第10章 呼吸道感染細(xì)菌

第十章呼吸道感染細(xì)菌

呼吸道感染細(xì)菌是指一類能侵犯呼吸道、引起呼吸道局部病變或以其為侵入門(mén)戶，引起呼吸道及其他組織器官病變的病原菌。呼吸道感染細(xì)菌主要有結(jié)核分枝桿菌白喉棒狀桿菌百日咳鮑特菌嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌一類細(xì)長(zhǎng)彎曲的桿菌，有分枝生長(zhǎng)的趨勢(shì)主要特點(diǎn)細(xì)長(zhǎng)彎曲，分枝狀生長(zhǎng)細(xì)胞壁含有大量脂質(zhì)（分枝菌酸）常用抗酸染色鑒定，呈抗酸染色陽(yáng)性引起疾病都呈慢性，并伴肉芽腫分枝桿菌屬P82表10-1分類一位18歲女學(xué)生就診時(shí)主訴：近一個(gè)月來(lái)感到疲勞，食欲差，體重減輕，心悸明顯，經(jīng)?？人?，痰中時(shí)有血絲，午后微熱，夜有盜汗。查體:T38℃,肺部羅音胸片:片狀陰影1.此病人最可能患何種疾??？2.分別寫(xiě)出病原學(xué)和免疫學(xué)診斷方法其原理和結(jié)果分析方法。3.其傳染源和傳播方式4.臨床類型5.預(yù)防第一節(jié)結(jié)核分枝桿菌(M.tuberculosis)是結(jié)核病的病原體2011年3月21日下午衛(wèi)生部召開(kāi)全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查新聞發(fā)布會(huì)，公布了全國(guó)肺結(jié)核疫情現(xiàn)狀。結(jié)核病被列為我國(guó)重大傳染病之一，是嚴(yán)重危害人民群眾健康的呼吸道傳染病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一，同時(shí)也是全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一。目前我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬(wàn)，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位。世界上1/3人感染結(jié)核分枝桿菌我國(guó)現(xiàn)有肺結(jié)核病人約450萬(wàn)新發(fā)肺結(jié)核病人145萬(wàn)/年因結(jié)核病死亡的人數(shù)13萬(wàn)/年，平均年齡55歲。世界防治結(jié)核病日：3月24日一）形態(tài)與染色細(xì)長(zhǎng)略帶彎曲，細(xì)胞壁脂質(zhì)含量較高抗酸染色陽(yáng)性有莢膜L型（G+，抗酸染色-）=Much顆粒一、生物學(xué)性狀培養(yǎng)特性專性需氧－－(懶，饞，丑）生長(zhǎng)緩慢－－繁殖一代需18h左右－－培養(yǎng)3～4w可見(jiàn)菌落－－菌落米黃色、干燥、粗糙－－液體培養(yǎng)表面形成菌膜營(yíng)養(yǎng)要求高－－羅氏培養(yǎng)基有毒菌株在液體培養(yǎng)基上呈索狀生長(zhǎng)。結(jié)核分枝桿菌菌落特征（羅氏培養(yǎng)基）生化反應(yīng)不發(fā)酵糖類熱觸酶試驗(yàn)（區(qū)別結(jié)核分枝桿菌與非結(jié)核分枝桿菌）結(jié)核分枝桿菌大多數(shù)為陰性，非結(jié)核分枝桿菌則大多數(shù)為陽(yáng)性菌體成分及抗原構(gòu)造⑴脂質(zhì)：60%細(xì)胞壁干重。⑵蛋白質(zhì)：多種蛋白質(zhì)成分。OT，PPD⑶多糖：具有抗原性。上述物質(zhì)皆與致病性相關(guān)（詳見(jiàn)致病性部分）抵抗力四不怕干燥酸（3%HCl或6%H2SO4)堿（4%NaOH)堿性染料青霉素等抗生素四怕乙醇濕熱紫外線抗癆藥物（鏈霉素、異煙肼、利福平等）變異性形態(tài)結(jié)構(gòu)變異----結(jié)核桿菌的L型毒力變異----卡介苗（BCG）耐藥性變異----耐異煙肼等2008年2月26日||華盛頓哥倫比亞特區(qū)/日內(nèi)瓦--

