容量負(fù)荷試驗

容量負(fù)荷試驗北京協(xié)和醫(yī)院杜 斌危重病患者的容量缺乏發(fā)熱500ml/d/C(37C以上)胃腸道丟失腹瀉或腸梗阻時常被低估毛細(xì)血管滲漏綜合征重癥胰腺炎,全身性感染危重病患者的容量缺乏絕對性低血容量外源性丟失失血胃腸道泌尿系皮膚表面內(nèi)源性丟失血液外滲體液滲出或漏出相對性低血容量靜脈容量增加危重病患者的容量缺乏為何需要擴容治療?一名25歲體重70kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50ml/hr,pH7.4.患者神志清楚,四肢溫暖.最適宜的血流動力學(xué)處理措施為:IV輸注膠體液250ml無需任何處理IV輸注5%葡萄糖250ml小劑量多巴胺輸注多巴酚丁胺輸注為何需要擴容治療?原因組織灌注不足低心輸出量?低血壓?低中心靜脈壓?目的增加前負(fù)荷提高心輸出量組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細(xì)血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒為何需要擴容治療?CVP(mmHg)CO(L/min)對容量狀態(tài)的評估臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)四肢冰冷(血管收縮)毛細(xì)血管再充盈時間延長心動過速呼吸頻率(低灌注時加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識狀態(tài)惡化容量缺乏更為嚴(yán)重根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴(yán)重者)高乳酸(嚴(yán)重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負(fù)荷試驗結(jié)果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評價根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-55301015191915100PredictedPAWP(mmHg)ObservedPAWP(mmHg)NochangeinplannedtherapyaftercatheterizationChangeinplannedtherapyaftercatheterization根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)004.57.0PredictedCO(L/min)ObservedCO(L/min)4.57.0EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷循環(huán)狀態(tài)參數(shù)預(yù)測正確比例預(yù)測正確百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷循環(huán)狀態(tài)心輸出量PAWPConnors(NEJM‘83)ICUpts44%

42%Eisenberg(CCM‘84)ICUpts50%33%Bayliss(BMJ‘83)CCUpts71%62%根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)因心功能衰竭致液體負(fù)荷過多引起肺部濕羅音速尿因ARDS或誤吸引起肺部濕羅音液體治療對容量狀態(tài)的評估臨床表現(xiàn)中心靜脈壓(CVP)CVP與右心前負(fù)荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)CVP與心臟前負(fù)荷KumarA,AnelR,BunnellE,HabetK,ZanottiS,MarshallS,NeumannA,AliA,CheangM,KavinskyC,ParrilloJE.Pulmonaryarteryocclusionpressureandcentralvenouspressurefailtopredictventricularfillingvolume,cardiacperformance,ortheresponsetovolumeinfusioninnormalsubjects.CritCareMed2004;32:691-699CVP不能預(yù)測擴容反應(yīng)CVP不能預(yù)測擴容反應(yīng)

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147有關(guān)CVP的說明正常人坐位時CVP<0mmHg心輸出量和血容量正常無需輸液治療有關(guān)CVP的說明在運動達(dá)最大限度時,CVP5–6mmHg,CO>20L/min此時CO和血容量均達(dá)最大值,但CVP并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO(l/min)-50510152025303540CVP(mmHg)NotariusetalAmHeartJ1998影響CVP的因素血容量血管容量肺動脈壓胸腔內(nèi)壓心臟順應(yīng)性心功能曲線心功能曲線反映心輸出量與右房壓之間的關(guān)系右房壓反映舒張末心肌纖維的長度PraQ靜脈回流曲線靜脈回流曲線反映靜脈回流與右房壓之間的關(guān)系右房壓反映靜脈回流驅(qū)動壓力梯度的下游壓力QPra心功能曲線與靜脈回流曲線心輸出量: 5L/min右房壓: 0mmHg體循環(huán)充盈壓: 7mmHg正常的心功能曲線右房壓起點為負(fù)值低于大氣壓曲線向右上方走行定性分析時曲線位置并不重要PraQ正常的靜脈回流曲線靜脈回流曲線與橫坐標(biāo)的交點為體循環(huán)平均充盈壓(Pms)心輸出量為0橫坐標(biāo)截距為7mmHg這一交點作為靜脈回流曲線旋轉(zhuǎn)的軸心順時針方向(靜脈回流阻力降低)逆時針方向(靜脈回流阻力升高)PraQ7心功能曲線與靜脈回流曲線正常的靜脈回流曲線與橫軸相交于7mmHg與心功能曲線的交點為右房壓0mmHg,心輸出量5L/min曲線斜率反映靜脈回流的正常阻力(RVR)Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms心功能曲線與靜脈回流曲線心功能曲線的影響因素Pra(mmHg)Q(L/min)交感張力的改變應(yīng)用正性肌力藥心肌梗塞其他心臟病變?nèi)缧募〔』蛐陌昴げ§o脈回流曲線Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms血容量增加(輸血,液體潴留)血管容量減少(兒茶酚胺增加,骨骼肌張力增加,按壓腹部)血容量減少(失血,脫水)血管容量增加Pms

