護(hù)理安全警示教育案例

2016年3月10日護(hù)理安全警示教育案例首先感謝上報(bào)不良事件的科室，是你們的及時(shí)上報(bào)，讓大家了解發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，能夠信息共享。并從這些事件中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素；發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全系統(tǒng)存在的不足；

以免重蹈覆轍。共同探討有針對(duì)性的、切實(shí)有效的整改措施。

“病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，如臨深淵，如履薄冰。”

——著名內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫你在工作中的任何一點(diǎn)疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命。

主要內(nèi)容護(hù)理不良事件的定義及分類1護(hù)理不良事件的分級(jí)2護(hù)理不良事件的上報(bào)與處理流程4護(hù)理不良事件案例分析5引發(fā)不良事件相關(guān)因素6護(hù)理不良事件的報(bào)告原則3護(hù)理不良事件防范措施及重要性7

定義

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，發(fā)生的不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者痛苦負(fù)擔(dān)，并引發(fā)護(hù)理糾紛，包含護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理事故及護(hù)理缺陷等。護(hù)理不良事件管理是護(hù)理管理的重要組成部分，是護(hù)理防范措施的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理不良事件分類

1類，不良治療：包括給藥錯(cuò)誤、輸血錯(cuò)誤、醫(yī)院感染暴發(fā)、手術(shù)身份部位識(shí)別錯(cuò)誤、體內(nèi)遺留手術(shù)器械、輸液輸血反應(yīng)等；2類，意外事件：包括跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災(zāi)、失竊、咬破體溫表、約束不良等；3類，醫(yī)患溝通事件：包括醫(yī)患爭(zhēng)吵、身體攻擊、打架、暴力行為等；護(hù)理不良事件分類4類，飲食、皮膚護(hù)理不良事件：包括誤吸/窒息、咽人異物、院內(nèi)壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷等；5類，不良輔助診查、病人轉(zhuǎn)運(yùn)事件：包括身份識(shí)別錯(cuò)誤、標(biāo)本丟失、檢查或運(yùn)送中或后病情突變或出現(xiàn)意外等；6類，管道護(hù)理不良事件：包括非計(jì)劃性拔管、管道阻塞等；護(hù)理不良事件分類

7類，職業(yè)暴露：包括針刺傷、割傷等；8類，公共設(shè)施事件：包括醫(yī)院建筑毀損、病房設(shè)施故障、蓄意破壞、有害物質(zhì)泄露等9類，醫(yī)療設(shè)備器械事件：包括醫(yī)療材料故障、儀器故障，器械不符合無(wú)菌要求等；10類，供應(yīng)室不良事件：包括消毒物品未達(dá)到要求、熱原試驗(yàn)陽(yáng)性、操作中發(fā)現(xiàn)器械包器械物品不符等。

不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。不良事件報(bào)告原則

（一）Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（國(guó)發(fā)[2002]351號(hào)）、衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]4號(hào)）執(zhí)行。（二）Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。不良事件報(bào)告原則

1.自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門）的自愿行為。2.保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報(bào)告人可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能處室將嚴(yán)格保密。不良事件報(bào)告原則3.非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。4.公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過(guò)相關(guān)職能處室公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。護(hù)理不良事件上報(bào)與處理流程

（一）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件后應(yīng)在第一時(shí)間通知主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）和護(hù)士長(zhǎng)，配合醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對(duì)患者的傷害程度。處理情況應(yīng)記錄病歷中，并進(jìn)行上報(bào)。護(hù)理不良事件上報(bào)與處理流程

（二）上報(bào)渠道1.網(wǎng)絡(luò)直報(bào)：發(fā)生護(hù)理不良事件后48小時(shí)內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行直報(bào)，內(nèi)容包括人員信息、不良事件情況、不良事件類別、報(bào)告人信息。2.書面上報(bào)：發(fā)生護(hù)理不良事件后48小時(shí)內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員填寫紙質(zhì)版不良事件上報(bào)表，填寫后上報(bào)至醫(yī)院不良事件統(tǒng)一管理部門，內(nèi)容同上。護(hù)理不良事件上報(bào)與處理流程（二）上報(bào)渠道3.緊急電話報(bào)告：僅限于在護(hù)理不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行網(wǎng)絡(luò)或書面補(bǔ)報(bào)。護(hù)理不良事件上報(bào)與處理流程（三）醫(yī)院不良事件統(tǒng)一管理部門在接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)調(diào)查核實(shí)，并反饋給科室負(fù)責(zé)人，督促相關(guān)科室限期整改、落實(shí)，及時(shí)消除可能/造成不良事件隱患。（四）護(hù)士長(zhǎng)于事件發(fā)生后組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論，分析事件發(fā)生的原因，對(duì)立即采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)制定整改措施并監(jiān)督落實(shí)。

