H型高血壓治療進展

洪建康佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院H

型高血壓亞洲太平洋指南(2002)中的卒中發(fā)病率127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapanSouthKoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidenceper100,000AtlasofHeartDiseaseandStroke.MacKayJ&MensahG.2004.Geneva.WHOFigures(notadjustedforage).02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA統(tǒng)計資料顯示：中國人的腦卒中發(fā)生率遠遠高于其它國家

男性

女性(%)27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI27%中國中國RISKFACTORSINMI&STROKE美國中國5位1:228%25%8-10mol/L*對比觀察腦卒中死亡腦卒中：心梗HYPERTENSION高膽固醇血癥血漿Hcy水平第1位5:119%3%15mol/L**1.Hcy與葉酸水平數(shù)據(jù)分別來自HOPE-2和依葉注冊臨床試驗2.NEnglJMed2006;354.3.JAMA.2003;289:2363-23694.北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)2007;(39)614-618我國高血壓患者75%伴有HCY增高李建平等：北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）2007；（39)614-618H型高血壓H-typeHypertension伴有血漿同型半胱氨酸升高(Hcy≥10umol/L)的原發(fā)性高血壓定義為H型高血壓Hypertensivepatients,co-morbidwithelevatedplasmahomocysteinelevels,aredefinedasH-typehypertension.

胡大一中華內(nèi)科雜志2008,47(12)：976-7心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險變（%）HCY升高5umol/LHCY下降3umol/L血漿Hcy與心腦血管疾病風(fēng)險量效關(guān)系HCY+高血壓

雙重危險因素顯著增加心血管事件JAMA.1997;277;1775-1781中國安慶社區(qū)研究證實

H型高血壓(≥10umol/L)顯著增加心腦血管事件風(fēng)險LiJetal.2009(paperunderreview)P<0.001P=0.001P<0.001P=0.002高BP,高Hcy正常BP,高Hcy引起HCY升高的原因1.蛋氨酸攝入過多，即動物蛋白攝入過多；

2.營養(yǎng)障礙：維生素B6、B12與葉酸攝入不足，尤以葉酸攝入不足密切相關(guān)；3.腎功能不全致含硫氨基酸排泄障礙；4.甲狀腺功能減退；5.藥物：氨甲喋呤可使5-甲基四氫葉酸濃度降低，蛋氨酸合成酶的底物減少；一氧化氮（NO）可使依賴維生素B12的蛋氨酸合成酶失活；卡馬西平、苯妥英鈉干擾葉酸代謝；阿扎立平可抑制胱硫醚酶活性，上述藥物均有升高Hcy的作用。

6.與遺傳代謝有關(guān)：

CBS(胱硫醚b-合成酶）和MTHFR（甜菜堿同型半胱氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶）基因突變可導(dǎo)致酶活性下降，致使Hcy代謝障礙，血漿Hcy水平升高。《柳葉刀》針對一級RCT研究的Meta分析確認：葉酸降低腦卒中有效>20umol//L>36個月非強化葉酸地區(qū)卒中一級預(yù)防相對危險比,RR25%25%23%29%Lancet2007;369:1876-82

腦卒中一級預(yù)防：補充葉酸有效！但要長時間！權(quán)威指南推薦服用葉酸降低Hcy美國/加拿大于1998年開始淀粉中葉酸強化美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會2006缺血性卒中預(yù)防指南：缺血性卒中或TIA病人若存在高Hcy血癥（>10mol/L），合理的方法是每日給與安全和廉價的多種維生素降低Hcy水平(Evidence:ClassI,LevelA)中國腦血管疾病防治指南2005：高（同型）半胱氨酸血癥是心腦血管病發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要危險因素。治療建議：1)合理膳食；2)對于高半胱氨酸血癥者給予口服葉酸、VitB6、VitB12

