兒童液體電解質(zhì)療法

兒童液體電解質(zhì)療法小兒體液電解質(zhì)平衡特點體液的穩(wěn)定狀態(tài)是組織細(xì)胞正常運作的保證外環(huán)境、疾病體液平衡失調(diào)器官功能紊亂小兒新陳代謝旺盛，緩沖系統(tǒng)（肺、腎）及神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)功能差，易受發(fā)生水電解質(zhì)紊亂小兒體液平衡的特點體液的總量和分布不同年齡的體液分布（占體重的％）

年齡

總量

細(xì)胞外液

細(xì)胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351歲70525402～14歲6552040成人55～60510～1540～45小兒體液平衡的特點體液的電解質(zhì)組成

細(xì)胞外液ECF:

Na+

、K+

、Ca2+、

Mg2+；

Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)Protein細(xì)胞內(nèi)液ICF:

K+

、Ca2+、Mg2+

、Na+

；

HPO4

2-、蛋白質(zhì)Protein、HCO3

-、Cl-體液成分與血漿滲透壓Na+--細(xì)胞外液容量，K+--細(xì)胞內(nèi)液容量血漿滲透壓(mOsmol/L)＝2[Na+]+[Glu]/18+[BUN]/2.8生理狀態(tài)下保持在280～310mmol/L

電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)滲透壓平衡：渴感、ADH及腎臟調(diào)節(jié)水鈉平衡：腎臟調(diào)節(jié)（RAAS，心鈉素）鉀：腎臟調(diào)節(jié)，受胰島素、β受體抑制劑、酸堿平衡等影響鈣：PTH、1,25(OH)2D3及降鈣素調(diào)節(jié)維持神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性[K+]↑[Ca2+]↓——神經(jīng)肌肉應(yīng)激性↑→手足抽搐或堿中毒

[K+]↓[Ca2+]↑——神經(jīng)肌肉應(yīng)激性↓→四肢肌肉軟弱無力維持心肌細(xì)胞的應(yīng)激性[K+]↑——抑制心肌興奮性，嚴(yán)重時心跳停搏[K+]↓——心率紊亂，嚴(yán)重時快速性心律失常[Na+][Ca2+]↑——↑心肌興奮性→拮抗K+對心肌的抑制作用水鈉代謝紊亂分類及病因1.脫水1）等滲性脫水：急性腹瀉病，胃腸減壓2）低滲性脫水：營養(yǎng)不良、慢性腹瀉、利尿劑過量、攝

入不足3）高滲性脫水：高熱、尿崩癥、捂熱2.水中毒1）腎臟疾病2）ADH異常分泌3）腎上腺皮質(zhì)功能減退4）醫(yī)源性脫水評估脫水程度評估輕度脫水中度脫水重度脫水喪失水分相當(dāng)于體重5％6％－10％>10％皮膚稍干燥,彈性無改變干燥,彈性較差蒼白,干燥,彈性極差,花紋口腔粘膜略干干燥極度干燥眼眶、前囟稍凹明顯凹陷深度凹陷,露睛淚、尿減少明顯減少甚至無尿,無淚循環(huán)尚佳，肢溫脈細(xì),肢涼循環(huán)障礙,休克全身情況精神尚好消瘦,軟弱無力重病容,神萎靡,甚至昏迷,驚厥脫水性質(zhì)臨床表現(xiàn)脫水性質(zhì)病因血清納病理生理及臨床特點等滲脫水多見急性腹瀉病130～150mmol/L細(xì)胞外液量減少，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等脫水量與脫水體征平行低滲脫水多見營養(yǎng)不良伴腹瀉<130mmol/L細(xì)胞外液明顯減少，易發(fā)生休克，脫水征比其他兩種脫水嚴(yán)重高滲脫水高熱、感染多見>150mmol/L細(xì)胞內(nèi)液減少明顯，脫水征比其他兩種為輕組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