不良事件管理的意義每件嚴(yán)重不良事件背后可能隱藏著10件輕微的不良事件；存在30件未造成傷害的差錯(cuò)可能存在600件引發(fā)意外的異常事件（中國(guó)職業(yè)安全健康協(xié)會(huì)2005年學(xué)術(shù)年會(huì)論文集）沒(méi)有一件不良事件應(yīng)該被忽視！不良事件案例分析

案例案例1：

一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。護(hù)士在給該患者輸血前沒(méi)有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用的A型血液輸給了本來(lái)是B型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16天之后死亡。

案例2：

M玉和N玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之差。護(hù)士將患者M(jìn)玉的電腦治療單誤打成N玉，并將治療單貼在N玉輸液患者的輸液瓶上，正準(zhǔn)備給N玉配藥時(shí)因其他患者呼叫拔針而離開。某實(shí)習(xí)生未嚴(yán)格查對(duì)，按照錯(cuò)誤的治療單加藥后，將M玉的藥輸給了N玉。約10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對(duì)，護(hù)士立即拔針，患者無(wú)反應(yīng)。

（M玉用藥為阿奇霉素，N玉用藥為林可霉素，患者無(wú)不良反應(yīng)。）案例3：患者，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動(dòng)功能受限3d入院。入院后第3天，主班護(hù)士（護(hù)師職稱）于11：00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時(shí)提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時(shí)并沒(méi)有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實(shí)，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。以上3組查對(duì)制度不嚴(yán)案例分析根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，給藥問(wèn)題在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理問(wèn)題中占首位。給藥疏漏、給藥錯(cuò)誤、給藥延誤等方面，問(wèn)題出現(xiàn)的原因主要是查對(duì)制度執(zhí)行不好。不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時(shí)未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液?jiǎn)巍⑤斞獑握J(rèn)真核對(duì)，而造成差錯(cuò)。案例4：揭膠布致皮膚破損的案例分析病例介紹：患者，女性，72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過(guò)程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過(guò)程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時(shí)將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口。專家意見(jiàn)及點(diǎn)評(píng)：這是一起由護(hù)士操作引起的直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，在護(hù)理過(guò)程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時(shí)如果膠布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)該強(qiáng)行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。案例5：抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯(cuò)誤案例分析案例介紹：患者男性，31歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項(xiàng)，但醫(yī)生在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上沒(méi)注明“急查”字樣，護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標(biāo)本送至檢驗(yàn)科后，檢驗(yàn)科未按急診檢驗(yàn)處理，檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲。專家點(diǎn)評(píng)（1）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯(cuò)與醫(yī)生、護(hù)士都有關(guān)，可見(jiàn)二者之間存在耦合性，這類差錯(cuò)時(shí)醫(yī)療缺陷在先，護(hù)理差錯(cuò)在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)。（2）由于護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護(hù)士必須消除“醫(yī)囑錯(cuò)誤與護(hù)士無(wú)關(guān)”的錯(cuò)誤思想，對(duì)醫(yī)囑做好查對(duì)及把關(guān)，否則將承擔(dān)連帶責(zé)任。

