高血壓危象課件

高血壓危象高血壓病診治近況高血壓是常見病、多發(fā)病我國高血壓患病率11.88%，高血壓患病人數(shù)達1.1億高血壓危象發(fā)病率5%高血壓防治目前存在

三高

三低

三個誤區(qū)三高患病率高即每11個人或每3個家庭就有1名高血壓患者死亡率高居心血管病死亡的首位致殘率高每年新發(fā)腦卒中150萬人現(xiàn)幸存的600萬腦卒中患者中,

75%不同程度喪失勞動力,

40%嚴重致殘三低知曉率低(本人的血壓)僅占患病人數(shù)的25%服藥率低僅占12.5%控制率低僅占3%三個誤區(qū)誤以為沒有癥狀就不需要治療誤以為血壓一旦降至正常就可以停藥誤以為適合于別人服用的降壓藥就會適合自己,不按病情科學用藥高血壓危象

（hypertensivecrisis）高血壓危象是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，在某些誘因的作用下，&血壓急劇升高(>180/120mmHg），&病情急劇惡化，并引起心、腦、腎等主要靶器官功能嚴重受損的并發(fā)癥。除了血壓升高的絕對水平和速度外，靶器官受累程度亦極為重要：在并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層動脈瘤、心肌梗塞或腦血管疾病時，即使血壓僅中度增高，也應視為高血壓危象。分類高血壓危象分為兩類:◆第一類（Emergencies）需要立即（60分鐘內(nèi)）將血壓降低到安全范圍◆第二類（Urgencies）需要在短時期內(nèi)將血壓降低到適當?shù)乃礁哐獕杭卑Y和亞急癥高血壓急癥：血壓顯著升高伴急性靶器官損害（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部創(chuàng)傷、致命性動脈出血或夾層動脈瘤）需靜脈用藥、在30-60分鐘內(nèi)使動脈血壓降低到安全水平.高血壓急癥和亞急癥高血壓亞急癥：血壓顯著升高但不伴靶器官損害，通常不需住院，但應立即或聯(lián)合使用口服降壓藥治療，一般要求在24小時內(nèi)將血壓降低到安全水平?！翳b別要點短時間內(nèi)血壓明顯升高的過程急性靶器官損害治療的緊迫性潛在的危害血壓界值？需要立即降壓處理的高血壓危象

高血壓急癥---Emergencies◆高血壓合并腦損害高血壓腦?。蝗毖阅X中風伴嚴重高血壓；顱內(nèi)出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血◆高血壓合并心臟損害主動脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術后◆高血壓合并腎臟損害急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴重高血壓◆兒茶酚胺釋放過多嗜鉻細胞瘤危象；過量使用擬腎上腺藥物（可卡因等）；突然停用降壓藥引起的血壓反跳◆子癇◆外科手術有關的重度高血壓

嚴重高血壓患者同時需要做緊急外科手術；術后高血壓；術后傷口縫線處出血不止◆嚴重的鼻衄

需要在24-48小時降低血壓到安全的水平

高血壓亞急癥-----Urgencies臨床表現(xiàn)一、一般表現(xiàn)

頭痛、氣短、焦慮、發(fā)熱、口干、出汗、異常興奮、皮膚潮紅或面色蒼白等臨床表現(xiàn)二、伴靶器官損害的表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)急性肺水腫胸痛、腹痛腎功能損害眼底改變嗜鉻細胞瘤危象：頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征體格檢查測量雙臂血壓檢查四肢血管搏動靶器官損害和功能評估血壓測量應當使用合適尺寸的袖帶測定雙上肢血壓，并在5分鐘后重復。計數(shù)時上肢和心臟水平齊平，必要時應測定立位(評價血容量降低)和仰臥位血壓。袖帶氣囊至少應包裹80%上臂,寬度至少為臂圍的40%；袖帶太大至血壓低估，袖帶過小至血壓高估。袖帶緊貼縛在被測者的上臂,袖帶的下緣應在肘彎上2.5cm，聽診器探頭置于肱動脈搏動處。輔助檢查實驗室檢查電解質、肌酐和尿素氮血常規(guī)和血涂片尿液干化學分析和鏡檢備選

-血和尿液HCG檢查

-內(nèi)分泌檢查-心肌損傷標記物

-腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）影像學檢查胸片(胸痛或呼吸短促)顱腦CT/MRI(神經(jīng)系統(tǒng)異常)胸部CT/經(jīng)食道心臟超聲TEE/主動脈造影(主動脈夾層)超聲心動圖(心肺病變)其他檢查

