限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用自我評(píng)估報(bào)告

限制類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用自我評(píng)估報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 技術(shù)名稱 技術(shù)類別 聯(lián)系人姓名 職務(wù) 手機(jī) 電子由0 箱 執(zhí)業(yè)許可證核發(fā)單位 評(píng)估日期 〔單位公章〕一、評(píng)估報(bào)告各項(xiàng)內(nèi)容，必需實(shí)事求是，內(nèi)容真實(shí)，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清楚易辨。二、全部填寫入表格的技術(shù)人員必需是取得執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)范圍與《技術(shù)治理標(biāo)準(zhǔn)》要求全都，并經(jīng)衛(wèi)生安康行政部門注冊(cè)在本單位的在編或正式聘用人員?！?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本狀況機(jī)構(gòu)類別機(jī)構(gòu)性質(zhì)機(jī)構(gòu)等級(jí)及評(píng)〔復(fù)〕審日期執(zhí)業(yè)地址總占地面積開放床位與總建筑面積比〔M2/床〕效勞地域范圍、人口數(shù)人員編制數(shù)衛(wèi)技人員占現(xiàn)有人員總數(shù)百分比〔%〕開放床位與臨床、醫(yī)技醫(yī)生比〔人/床〕

編制床位數(shù) 實(shí)際開放床位數(shù)現(xiàn)有工作人員總數(shù)開放床位與衛(wèi)技人員比〔人/床〕開放床位與護(hù)理人員比〔人/床〕上年度門診人次上年度出院人次數(shù)數(shù)開放床位使用〔％〕率開放床位周轉(zhuǎn)次〔次/年〕數(shù)本單位臨床重點(diǎn)專科〔或?qū)W科〕狀況〔包括：專業(yè)、級(jí)別審批部門與時(shí)間等 〕與備案技術(shù)相應(yīng)的診療科目名稱與登記情況與備案技術(shù)相應(yīng)的科室設(shè)置與籌備、組織情況二、本單位相關(guān)學(xué)科根本狀況〔一〕工程負(fù)責(zé)人姓 名 性另0 誕生年月所在科室畢業(yè)學(xué)校

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)學(xué) 歷 學(xué) 位專 業(yè) 專 長工作年限 相應(yīng)技術(shù)工作年限職 稱 獲得職稱時(shí)間1?何時(shí)何地開頭從事本工程的專業(yè)工作2?本項(xiàng)口專業(yè)培訓(xùn)〔進(jìn)修〕狀況時(shí)間 地點(diǎn) 指導(dǎo)醫(yī)師 操作例數(shù) 參與例數(shù) 其他需說明狀況個(gè)人專乂

乙工作簡述〔含主要科技成就〕:其他 近二年內(nèi)是否發(fā)生與同類技術(shù)有關(guān)的醫(yī)療事故：是〔〕否〔〕〔二〕科室人員〔指本院在編、聘用人員；不含外聘人員〕〔二〕科室人員〔指本院在編、聘用人員；不含外聘人員〕總?cè)藬?shù)博士碩士本科?？萍耙韵聦W(xué)歷構(gòu)造姓名性別年齡學(xué)歷職稱專業(yè) 從事本專業(yè)年限〔三〕開展該技術(shù)人員簡況〔可復(fù)卬本表填寫，插于本表后面并分別以A、B、C……標(biāo)記即可?！承?名 性 別 誕生年月學(xué)歷、學(xué)位 職 稱 職 務(wù)V 業(yè) 專 長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號(hào)何時(shí)何地開頭從事本工程的專業(yè)工作

聯(lián)系電了郵箱本工程專業(yè)培訓(xùn)〔進(jìn)修〕狀況「

—第2次 第3次時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需要說明狀況專業(yè)工作簡述〔含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研狀況〕：(四)技術(shù)開展科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作根底□ 個(gè) 張其他場所狀況場 (所 包情 括況專用試驗(yàn)室等)臺(tái)數(shù)專可二 殳rr/4 筍— 青兄zl\17hn目前已開展同類技術(shù)應(yīng)用狀況

工作量?“#)