案例6：實(shí)習(xí)護(hù)士送錯(cuò)標(biāo)本的風(fēng)險(xiǎn)事件案例分析病例介紹；患者A，女性，74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急診室搶救。在搶救過(guò)程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血200ml，給予胃腸減壓引出600ml血性胃內(nèi)容物，根據(jù)病情擴(kuò)容輸入紅細(xì)胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時(shí)送檢。一實(shí)習(xí)護(hù)士匆忙之中取錯(cuò)標(biāo)本將B患者的標(biāo)本給A患者檢驗(yàn)，因檢驗(yàn)結(jié)果與化驗(yàn)單診斷不符，檢驗(yàn)師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護(hù)士，經(jīng)查對(duì)發(fā)現(xiàn)送錯(cuò)標(biāo)本，后給A患者重抽血檢驗(yàn)避免了一起差錯(cuò)事件的發(fā)生。專家意見(jiàn)及點(diǎn)評(píng)：此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，由護(hù)理人員的行為所致。雖經(jīng)檢驗(yàn)人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果，但通過(guò)重新抽血也給患者帶來(lái)了痛苦。此案例存在兩方面的問(wèn)題：（1）實(shí)習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對(duì)制度，查對(duì)的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目匆匆送走了標(biāo)本。（2）暴露出帶教工作中弊端，實(shí)習(xí)生脫離老師獨(dú)自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”的原則，違反<中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法>第四章第十九條：“護(hù)理專業(yè)在校生進(jìn)行專業(yè)實(shí)習(xí)，必須按照衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行。”案例7：非計(jì)劃性拔管案例分析案例介紹：

患者，女，84歲，于2012年11月11日，因言語(yǔ)不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙5天入院，小便失禁，給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識(shí)齊全。家屬陪護(hù)一人?；颊哂?1月13日7:20突發(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔出。事件原因分析：（1）患者突發(fā)煩躁，未及時(shí)采取措施。（2）護(hù)士巡視病房時(shí)，未及時(shí)排查患者安全隱患。

（3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。案例介紹：2008年9月3日起，西安交大醫(yī)學(xué)院第一附院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒9月5日—15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于9月23日接到關(guān)于該事件的舉報(bào)信息后，立即組織專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開展實(shí)地調(diào)查。案例8：醫(yī)院感染案例分析專家調(diào)查分析結(jié)論：新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對(duì)部分新生兒使用的物品和器具采用了錯(cuò)誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無(wú)使用時(shí)間標(biāo)識(shí)等。據(jù)對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。發(fā)生在我們身邊的事2015年護(hù)理不良事件匯總件（共75件）

事件類型例數(shù)事件類型例數(shù)管道脫出10跌倒、墜床15用藥錯(cuò)誤22燙傷4抗生素未做皮試2壓瘡4采血試管錯(cuò)誤1針刺傷2造影劑外滲1血標(biāo)本采集錯(cuò)誤1未作術(shù)前腸道準(zhǔn)備1更換液體錯(cuò)誤3輸液速度過(guò)快1腕帶佩戴錯(cuò)誤1輸錯(cuò)液體1磁共振檢查部位登記錯(cuò)誤1血標(biāo)本未及時(shí)送檢1未正確給氧1液體外滲1堵管（中心靜脈）1漏采集血標(biāo)本1血標(biāo)本試管選擇錯(cuò)誤1

一、錯(cuò)輸他人液體

責(zé)任護(hù)士在更換患者5%葡萄糖溶液250ml+異甘草酸鎂200mg時(shí)由于未認(rèn)真查對(duì)錯(cuò)將其他患者5%250ml+核糖核酸200mg為患者更換，后患者家屬提出疑問(wèn)護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。原因分析:1未認(rèn)真執(zhí)行三查九對(duì)制度2安全意識(shí)差3責(zé)任心不強(qiáng)

二、輸液劑量與醫(yī)囑不符

患者家屬找護(hù)士更換液體，實(shí)習(xí)同學(xué)未通知帶教老師，直接將第二天液體換上，更換時(shí)也未認(rèn)真按操作流程核查治療單，換完液體后，發(fā)現(xiàn)與上袋液體一樣，便告知帶教老師，帶教老師立即到病人床前核實(shí)，給予拔針，誠(chéng)懇地向病人道歉解釋，自行購(gòu)買藥品保證明天液體按時(shí)輸入，并深刻檢討。原因分析：1.今明液體無(wú)醒目標(biāo)識(shí)，明日液體擺放時(shí)間過(guò)早2.帶教老師未認(rèn)真履行職責(zé)，帶教不認(rèn)真，未做到放手不放眼3.護(hù)士長(zhǎng)對(duì)帶教老師及實(shí)習(xí)同學(xué)的監(jiān)管不到位4.責(zé)任班護(hù)士午飯時(shí)間交接不規(guī)范5.實(shí)習(xí)同學(xué)安全意識(shí)差無(wú)視規(guī)定自行操作，也未認(rèn)真執(zhí)行操作查對(duì)流程