心電圖(ECG)眼底檢查輔助檢查高血壓危象的診斷需要病史、體檢、常規(guī)化驗和一定的特殊檢查來評價高血壓的水平及嚴重程度（分級）、有無急性臟器損害。應評估降低血壓的緊迫性，不要因等待檢查結果而耽擱降壓治療。診斷高血壓危象的診斷意義不在于血壓本身的高低，而在于血壓增高對終末臟器乃至生命的威脅。因此，高血壓危象的診斷關鍵在于把握是否出現(xiàn)靶器官的損害。血壓上升的速度往往比其絕對值更有意義。高血壓危象的診斷意義靶器官損害指的是急性的器官損害，如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性腎功能不全等，但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應屬高血壓急癥。高血壓急癥患者的靶器官的急性損害在很大程度上是可逆的高血壓危象的診斷意義輕度高血壓短期內(nèi)血壓上升達到或超過180/120mmHg或原來血壓正常者血壓突然上升到160/100mmHg就有可能出現(xiàn)高血壓腦病。原有慢性心、腎功能不全者對血壓升高的耐受均很有限高血壓危象診斷三要素血壓上升的速度和幅度有無急性靶器官損害降低血壓的緊迫性高血壓危象的治療

---需要考慮的問題血壓與組織灌注血壓與心臟負荷/心肌氧耗血壓與血管損害血壓與出血/止血/血栓/缺血不同臟器的不同狀況對血壓的不同要求降壓策略：幅度與速度各種降壓藥物的特性：兩面性和多面性一、緊急處理1、一般處理2、吸氧3、監(jiān)測生命體征4、準確評定血容量和顱內(nèi)壓5、體位:伴腦出血者取左側臥位，頭偏向一側，以免誤吸；伴急性左心衰、肺水腫患者取半臥位。高血壓危象的治療

---綜合治療原則二、正確判斷病情高血壓急癥高血壓亞急癥積極尋找導致高血壓急癥的病因，并給予恰當處理三、降壓藥物的選擇1.血管擴張藥：（1）硝普鈉（2）硝酸甘油（3）肼屈嗪。2.鈣拮抗藥：（1）二氫吡啶類：尼卡地平、尼莫地平、硝苯地平等（2）非二氫吡啶類：地爾硫卓，維拉帕米等3.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（1）血管緊張素轉換酶(ACE)抑制藥：如卡托普利等。（2）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：如氯沙坦坎地沙坦等。（3）腎素抑制藥：如雷米克林等。4.利尿降壓藥：（1）噻嗪類：如氫氯噻嗪（2）保鉀利尿劑：氨苯蝶啶，（3）醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯（4）袢利尿劑：呋塞米等5.交感神經(jīng)抑制藥（1）中樞性降壓藥：如可樂定、利美尼定等。（2）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：如樟磺咪芬等。（3）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥：如利血平、胍乙啶等。（4）腎上腺素受體阻斷藥：如酚妥拉明、烏拉地爾、拉貝洛爾、艾司洛爾、普萘洛爾等高血壓急癥的常用注射藥物：

硝普鈉

Nitroprusside靜脈點滴0.5-10μg/kg/min 即刻起效

硝酸甘油

Nitroglycerin靜脈點滴5-100μg/min即刻起效

烏拉地爾

Urapidil 靜脈注射12.5-25mg/次

靜脈點滴100-400μg/min2-5min起效

酚妥拉明

Phentolamine靜脈點滴2-8μg/kg/min1-2min起效

尼卡地平

Nicardipine靜脈點滴0.5-6μg/kg/min 5-15min起效

艾司洛爾

Esmolol 靜脈點滴100-300μg/kg/min1-2min起效 負荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min

硫酸鎂

Magnesiumsulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點滴10%硫酸鎂10ml加5%glucose20mlivdrop

速尿

furosemide 靜脈注射 20-80mg/次

舌下含服的藥物對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可快速降低血壓、緩解病情。應注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應積極準備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。

舌下含服的藥物1．心痛定（硝苯吡啶）：

心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。臨床應用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學者已不主張使用

舌下含服的藥物2．硝酸甘油

每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-20mmHg，收縮壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應使用其它藥物配合。部分人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。

舌下含服的藥物3．卡托普利（開搏通）：舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，據(jù)報總有效率可達95%。作用可維持3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。與其他ACEI相似，連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。由于療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。高血壓急癥處理應選用靜脈制劑，首先在30-60分鐘內(nèi)將血壓降低到一個安全的水平這個安全水平要根據(jù)不同的病人、不同的并發(fā)癥來確定。降壓的幅度掌握在近期血壓升高值的三分之二左右也有認為第一步將收縮壓降低25%左右高血壓危象的治療高血壓危象的治療當達到第一步降壓目標后，應放慢降壓速度，同時應開始加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二個目標。第二步的目標是否為血壓正常值范圍也要根據(jù)病人的具體情況決定。對于原發(fā)性高血壓患者，在達到第二個目標后要堅持長期口服降壓藥治療才能預防高血壓危象再次發(fā)生，這就是第三步。高血壓急癥降壓治療的三個步驟第一步時間是30-60分鐘；第二步時間是機動的，要根據(jù)具體病情決定；第三步則是長期的。

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hours 高血壓危象的治療對繼發(fā)性高血壓，治療原發(fā)病是根本，如嗜鉻細胞瘤的手術治療。但有些繼發(fā)性高血壓原發(fā)病不能根治，如某些腎性高血壓，也需要長期口服降壓藥物治療。各種高血壓急癥治療要點高血壓腦病先將血壓降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后應減慢降壓速度。治療時應考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。

