克賽在妊娠合并癥中的應用

克賽在妊娠合并癥疾病的應用病例交流克賽在妊娠合并癥中的應用(1)妊娠期生理特點妊娠期可以合并或并發(fā)任何內(nèi)外了疾病如心臟疾病、腎臟疾病、肝臟疾病或糖尿病、高血壓、自身免疫性等疾病；合并癥可以影響孕婦及胎兒；疊加疾病增加診斷與治療的復雜性；妊娠期血液處于高凝狀態(tài)；克賽在妊娠合并癥中的應用(1)成功妊娠的維持Thl型細胞因子與Th2型細胞因子處于平衡Thl型細胞因子：抑制胚胎著床、滋養(yǎng)細胞生長，導致流產(chǎn)、習慣性流產(chǎn)的發(fā)生Th2型細胞因子：抑制Thl型細胞因子介導的免疫應答克賽在妊娠合并癥中的應用(1)Th1/Th2Th1細胞因子TNF-α

IFN-γ

IL-2IL-12Th2細胞因子IL-4IL-5

IL-6IL-10IL-13Wegmann等認為，成功妊娠是Th2型的免疫現(xiàn)象。正常妊娠---在母胎接觸面，Th2型細胞因子的產(chǎn)生抑制Th1型應答?？速愒谌焉锖喜Y中的應用(1)胚胎免疫排斥途徑Th1介導：促進胚胎供血的血管系統(tǒng)的凝血，從而降低胚胎的血供；NK細胞介導：經(jīng)IFN-γ、IL-2刺激轉(zhuǎn)化為LAK細胞--淋巴因子激活的殺傷細胞，有更為強大的殺傷作用；克賽在妊娠合并癥中的應用(1)胚胎免疫排斥途徑——Th1介導