三、口服藥物劑量錯(cuò)誤

中心擺藥室不能擺藥，后臺(tái)護(hù)士開回一盒，責(zé)任護(hù)士為患兒發(fā)藥時(shí)，未看清藥品規(guī)格，造成患兒實(shí)際口服頭孢克洛咀嚼片藥量減半，患兒每天輸液完畢回家，家屬要求將藥品帶回家自服，責(zé)任護(hù)士分管患兒兩天均未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，2日后更換責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤通知護(hù)士長(zhǎng)并與糾正。原因分析：1、當(dāng)事人未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，在不確定藥品規(guī)格時(shí)未找另外一人核對(duì)。2、責(zé)任護(hù)士未經(jīng)后臺(tái)護(hù)士擺藥，直接將藥品發(fā)放給患兒，未經(jīng)兩人核對(duì)。3、住院患兒管理不到位，患兒每天離院，不能擺藥，缺少查對(duì)4、中心擺藥室不能對(duì)所有口服藥進(jìn)行擺藥。5、未嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，后臺(tái)班開回藥品后應(yīng)擺好藥，責(zé)任班查對(duì)后負(fù)責(zé)服藥到口。

四、下達(dá)醫(yī)囑執(zhí)行類別錯(cuò)誤，漏服口服藥物

患者術(shù)后夜班護(hù)士發(fā)現(xiàn)術(shù)前術(shù)后藥物不符，便電話通知醫(yī)生，醫(yī)生答復(fù)次日晨給予更改醫(yī)囑，次日晨夜班護(hù)士交班告知責(zé)任護(hù)士醫(yī)囑于7：30更改，并且病人已服用藥物，請(qǐng)注意核對(duì)醫(yī)囑。次日晨醫(yī)生手動(dòng)錄入醫(yī)囑，該醫(yī)囑執(zhí)行單類別自動(dòng)默認(rèn)為護(hù)理醫(yī)技欄中，沒(méi)有給予更改，導(dǎo)致該藥在口服藥匯總單中無(wú)法體現(xiàn)。責(zé)任護(hù)士沒(méi)有認(rèn)真查看病人床頭的治療護(hù)理單，3日后早晨責(zé)任護(hù)士交接班時(shí)查看床頭護(hù)理單發(fā)現(xiàn)藥物分在病人的基護(hù)單里，經(jīng)查詢后發(fā)現(xiàn)病人藥物漏服。原因分析：1.醫(yī)生下醫(yī)囑存在執(zhí)行單類別錯(cuò)誤。2.當(dāng)班發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有錯(cuò)誤時(shí)，醫(yī)生未能給予及時(shí)糾正。3.夜班核對(duì)醫(yī)囑時(shí)只查對(duì)電腦與打印病例的醫(yī)囑，未將電腦、病例、匯總單三者核對(duì)。4.責(zé)任護(hù)士擺口服藥發(fā)現(xiàn)有多余藥未能及時(shí)查找原因5.夜班護(hù)士抄寫基護(hù)單信息方法有缺陷，易將病人非常規(guī)的治療遺漏。6.責(zé)任班晨間護(hù)理時(shí)未認(rèn)真查看病人治療護(hù)理單全部?jī)?nèi)容，治療結(jié)束后讓病人簽字時(shí)也未能認(rèn)真查看所有治療護(hù)理的落實(shí)情況

五、介入手術(shù)前漏用藥物

患者去介入科進(jìn)行冠脈造影術(shù)，1小時(shí)后科室護(hù)士發(fā)現(xiàn)未給予術(shù)前異丙嗪注射液25mg肌注，電話詢問(wèn)介入科，患者已手術(shù)完畢，無(wú)不良反應(yīng)。(責(zé)任護(hù)士是機(jī)動(dòng)護(hù)士）原因分析：護(hù)士長(zhǎng)對(duì)機(jī)動(dòng)護(hù)士培訓(xùn)時(shí)間過(guò)短，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)機(jī)動(dòng)護(hù)士培訓(xùn)效果未印證2.帶教老師監(jiān)管不到位3.手術(shù)交接不嚴(yán)格，送手術(shù)護(hù)士未詢問(wèn)術(shù)前準(zhǔn)備情況，責(zé)任護(hù)士未交術(shù)前準(zhǔn)備情況4.介入術(shù)前針醫(yī)囑提前一天下，當(dāng)天床邊治療單不能體現(xiàn)5.醫(yī)生未打印當(dāng)天醫(yī)囑

