膿毒血癥從指南到臨床

膿毒血癥----從指南到實(shí)踐濟(jì)南市中醫(yī)院ICU李洪雷背景2002年10月2日，在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議上，歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會（ESICM）、美國危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會（SCCM）、國際“膿毒癥”基金會（ISF）共同簽署了《巴塞羅那宣言》。《巴塞羅那宣言》以“膿毒癥”為主題。針對“膿毒癥”防治所面臨的嚴(yán)峻局面，呼吁全球醫(yī)務(wù)人員及其組織、政府、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)乃至公眾，對“膿毒癥”的防治提供支持，力求在5年內(nèi)將膿毒癥的死亡率減少25%。3背景2012年9月13日是首個“世界膿毒癥日（WSD）”，倫敦、紐約、柏林、北京等各大城市紛紛開展各項(xiàng)相關(guān)活動。中國在北京中國國家會議中心舉辦，大會由全球膿毒癥聯(lián)盟（GSA）與中國病理生理學(xué)會危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會（CSCCM）聯(lián)合舉辦。2012年10月13日-17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙里斯本召開，會議就2012年SSC指南更新進(jìn)行了披露。新指南（2012）將在2012年底或2013年春季正式發(fā)表。基本概念

SIRS概念：具備以下四點(diǎn)中的至少兩點(diǎn):1.體溫>38℃或<36℃2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分或過度通氣,PaCO2<32mmHg4.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12*109/L或<4*109/L（>12000/μl或<4000/μl或未成熟粒細(xì)胞>10%）5膿毒癥（Sepsis）：感染+SIRS嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)：膿毒癥+下列情況急性器官功能不全低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿急性意識狀態(tài)改變膿毒性休克膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓適當(dāng)補(bǔ)液不能使之回升，同時伴有灌注異常需要血管活性藥維持血壓

基本概念拯救膿毒癥運(yùn)動（SSC）2012年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南PartI嚴(yán)重膿毒癥的治療PartⅡ嚴(yán)重膿毒癥的支持治療7嚴(yán)重膿毒癥的治療A初始復(fù)蘇F血管加壓類藥物B診斷C抗生素治療D感染源控制E液體療法IrhAPCJ血制品管理H皮質(zhì)類固醇G正性肌力藥物治療8嚴(yán)重膿毒癥的支持治療a機(jī)械通氣（ARDS/ALI)fDVT的預(yù)防b鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯c血糖控制d腎臟替代治療e碳酸氫鹽治療i支持限度的考慮hSDD/SODg應(yīng)激性潰瘍的防治9及時的影像學(xué)檢查（包括床邊超聲）、病原學(xué)標(biāo)本的采集抗生素前至少2份血培養(yǎng)：1份外周血，1份中心靜脈導(dǎo)管（>48h）不能因?yàn)檠囵B(yǎng)而延誤抗生素的使用（45min內(nèi)完成送檢）抗生素治療（準(zhǔn)備）1,3beta-D-葡聚糖（G試驗(yàn)）/GM試驗(yàn)/甘露聚糖抗體檢測10療程一般為7-10天（經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不超過3-5天，獲得病原微生物證據(jù)后降階梯，轉(zhuǎn)為單一治療）1種或更多藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療診斷后1h之內(nèi)應(yīng)用抗生素不建議將PCT作為診斷重癥感染的指標(biāo)。降鈣素原降低可以作為經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療過程中的停藥依據(jù)?？共《局委熢皆缭胶茫ㄟ^PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)抗生素治療11及時去除可能引起感染的血管內(nèi)工具SAP：待能明確劃分正常和壞死組織后進(jìn)行干預(yù)膿腫：經(jīng)皮引流優(yōu)于外科引流必要時應(yīng)該在診斷后12小時內(nèi)行外科引流以控制感染源感染源的控制基本情況性別：女年齡：82歲入院日期：2014年1月26日主訴：憋喘6小時現(xiàn)病史：患者于6小時前無明顯誘因出現(xiàn)憋喘，端坐呼吸，時咳嗽、咳痰，色白質(zhì)黏，不易咳出，伴大汗、嘔吐胃內(nèi)容一次，無胸悶、胸痛、心悸、咯血，無腹脹、腹痛、腹瀉既往史：冠心病病史40余年，心肌梗死病史20年，未行介入治療，平素規(guī)律藥物治療，曾多次因心力衰竭入院；高血壓病史40余年，最高200/110mmHg，平素規(guī)律用藥，血壓控制在150-160/80-90mmHg；小腦萎縮病史20年；否認(rèn)吸煙飲酒史、家族遺傳病史基本情況體格檢查：T38.7℃P100次/分R25次/分BP160/85mmHgSpO288%，意識模糊，急性面容，強(qiáng)迫體位，查體欠合作。皮膚、鞏膜輕度黃染，淋巴結(jié)未觸及腫大，雙側(cè)瞳孔直接約3mm，等大等圓，對光反射靈敏，口唇無紫紺。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕性啰音。心界左下擴(kuò)大，心率100次/分，律不齊，可聞及早搏，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝頸靜脈回流征陰性，膽囊區(qū)壓痛，雙下肢無水腫初步檢查血常規(guī)：WBC18.51×109/LN%94.31%HGB175g/LPLT132×109/L肝功能：ALT662.0U/LAST561.8U/LTB176.2umol/LDB100.2umol/LIB76.0umol/l腎功能：BUN7.6mmol/LCr113.4umol/LK3.0mmol/LNa129.0mmol/LCl91mmol/L動脈血?dú)夥治觯篜H7.38pCO222mmHgpO253mmHgLac7.32mmol/LHCO3-13.0mmol/LSO286%初步檢查PCT：49.71ng/mlNT-proBNP：>25000pg/ml凝血功能：PT29.1sINR2.53APTT59.7s心電圖：竇性心律，偶發(fā)室性早搏，陳舊性下壁心肌梗死，V1-6導(dǎo)聯(lián)ST-T缺血性改變初步檢查初步診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陳舊性下壁心肌梗死心功能Ⅳ級高血壓病3級極高危組肺炎膽囊結(jié)石膽囊炎電解質(zhì)紊亂低鉀低鈉低氯血癥小腦萎縮

