輸血病歷季度分析報(bào)告

XX科輸血病歷第三季度分析記錄〔〕[和《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)〔〕明確指出，完備和標(biāo)準(zhǔn)的臨床輸血記錄是醫(yī)院應(yīng)對(duì)來(lái)自輸血導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛的一枚量，降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)對(duì)我科202315輸血病歷分析如下：120237-9月XX63152[3]對(duì)輸血病歷標(biāo)準(zhǔn)化填寫(xiě)進(jìn)展調(diào)查與分析，調(diào)查的主要內(nèi)容包括：輸血申請(qǐng)?zhí)顚?xiě)、病歷首頁(yè)記錄、有輸血反響記錄無(wú)回報(bào)單、輸血治療同意書(shū)無(wú)感染檢測(cè)結(jié)果、輸血前評(píng)估、輸血過(guò)程治療記錄、輸血后療效評(píng)價(jià)、輸血過(guò)程護(hù)理記錄等八個(gè)方面。3、推斷不合格標(biāo)準(zhǔn)：輸血申請(qǐng)單、輸血治療同意書(shū)：凡未按我院輸血申請(qǐng)單、輸血治療同意書(shū)設(shè)置要求內(nèi)容填寫(xiě)完整的，均為不合格。病歷首頁(yè)：凡未填寫(xiě)血型、輸血成分、量的視為不合格。病程記錄：凡出科輸血病歷，病程記錄無(wú)輸血前評(píng)估、輸為不合格。、結(jié)果：輸血申請(qǐng)?zhí)顚?xiě)不標(biāo)準(zhǔn)4份26.7，病歷首頁(yè)記錄：共6份包括未填血型1份6.7、未填成分2份13.3、未填量3份20，均無(wú)輸血反響；療同意書(shū)無(wú)感染檢測(cè)結(jié)果2份〔，輸血前評(píng)估5份33.3，血過(guò)程治療記錄3份20效評(píng)價(jià)9份60，輸血過(guò)程護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)。4、 爭(zhēng)論病歷是患者在住院期間疾病診治過(guò)程的全面記錄，是醫(yī)療行為的唯一載體，有重要的法律意義，但在醫(yī)療活動(dòng)中，由于病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量缺陷導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛屢見(jiàn)不鮮。輸血病歷記錄不準(zhǔn)時(shí)、不準(zhǔn)確、不真實(shí)及醫(yī)護(hù)記錄不全都等將埋下醫(yī)療糾紛隱患留意保全原始醫(yī)療文書(shū)，并保證這些資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性及標(biāo)準(zhǔn)性。建議改進(jìn)措施如下：標(biāo)準(zhǔn)輸血行為輸血既是臨床治療的重要組成局部，又是搶救失血、貧血急危以下四方面：明，并取得病人或家屬簽字認(rèn)可。輸血治療同意書(shū)應(yīng)工程填寫(xiě)完整，〔結(jié)果未回報(bào)要注明；臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)有檢驗(yàn)工程。其次：應(yīng)按要求進(jìn)展常規(guī)檢測(cè)HBsAgHCVHIVTP、肝功等。這對(duì)削減由輸血引發(fā)的醫(yī)療糾紛具有重要意義。第三：配血及發(fā)血過(guò)程要求記錄完整，有獻(xiàn)血者和患者血型、血型的同時(shí)取血與發(fā)血雙方必需共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、血型、血液有效期及配血結(jié)果等。只有確保上述內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤后，雙方才可簽字并發(fā)出血液。第四，應(yīng)做好患者輸血的病程記錄：輸血前評(píng)估、輸血過(guò)程記錄、輸效的輸血不良反響回報(bào)制度。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的連續(xù)教育培訓(xùn)13.340%。