六、病人私自調(diào)節(jié)滴速，輸液速度過(guò)快

患者于23:15靜滴第二袋大劑量甲氨蝶呤，護(hù)士調(diào)節(jié)滴速10滴/分，1:15巡視時(shí)滴速仍是10滴/分，于1:55巡視病房，患者安靜入眠中，輸液速度10滴/分，3:50巡視病房，患者安靜入眠中，靜滴速度約40滴/分，液體約剩150ml，給予調(diào)節(jié)滴速4-6滴/分，4:30患者呼叫告知液體靜滴完畢，自述無(wú)不適。甲氨蝶呤提前6.5小時(shí)滴完

原因分析:1.護(hù)士方面：護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未加強(qiáng)巡視，未對(duì)患者反復(fù)宣教，未告知患者輸液速度的重要性以及輸液速度過(guò)快引起后果的嚴(yán)重性，引起患者重視；發(fā)現(xiàn)滴速過(guò)快，未及時(shí)查找原因。2.患者方面：患者是長(zhǎng)期住院病人性格固執(zhí)，對(duì)輸液速度不重視，腰背部酸痛，心情煩躁。3.家屬方面：家屬不重視，未按醫(yī)囑留陪人。4.儀器方面：科室已申請(qǐng)輸液泵，設(shè)備科未及時(shí)送達(dá)科室

七、給患者應(yīng)用抗生素未做皮試

責(zé)任護(hù)士接到醫(yī)囑后未查看書面醫(yī)囑，打印輸液瓶簽，未做皮試給病人更換了哌拉西林靜滴，后查看醫(yī)囑查詢單時(shí)發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行皮試醫(yī)囑，立即通知值班醫(yī)生，主任，護(hù)士長(zhǎng)；定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，神志的變化，病人未出現(xiàn)不適癥狀。原因分析：1.護(hù)士的未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，及醫(yī)囑執(zhí)行制度2．護(hù)士的工作責(zé)任心不強(qiáng)。3．給患者更換液體時(shí)護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)未做皮試。4.操作前未與病人做好溝通。八、血標(biāo)本錯(cuò)誤遵醫(yī)囑給20床和17床分別抽血化驗(yàn)，20床分別抽血查血型和BNP，17床查BNP，醫(yī)囑要求給20床合血，護(hù)士誤把17床血標(biāo)本跟20床血標(biāo)本同時(shí)送入輸血科化驗(yàn)，化驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)血型不符，立即取回錯(cuò)誤試管，經(jīng)雙人核對(duì)重新給患者采血送輸血科。

原因分析：工作不認(rèn)真，粘貼條碼前未落實(shí)查對(duì)制度，雙人核對(duì)不到位，安全輸血管理制度落實(shí)不到位。

患者術(shù)前查體后，要求至親戚家，經(jīng)主治醫(yī)生的同意，責(zé)任護(hù)士做外出宣教后，病人隨同家屬離院?；颊咦呗窌r(shí)在斜坡處不慎扭傷左足，家屬及時(shí)攙扶，值班醫(yī)生讓家屬將患者送至X光室，拍片示左足第五跖骨骨折。

原因分析：1.管理者以往對(duì)老年患者的安全管理沒(méi)有重視。2.患者入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低度風(fēng)險(xiǎn)，責(zé)任護(hù)士沒(méi)有引起重視，健康宣教不全面。3．發(fā)生不良事件后，責(zé)任護(hù)士沒(méi)有及時(shí)上報(bào)，也沒(méi)有重新進(jìn)行評(píng)估。4．病人自我評(píng)估過(guò)高，邊說(shuō)話邊走路，沒(méi)有注意腳下。5.老年患者多伴有骨質(zhì)疏松。6.當(dāng)患者要求離院時(shí)，護(hù)士沒(méi)有勸阻。