各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層血壓增高是病情進展的重要誘因，無論保守治療或手術治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍即使在病人有心、腦、腎缺血情況時非不得已不應讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓各種高血壓急癥的降壓治療要點急性主動脈夾層有條件最好在密切監(jiān)測下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標值。對此癥應適當降低心輸出量、減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列。應同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療妊娠高血壓不宜使用的藥物：

ACEIARB

可使用的降壓藥：

拉貝洛爾-阻滯劑-1受體阻滯劑血管擴張劑各種高血壓急癥的降壓治療要點

急性左心衰動脈血壓水平也就是左心室后負荷的水平，降低或調(diào)節(jié)心臟前后負荷是高血壓性急性左心衰治療的主要手段。應同時兼顧心臟前后負荷，常用的方法是較大劑量的髓襻利尿劑（速尿）靜脈注射加血管擴張劑靜脈點滴。就心臟功能而言,應力求將血壓降到正常水平。各種高血壓急癥的降壓治療要點急性左心衰常用的藥物:硝酸甘油速尿嗎啡硝普鈉烏拉地爾西地蘭各種高血壓急癥的降壓治療要點急性左心衰嗎啡能擴張小靜脈和小動脈，也有一定的降壓效果，對于急性左心衰效果常常是比較顯著的。對于急性左心衰伴中度高血壓（二級）的患者，一個劑量的嗎啡加速尿就可能使動脈血壓降低到正常范圍。注意不要使血壓下降過度!對ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低心肌耗氧，除非影響到冠脈灌注壓。各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點

急性冠脈綜合征伴高血壓推薦的策略：

◆

硝酸甘油靜脈點滴，劑量達到30μg/min血壓仍不能達標，加用烏拉地爾。◆早期開始使用ACEI和β受體阻滯劑◆配合使用利尿劑和鈣拮抗劑◆配合使用鎮(zhèn)靜劑!自發(fā)性腦出血的降壓治療24h內(nèi)應根據(jù)顱內(nèi)壓的情況謹慎控制血壓先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高等情況近年循證研究表明，對于收縮壓為150-200mmHg的患者，迅速將SBP降至140mmHg可能是安全的各種高血壓急癥的降壓治療要點缺血性腦卒中的降壓治療24h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高等情況準備溶栓：治療前血壓控制在≤185/110mmHg治療中及治療后在≤180/105mmHg；各種高血壓急癥的降壓治療要點高血壓亞急癥的治療高血壓亞急癥需要在24-48小時內(nèi)將血壓逐漸降低到適當?shù)乃?。一般應使用口服藥?種或以上藥物聯(lián)合應用，應注意由于血壓降低過快而出現(xiàn)新的癥狀高血壓亞急癥的治療常用的抗高血壓藥物鈣拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素Ⅱ受體抑制劑

(ARB)α受體阻滯劑中國高血壓防治指南2010美國預防、檢測、評估和治療高血壓委員會(JNC)JNC8九條推薦JNC8高血壓管理流程圖新指南回答了三個常見問題何時開始降壓治療血壓治療目標值高血壓治療起始用藥推薦內(nèi)容推薦等級推薦一在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）全90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標值。強烈推薦——A級推薦二在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標值。30～59歲，強烈推薦——A級18~29歲，專家意見——E級推薦三在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標值。專家意見——E級推薦四在≥18歲的慢性腎臟?。–KD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值。專家意見——E級推薦五在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值。專家意見——E級推薦六對除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。中等推薦——B級推薦七對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。一般黑人：中等推薦——B級；黑人糖尿病患者：輕度推薦——C級推薦八在1≥8歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應包括ACEI或ARB，以改善腎臟預后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。中等推薦——B級推薦九降壓治療主要目標是達到并維持目標血壓。如治療1個月仍未達目標血壓，應增大初始藥物劑量，或加用推薦意見6中另一種藥物。醫(yī)生應繼續(xù)評估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達標。

如應用2種藥物血壓仍未達標，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量。患者不能同時應用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達標，或者是須應用超過3種藥物使血壓達標，可選擇其他類降壓藥。對經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達標的患者，或者是需要臨床會診的病情復雜者，可轉診至高血壓專科醫(yī)生。專家意見——E級九條推薦JNC8推薦管理流程圖策略描述細節(jié)

A先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達標則加用第二種藥物；◎如果服用第1種藥物的初始劑量未達標，應逐漸滴定到最大劑量以達到目標血壓；◎如果使用兩種藥物血壓仍未達標，則選用第三種藥物（噻嗪類利尿劑/CB/CEI/RB），避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達到目標血壓?！蛉绻又镣扑]的最大劑量血壓仍未達標，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達到目標血壓；B先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物；◎先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達到目標血壓；C起始治療時即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復方制劑◎起始治療時即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復方制劑◎部分委