Circulation.2006;113:e409-e449歐美國家已經(jīng)有了近15年

食物葉酸補充葉酸強化的國家：美國、加拿大。開始時間：1998年美國卒中死亡率1990～1997年 每年下降0.3％；1999～2002年 每年下降2.9％（P＝0.0005）；加拿大卒中死亡率1990～1997年 每年下降1.0％；1999～2002年 每年下降5.4％（P<0.0001）。結(jié)論：葉酸強化、降低Hcy能夠降低腦卒中死亡我國目前的現(xiàn)狀：1、食物攝入葉酸少，國家目前在近年無法實現(xiàn)谷物中添加葉酸。2、高Hcy的高血壓比例高，腦卒中的一級預(yù)防人群龐大。3、卒中每年以650萬的發(fā)生速度在增長！H型高血壓治療

有效補充葉酸的同時要有效的降壓！

降壓加補充葉酸是否具有協(xié)同作用呢？因此，預(yù)防我國腦卒中的策略：降壓、補充葉酸降低Hcy降壓+降低Hcy具有降低腦卒中的聯(lián)合作用中國林縣：強化藥物補充葉酸強化治療

減少腦卒中死亡37%葉酸800ug/日AmJEpidemiol.1996;143:658

37%顯然在降壓的同時補充葉酸是加快腦保護作用的重要策略ACEI應(yīng)當聯(lián)合多大劑量的葉酸？

0.2mg?0.4mg?0.6mg?0.8mg還是>1.0mg?不同葉酸劑量在減少腦卒中的作用補充葉酸與降低HCY的關(guān)系A(chǔ)rchInternMed.2001;161:695-700我國的臨床研究證實

1、證明ACEI聯(lián)合葉酸：固定復(fù)方優(yōu)于分散聯(lián)合

2、證明ACEI聯(lián)合葉酸：降低血壓、降低Hcy是改善葉酸水平的最佳聯(lián)合劑量組合

依那普利與不同劑量葉酸的固定復(fù)方對血漿tHcy水平依那普利10mg/葉酸0.4mg依那普利10mg/葉酸0.8mg依那普利10mg/葉酸0mg降低Hcy%自由分散聯(lián)合固定復(fù)方12.4%8.1%

依那普利與葉酸的固定復(fù)方與自由聯(lián)合降低Hcy的%依那普利聯(lián)合葉酸：固定復(fù)方優(yōu)于分散自由聯(lián)合高的依從性帶來更好的臨床效果中國依那普利/葉酸復(fù)方（依葉片）2藥的協(xié)同作用依那普利10mg/葉酸0mg依那普利10mg/葉酸0.4mg依那普利10mg/葉酸0.8mg我國高血壓人群伴有HHCY*比例較高75%H型高血壓降低同型半胱氨酸可以有效降低腦卒中HHCY*是腦卒中的獨立危險因素，顯著增加高血壓患者血管事件風(fēng)險，指導(dǎo)高血壓高危分層管理HHCY*檢測具有臨床診斷、篩查和防治干預(yù)價值的界值是≥10μmol/L采用多效固定復(fù)方制劑“依那普利/葉酸片（依葉”），具有降低心腦血管事件風(fēng)險的優(yōu)效性小結(jié)1、高血壓是導(dǎo)致腦卒中最重要的危險因素。2、我國高血壓患者存在高Hcy低葉酸現(xiàn)象，從而導(dǎo)致了更多的卒中發(fā)生。3、H型高血壓有更高的卒中的風(fēng)險。ACEI+葉酸的同步治療將會在我國高Hcy患者的腦卒中預(yù)防和治療中發(fā)揮重要的作用。H型高血壓中醫(yī)研究概況中醫(yī)研究概況——實驗研究程敬君等應(yīng)用腦內(nèi)微透析技術(shù)，發(fā)現(xiàn)丹參可降低腦缺血再灌注時鼠腦紋狀體區(qū)細胞外液Hcy水平，從而減輕由Hcy引起的神經(jīng)毒作用。張繼東等通過培養(yǎng)人臍靜脈內(nèi)皮細胞進行觀察，認為血清Hcy對血管內(nèi)皮有毒性損傷作用，益腎活血化瘀中藥可抗損傷，保護細胞能量代謝。張春穎等通過觀察天麻鉤藤方對不完全腦缺血清醒自由活動大鼠海馬細胞外液氨基酸的影響，發(fā)現(xiàn)大劑量組合和中劑量組中半胱氨酸分別降低了40.93%和42.08%中醫(yī)研究概況——臨床研究夏文進等探討血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平與高血壓病(EH)中醫(yī)證型的關(guān)系。顯示:血漿Hcy水平異常增高是EH的重要危險因素之一,EH患者血漿HCY水平顯著增高可作為中醫(yī)證型肝火亢盛型、痰濕壅盛型的辨證指標。張玲端等探討高血壓病（EH）分期及中醫(yī)證型與血漿同型半胱氨酸（HCY）的關(guān)系。顯示血漿HCY水平異常增高是EH的重要危險因素之一,而增高的幅度越大對血管的損傷也越大,靶器官損傷程度也越重。EH患者血漿HCY水平顯著增高可作為中醫(yī)證型氣虛痰濁型的辨證指標。中醫(yī)研究概況——臨床研究頊志兵（XuZhibing）等血漿同型半胱氨酸水平與高血壓中醫(yī)證型的相關(guān)性研究，顯示肝火亢盛型、陰虛陽亢型、痰濕壅盛型、陰陽兩虛型4組Hcy水平較對照組明顯升高（P<0.05），而陰虛陽亢型、痰濕壅盛型、陰陽兩虛型3組又高于肝火亢盛型組（P<0.05）。