診療過程D1痰培養(yǎng)+藥敏頭孢曲松+阿奇霉素阿司匹林、貝那普利、硝酸異山梨酯、環(huán)磷腺苷葡胺、呋塞米、螺內(nèi)酯、還原性谷胱甘肽、糾正電解質(zhì)紊亂D2患者仍發(fā)熱，反復(fù)憋喘、煩躁，SpO290-95%動脈血?dú)夥治觯篜H7.38pCO228mmHgpO268mmHgLac4.4mmol/L，HCO3-16.6mmol/L，SO293%D3臨床表現(xiàn)：患者發(fā)熱、昏迷，黃染加重，血壓降至66/46mmHg，SpO286%，喉中痰鳴音，雙肺濕啰音增多，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，腹脹明顯，膽囊可觸及，雙下肢紫癜；血常規(guī)：WBC22.15×109/LN%95.24%HGB179g/LPLT7×109/L肝功能：ALT44.0U/LAST324.1U/LTB192.3umol/lDB126.8umol/lIB65.5umol/l腎功能：Cr135.7umol/lK3.0mmol/lNa135mmol/lCl98mmol/l凝血常規(guī)：PT27.7sINR2.41APTT63sFg4.89g/l動脈血?dú)夥治觯篜H7.49pCO234mmHgpO231mmHgLac5.70mmol/L，HCO3-25.9mmol/L，SO266%D3床邊超聲膽囊增大，壁增厚，膽囊底部可見一個強(qiáng)光團(tuán)，膽總管擴(kuò)張，直徑約1.2cm,其內(nèi)見多個強(qiáng)回聲團(tuán)重癥感染高危因素評分卡患者重癥的高危因素是否是否年齡>60是肌酐清除率降低是合并疾病:DM，Cardio是是否透析是入院后即入住ICU的患者否免疫低下是APACHEⅡ評分>18是外科患者是耐藥菌感染的高危因素是否是否既往抗生素使用是30天內(nèi)的慢性透析否發(fā)生VAP前使用機(jī)械通氣≥7天否家庭傷口護(hù)理否廣譜抗生素使用是家庭成員攜帶耐藥病原菌否90天內(nèi)住院史是醫(yī)院中抗生素耐藥率高否入住護(hù)理院否在家庭接受輸注治療否BontenMJetal.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.LauplandKB,etal.JHospInfect.2004;58:137-45嚴(yán)重膿毒癥由感染引起的下列任一情況：膿毒癥導(dǎo)致的低血壓乳酸超過實(shí)驗(yàn)室正常值上限在充分的液體復(fù)蘇前提下，尿量<0.5ml/Kg?h超過2H急性肺損傷肺炎不是感染源：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）<250mmHg肺炎是感染源：PaO2/FiO2<200mmHg肌酐>176.8umol/l(2.0mg/dl)總膽紅素>34.2umol/l(2mg/dl)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L凝血異常（INR>1.5）SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock,2012.IntensiveCareMed,2013,39:165-228.臨床診斷嚴(yán)重膿毒癥MODSARDSAKIDIC肺炎膽囊及膽總管結(jié)石急性梗阻性膽囊炎電解質(zhì)紊亂低鉀低鈉低氯血癥小腦萎縮感染源控制：TheBerlinDefinition-2012HEARTSPARDS----Gattinoni分區(qū)1.過度通氣區(qū)或“干區(qū)”

“babylung"2.可復(fù)張區(qū)或濕區(qū)3.實(shí)變區(qū)TheBerlinDefinition-2012診治流程CRRT彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)診斷與治療中國專家共識臨床表現(xiàn):（1）存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病（2）有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：同時有下列3項(xiàng)以上異常：（1）PLT<100×109/L或進(jìn)行性下降（2）Fg<1.5g/L或進(jìn)行性下降或>4g/L（3）血漿FDP>20mg/L或DD2水平升高或陽性或3P試驗(yàn)陽性（4）PT縮短或延長3s以上或APTT縮短或延長10s以上AKIINICUAKI很常見，2/3的ICU病人發(fā)生AKIAKI發(fā)病機(jī)制仍不很清楚AKI使重癥病人的病情變得復(fù)雜，死亡率增加。

