于止血和預(yù)防再出血，并可治療消化性潰瘍7.中華內(nèi)科雜志編委會(huì).中華內(nèi)科雜志.2005;(1)inPress.

靜脈粉針劑的穩(wěn)定性

電中性洛賽克水溶性差<0.1%離子化洛賽克水溶性好，但穩(wěn)定性對(duì)pH敏感酸性pH時(shí)，陽離子態(tài)，降解半衰期數(shù)分鐘堿性pH時(shí)，陰離子態(tài)，較穩(wěn)定凍干粉:定溶劑、定容量、定注藥時(shí)間推注用：專用溶媒（含pH緩沖劑,10ml)pH9iv2.5min輸注用：NS100mlpH10inf數(shù)小時(shí)容量過?。簆H11靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)高;過大：pH近中性不穩(wěn)定不同靜脈負(fù)荷給藥方式導(dǎo)致胃內(nèi)pH升至6以上的時(shí)間差異20min內(nèi)12小時(shí)80mg/2小時(shí)負(fù)荷方式pH>6時(shí)間80mg/2分鐘洛賽克:采用B型結(jié)晶原料：分子中少量的結(jié)晶水，貯存穩(wěn)定性比國產(chǎn)奧美拉唑采用A型結(jié)晶原料的穩(wěn)定性更高AH20H20BH20洛賽克國產(chǎn)奧美拉唑洛賽克針劑配制液更穩(wěn)定、使用更方便4200.81.62.43.24.0洛賽克國產(chǎn)奧美拉唑穩(wěn)定時(shí)間（h）126洛賽克溶于0.9%氯化鈉穩(wěn)定時(shí)間（h）洛賽克溶于5%葡萄糖國產(chǎn)奧美拉唑溶于0.9%氯化鈉036912154靜脈注射劑穩(wěn)定性比較靜脈滴注劑穩(wěn)定性比較生長抑素大劑量靜注生長抑素→抑制胃酸分泌減少內(nèi)臟血流（理論上有效的止血藥）PalmarKR.GuidelineGut

2002其他的藥物治療的療效抗纖溶藥物薈萃分析