九、病人離院后走路摔倒

十、壓瘡

患者術(shù)后進(jìn)入麻恢室，皮膚交接時(shí)麻恢室護(hù)士向手術(shù)室護(hù)士指出部分皮膚壓紅。手術(shù)室護(hù)士未進(jìn)行確認(rèn)及查看皮膚，也未在病人交接記錄單上記錄。麻恢護(hù)士采取改變臥位、解除局部壓力等方法進(jìn)行護(hù)理，半小時(shí)后壓紅仍未解除，未請(qǐng)手術(shù)室護(hù)士再次查看，繼續(xù)采取減壓方式進(jìn)行護(hù)理。直至患者轉(zhuǎn)往ICU治療，與ICU護(hù)士交班后，ICU護(hù)士判斷為I期壓瘡。原因分析：1、責(zé)任護(hù)士對(duì)壓瘡判斷指標(biāo)及防范、護(hù)理措施未掌握。2、責(zé)任護(hù)士進(jìn)行皮膚交接時(shí)態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)壓紅部位未書面交接。3、責(zé)任護(hù)士對(duì)皮膚護(hù)理及交接重視程度不足，出室前未再次查看皮膚狀況。4、科室對(duì)壓瘡護(hù)理培訓(xùn)不到位

護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因★

評(píng)估不到位★

溝通不到位★

疾病因素★

管理不到位★

培訓(xùn)不到位★

違規(guī)操作★

能力欠缺★

個(gè)人自律缺陷★

服務(wù)不一致★

環(huán)境因素★

操作設(shè)施缺陷★

醫(yī)囑錯(cuò)誤★

其他因素小細(xì)節(jié)、大事件容易被忽視的細(xì)節(jié)往往造成難以挽回的損失！一個(gè)滑落在跑道上的小鐵片造成了空難一個(gè)小小的零件不合格造成航天飛機(jī)爆炸一份電文翻譯錯(cuò)誤造成一場(chǎng)戰(zhàn)役的失敗一個(gè)錯(cuò)誤可能造成病人損傷甚至死亡……。

引發(fā)不良事件相關(guān)因素

引發(fā)護(hù)理不良事件的四個(gè)基本要素

護(hù)理不良事件違反操作規(guī)程責(zé)任心不強(qiáng)不遵守規(guī)章制度技術(shù)水平低引發(fā)不良事件相關(guān)因素⊙責(zé)任心不強(qiáng)、查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)⊙安全意識(shí)不強(qiáng)⊙護(hù)理理論技術(shù)水平及工作經(jīng)驗(yàn)不足⊙管理人員素質(zhì)缺乏⊙護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)，獎(jiǎng)罰力度不夠⊙護(hù)理人力資源不足引發(fā)不良事件相關(guān)因素責(zé)任心不強(qiáng)、查對(duì)制度執(zhí)行不到位，表現(xiàn)在

◆缺乏工作熱情

◆缺乏自覺(jué)遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程

◆基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位

◆對(duì)不能自理病人過(guò)于依賴家屬

◆規(guī)章制度執(zhí)行不力（查對(duì)制度落實(shí)、巡視、醫(yī)囑執(zhí)行）

◆病情觀察不仔細(xì)

◆對(duì)新藥種類、配伍禁忌掌握不夠引發(fā)不良事件相關(guān)因素安全防范意識(shí)不強(qiáng)，表現(xiàn)在：

護(hù)理安全直接影響醫(yī)療質(zhì)量，與病員的生命息息相關(guān)，俗話說(shuō)：“人命關(guān)天”。提高護(hù)理人員對(duì)護(hù)理不良事件的認(rèn)識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，通過(guò)有效管理來(lái)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，杜絕不良事件的發(fā)生。引發(fā)不良事件相關(guān)因素

理論技術(shù)水平、工作經(jīng)驗(yàn)不足，表現(xiàn)在：

1

專業(yè)理論與臨床實(shí)踐脫節(jié)，對(duì)培訓(xùn)、考核抱有抵觸情緒；

2經(jīng)驗(yàn)不足、工作無(wú)序、條理不清，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)變、應(yīng)急能力缺乏。引發(fā)不良事件相關(guān)因素

