第十一章胸膜疾病及氣胸

胸膜疾病

第一節(jié)胸腔積液

PleuralEffusion一、胸水的循環(huán)機制正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(10－15ml)起著潤滑作用。胸液的濾出和吸收處于動態(tài)平衡。胸水的循環(huán)機制任何原因使胸水的產(chǎn)生超過吸收則導(dǎo)致胸腔積液(PleuralEffusion)胸水的循環(huán)機制-正常情況下胸腔內(nèi)的液體主要是來自壁層毛細(xì)血管的濾過。胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。正常情況下臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔內(nèi)壓–5cmH2O

膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓

+24cmH2O29cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O

29–29=0cmH2O胸水形成的壓力梯度胸水吸收的壓力梯度壁層淋巴管重吸收胸液的動力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收縮，能產(chǎn)生約–10cmH2O的低于大氣壓的壓力。類似于“泵”的作用胸水的循環(huán)機制-病理情況下病理狀態(tài)下，當(dāng)胸液的形成超過淋巴管的最大引流量時，胸液的交換取決于靜脈水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度；如胸液形成低于淋巴管最大引流量時，淋巴引流仍為胸液排泄的主要途徑。二、病因和發(fā)病機制

1膠體滲透壓降低:如低蛋白血癥,肝硬化,腎病綜合癥,粘液性水腫等2壁層胸膜淋巴管引流障礙:如癌性淋巴管阻塞3損傷:主動脈瘤破裂,食道破裂,等產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸4胸膜通透性增加:如胸膜炎、胸膜腫瘤、肺炎等5胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高:如心衰等6醫(yī)源性:

藥物、放射治療等、

三、臨床表現(xiàn)胸痛：與呼吸相關(guān)呼吸困難：最常見癥狀咳嗽發(fā)熱symptom臨床表現(xiàn)氣管偏向健側(cè)患側(cè)胸廓飽滿語顫減弱或消失積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰舴e液區(qū)呼吸音和語音傳導(dǎo)減弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時）signs

【實驗室檢查】

一.診斷性胸腔穿刺和胸水檢查

(一)、外觀：

1.漏出液：透明、比重＜1.016～1.018

靜止不凝固。

2.滲出液：多種顏色以草黃色多、易有凝塊，比重＞1.018,血性、膿性等。（二）、細(xì)胞：

1.漏出液常小于100×106/L

2.滲出液常大于500×106/L

3.膿胸時白細(xì)胞大于10000×106/L

4.RBC＞5×109/L、淡紅色。為結(jié)核或腫瘤

5.RBC＞100×109/L創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。

(三)、PH：接近7.6結(jié)核性PH＜7.30膿胸及食管破裂PH＜7.00胰腺炎PH＞7.30惡性PH＞7.40

(四)、病原體：查菌,巧克力色查阿米巴滋養(yǎng)體.結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率20%

(五)、蛋白質(zhì)：滲出液蛋白含量＞30g/L，胸水/血清＞0.5,粘蛋白實驗陽性漏出液蛋白含量＜30g/L，粘蛋白實驗陰性；

(六)、類脂

乳糜胸：乳狀，甘油三酯含量>1.24mmol/L,蘇丹Ⅲ染成紅色；膽固醇含量正?！貙?dǎo)管破裂

乳糜樣胸：呈淡黃或暗褐色，膽固醇含量>5.18mmol／L，甘油三酯正?！c陳舊性積液的膽固醇積聚有關(guān)。多見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎，也見于惡性、肝硬化和RA胸腔積液等(七)、酶

LDH＞200U/L，且胸液/血清＞0.6→滲出液，LDH＞500U/L提示惡性腫瘤或已并發(fā)感染。LDH是反應(yīng)胸膜炎癥程度的指標(biāo)淀粉酶升高→急性胰腺炎、惡性腫瘤等。

ADA（腺苷脫氨酶）＞45U/L→結(jié)核，敏感度較高。

HIV合并結(jié)核性胸膜炎患者，胸水ADA不升高。

(八)、免疫學(xué)檢查

結(jié)核性與惡性胸腔積液中T－細(xì)胞增高，以結(jié)核性胸膜炎為顯著，可高達90％，且以CD4+為主,結(jié)核性胸膜炎y-干擾素多大于200pg/ml.（九）、腫瘤標(biāo)志物：CEA早期可升高，胸水/血清CEA>1，提示惡性腫瘤。胸水CEA＞10~15μg/L其他腫瘤標(biāo)志物有糖鏈腫瘤相關(guān)抗原、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異烯醇酶、間皮素等可作為參考二.胸部X線少量積液(0.3-0.5L)，X線僅見肋膈角變鈍胸部X線中量積液：為外高內(nèi)低的弧形積液影；液影掩蓋一側(cè)膈面至相當(dāng)于下肺野范圍可視為中量。胸部X線大量積液：外高內(nèi)低的弧形液影超過下肺野范圍可視為大量。胸部X線包裹性積液邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動包裹性積液三.B超表現(xiàn)

