改任務(wù)二：休克

外科休克病人的護(hù)理任務(wù)二休克概念休克本質(zhì)1原始動(dòng)因2屬于綜合征3屬于危急重癥45臨床各科常見外科休克BECDA低血容量性休克感染性休克心源性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克一、休克病理生理改變有效循環(huán)血容量的維持血容量血管床容積心排血1

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微循環(huán)變化1.痙攣期：（1）機(jī)制：應(yīng)激反應(yīng)，非重要器官微循環(huán)灌注率先減少。（2）特點(diǎn)：少灌少流（交感腎上腺興奮使得毛細(xì)血管前括約肌收縮）。（3）結(jié)果：皮膚、腎臟、骨骼肌及內(nèi)臟血流減少；心、腦等重要器官的血流早期維持不變甚至有所增加。2.擴(kuò)張期：（1）機(jī)制：微循環(huán)缺血缺氧、代謝產(chǎn)物積聚，毛細(xì)血管前松后緊。（2）特點(diǎn)：只灌少流（甚至只進(jìn)不出）。（3）結(jié)果：血液淤滯、靜水壓增高、毛細(xì)血管通透性增加、血管內(nèi)液外滲丟失、血液濃縮；血管容量擴(kuò)大，回心血量減少。3.衰竭期：（1）機(jī)制：血管內(nèi)皮受損、血液酸化、血液濃縮、血細(xì)胞聚集、血流緩慢淤滯。（2）特點(diǎn)：不灌不流（3）結(jié)果：DIC形成、繼發(fā)纖溶二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史

1、外科休克高危因素評(píng)估：實(shí)質(zhì)臟器的破裂、大血管的破裂、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)性骨折、急性腹膜炎、急性重癥膽管炎等。（二）身體狀況

1.休克早期(估計(jì)失血小于總血容量的20％)

（1）神志緊張、煩躁、口渴、面色蒼白、黏膜干燥、呼吸加快、心跳增速。

（2）血壓正?；蛏愿?，舒張壓升高，脈壓縮小。

（3）外周靜脈充盈度降低、尿量減少。

（4）體位改變時(shí)引起的心率增加以及舒張壓的下降，有助于發(fā)現(xiàn)輕、中度血容量降低。2.休克期

（1）神志淡漠、反應(yīng)遲鈍。

（2）心率增快明顯，脈搏100～120次／分、細(xì)弱。

（3）收縮壓下降至<12kPa(90mmHg)，脈壓差繼續(xù)縮小。

（4）表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈遲緩。

（5）估計(jì)失血量為總血容量的20％～40％。

3.休克晚期

（1）全身皮膚蒼白，口唇、肢端發(fā)紺，出冷汗，四肢冰冷，脈搏細(xì)速甚至捫不清，收縮壓低于70mmHg甚至測(cè)不到，少尿甚至無(wú)尿。

（2）估計(jì)失血量為總血容量的40％以上。

（3）皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或有消化道出血，提示有彌散性血管內(nèi)凝血。

（4）出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有呼吸窘迫綜合征。（三）心理-社會(huì)狀況焦慮或恐懼情緒反應(yīng)源于突發(fā)意外、病情危重，并發(fā)癥多、監(jiān)護(hù)設(shè)備及搶救措施繁多等等。

(四)輔助檢查1.一般實(shí)驗(yàn)室檢查血濃縮指標(biāo)血?dú)夥治瞿I功能指標(biāo):血尿素氮、Cr、尿常規(guī)血電解質(zhì)血凝血功能關(guān)于DIC的檢測(cè)

血小板計(jì)數(shù)<80X109/L；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)3s以上；纖維蛋白原低于1.5g／L；3P試驗(yàn)陽(yáng)性；纖維蛋白裂解產(chǎn)物(FDP)陽(yáng)性。2.特殊監(jiān)測(cè)(1)中心靜脈壓（CVP）通過(guò)頸內(nèi)、頸外靜脈等處置入導(dǎo)管可以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓CVP。CVP正常值為5～10cmH20。低于0.49kPa(5cmH20)提示血容量不足。高于1.47kPa(15cmH20)提示心功能不全或靜脈血管床過(guò)度收縮。(2)肺毛細(xì)血管楔動(dòng)壓（PCWP）肺毛細(xì)血管楔壓反映左心室舒張末壓，提供左室前負(fù)荷的情況。肺毛細(xì)血管楔壓正常值為0.8～2kPa(6～15mmHg)Ppcw<0.8kPa（6mmHg）提示循環(huán)血容量不足。Ppcw﹥2.4kPa(18mmHg)，提示肺充血。（3）心電圖的監(jiān)測(cè)三、護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題1、體液不足與大量失血、失液有關(guān)。2、氣體交換受損與有效循環(huán)血量銳減、缺氧與呼吸改變有關(guān)。3、體溫調(diào)節(jié)無(wú)效與感染、組織灌注不足有關(guān)。4、恐懼與病情危重、擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥感染、壓瘡、MODS等。五、護(hù)理措施

(一)病情觀察與監(jiān)測(cè)

1．精神狀態(tài)反映腦組織灌注狀況，初期煩躁不安，常訴口渴，隨著休克發(fā)展轉(zhuǎn)為意識(shí)模糊、表情淡漠、嗜睡。

2．皮膚黏膜皮膚溫暖、干燥反映組織灌注良好；反之，皮膚濕冷、蒼白，甚至出現(xiàn)發(fā)紺。按壓皮膚色澤蒼白消褪慢，反映外周灌注差。3．血壓

（1）休克代償期收縮壓不變或略升高，脈壓縮小。（2）休克加重時(shí)血壓下降，嚴(yán)重時(shí)血壓可無(wú)法測(cè)到。（3）若平均動(dòng)脈壓持續(xù)低于50mmHg,冠狀動(dòng)脈灌流減少，極易出現(xiàn)心臟驟停。（4）血壓回升、脈壓增加提示休克改善。4．脈搏