JohnAKellumandClaudioRonco，Controversiesinacutekidneyinjury:the2011BrusselsRoundtable，CriticalCare2011,15:155AKIINICUICU中，AKI發(fā)生的原因包括腎臟低灌注、膿毒癥、SIRS、直接腎毒性損害等，很多是由多種原因引起。膿毒癥是引起AKI的最主要原因，有很高的死亡率（約70%）。AKI不是一個獨(dú)立的疾病，是一個綜合征，因此，尋找AKI的根本原因始終是必要的。

Preventionofacutekidneyinjuryandprotectionofrenalfunctionintheintensivecareunit.IntensiveCareMed(2010)36:392–411.AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：①

48小時內(nèi)Scr升高超過26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；②

Scr

升高超過基線1.5倍—確認(rèn)或推測7天內(nèi)發(fā)生；③

尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持續(xù)6小時以上。單用尿量改變作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時，需要除外尿路梗阻及其它導(dǎo)致尿量減少的原因NephronClinPract2012;120:c179–c184AKI分期指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物(1B)KDIGOClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury,2012治療抗感染治療：泰能液體復(fù)蘇：快速補(bǔ)液，聯(lián)合血管升壓藥、強(qiáng)心藥糾正DIC：輸注血小板、冷沉淀呼吸功能支持：機(jī)械通氣，A/C模式，氧濃度60%，潮氣量6ml/Kg，PEEP8cmH2O連續(xù)血液凈化治療（CRRT）：CVVHDF模式，無肝素抗凝護(hù)肝、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營養(yǎng)支持感染源控制：

D6行膽囊切開引流術(shù)，并引流液培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)D9患者無呼吸困難，血?dú)夥治鍪綪H7.55pCO227mmHgpO2107mmHg，拔除氣管插管，撤機(jī)

D11患者憋喘、咳嗽咳痰、黃疸明顯好轉(zhuǎn)，體溫基本控制，予抗生素降階梯治療，停泰能，予哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合萬古霉素

D14復(fù)查床邊超聲

膽囊大小正常，膽總管較前明顯狹窄，直徑約0.75cm，肝內(nèi)各膽管無擴(kuò)張細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：肺炎克雷伯桿菌藥敏結(jié)果：頭孢曲丁B/S

亞胺培南B/S氨曲南C/S微生物學(xué)檢查及藥敏結(jié)果細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：奈氏西地西屬菌藥敏結(jié)果：氨芐西林/舒巴坦B/I

哌拉西林/他唑巴坦B/I

標(biāo)本：痰液檢查日期：01/26月/日)

標(biāo)本：膽囊引流液檢查日期：02/02(月/日)

治療D23患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)外科繼續(xù)治療藥物治療方案藥物用藥劑量給藥頻次初始時間（日期）停藥時間（日期）頭孢曲松3.0gqd2014.01.262014.01.27阿奇霉素0.5gqd2014.01.262014.01.27泰能1.0gq8h2014.01.282014.02.04哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h2014.02.052014.02.12萬古霉素1.0gq12h2014.02.052014.02.12泰能1.0gq8h2014.02.132014.02.17生化常規(guī)用藥前01/28(月/日)AST(U/L)ALT(U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)AST(U/L)ALT(U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)561.86627.6113.4324.144014.57135.701/29(月/日)01/30(月/日)AST(U/L)ALT(U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)AST(U/L)ALT(U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)115.4172.17.4472.759.396.410.0978.701/31(月/日)02/03(月/日)AST(U/L)ALT(U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)AST(U/L)ALT(U/L)BUN(U/L)Cr(U/L)52.969.410.2191.520.818.815.9299.1實(shí)驗(yàn)室檢查記錄表－生化常規(guī)臨床用藥體會推薦在膿毒癥休克以及不伴有休克的嚴(yán)重膿毒癥確診1h內(nèi)，靜脈使用有效的抗微生物治療起始經(jīng)驗(yàn)性治療迅速、廣譜治療，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物能廣譜覆蓋導(dǎo)致感染的致病菌，包括耐藥菌重癥感染者，早期適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性廣譜治療能夠降低患者治療失敗率，改善患者預(yù)后根據(jù)宿主特點(diǎn)、感染部位、藥物PK/PD、當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)選擇經(jīng)驗(yàn)性治療藥物根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果及臨床反應(yīng)調(diào)整起始治療方案SurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock,2012.IntensiveCareMed,2013,39:165-228.Antibiotictherapyinpatientswithsepticshock.EurJAnaestheslol.2011;28:318-324抗生素選擇時需考慮的因素微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜藥代動力學(xué)臨床效果吸收、分布、代謝藥效學(xué)