低滲性脫水電解質(zhì)損失>水組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

高滲性脫水電解質(zhì)損失<水組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

等滲性脫水電解質(zhì)損失與水成比例

脫水征相對重

脫水征相對輕

低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水

腹瀉及嘔吐時間長較長短皮膚：顏色蒼白蒼白潮紅溫度冷冷—

彈性低下良好良好粘膜濕濕干口渴不明顯不明顯顯著眼眶凹陷顯不顯顯神經(jīng)癥狀嗜睡不明顯明顯末梢循環(huán)障礙明顯不明顯不明顯

不同性質(zhì)脫水臨床表現(xiàn)液體治療原則適用于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒三定(定量、定性、定速)三先(先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢)兩補(bǔ)(見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣)三觀察:

尿量(3～4小時增多)

酸中毒(6～12小時糾正)

皮膚彈性(12小時恢復(fù))小兒液體療法一定量總量累積損失量維持輸入階段（生理需要，繼續(xù)損失）輕90～120ml/kg30～50ml/kg60～70ml/kg中120～150ml/kg50～100ml/kg50～70ml/kg重150～180ml/kg100～120ml/kg50～60ml/kg二定性脫水種類累積損失量維持輸入階段（生理需要，繼續(xù)損失）低滲性脫水Hypotonicdehydration2/3張含鈉液4:3:21/3～1/5張含鈉液Sodicsolution等滲性脫水Isosmoticdehydration1/2張含鈉液2:3:11/3～1/5張含鈉液Sodicsolution高滲性脫水HyperosmoticDehydration1/3～1/5張含鈉液Sodicsolution1/3～1/5張含鈉液Sodicsolution小兒液體療法三定速總量累積損失量維持輸入階段（生理需要，繼續(xù)損失）24h8～12h12～16h8～10ml/kg/h5ml/kg/h小兒液體療法四休克擴(kuò)容，定量、定性、定速擴(kuò)容量溶液名稱速度20ml/kg2:1或生理鹽水20～30min小兒液體療法

注：1.晶體液擴(kuò)容2次后可選用白蛋白擴(kuò)容；

2.擴(kuò)容所用的液量包括在累積損失量中代謝性酸中毒的治療

輕、中度代謝性酸中毒不須另行處理。

重度代謝性酸中毒：pH＜7.15，NaHCO3：5%NaHCO3(ml)=BE*體重/2（先給1/2）小兒液體療法六低鉀血癥的治療見尿補(bǔ)鉀（入院前6小時排尿，膀胱叩診濁音），補(bǔ)鉀總量200-300mg/kg*d補(bǔ)鉀濃度0.2～0.3％（不能超過0.3％），每日補(bǔ)鉀總量靜滴時間不應(yīng)短于6小時。小兒液體療法七糾正低鈣、低鎂血癥補(bǔ)鈣:補(bǔ)液過程中如出現(xiàn)驚厥、手足搐搦，可用10％葡萄糖酸鈣5～l0ml補(bǔ)鎂:

在補(bǔ)鈣后手足搐搦不好轉(zhuǎn)要考慮低鎂血癥，生化檢查。同時用25％MgS04每次0.1～0.2ml/kg，深部肌肉注射，每日2～3次，癥狀消失后停用小兒液體療法液體治療流程水中毒1）腎臟疾病：急性腎炎少尿期2）ADH異常分泌3）腎上腺皮質(zhì)功能減退4）醫(yī)源性：靜脈補(bǔ)水過多，洗胃灌腸吸收水分過多水中毒臨床特點1.

急性者表現(xiàn)為嗜睡、精神萎靡，重者驚厥

意識障礙2.顱內(nèi)高壓表現(xiàn)：腦疝3.慢性水中毒除神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)較輕；還可有消化道癥狀、凹陷性水腫及血壓升高表現(xiàn)水中毒處理病因治療限制入液量應(yīng)用3%NaCl：12ml/kg提高血鈉10mmol/L