今天發(fā)表的一份新報(bào)告顯示，耐多藥結(jié)核（MDR-TB）的發(fā)病率創(chuàng)下了有史以來(lái)的最高紀(jì)錄。這份題為《全球結(jié)核耐藥性控制》的報(bào)告，是依據(jù)2002至2006年間在81個(gè)國(guó)家對(duì)9萬(wàn)名結(jié)核病患者進(jìn)行調(diào)查所收集的信息撰寫(xiě)的。該報(bào)告顯示，有45個(gè)國(guó)家發(fā)現(xiàn)了目前尚無(wú)法治療的廣泛耐藥結(jié)核（XDR-TB）。報(bào)告還揭示了艾滋病毒感染與耐多藥結(jié)核之間存在某種聯(lián)系.在拉脫維亞和烏克蘭開(kāi)展的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與未感染艾滋病毒的結(jié)核病患者相比，感染艾滋病毒的結(jié)核病患者罹患耐多藥結(jié)核的比率要高出近一倍。在拉脫維亞和烏克蘭開(kāi)展的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與未感染艾滋病毒的結(jié)核病患者相比，感染艾滋病毒的結(jié)核病患者罹患耐多藥結(jié)核的比率要高出近一倍。二、致病性致病物質(zhì)莢膜（糖脂蛋白復(fù)合物）保護(hù)（阻止有害物質(zhì)的進(jìn)入菌體）脂質(zhì)索狀因子（破壞細(xì)胞，引起肉芽腫）磷脂（形成結(jié)核結(jié)節(jié)，干酪樣壞死）硫酸腦苷脂（抑制吞噬體與溶酶體結(jié)合）蠟質(zhì)D（引起遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)）蛋白質(zhì)引起遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)與細(xì)胞表面受體結(jié)合（粘附與入侵作用）所致疾病感染方式（多途徑）呼吸道、消化道或皮膚損傷，血流擴(kuò)散（腦，腎）侵入機(jī)體。所致疾病疾病種類多樣化以肺結(jié)核多見(jiàn)★發(fā)病條件（營(yíng)養(yǎng)，情緒，免疫力）肺部感染原發(fā)感染：外源性感染多發(fā)生于兒童（無(wú)免疫力）原發(fā)綜合征(原發(fā)病灶+淋巴管炎+肺門(mén)淋巴結(jié)腫大等)形成結(jié)核結(jié)節(jié)（即結(jié)核肉芽腫），少數(shù)病灶擴(kuò)散，引起全身TB轉(zhuǎn)歸（90%鈣化，少數(shù)轉(zhuǎn)移）繼發(fā)性感染：外或內(nèi)源性感染多見(jiàn)成人病灶局限引起局部TB、開(kāi)放性TB（反應(yīng)劇烈，干酪性壞死、空洞）癥狀（病例）粟粒性肺結(jié)核原發(fā)綜合征肺外感染結(jié)核分枝桿菌可進(jìn)入血液循環(huán)引起肺內(nèi)、外播散，如腦、腎結(jié)核。痰菌被咽入消化道或食入消毒不嚴(yán)格的奶制品--可引起腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎等大多與結(jié)核分枝桿菌L型有關(guān)三、免疫性機(jī)體抗結(jié)核免疫特點(diǎn)：以細(xì)胞免疫為主屬于感染免疫(infectionimmunity)

又稱有菌免疫感染、免疫、超敏反應(yīng)共存現(xiàn)認(rèn)為抗原不同：保護(hù)性免疫應(yīng)答—核糖體RNA超敏反應(yīng)---菌體蛋白+蠟質(zhì)D但同時(shí)存在免疫與超敏反應(yīng)細(xì)胞免疫為主,遲發(fā)型超敏反應(yīng)同時(shí)存在郭霍現(xiàn)象注射結(jié)核桿菌于豚鼠皮下初次注射局部反應(yīng)小全身擴(kuò)散無(wú)免疫無(wú)超敏反應(yīng)再次注射局部反應(yīng)大不擴(kuò)散有免疫有超敏反應(yīng)結(jié)核分枝桿菌誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫和超敏反應(yīng)的物質(zhì)以前感染過(guò)或免疫豚鼠正常豚鼠24~48h10~14d局部紅腫、淺潰瘍局部紅腫、潰瘍

不擴(kuò)散，脫落后自行愈合壞死，經(jīng)久不愈有毒TB菌全身擴(kuò)散皮下郭霍現(xiàn)象結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn):是應(yīng)用結(jié)核菌素進(jìn)行皮膚試驗(yàn)來(lái)測(cè)定機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌是否能引起遲發(fā)性超敏反應(yīng)的一種試驗(yàn).原理：