能診斷100ml的少量胸腔積液，B超顯示為透聲良好的液性暗區(qū)。可用于穿刺定位。四.胸膜活檢

經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，陽性率40-75%,可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變。胸膜針刺活檢具有簡單、易行、損傷性較小的優(yōu)點。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。五.胸腔鏡或開胸活檢胸腔鏡檢查對惡性胸腔積液的病因診斷率最高。通過胸腔鏡能全面檢查胸膜腔，觀察病變的形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官受累情況，且可在直視下多處活檢，故診斷率較高，腫瘤的臨床分期亦較準(zhǔn)確。仍難以確診者如無禁忌癥可開胸探查.六.支氣管鏡

對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查*診斷與鑒別診斷診斷步驟:一.確定有無胸腔積液二.區(qū)別漏出液和滲出液三.尋找胸腔積液的病因診斷--確定有無胸腔積液癥狀+體征可以初步診斷證實診斷：胸部X線和B超檢查診斷--區(qū)別漏出液和滲出液如果為漏出液，病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。如果為滲出液，需要進一步檢查明確病因。

胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液滲出液傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)外觀李凡他試驗：陽性細(xì)胞數(shù)：＞500×109/L比重：≥1.018蛋白含量：＞25~30g/L*滲出液診斷（Light標(biāo)準(zhǔn)）1.胸腔積液/血清蛋白比例：＞0.52.胸腔積液/血清LDH比例：＞0.63.胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的2/3符合以上標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷滲出液胸腔積液膽固醇濃度＞1.56mmol/L胸腔積液/血清膽紅素比例：＞0.6診斷--尋找胸腔積液的病因漏出液，病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。尋找胸水病因的主要實驗室檢查胸水的生化常規(guī)：胸水細(xì)胞學(xué)檢查：反復(fù)多次檢查胸水酶學(xué)檢查：LDH、ADA胸水病原體檢測：涂片、培養(yǎng)胸水腫瘤標(biāo)志物檢測：CEA、端粒酶胸水免疫學(xué)檢查：*幾種常見病因所致胸腔積液的特點及治療在我國，是胸腔積液最常見病因多見于青壯年可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強陽性胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低胸膜活檢陽性率：60%~80%抗結(jié)核治療有效結(jié)核性胸膜炎治療-結(jié)核性胸膜炎一般治療抗結(jié)核治療胸穿抽液:原則是盡快抽盡液體,避免形成包裹和粘連。糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎(chǔ)上,強的松20-30mg/d,療程4~6周胸腔穿刺注意事項首次抽液不超過700ml以后抽液量不超過1000ml/次過多或過快抽液可能誘發(fā)肺水腫肺水腫處理：吸氧、皮質(zhì)激素、利尿劑胸膜反應(yīng)處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射每周抽胸水2---3次類肺炎性胸腔積液化膿性胸膜炎多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒細(xì)胞計數(shù)或比例升高影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多胸水:細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌膿胸:積液為膿性,極易形成包裹慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷治療-類肺炎性胸腔積液化膿性胸膜炎抗菌治療：選用敏感抗生素積極抽吸膿液（可用生理鹽水或2％蘇打水沖洗）或胸腔插管行閉式引流慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連者:胸膜手術(shù)剝離營養(yǎng)支持癌性胸水多見于中老年病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象:如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等胸水多為血性,量大增長迅速,不易形成包裹胸水LDH＞500U/L,CEA＞20ug/L,ADA不高胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)抗結(jié)核治療無效治療-癌性胸腔積液原發(fā)病治療：化療局部放療胸腔積液治療：胸腔內(nèi)注入化療藥物，生物免疫調(diào)節(jié)劑,胸膜粘連劑如滑石粉、高聚金葡素等氣胸胸膜腔是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。定義

病因及發(fā)病機制

胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體發(fā)生于：

1.肺泡與胸腔之間產(chǎn)生破口，氣體將從肺泡進入胸腔直到壓力差消失或破口閉合；

2.胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通，也出現(xiàn)同樣的結(jié)果；

3.胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。自發(fā)性、外傷性、醫(yī)源性自發(fā)性氣胸又可分成原發(fā)性和繼發(fā)性。