迅速糾正血鈉至125mmol/L，根據(jù)臨床

癥狀決定首劑劑量，125mmol/L之后控

制血鈉上升速度<10mmol/L*d甘露醇及速尿利尿CRRT：腎衰，水中毒致腦水腫、肺水腫、循環(huán)過負(fù)荷低鈉血癥一、定義和病因血鈉低于130mmol/L1、體內(nèi)缺失鈉鈉從體內(nèi)丟失較長時間攝入鈉不足2、體內(nèi)水過多：攝入水超過腎排水能力低鈉血癥二、分類1、低鈉伴細(xì)胞外液容量減少吐瀉、長期用利尿劑、滲透性利尿、失鹽性腎病，近端腎小管酸中毒失鹽型CAH2、低鈉伴細(xì)胞外液容量正?；蜉p度增加甲減、ADH3、低鈉伴細(xì)胞外液容量過多充血性心衰、肝硬化、腎病綜合征、晚期急慢性腎衰低鈉血癥輕重程度輕度缺鈉：血清鈉在135以下中度缺鈉：血清鈉在130以下（治療）重度缺鈉：血清鈉在120以下低鈉血癥三、臨床表現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)水腫細(xì)胞外液容量改變：脈細(xì)、尿少、眼窩前囟凹陷神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性低下：肌張力低下、心音低鈍、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、驚厥、昏迷低鈉血癥處理1.病因治療2.輕癥患者，血鈉120-130mmol/l24-48hr糾正低鈉3.有神經(jīng)系統(tǒng)體征或血鈉<120為重癥1.重癥患者血鈉目標(biāo)值125mmol/l2.3%NaCl12ml/kg提高血鈉10mmol/l，4hr入3.血鈉監(jiān)測低血容量性低鈉正常血容量低鈉高血容量低鈉1.等張液擴(kuò)容10-20ml/kg20min2.按脫水流程給予累計損失量及繼續(xù)損失量1.限液60-70ml/kg/d2.速尿3.重癥者可再次給予3%NaCl1.限制水鈉入量2.一般不補(bǔ)鈉3.利尿4.CRRT高鈉血癥(Hypernatraemia)一、定義及病理生理改變血鈉高于150mmol/L細(xì)胞外液滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)水外滲細(xì)胞內(nèi)脫水高鈉血癥二、病因1.失水腎臟失水：尿崩癥、糖尿病不顯性失水過多：高熱、捂熱綜合征2.攝鹽過多：醫(yī)源性補(bǔ)充含鈉液過多，海水3.失水大于失鹽：腹瀉未及時補(bǔ)液

，滲透性利尿劑等高鈉血癥四、臨床表現(xiàn)高滲性脫水：細(xì)胞內(nèi)脫水，脈率、血壓變化較晚，但口渴明顯；鈉入量過多：可有水腫、血容量增高、心衰、肺水腫表現(xiàn)腦細(xì)胞脫水：煩躁、驚厥、昏迷，腦血管收縮致顱內(nèi)出血高鈉血癥治療原發(fā)疾病治療低張液丟失型存在休克患兒先糾正休克1.等張液體擴(kuò)容，或選用白蛋白擴(kuò)容2.休克糾正后應(yīng)用1/2-1/3張液體維持3.有尿后改1/4-1/5張液體補(bǔ)液單純水丟失型選用1/4張液體或葡萄糖維持所需要水量(L)=0.6*kg*[(Na/140)-1]鹽中毒性1.禁鹽、補(bǔ)水2.利尿注意事項：1.血鈉下降速度不超過1mmol/L*h，24hr不超過10-15mmol2.鹽過多時若補(bǔ)水速度過快，會引起高血容量和肺水腫3.嚴(yán)重高鈉>170，可考慮CRRT糾正；置換液特殊要求低鉀血癥(Hypokalaemia)一、定義血鉀低于3.5mmol/L缺鉀是細(xì)胞內(nèi)鉀缺失，低鉀血癥是血清鉀降低癥狀輕重與血鉀降低程度及快慢有關(guān)一般血鉀低于3mmol/L時才引起癥狀低鉀血癥二、病因1、鉀攝入減少：臨床很少發(fā)生2、鉀丟失過多胃腸道：長時間腹瀉、嘔吐、胃腸引流腎臟：長期利尿、滲透性利尿、腎小管疾病、醛固酮原發(fā)性增多、代謝性堿中毒3、鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：酮癥、周期性癱瘓（低血鉀型）失水時嘔吐、腹瀉納差、攝入少酸中毒血鉀降低血鉀升高低鉀不明顯＋