Pms

靜脈回流阻力的影響因素Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms血管擴張血液稀釋(貧血)動靜脈瘺血管收縮血液粘滯度增加(真紅細(xì)胞增多癥)Rvr

Rvr

靜脈回流曲線與心功能曲線PraPraQQPraQ靜脈回流曲線心功能曲線低中心靜脈壓PraQPraQ高心輸出量正常容量正常回流功能正常心輸出量低容量低回流功能高中心靜脈壓PraQPraQ低心輸出量正?；亓鞴δ苷Ｐ妮敵隽扛呷萘扛呋亓鞴δ蹸VP與右心前負(fù)荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)導(dǎo)致CVP降低的原因心功能改善靜脈血管阻力降低?平均循環(huán)充盈壓(MCFP)降低血容量丟失血管容量減少根據(jù)CVP判斷容量狀態(tài)低CVP低血容量血管擴張補液高CVP血管收縮肺動脈高壓右心功能衰竭如COPD胸腔內(nèi)壓升高補液?對容量狀態(tài)的評估臨床表現(xiàn)中心靜脈壓(CVP)容量負(fù)荷試驗為何需要快速補液時間(hr)血管內(nèi)容量容量負(fù)荷試驗用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負(fù)荷過多的風(fēng)險容量負(fù)荷試驗–液體選擇基礎(chǔ)疾病丟失液體種類循環(huán)衰竭的嚴(yán)重程度血清白蛋白水平出血的危險性容量負(fù)荷試驗–輸液速度確定一定時間內(nèi)的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873輸液速度

–外周與中心靜脈MateerJR,etal.Rapidfluidresuscitationwithcentralvenouscatheters.AnnEmergMed1983;12:149-52.外周靜脈置管中心靜脈插管容量負(fù)荷試驗–目標(biāo)取決于進(jìn)行容量負(fù)荷試驗的原因低血壓心動過速尿少皮膚灌注(皮溫)乳酸?容量負(fù)荷試驗–安全限度快速輸液的嚴(yán)重并發(fā)癥充血性心力衰竭引起的肺水腫提示肺水腫的臨床指標(biāo)PAWPCVP容量負(fù)荷試驗–測定時間間隔10min持續(xù)監(jiān)測醫(yī)生vs.監(jiān)護(hù)儀鑒別某些波動的指標(biāo)變化(房顫)及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)容量負(fù)荷試驗–判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補液CVP2–5mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補液PAWP3–7mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.Anesth

Analg

1979;58:124–132容量負(fù)荷試驗–判斷標(biāo)準(zhǔn)WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.Anesth

Analg

1979;58:124–1320105201073CVP2–5rulePAWP3–7ruleCVP對容量負(fù)荷試驗的反應(yīng)血管內(nèi)容量CVP(mmHg)<2mmHg>5mmHg容量負(fù)荷試驗–停止快速輸液容量負(fù)荷試驗結(jié)束后,恢復(fù)原有維持液速度改變的指標(biāo)將逐漸恢復(fù)至原有水平CVP降低HR加快BP下降…CVP對容量負(fù)荷試驗的反應(yīng)10CVP(mmHg)時間(hr)容量不足容量足夠容量過多容量負(fù)荷試驗–實例1基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:RL輸液速度:500ml/30min臨床終點:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14繼續(xù)終止成功的快速補液容量負(fù)荷試驗–實例2基礎(chǔ)水平+10min+20min液體種類:RL輸液速度:500ml/30min臨床終點:MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15繼續(xù)終止不成功的快速補液若沒有中心靜脈壓…觀察指標(biāo)心率血壓均沒有公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)若能夠測定心輸出量…應(yīng)當(dāng)以心