流產(chǎn)Th1免疫應答為主Th1細胞因子觸發(fā)產(chǎn)生炎癥反應血管自主性截斷激活LAK細胞凝血因子Ⅱa

—凝血—血管炎—胚胎血供克賽在妊娠合并癥中的應用(1)低分子肝素低分子肝素是一種低分子量的肝素，由普通肝素解聚而成，是一種新型抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥，具有明顯抗血栓形成作用及弱抗凝作用，不影響血小板的聚集和纖維蛋白原與血小板的結合，在發(fā)揮抗栓作用同時出血可能性很小，皮下注射后能形成有限的血漿濃度，發(fā)揮其降低高凝狀態(tài)的抗血栓形成的作用；優(yōu)點：與普通肝素相比其生物利用度高，半衰期長，安全性高，出血及血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生率低，給藥方便，不需要特殊監(jiān)測；臨床應用：臨床上被廣泛應用于預防、治療靜脈血栓栓塞及急性冠脈綜合征克賽在妊娠合并癥中的應用(1)低分子肝素與普通肝素的對比SilviaD'Ippolito.LowMolecularWeightHeparininObstetricCare:AReviewoftheLiterature.ReproductiveSciences201118:602-613克賽在妊娠合并癥中的應用(1)低分子肝素在產(chǎn)科中的應用SilviaD'Ippolito.LowMolecularWeightHeparininObstetricCare:AReviewoftheLiterature.ReproductiveSciences201118:602-613克賽在妊娠合并癥中的應用(1)妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡我院妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡46例產(chǎn)婦1例死亡胎兒丟失13例早產(chǎn)10例FGR13例近幾年抗凝治療在妊娠期不斷被認識與使用克賽在妊娠合并癥中的應用(1)病例一確診SLE8年，停經(jīng)32+2周，腹痛、陰道流血11月3日入院強的松及MTX治療1年后口服強的松（10mgQd)治療，確診妊娠口服甲潑龍（8mgQd)至今，并定期復查抗心磷脂抗體、抗核抗體、ds-DNA、凝血功能、D-二聚體、補體三項等系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關檢查；診斷“G1P0孕32+2周LOA單活胎、SLE、先兆早產(chǎn)”入院后給予安胎并使用甲潑龍（8mgQd)與克賽0.4ml（40mg、4000U）qd，兩周后出院.妊娠36周外地自然分娩克賽在妊娠合并癥中的應用(1)妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE是一種多發(fā)生于青年婦女的自身免疫性結締組織病,基本病理變化是結締組織粘液樣水腫和纖維蛋白樣變性及壞死性血管炎；SLE在妊娠時加重,且其它妊娠并發(fā)癥也明顯增加,可影響胎兒的生長發(fā)育，甚至發(fā)生早產(chǎn)、死產(chǎn)等，可使反復流產(chǎn)、胚胎死亡、胎死宮內(nèi)、胎兒生長受限、早產(chǎn)及圍生兒缺血缺氧的發(fā)生率增高；一項前瞻性研究表明早產(chǎn)是SLE妊娠最常見的并發(fā)癥，SLE妊娠胎兒丟失率為14%，活動易導致流產(chǎn)及早產(chǎn)。我院30%早產(chǎn)率。黃鶯鶯，余艷紅.妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療進展.中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志.2007,3：129-132.克賽在妊娠合并癥中的應用(1)系統(tǒng)性紅斑的診斷標準美國風濕病學會1997年推薦的分類標準；該標準共包括11項:頰部紅斑;盤狀紅斑;光過敏;口腔潰瘍;累及2個或以上外周關節(jié)的非侵蝕性關節(jié)炎;漿膜炎;腎臟病變;神經(jīng)病變;血液學異常;抗dsDNA抗體陽性等免疫學異常以及抗核抗體滴度異常；以上11項分類標準中,符合4項或者4項以上者,在除外感染、腫瘤和其他結締組織病后,即可診斷為SLE,其特異度和敏感度分別可達95%和85%；免疫學檢查的異常和高滴度的抗核抗體更具診斷意義克賽在妊娠合并癥中的應用(1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡自身抗體抗核抗體：是一組將自身真核細胞的所有抗原成分作為靶抗原的自身抗體的總稱，是臨床診斷SLE的標準之一；抗雙鏈脫氧核糖核苷酸抗體：反應SLE病情活動的情況；抗Sm抗體：SLE的標志性抗體，特異度高達99%；抗磷脂抗體：以抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物為主,孕期監(jiān)測抗心磷脂抗體有助于病情的監(jiān)測及妊娠結局的判斷；抗磷脂綜合征是指由抗磷脂抗體引起的以動、靜脈血栓形成、反復妊娠丟失為主要表現(xiàn)的臨床病變；張建平，張蜀平.妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2010,6：403-406.克賽在妊娠合并癥中的應用(1)抗磷脂綜合征是由抗磷脂抗體引起的一種自身免疫性疾病，與產(chǎn)科許多并發(fā)癥相關；抗磷脂抗體是以抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物為主，致磷脂依賴性凝血功能異常的自身免疫性抗體；臨床表現(xiàn)主要為動、靜脈血栓形成,在產(chǎn)科方面主要表現(xiàn)為反復的妊娠丟失、胎兒生長受限、先兆子癇、HELLP綜合征、妊娠期血栓形成等；分類：原發(fā)性抗磷脂綜合征、繼發(fā)性抗磷脂綜合征，其中SLE是導致繼發(fā)性抗磷脂綜合征最常見的原因克賽在妊娠合并癥中的應用(1)系統(tǒng)性紅斑狼瘡妊娠時機選擇規(guī)范治療,

病情緩解1年或1年以上,也有學者認為發(fā)病2年內(nèi)不宜懷孕；維持激素劑量較小(潑尼松<15mg/d),無糖皮質(zhì)激素所致的嚴重不良反應；未用細胞毒免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等或至少已停用半年以上；臨床無SLE表現(xiàn),無心臟、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的損害；伴有狼瘡性腎炎者血肌酐小于140mol/L,24小時尿蛋白小于3g,血壓正常；原抗磷脂抗體陽性者,最好待抗體陰轉(zhuǎn)后3月以上在妊娠,免疫系統(tǒng)檢查抗dsDNA抗體陰性,補體C3、C4在正常范圍；克賽在妊娠合并癥中的應用(1)妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡孕期監(jiān)測有無狼瘡活動的表現(xiàn),如面部紅斑,