王麗娟等原發(fā)性高血壓患者血漿同型半胱氨酸水平與中醫(yī)證型的關(guān)系探討，結(jié)果顯示：(1)原發(fā)性高血壓痰濕壅盛證的Hcy水平與肝火亢盛證及陰陽兩虛證比較偏高,具有統(tǒng)計學(xué)差異(P0.05),與陰虛陽亢證比較具有顯著差異(P0.01)。(2)男性原發(fā)性高血壓患者同時伴高同型半胱氨酸血癥發(fā)生率高于女性；且與其它證型組相比,男性痰濕壅盛證型組中高同型半胱氨酸血癥發(fā)生率最高；中醫(yī)研究概況——臨床研究安輝等用加減瓜蔞薤白半夏湯（瓜蔞殼、薤白、半夏、丹參、山楂、砂仁、枳實茯苓、檀香、甘草）治療冠心病高同型半胱氨酸血癥40例，對照組予以阿士匹林、他汀類降脂藥、硝酸之類藥物、極化液等常規(guī)治療，1周后發(fā)現(xiàn)治療組血漿Hcy濃度較對照組明顯下降。方顯明等用安心顆粒（人參、桂枝、瓜蔞、水蛭、茯苓）對冠心病患者血漿Hcy進行干預(yù)治療，對照組予以葉酸、維生素B12治療，發(fā)現(xiàn)安心顆粒對冠心病患者Hyper～Hcy具有與葉酸、維生素B6同樣的干預(yù)作用，但在改善臨床癥狀和心電圖等方面，療效優(yōu)于葉酸、維生素B12.中醫(yī)研究概況——臨床研究劉京貴等對36例高血壓高同型半胱氨酸血癥患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予山楂（河北產(chǎn)），30g/d，分3次口服，結(jié)果顯示，山楂可顯著降低冠心病患者血漿Hcy的濃度。楊丁友等用核桃承氣膠囊（桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草）治療冠心病高同型半胱氨酸血癥40例，采取自身前后對照法，除服用常規(guī)治療冠心病的西藥外，停用其他中藥制劑。4周后有21例（占52.5%）血漿Hcy濃度降至正常，8周后有35例（占87.5%）降至正常，其余5例（占12.5%）雖未達到正常范圍，但比用藥前下降了45%以上。中醫(yī)研究概況——臨床研究蔡晶等用康欣膠囊（女貞子、菟絲子、枸杞子、何首烏、黃精、黃芪、淫羊藿、當歸、丹參、丹皮、菊花、山楂、酸棗仁）治療血管性癡呆患者，發(fā)現(xiàn)治療后血漿Hcy水平顯著降低。杜健等選擇腎虛血瘀型血管性癡呆患者70例，中藥組用補腎健脾養(yǎng)血活血方（枸杞子、淫羊藿、何首烏、丹參、山楂、黃芪、地骨皮、當歸、女貞子、菟絲子、菊花、黃精、酸棗仁）治療，