補(bǔ)液后

利尿低血鉀糾正酸中毒K＋自細(xì)胞外回入細(xì)胞內(nèi)糖元合成血液稀釋K＋丟失K＋自細(xì)胞到外K＋自尿中排出低鉀血癥三、臨床表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉功能障礙：肌無力、呼吸肌癱瘓、腱反射消失，尿潴留心血管癥狀：心肌興奮性增強(qiáng)，心悸、心律失常。嚴(yán)重者室速及室顫，心臟驟停；心肌張力減低，心臟擴(kuò)大，血壓下降慢性低鉀：腎硬化、腎小管濃縮功能障礙：多尿夜尿、生長發(fā)育障礙心電圖

S-T段壓低，T波低平或倒置和U波增高，T-U融合，Q-T間期正?；蜉p度延長，Q-T-U間期延長，低血K明顯時，QRS波群延長，P波振幅增高。低鉀可引起房速、室速、傳導(dǎo)阻滯低鉀血癥四、治療消除低鉀的原發(fā)病因補(bǔ)充鉀鹽：見尿補(bǔ)鉀輸液速度不宜過快，防止高鉀血癥輕癥：口服為宜，100～300mg/kg/d重癥：<2.5mmol/L，300-450mg/kg/d補(bǔ)鉀=(4.5－血清鉀)×0.3×kg+尿排鉀量（尿失鉀500ml補(bǔ)134mmolK）補(bǔ)鉀前至少4h尿量≥0.5ml/kg/h。補(bǔ)鉀過程中尿量少于20ml/h持續(xù)2h以上停止補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀速度均勻，嚴(yán)重低鉀監(jiān)護(hù)下濃度至0.4-0.5%維持補(bǔ)鉀4-6d，治療期間心電監(jiān)護(hù)及血鉀測定治療方法濃度不過高(40mmol/L,0.3%)，0.4％以上監(jiān)護(hù)速度不過快(20mmol/h)劑量不過大不宜過早，尿少不補(bǔ)鉀注意鉀糾正后低鈣不與Vitc合用，致鉀不能進(jìn)入極化細(xì)胞嚴(yán)重低鉀不與GS合用，后者促進(jìn)胰島素，加速鉀進(jìn)入細(xì)胞低血鉀需維持4-6天注意事項高鉀血癥(Hyperkalaemia)一、定義血鉀≥5.5mmol/LPH↓0.1,血清鉀↑0.6主要見于腎功能衰竭或嚴(yán)重擠壓傷可引起心律紊亂和肌肉癱瘓高鉀血癥二、病因1、鉀攝入過多：靜推鉀鹽、輸注庫血等2、鉀由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外液內(nèi)分泌影響：胰島素不足、醛固酮減少代謝性酸中毒組織細(xì)胞損傷：外傷、急性溶血、嚴(yán)重感染3、尿排鉀減少：根本原因，酮癥、周期性癱瘓（低血鉀型）高鉀血癥三、臨床表現(xiàn)輕度：神經(jīng)肌肉興奮↑（感覺異常、肌肉疼痛、震顫等）重度：＞7mmol/L，神經(jīng)肌肉興奮↓（肌無力、癱瘓、腱反射消失、呼吸肌麻痹等）機(jī)制：去極化阻滯心電圖改變及心律紊亂：T波高聳、ST段降低、QRS增寬、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏心律紊亂的產(chǎn)生與血鉀增高不完全平行高鉀血癥

血K+>5.5，Q-T間期縮短，T波高聳血K+>6.5，QRS波群增寬，P-R、Q-T延長，S-T壓低血K+>7.5，QRS波群增寬，P-R、Q-T延長，P波增寬、低平、消失；高K引起室速、室顫、停搏低Na+、低Ca2+、高M(jìn)g2+可加劇高血鉀對心肌的危害高鉀血癥四、治療10%葡萄糖酸鈣5-10ml，一天可1-2次5%碳酸氫鈉3-5ml/kg,ivgtt；一天2-3次25%葡萄糖（4g糖加1U正規(guī)胰島素）作靜脈滴注，當(dāng)葡萄糖合成糖原時，將鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)。排鉀利尿劑：速尿、雙克透析療法：血鉀>6.5mmol/L,可腹膜透析和血液透析低鈣血癥一、定義和病因血清鈣<2.1mmol/L游離鈣=