關節(jié)痛、口腔潰瘍、光過敏等；定期檢查血、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、肝腎功能、心電圖、血沉;整個孕期至少每月復查一次抗核抗體、抗dsDNA抗體、狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體、抗SSB抗體及補體C3、C4等；SLE時貧血及血小板減少的發(fā)生率高；注意宮高、腹圍、體重、血壓的監(jiān)測；妊娠合并SLE的胎兒行胎兒超聲心動圖檢查,明確有無胎兒心臟傳導阻滯及心臟受損情況；孕30周后每周行無應激試驗,孕34周后每周行胎兒生物物理評分?？速愒谌焉锖喜Y中的應用(1)病情預后重要指標在SLE活動期，大量免疫復合物在體內(nèi)形成，血清中補體系統(tǒng)被過度激活，大量消耗而使血清水平降低；在臨床癥狀改善進入緩解期后，其含量又可回升。因此，目前臨床醫(yī)生經(jīng)常通過檢測患者血清C3、C4水平，監(jiān)測SLE患者的病情進展；補體C3、C4降低出現(xiàn)的低補體血癥，是免疫復合物性疾病及其是否活動的重要標志SLE患者活動期血清補體C3、C4水平降低，而非活動期補體C3、C4水平正?；蚱?，補體C3、C4是SLE活動性的重要標志狼瘡性腎病抗磷脂綜合癥克賽在妊娠合并癥中的應用(1)妊娠合并SLE藥物治療腎上腺皮質(zhì)激素：重要的藥物,適用于妊娠合并SLE的維持治療以及妊娠期間SLE活動的病例；潑尼松是首選藥物，地塞米松和倍他米松除進行促胎肺成熟治療外,不適于妊娠期常規(guī)應用；孕前已停用潑尼松者,在妊娠后可給予5-10mg/d,并作為維持劑量持續(xù)至分娩,對于孕前已在服用潑尼松的患者,應根據(jù)具體病情調(diào)整用量,一般1-2mg/(kg.d)；手術和分娩均可誘發(fā)SLE活躍,故可在分娩當日起加用氫化可的松100-200mg或甲潑尼龍60mg靜脈滴注,產(chǎn)后第2日予氫化可的松160mg或甲潑尼龍40mg靜脈滴注,其后以產(chǎn)前劑量維持6周；免疫抑制劑：目前硫唑嘌呤被認為是孕期最安全的免疫抑制劑；克賽在妊娠合并癥中的應用(1)妊娠合并SLE藥物治療非甾體類抗炎藥：小劑量阿司匹林(75-150mg/d)則可在整個孕期安全使用；抗瘧藥：羥氯喹主要用于治療SLE皮疹,也可減少潑尼松的用量,阻止腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害,減輕狼瘡的臨床表現(xiàn)，常用劑量為200-400mg/d；肝素和低分子肝素肝素：既不能透過胎盤屏障,也不能從乳汁分泌，在孕期及哺乳期均可安全使用，用法：0.2-0.4皮下注射，7-10d為一療程，每療程結束后，休息一周，再繼續(xù)下一療程；在用藥過程中需注意凝血功能的監(jiān)測；靜脈用免疫球蛋白：可用于治療難治性抗磷脂抗體綜合征和重癥血小板減少性紫癜；克賽在妊娠合并癥中的應用(1)妊娠合并抗磷脂綜合征的治療抑制免疫反應；抗凝治療；低分子肝素聯(lián)合阿司匹林是治療抗磷脂綜合征的首選方法；免疫抑制劑及抗凝聯(lián)合治療；邱麗華.妊娠合并抗磷脂綜合征的診治.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2010,6：415-417.