精神科病歷書寫

論精神科病歷書寫（一）精神科病歷書寫運行病例總體較好存在部分問題現(xiàn)行病歷書寫要求主要內(nèi)容精神科病歷書寫病例書寫全面、系統(tǒng)記錄、打印及時特別是入院檢查不合作病人，后期病程中對無法完成項目進行了描述、補充和完善精神科病歷書寫一般情況

文化程度/受教育年限

便于進行精神檢查的內(nèi)容選擇部分問題精神科病歷書寫主訴與現(xiàn)病史1、主訴未體現(xiàn)現(xiàn)病史主要表現(xiàn)1）主訴未描述陽性癥狀-“感被害、憑空聞語”診斷“偏執(zhí)型精神分裂癥”2）主訴-“言行異?！?）主訴-“自語、感被針對”精神科病歷書寫主訴：以患者或知情者的語言，簡要慨述患者就診的主要癥狀和發(fā)病時間，文字少于20個。精神科病歷書寫現(xiàn)病史中，除精神科相關(guān)情況外軀體疾病描述按不同系統(tǒng)分段描述？精神科病歷書寫1.一般資料：姓名、性別、年齡和出生年月日、籍貫、民族、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、通訊地址等。2.主訴：以患者或知情者的語言，簡要慨述患者就診的主要癥狀和發(fā)病時間，文字少于20個。3.起病時間：起病急緩，前驅(qū)期表現(xiàn)，第幾次發(fā)病，現(xiàn)病期多久。4.病程特點：發(fā)作性、持續(xù)性、間歇性、急性、亞急性、急性進行性、持續(xù)進行性、慢性。5.病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、軀體因素。病史采集基本內(nèi)容精神科病歷書寫6.主要臨床相：分主次及按癥狀出現(xiàn)的時間順序詳細而精練、具體地描述癥狀發(fā)生發(fā)展過程；需區(qū)別不同癥狀出現(xiàn)及表現(xiàn)的輕重緩急、癥狀之間相互關(guān)系、癥狀與病前因素的關(guān)系(必然、偶然、誘因)、社會功能和人格的變化、曾經(jīng)進行過的診治情況。有否間歇期、軀體情況、與其它疾病有關(guān)的重要癥狀及自殺、外走和傷人毀物言行。需要注意在癥狀出現(xiàn)前是否存在完全正常時期。如病程較長，應特別強調(diào)最近一年和或最近一月的癥狀表現(xiàn)。詢問、記錄是否存在繼發(fā)于精神癥狀的軀體情況，如拒食者有無脫水及電解質(zhì)紊亂，有無營養(yǎng)不足；木僵病人有無褥瘡；自殺行為后的外傷和內(nèi)臟受損；以及藥物治療引起的不良反應等。這是病史采集和書寫不能疏忽之處。精神科病歷書寫7.間歇期有否殘存癥狀：二次以上患病者間歇期有否性格改變、社會功能下降或受損及類神經(jīng)衰弱癥狀。8.既往重要病史：從幼年起有否精神疾病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、心身疾病史、中毒史、重要軀體疾病及重大手術(shù)史、顱腦外傷、抽搐、昏迷史及藥物過敏史。9.個人史：包括母孕期至當前的生活史，根據(jù)患者年齡的不同，了解內(nèi)容應有所側(cè)重。10.病前性格特點：包括患者的性情脾氣、適應環(huán)境能力的強弱、平時的情緒表露、人與人之間的關(guān)系、日常生活習慣與興趣、嗜好和信念。說明屬于何種性格特征。11.家族史：父母二系三代中有無與患者同病者；有無其它精神疾病、癲癇、遺傳性疾病、精神發(fā)育遲滯、先天性殘疾和重要的軀體疾病者；有無自殺者；父母是否近親婚配；家庭關(guān)系是否融洽等。精神科病歷書寫體格檢查按體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查要求進行系統(tǒng)檢查。精神科病歷書寫（1）一般表現(xiàn)：（2）認識活動（3）情感活動（4）意志、動作和行為（5）自知力精神狀況檢查—合作病人的檢查提綱