IV型超敏反應(yīng)結(jié)核菌素試劑舊結(jié)核菌素（oldtuberculin，OT)每0.1ml含5單位純蛋白衍化物(purifiedproteinderivative，PPD)人結(jié)核分枝桿菌制成的PPD-C卡介苗制成的BCG-PPD每0.1ml含5單位試驗(yàn)方法與結(jié)果判斷取PPD-C和BCG-PPD各5U，分別注入兩前臂皮內(nèi)

,48～72h后觀察紅腫硬結(jié)小于5mm者陰性反應(yīng)：正常?；蚋腥境跗冢?xì)胞免疫↓或嚴(yán)重結(jié)核。超過(guò)5mm者為陽(yáng)性：曾感染，或接種疫苗?！?5mm為強(qiáng)陽(yáng)性：可能有活動(dòng)性結(jié)核病。應(yīng)用卡介苗接種對(duì)象的選擇及接種效果的測(cè)定結(jié)核病診斷的參考流行病學(xué)調(diào)查細(xì)胞免疫功能的測(cè)定微生物學(xué)檢查法

標(biāo)本處理：濃縮集菌(氫氧化鈉處理-殺死雜菌）直接鏡檢：抗酸染色（至少3次）分離培養(yǎng)：培養(yǎng)基、時(shí)間（2~4w后見(jiàn)結(jié)果）+藥敏動(dòng)物試驗(yàn)：豚鼠等快速診斷：PCR等根據(jù)感染部位選取標(biāo)本1.預(yù)防防治原則2、治療對(duì)結(jié)核患者早期發(fā)現(xiàn)、隔離和治療。對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核必須堅(jiān)持早期、聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程的用藥原則。近20年國(guó)際組織提出控制結(jié)核病主要方法有發(fā)現(xiàn)和治療痰菌陽(yáng)性者新生兒接種卡介苗亞單位疫苗，基因重組疫苗、核糖體RNA(rRNA)疫苗等在研制中。種種數(shù)據(jù)表明在云貴川等麻風(fēng)高流行人群中仍有相當(dāng)?shù)牟∪宋幢话l(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重影響中國(guó)消除麻風(fēng)的進(jìn)程我國(guó)16個(gè)地、州（市），128個(gè)縣（市）都曾有不同程度流行。目前我國(guó)有657個(gè)麻風(fēng)院、村?；颊?000余例，每年新增1000-2000例。麻風(fēng)分枝桿菌

俗稱麻風(fēng)桿菌，引起麻風(fēng)，為一種慢性傳染病。

目前全世界約有麻風(fēng)病例1000萬(wàn)以上，主要分布在東南亞地區(qū)。麻風(fēng)病在中國(guó)已有2000多年的流行史。

流行現(xiàn)狀目前全世界約有病例1000萬(wàn)以上，主要分布在東南亞地區(qū)。我國(guó)目前病例不足7萬(wàn)。

生物學(xué)性狀形態(tài)、染色與結(jié)核分枝桿菌相似麻風(fēng)分枝桿菌是一種典型胞內(nèi)菌麻風(fēng)細(xì)胞體外人工培養(yǎng)至今仍未成功麻風(fēng)分枝桿菌形態(tài)致病性傳播方式呼吸道接觸傳染發(fā)病慢,病程長(zhǎng)根據(jù)機(jī)體的免疫狀態(tài)、病理變化和臨床表現(xiàn)，分為：結(jié)核樣型、瘤型、界線類、未定類。Tuberculoidtype結(jié)核樣型約占本病60％---70%。細(xì)胞免疫較強(qiáng),累及皮膚及外周神經(jīng),稱良性麻風(fēng)。Lepromatoustype瘤型占20％--30％細(xì)胞免疫缺損,皮膚粘膜受損----重累及神經(jīng)系統(tǒng)超敏反應(yīng)，紅斑與結(jié)節(jié)。Borderlinetype界限型5%兼有兩種特點(diǎn)未定型indeterminate

form5-10%早期，轉(zhuǎn)化結(jié)核樣型麻風(fēng)皮膚損害瘤型麻風(fēng)

界線類麻風(fēng)引起的手變形微生物學(xué)檢查法顯微鏡檢查取患者鼻粘膜或皮損處標(biāo)本抗酸染色免疫性

細(xì)胞免疫為主防治原則：

1.積極防治，控制傳染。

2.早期、及時(shí)、足量、規(guī)則治療。

3.病原治療。

4.對(duì)癥治療，畸形需手術(shù)治療。

用藥原則：

1.少菌型病例以口服氨苯楓＋利福平為主。

2.多菌型病例以口服氨苯楓、利福平、氯苯酚秦聯(lián)合用藥療效佳。

3.麻風(fēng)反應(yīng)病例以醋酸溶液潑尼松為主，加強(qiáng)支援療法。

第二節(jié)