克賽在妊娠合并癥中的應用(1)妊娠合并SLE胎盤病理基礎SLE胎盤病理研究電鏡顯示絨毛纖細末梢呈豆芽狀,絨毛發(fā)育不良；免疫學研究蛻膜絨毛見IgA、IgG、IgM、C3免疫復合物沉積；絨毛血管內(nèi)血栓形成,致使胎盤灌注減少,子宮胎盤缺血缺氧；針對SLE妊娠胎盤病理改變,用低分子肝素抗凝,改善微循環(huán),增加子宮胎盤血流；克賽在妊娠合并癥中的應用(1)終止妊娠時機病情嚴重,高血壓腦病、心功能衰竭、重度子癇前期、廣泛肺間質(zhì)炎癥合并呼吸衰竭、腎功能衰竭、血肌酐>150mol/L、24小時尿蛋白>5g,經(jīng)積極治療無好轉(zhuǎn)者,不論孕周大小,都應及時終止妊娠；免疫學檢查異常,如抗心磷脂抗體異常及低補體血癥影響胎盤功能,各項輔助檢查提示胎盤功能降低,而胎兒已成熟者；胎兒有缺氧表現(xiàn),或出現(xiàn)FGR,經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)；足月妊娠者不宜超過預產(chǎn)期；克賽在妊娠合并癥中的應用(1)妊娠合并自身免疫性肝炎---病例二自身免疫性肝炎12年，自訴一直查轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素均有異常，一直服美卓樂及健肝靈等護肝等藥物治療，乙肝兩對半陰性；2001年行肝細胞活檢提示肝硬化，2007年行“胃食管靜脈套扎術”；2009年我院行“肝細胞活檢術+脾切除術+胃食管靜脈套扎術”，術后病理提示“自身免疫性肝炎伴早期肝硬化改變”；24周入院，予美能、阿拓莫蘭、易善復、優(yōu)思弗、思美泰護肝、降酶、利膽對癥支持治療；克賽0.4ml（40mg），qd皮下注射抗凝治療；美卓樂8mg，bid免疫抑制治療克賽在妊娠合并癥中的應用(1)自身免疫性肝炎的診斷標準患者系年輕女性,明顯黃疸,但并不伴有明顯的消化道癥狀及全身癥狀；肝酶明顯升高,但血清ALP升高不明顯；血清肝炎病毒標志物檢查陰性,平滑肌抗體滴度為1：80以上；近期內(nèi)未接受過輸血或血液制品；無飲酒嗜好；無使用過已知肝臟毒性藥物史；既往有自身免疫性疾病史,且腎上腺皮質(zhì)激素治療有效。McFarlaneIG.Autoimmunehepatitis:clinicalmanifestationsanddiagnosticcriteriaCanJGastroenterol,2001,15:107-113克賽在妊娠合并癥中的應用(1)妊娠合并自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎是一組原因未明，伴血清自身抗體、高丙種球蛋白血癥、肝臟慢性纖維化組織學改變的反應性肝?。环诸悾悍譃橐愿窝诪橹餍?，即AIH，以及以膽系損害及膽汁郁積為主型，即原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎；克賽在妊娠合并癥中的應用(1)慢性肝炎分度標準克賽在妊娠合并癥中的應用(1)肝功能評估

評估肝功的幾點注意全面評估：轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素，凝血，膽酸……..注意指標的預后價值：僅轉(zhuǎn)氨酶高提示肝損害，預后一般良好；膽紅素上升提示病情上一臺階；膽酶分離更差；凝血異常更上一臺階。重視膽汁酸的觀察對治療的反應動態(tài)評估克賽在妊娠合并癥中的應用(1)自身免疫性肝炎是一種病因未明的疾病,在妊娠期由于內(nèi)分泌的改變及代謝的增加,加重了肝臟的負擔,可誘發(fā)機體的自身免疫反應,加重肝臟的損害；易發(fā)展為肝硬化、肝癌；其基本治療原理主要是抑制異常的自身免疫反應,緩解肝內(nèi)炎癥、肝細胞壞死和肝纖維化,恢復肝功能,減少并發(fā)癥等；最重要的治療是免疫抑制劑治療。葉蓉華，關小旭.妊娠合并自身免疫性肝炎1例.中華婦產(chǎn)科雜志.2004,3：216.克賽在妊娠合并癥中的應用(1)抗凝療法采用小劑量阿司匹林和（或）低分子肝素；阿司匹