（1）休克早期脈搏增快，常發(fā)生在血壓下降之前。（2）休克加重，脈搏細(xì)弱或觸摸不到。（3）休克指數(shù)：用脈率／收縮壓(mmHg)計(jì)算，有助了解休克情況。指數(shù)為0.5常無(wú)休克；>1.0～1.5有休克；嚴(yán)重休克時(shí)>2.0。5．尿量

（1）休克患者應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，尿量反映腎的灌注狀況。（2）尿量少于30～40ml／h，反映腎臟灌注不足，低于20ml/h，提示嚴(yán)重灌注不足。（3）腎臟血流灌注良好，尿量超過(guò)30ml／h。

（二）一般護(hù)理

1.體位：平臥位或中凹臥位2.保暖：只保暖不加熱3.吸氧:4～6L/min或者6～8L/min4.避免外傷與感染(三)擴(kuò)容的護(hù)理

1、補(bǔ)充血容量可以選擇晶體液、膠體液及血制品。2、晶體液使用十分廣泛，主要有生理鹽水和葡萄糖，其擴(kuò)容作用維持時(shí)間較短。3、膠體液有全血、血漿、清蛋白等血液制品以及血漿代用品，如右旋糖酐、羥乙基淀粉等。4、補(bǔ)充容量往往超出臨床估計(jì)的液體丟失量。休克時(shí)間愈長(zhǎng)，休克愈嚴(yán)重，補(bǔ)充量也愈大。血容量恢復(fù)的依據(jù)：①動(dòng)脈血壓接近正常，平均動(dòng)脈壓在70～90mmHg，脈壓超過(guò)30mmHg。②中心靜脈壓為12～15cmH20，或PＰＣＷ為15～18mmHg。

③尿量維持在30ml／h以上。④外周循環(huán)好轉(zhuǎn)、組織灌注改善、面唇紅潤(rùn)、肢端溫暖、脈搏有力等。(四)血管活性藥物

1、血管擴(kuò)張藥降低血管阻力，降低心臟后負(fù)荷，增加微循環(huán)灌注與回心血量，但是必須在充分?jǐn)U容后用。2、藥物輸注最好采用輸液泵，以確保精確調(diào)控。3、監(jiān)測(cè)血壓、心率、中心靜脈壓等，通常動(dòng)脈收縮壓應(yīng)維持在110～130mmHg以上，舒張壓60～80mmHg較為理想。(五)配合治療原發(fā)病1、外科疾病引起的休克大多需要手術(shù)處理，應(yīng)積極作好術(shù)前準(zhǔn)備。2、創(chuàng)傷性休克應(yīng)及時(shí)給予止痛、骨折固定，必要時(shí)可進(jìn)行傷口處理。3、失血性休克應(yīng)迅速查明原因，及時(shí)控制出血。4、感染性休克需積極控制感染，除選用有效抗菌藥物外，手術(shù)引流、病灶清除實(shí)屬必要。(六)配合進(jìn)行其他護(hù)理

1.糾正酸堿失衡休克早期階段，因過(guò)度通氣可以出現(xiàn)呼吸性堿中毒。隨著休克的加劇，嚴(yán)重的組織低灌注幾乎不可避免地引致代謝性酸中毒。酸中毒抑制心血管系統(tǒng)功能，加劇彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以糾正。2.全身支持療法的護(hù)理（1）皮質(zhì)激素以及其他藥物的應(yīng)用改善毛細(xì)血管通透性、穩(wěn)定溶酶體膜、增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張外周血管、促進(jìn)糖原異生、并有中和毒素作用。使用皮質(zhì)激素，一般主張?jiān)缙凇⒋髣┝?、短療程、靜脈給予。（2）能量合劑、ATP-氯化鎂、vitC（3）及時(shí)處理DIC（4）營(yíng)養(yǎng)支持由于嚴(yán)重的應(yīng)激，創(chuàng)傷、感染及休克，患者組織常處于高分解代謝狀態(tài)。創(chuàng)口的愈合、組織修復(fù)、呼吸機(jī)解脫，甚至長(zhǎng)期存活均可能受營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。一旦病情穩(wěn)定、條件許可，即應(yīng)盡早開展腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。3.維護(hù)重要器官功能（1）維護(hù)心功能

洋地黃類藥可用于治療對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)差，或伴有心力衰竭的休克病人。常用毛花苷C注射液0.2～0.4mg靜注?；蛞缘馗咝?digoxin)0.5mg首劑靜注，并以0.25mg／d維持。糾正酸中毒、高鉀，使用激素、能量。心功不全要減慢滴速。（2）肺功能不全的防治

初期復(fù)蘇，保持呼吸道通暢，同時(shí)吸氧。在吸氧下仍有低氧血癥者，應(yīng)給予氣管插管及輔助通氣，以維持Pa02在70mmHg以上。依賴于氧供的病人，增加供氧量十分重要，用呼氣末正壓通氣(PEEP)，可以提高血氧飽和度。控制肺部及體內(nèi)其他感染病灶，減輕炎癥反應(yīng)及阻斷炎癥介質(zhì)作用對(duì)防治肺功能不全有益。（