/(X%\)z<7

生存率(%)三、相關(guān)關(guān)心人員與設(shè)施狀況工作用房 面積 平方米 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類要相關(guān)設(shè)手術(shù) 備室?姓名W二

誕生 學(xué)歷職務(wù)職

參與本項(xiàng)從事專 目例數(shù)相關(guān)人員〔1—3人〕

-.H-

年刀 學(xué)位

業(yè)年限工作用房 面積 平方米 病床 張 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類護(hù)科

要相關(guān)設(shè)相關(guān)人員目姓名性別誕生年月A勺歷糾立稱■專％從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)〔1--3人〕工作用房 面積 平方米 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類室

要相關(guān)設(shè)備姓名 性

誕生 學(xué)歷職務(wù)職

參與本項(xiàng)從事專 目例數(shù)相關(guān)人員〔1—3人〕

別 年月 學(xué)位

業(yè)年限名稱丁作用房 面積 平方米 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類查科

要相關(guān)設(shè)備性 誕生 學(xué)歷職務(wù)職

參與本項(xiàng)B相姓名關(guān)人員〔1--3人〕名稱

別 年月 學(xué)位

專業(yè)

目例數(shù)工作用房 面積 平方藝 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類它關(guān) 條件與主室要 要相關(guān)設(shè)室其 備相主科參與工程

誕生姓名 三

歷職務(wù)職 專業(yè)位位

例數(shù)〔1--3W\名稱

另 年刀 學(xué)du學(xué)

業(yè)年限工作用房 面積 平方米 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類它關(guān) 條件與上室要 要相關(guān)設(shè)室其 備相主科 姓名

性 誕生 學(xué)歷職務(wù)職 專業(yè)

參與本項(xiàng)從事專 目例數(shù)相關(guān)人員〔1-3人〕

別 年月 學(xué)位

業(yè)年限四、開展該項(xiàng)技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案〔一〕目的和意義〔需包括醫(yī)院的總體業(yè)務(wù)量與此項(xiàng)技術(shù)相關(guān)醫(yī)療需求等〕：〔二〕實(shí)施方案:五、該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的根本概況〔一〕技術(shù)路線〔包括技術(shù)方法、所承受的儀器設(shè)備及技術(shù)的科學(xué)性、先進(jìn)性與實(shí)用性等〕:〔-〕該項(xiàng)技術(shù)的國內(nèi)外應(yīng)用狀況〔包括該項(xiàng)技術(shù)在國內(nèi)外的應(yīng)用時(shí)間、范圍、例數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)視治理部門的準(zhǔn)入狀況〕:〔三〕適應(yīng)證:〔四〕禁忌癥:〔五〕不良反響:〔六〕該項(xiàng)技術(shù)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估方法:〔七〕與同種疾病的其他診療技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、療效、療程及費(fèi)用比較:六、該工程的主要風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)急對(duì)策與質(zhì)量掌握〔一〕該項(xiàng)技術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)急對(duì)策:〔二〕該項(xiàng)技術(shù)質(zhì)量掌握的方法與程序:七、本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理部門評(píng)估結(jié)論負(fù)責(zé)人〔簽名〕年月曰八、本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)結(jié)論意見

〔審查報(bào)告另行存檔〕負(fù)責(zé)人〔簽名〕年月曰醫(yī)療技術(shù)工程備案材料名目備案單位：聯(lián)系人：序號(hào)

聯(lián)系：材 料 名 稱江蘇省限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)〔2022版〕備案表 〔機(jī)構(gòu)、人員評(píng)估材料〕本機(jī)構(gòu)論證材料： ” ：醫(yī)諭哦術(shù)灘諒應(yīng)用:潭門組織：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類別、相應(yīng)診療科目登記狀況、相應(yīng)科室開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；3, 用及療程比較等；機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他關(guān)心條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案2〕醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)〔是否涉及肯定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高〕4 技術(shù)負(fù)責(zé)人〔限于在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師〕資質(zhì)證明材料〔質(zhì)驗(yàn)證〕5省級(jí)衛(wèi)生安康行政部門規(guī)定的其他材料6 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件江蘇省限制臨床應(yīng)