原發(fā)性：多見于瘦高體型的男性青壯年繼發(fā)性：肺結(jié)核、肺氣腫、肺癌、肺膿腫、塵肺等,以繼發(fā)于慢阻肺及肺結(jié)核最常見，其次是特發(fā)性氣胸。氣胸分類常見誘因:

1、抬舉重物用力過猛

2、劇烈咳嗽、屏氣、大笑

3、持續(xù)正壓人工呼吸加壓過高

4、航空、潛水作業(yè)等臨床類型:根據(jù)臟層胸膜破裂情況不同及其發(fā)生后對胸腔內(nèi)壓力的影響，分為以下三型：

閉合性（單純性）氣胸

張力性（高壓性）氣胸

交通性（開放性）氣胸臨床表現(xiàn)

與基礎(chǔ)疾病及肺功狀態(tài)、氣胸發(fā)生的速度、胸膜腔內(nèi)積氣量及其壓力三個因素有關(guān)。

誘因：持重物，屏氣，劇烈活動等

癥狀：胸痛、呼吸困難、干咳

體征：氣胸體征(視診、觸診、叩診、聽診)

為了便于臨床觀察和處理，根據(jù)臨床表現(xiàn)把自發(fā)性氣胸分成穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型，符合下列所有表現(xiàn)者為穩(wěn)定型，否則為不穩(wěn)定型：呼吸頻率＜24次/分；心率60-120次/分；血壓正常；呼吸室內(nèi)空氣時SaO2>90%；兩次呼吸間說話成句。影像學(xué)檢查

X線：氣胸的典型X線表現(xiàn)為被壓縮肺邊緣呈外凸弧形的細(xì)線條形陰影，稱為氣胸線，線外透亮度增高，無肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。

CT：表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的萎縮改變．右側(cè)氣胸左側(cè)液氣胸右側(cè)大量氣胸診斷及鑒別診斷診斷:

臨床癥狀、體征＋X線

鑒別診斷:

支氣管哮喘與COPD

急性心梗

肺血栓栓塞癥

肺大皰

治療----

保守治療

治療目的：

是促進患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少復(fù)發(fā)。

治療具體措施：保守治療、胸腔減壓、經(jīng)胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)等。一、保守治療

主要適用于穩(wěn)定型小量氣胸，首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸。應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物。由于胸腔內(nèi)氣體分壓和肺毛細(xì)血管內(nèi)氣體分壓存在壓力差，每日可自行吸收胸腔內(nèi)氣體容積（胸片的氣胸面積）的1.25％-1.8％。高濃度吸氧可加快胸腔內(nèi)氣體的吸收，經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸入1OL/min的氧，可達到比較滿意的療效。保守治療需密切監(jiān)測病情改變，尤其在氣胸發(fā)生后24-48小時內(nèi)。

治療--排氣治療(一)胸腔穿刺抽氣

適用于小量氣胸，呼吸困難較輕，心肺功能尚好的閉合性氣胸患者。患側(cè)胸部鎖骨中線第2肋間為穿刺點，局限性氣胸則要選擇相應(yīng)的穿刺部位。一次抽氣量不宜超過1000ml，每日或隔日抽氣1次。張力性氣胸病情危急，應(yīng)迅速解除胸腔內(nèi)正壓以避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，緊急時亦需立即胸腔穿刺排氣。排氣治療(二)胸腔閉式引流適用于不穩(wěn)定型氣胸，呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重，交通性或張力性氣胸，反復(fù)發(fā)生氣胸的患者。無論其氣胸容量多少，均應(yīng)盡早行胸腔閉式引流。插管部位一般多取鎖骨中線外側(cè)第2肋間，或腋前線第4-5肋間。

治療---化學(xué)性胸膜固定術(shù)

為了預(yù)防復(fù)發(fā)，可胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無菌性胸膜炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔間隙?；瘜W(xué)性胸膜固定術(shù)適應(yīng)征要適應(yīng)于不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的下列者：①持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸；②雙側(cè)氣胸；③合并肺大皰；④肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。常用硬化劑有多西環(huán)素、滑石粉等，用生理鹽水6O-100ml稀釋后經(jīng)胸腔導(dǎo)管注入，夾管1-2小時后引流；或經(jīng)胸腔鏡直視下噴灑粉劑。治療---手術(shù)治療

經(jīng)內(nèi)科治療無效的氣胸可為手術(shù)的適應(yīng)證，主要適應(yīng)于長期氣胸、血氣胸、雙側(cè)氣胸、復(fù)發(fā)性氣胸、張力