精神科病歷書寫精神狀況檢查—合作病人的檢查提綱

1）病人的外貌、衣著、修飾、步態(tài)，有無奇裝異服，特殊打扮，年貌是否相符，是整潔或是邋遢，姿勢、手勢有無異常，面部表情有何特點等。2）意識狀況意識是否清晰，有何意識障礙。3）定向力時間、地點及人物定向能力；自我定向等。4）接觸情況主動或被動，合作情況及程度，對周圍環(huán)境的態(tài)度等。5）日常生活儀表、飲食、大小便及睡眠；女病人的經(jīng)期情況；與其他病友的接觸，參加病房集體活動及工娛療情況等。（1）一般表現(xiàn)精神科病歷書寫1）知覺障礙：①錯覺：種類，出現(xiàn)時間及頻度，與其它精神癥狀的關(guān)系及影響。②幻覺：種類，出現(xiàn)時間及頻度，性質(zhì)，對病人情感、行為的影響；與其它精神癥狀的關(guān)系及影響。③感知綜合障礙：種類，出現(xiàn)時間與性質(zhì)等。2）注意力是否集中、渙散，可能的影響因素。3）思維障礙：①思潮及思維形式：語量和語速的異常，有無思維遲緩、思維奔逸、思維中斷、思維貧乏、思維松弛及破裂性思維等。②思維內(nèi)容和結(jié)構(gòu)：包括各種妄想、主觀體驗的思維障礙如思維插入、思維評論、思維被廣播、思維被洞悉、被控制感、強迫觀念、矛盾觀念、內(nèi)向性思維、語詞新作等。若有妄想，其種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時間、發(fā)展動態(tài)、涉及范圍、是否固定或成系統(tǒng)、荒謬程度或現(xiàn)實程度，與其它精神癥狀的關(guān)系。4）記憶力：記憶減退，記憶增強，有無遺忘、錯構(gòu)及虛構(gòu)。5）智能：一般常識、專業(yè)知識、計算力、理解力、分析綜合及抽象慨括能力等。（2）認識活動精神科病歷書寫

意志減退或增強，本能活動的減退或增強，有無奮、木僵及怪異的動作行為。注意其穩(wěn)定性及沖動性，與其它精神活動的關(guān)系等。（3）情感活動

包括穩(wěn)定和持續(xù)的情緒狀態(tài)及其與思維、行為、外界環(huán)境的適切性。如情感高漲、情感低落、焦慮、情感淡漠、情感倒錯、情感遲鈍、病理性激情等。注意患者的表情、姿勢、聲調(diào)、內(nèi)心體驗及情感強度、穩(wěn)定性，情感與其它精神活動的關(guān)系等。（4）意志、動作和行為

缺如、有部分自知力及自知力基本完整。（5）自知力精神科病歷書寫（1）一般表現(xiàn)（2）言語（3）面部表情與情感反應（4）動作和行為精神狀況檢查—不合作病人的檢查提綱

精神科病歷書寫1）意識狀態(tài)：從病人的自發(fā)語言、面部表情、生活自理情況及行為進行判斷。2）定向力：通過病人的自發(fā)言語、生活起居及對經(jīng)常接觸醫(yī)護人員的反應情況作出判定。3）姿態(tài)：姿勢是否自然，有無不舒服的姿勢，姿勢是否長時間不變或多動不定。當擺動病人肢體時有何反應，肌張力情況。4）日常生活：飲食及大小便能否自理，女病人能否主動料理經(jīng)期衛(wèi)生。對治療護理的態(tài)度如何，睡眠情況。精神狀況檢查—不合作病人的檢查提綱