棒狀桿菌屬

----白喉棒狀桿菌

C.dephtheriae

形態(tài)與染色菌體細(xì)長(zhǎng)微彎，一端或兩端膨大呈棒狀,常呈V、L形Albert染色可出現(xiàn)異染顆粒metachromaticgranule，有鑒定意義一、生物學(xué)性狀白喉棒狀桿菌Neisser染色白喉棒狀桿菌異染顆粒培養(yǎng)特性營(yíng)養(yǎng)要求較高呂氏血清斜面上生長(zhǎng)迅速，異染顆粒明顯選擇鑒別培養(yǎng)基--亞碲酸鉀血平板(黑色菌落)二、致病

呼吸道感染，咽部形成白色偽膜，故名。

致病物質(zhì)：侵襲物質(zhì)（毒性糖脂和神經(jīng)氨酸酶）

白喉外毒素，為細(xì)胞毒素，噬菌體基因編碼。影響細(xì)胞蛋白質(zhì)合成。，索狀因子對(duì)瘤細(xì)胞有殺傷作用。

局部炎癥(細(xì)菌和毒素的作用－白膜）、毒血癥狀。

合并癥－（外毒素所致）主要是心肌炎、軟腭麻痹等。三、免疫：

病后獲牢固免疫力，抗毒素免疫。

錫克氏試驗(yàn)：是調(diào)查人群對(duì)白喉有無(wú)免疫力的皮內(nèi)毒素抗毒素中和實(shí)驗(yàn)

白喉外毒素（1/50LD50

）皮內(nèi)注射，

局部出現(xiàn)紅腫為陽(yáng)性反應(yīng)，說(shuō)明機(jī)體無(wú)免疫力。

注射局部無(wú)反應(yīng)為陰性，證明體內(nèi)有抗毒素，有免疫力。

四、微生物檢查：

1）咽拭子涂片染色鏡檢－異染顆?？奢o助診斷。

2）分離培養(yǎng)與鑒定：協(xié)同凝集試驗(yàn)或動(dòng)物試驗(yàn)。

五、防治原則；

平時(shí)預(yù)防：用白喉類毒素、白百破三聯(lián)疫苗（小兒）。

緊急預(yù)防和治療：白喉抗毒素。

第三節(jié)嗜肺軍團(tuán)菌

（L.pneumophila)

嗜肺軍團(tuán)菌Legionella

pnemophilia

1976年在美國(guó)費(fèi)城爆發(fā)肺炎，34人死亡/139人.我國(guó)1982年首次報(bào)道.1、形態(tài)培養(yǎng)：G-桿菌，初次培養(yǎng)用含L－半光氨酸及鐵鹽的培養(yǎng)基。2、致病：莢膜，菌毛，酶引起軍團(tuán)病，呼吸道感染。

(該菌廣泛存在于自然界,自來(lái)水天然水,通過(guò)吸入污染的氣溶膠感染).

臨床類型：肺炎型、流感樣型和肺外感染型。3、免疫：細(xì)胞內(nèi)寄生菌，細(xì)胞免疫為主（紅霉素）。第四節(jié)、百日咳鮑氏桿菌

1、革蘭陰性短小桿菌。

2、飛沫傳播，莢膜，菌毛，

內(nèi)毒素引起百日咳。

陣發(fā)性痙攣性咳嗽為臨床特征，

傳染性強(qiáng)，且病程長(zhǎng)。

臨床上可分為三期：卡他期：

痙攣咳嗽期：恢復(fù)期。細(xì)菌不入血。

3、病后有牢固免病力。主要是局部黏膜免疫。

4、特異性預(yù)防：百日咳菌苗（白百破三聯(lián)疫苗）－死疫苗

第五節(jié)、其它一、流感嗜血桿菌

1、革蘭陰性小桿菌。

2、培養(yǎng)：生長(zhǎng)需要x因子和V因子（呼吸酶的輔基或輔酶），常用巧克力色培養(yǎng)基分離培養(yǎng)．與金黃色葡萄球菌共同培養(yǎng)形成“衛(wèi)星現(xiàn)象”。

3、所致疾?。?/p>

原發(fā)感染：有莢膜菌株引起，小兒多見(jiàn)，為急性化膿性感