管理人員素質(zhì)有待提高，表現(xiàn)在：

護(hù)士長(zhǎng)是臨床護(hù)理的具體管理者、組織者、指揮者、實(shí)踐者，其業(yè)務(wù)、領(lǐng)導(dǎo)能力直接影響護(hù)理質(zhì)量的高低。

易出問(wèn)題環(huán)節(jié)

①危險(xiǎn)時(shí)刻：節(jié)假日、雙休日（人員少，工作忙）②危險(xiǎn)人員：新上崗、實(shí)習(xí)生③危險(xiǎn)治療：輸血、青霉素注射、氯化鉀、氨茶堿靜脈點(diǎn)滴④對(duì)新護(hù)士和護(hù)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)未及時(shí)跟上引發(fā)不良事件相關(guān)因素護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)，獎(jiǎng)罰力度不夠，表現(xiàn)在：

1護(hù)士長(zhǎng)管理不嚴(yán)，檢查不細(xì)，考核講情面，未能嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，考評(píng)結(jié)果缺乏真實(shí)性。

2護(hù)士應(yīng)付檢查，日常護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)不到位，敷衍了事，心存僥幸。

3病房管理不周，地面濕滑導(dǎo)致跌傷，缺少床擋躁動(dòng)患者墜床，熱水瓶放置不合理導(dǎo)致?tīng)C傷等，都是安全隱患。護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)

46.27％發(fā)生在護(hù)齡5年內(nèi)；

52.54％發(fā)生在護(hù)士職稱；

護(hù)士的評(píng)估和溝通能力

直接影響護(hù)理質(zhì)量。

有人說(shuō)：是人都會(huì)犯錯(cuò)誤，不犯錯(cuò)誤不是人，是天使的夢(mèng)想。我們不是天使，被稱做白衣天使，所以我們只能努力防止錯(cuò)誤的發(fā)生。突破經(jīng)驗(yàn)性思維定勢(shì)

細(xì)節(jié)決定成敗

惰性

與生俱來(lái)的個(gè)性

克服它

因?yàn)橐馔鈺?huì)發(fā)生在我們疏忽的時(shí)候

憑感覺(jué)做事情

必將是異想天開因此護(hù)理不良事件的防范措施護(hù)理不良事件的防范，是護(hù)理質(zhì)量管理重點(diǎn)，是保證護(hù)理質(zhì)量，確?；颊呱踩男枰Ｗo(hù)理安全是不可忽視的永恒話題，是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平高低的準(zhǔn)繩。實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全“零缺陷”是護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)永恒的主題。護(hù)理不良事件防范的重要性護(hù)理不良事件的防范措施GrowthStartJump1

2

3

提高對(duì)高?；颊叩挠^察能力加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平護(hù)理不良事件的防范措施GrowthStartJump4

5

6

建立不良事件主動(dòng)上報(bào)激勵(lì)機(jī)制根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源實(shí)施人性化的護(hù)理管理護(hù)士核心能力培養(yǎng)護(hù)士核心能力是護(hù)理專業(yè)的焦點(diǎn)問(wèn)題，是護(hù)理質(zhì)量控制的中心問(wèn)題，它的重要性超過(guò)了護(hù)士條例和執(zhí)業(yè)考試所規(guī)定的范疇。護(hù)士核心能力包括評(píng)估和干預(yù)、交流能力和信息處理能力、批判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領(lǐng)導(dǎo)才能、教育能力和知識(shí)綜合能力。

質(zhì)量管理與安全文化關(guān)鍵詞一線員工的參與開放的安全文化系統(tǒng)思維團(tuán)隊(duì)合作為什么需要重視一線員工的參與專業(yè)性具體性復(fù)雜性多變性自主性

成長(zhǎng)需求激勵(lì)需求成就感科室護(hù)理工作模式以完成護(hù)士長(zhǎng)要求為中心的護(hù)理單元工作模式：護(hù)士對(duì)工作的描述：“護(hù)士長(zhǎng)說(shuō)，我們必須……..”這個(gè)情景，護(hù)士還會(huì)說(shuō)“護(hù)士長(zhǎng)，這件事你沒(méi)有和我說(shuō)，我不知道怎么辦？”科室護(hù)理工作模式護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)明確共同的工作目