因此承受了以下措施：相關(guān)制度、病歷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、臨床輸血治理委員會(huì)建立臨床用血督查小組，每月對(duì)臨床各科輸血病歷進(jìn)展抽查，對(duì)存在的問(wèn)題在《醫(yī)務(wù)簡(jiǎn)報(bào)》上通報(bào)，并通知當(dāng)事人修訂病程記錄〔3〕我院建立有臨床用血等級(jí)審批及臨床用血治理制度、輸血輸血適應(yīng)癥手冊(cè)，每季度對(duì)臨床醫(yī)師用血狀況進(jìn)展公示，對(duì)科室臨床用血狀況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系〔4〕制定了輸血申請(qǐng)及病程記錄流程下發(fā)臨床科室，修訂《臨床輸血申反響回報(bào)單》填寫(xiě)不標(biāo)準(zhǔn)的在《醫(yī)務(wù)簡(jiǎn)報(bào)》上通報(bào)，責(zé)令改〔5〕加強(qiáng)輸血科的監(jiān)視職能及臨床溝通，對(duì)不按臨床用血申請(qǐng)審批制度申請(qǐng)用血，輸血科將信息反響臨床，否則輸血科可以拒絕配血。輸血病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)幾點(diǎn)要求為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)輸血病歷病程記錄，參考《山東歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)》及相1、入院記錄既往史中如既往有輸血史，應(yīng)說(shuō)明血型、輸血次數(shù)、血其他日常記錄摻雜在一起。病案首頁(yè)有血型、輸血品種及輸血反響，應(yīng)逐一并準(zhǔn)確記錄。2、輸血前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，記錄中應(yīng)包括診斷、輸血的緣由即適應(yīng)癥、擬輸血品種及輸血量。3、輸血記錄包含內(nèi)容：輸血緣由〔把握各種血液成分輸血的適應(yīng)癥、輸血前后的病癥和生命體征、輸入血型、血液品種〔如“少白細(xì)胞的紅細(xì)胞”不能簡(jiǎn)潔的、輸血量、輸血起止時(shí)間〔要求準(zhǔn)確到分鐘，與護(hù)理輸血實(shí)施記錄吻合、輸血〔如有應(yīng)注明何種病癥及處置方法并記錄于病歷。4、必需有輸血后檢查分析〔輸血療效分析〕5、必需有輸血治療同意書(shū)書(shū)寫(xiě)工整〔有時(shí)“陰性”與“陽(yáng)性”無(wú)法區(qū)分、標(biāo)準(zhǔn)〔如：不病歷前必需補(bǔ)填上檢查結(jié)果。輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，病員或家屬簽名并注明與患者的關(guān)系。簽名時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘，由患方填寫(xiě)。應(yīng)有輸血相關(guān)的溝通記錄，談話時(shí)間與簽名時(shí)間必需要有時(shí)間差。6、臨床輸血申請(qǐng)單 1.書(shū)寫(xiě)工整、標(biāo)準(zhǔn)。5〔急查應(yīng)注明急〕6、輸血前檢查血前檢查的意義。輸血前檢查標(biāo)本采集時(shí)間必需在輸血治療前。病員拒做輸血前檢查應(yīng)在特別檢查治療同意書(shū)簽字拒查并保存于病歷。7、輸血記錄單書(shū)寫(xiě)工整標(biāo)準(zhǔn)，有配血者及審核者簽字。有取血人簽名。輸血執(zhí)行人雙簽字，與護(hù)理實(shí)施記錄輸血執(zhí)行人及查對(duì)者吻合。者應(yīng)有值班護(hù)士與值班醫(yī)生雙簽名。血袋條碼粘貼于記錄單上〔現(xiàn)多是血庫(kù)直接打印在輸血記錄單上。8、輸血不良反響反響單書(shū)寫(xiě)工整、標(biāo)準(zhǔn)：病人姓名、性別、輸血血型、輸血品種、血量等。輸紅懸、血小板、冷沉淀等應(yīng)用“U”為單位。有無(wú)輸血不良反響，如有應(yīng)注明不良反響類(lèi)型。輸血史、孕產(chǎn)史認(rèn)真填寫(xiě)。舉例示范：2023-03-1415:48 副主任醫(yī)師查房記錄今日xxx1.25×1012/L46.00g/L，紅細(xì)胞比積18%，患者重度貧血，有急診輸血指征，擬賜予紅細(xì)胞懸液3u以訂正貧血.王xx2023-03-14，17:00 輸血記錄患者活動(dòng)后心悸氣促，查：T36.2℃P110次/分R21次/分BP105/60mmHg110/分，心律整齊無(wú)雜音，雙肺未查見(jiàn)特別體征。查血液分析示：白細(xì)胞4.3×109/L，紅細(xì)胞1.25×1012/L46.00g/L，紅細(xì)18110×109/L?；颊咧囟蓉氀?，為訂正貧血，今日賜予B3U靜滴。由xxx、xxx14：3016：46T36.5℃P96次/分R18次/分BP110/62mmHg，明日復(fù)查血液分析后評(píng)價(jià)此次輸血結(jié)果。王xx2023-03-15，10:00患者活動(dòng)后心悸氣促減輕，查：T36.0P89次/R18次/分BP110/60mmHg，心率89次/分，貧血貌，結(jié)膜蒼白較昨日好轉(zhuǎn)。心肺未聞及特別體征。今日復(fù)查血液分析示：白細(xì)胞4.3×109/L，紅細(xì)胞1.85×1012/L，