（1）一般表現(xiàn)精神科病歷書寫（2）言語：對興奮病人觀察言語的聯(lián)貫性及其內(nèi)容如何，有無模仿言語，吐字是否清晰，音調(diào)高低，是否用手勢或表情示意。緘默不語病人是否能用文字表達出來，有無失語癥表現(xiàn)。（3）面部表情與情感反應：面部表情如呆板、欣快、愉快、憂愁、焦慮等，有無變化，對工作人員及家屬親友等有何反應。在無人時病人是閉眼、凝視、暗自流淚或警惕周圍事物的變動。當詢問病人有關(guān)內(nèi)容時，有無情感流露。病人有否表現(xiàn)精神恍惚、茫然及伴有無目的動作。（4）動作和行為：有無本能活動亢進、蠟樣屈曲、動作增多或減少、刻板動作、模仿動作及重復動作、沖動自傷自殺行為，對命令的行為是否服從，是否有抗拒、違拗、躲避、攻擊及被動服從等。對工作人員與其他病人的接觸有無不同。精神科病歷書寫輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心電圖、腦電圖、胸部X線透視。結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，有針對性地進行某些檢查，如空腹血糖，血藥濃度測定、經(jīng)顱多譜勒等。2.心理測查：標準化診斷性精神檢查工具(如PSE、SCAN、CIDI)，精神癥狀評定量表(如CGI、BPRS、SANS、SAPS、SDS、HMDS、HMAS等)及有關(guān)心理測查量表的檢查。精神科病歷書寫（1）嚴謹?shù)目茖W態(tài)度和認真負責的精神。（2）內(nèi)容完整、實事求是、有邏輯性和情節(jié)性、重點突出、主次分明、條理清楚。書寫文詞通順、簡練、描述生動形象、字跡清楚、不得隨意涂改。（3）書寫及時。入院記錄應在病人入院72小時內(nèi)完成，在病人入院5天內(nèi)上級醫(yī)師應完成病歷書寫的檢查修改和簽字。（4）主訴是病人就診最主要的原因，是對現(xiàn)病史的高度概括，應簡明確切完整，能產(chǎn)生第一診斷。（5）現(xiàn)病史：

1）現(xiàn)病史應盡可能使用病史報告人和病人的語言和實例，加以整理予以描述，應避免使用精神病學術(shù)語。

2）按癥狀出現(xiàn)的時間順序詳細而精練、生動而具體地描述癥狀的發(fā)生發(fā)展過程，區(qū)別不同癥狀出現(xiàn)及表現(xiàn)的輕重緩急、癥狀之間相互關(guān)系、癥狀與生活事件、心理沖突、軀體疾病等應激元有無關(guān)聯(lián)、社會功能和人格的變化、以及曾經(jīng)進行過的診治等情況。.入院記錄書寫基本要求精神科病歷書寫（6）關(guān)于再入院病歷的現(xiàn)病史記錄有關(guān)要求：1）本次住院治療的疾病與前次或前數(shù)次相同：①概括性描述上次住院診治的情況（包括主訴、入院時間、主要診療經(jīng)過及療效，最后診斷，出院時間、維持治療等）。如以前因本病住院多次，應將每次住院診治情況簡單摘要記錄，分段書寫。如因同一疾病在本院住院治療＞3次，則可將前面多次住院診治情況概括性描述記錄成一段；②上次出院后至本次入院前的詳細病情及診療經(jīng)過另起一段書寫。2）本次住院所患疾病與前次或前數(shù)次不同：按第一次入院記錄的要求詳細記錄本次疾病患病經(jīng)過和診療經(jīng)過，而將前次或前數(shù)次在本院住院治療的疾病的診療情況作為既往史書寫。3）本次入院的診斷與前次相同，可以省略診斷分析或鑒別診斷。.入院記錄書寫基本要求精神科病歷書寫既往史1、多次中轉(zhuǎn)者重要既往史無具體描述精神科病歷書寫精