血?dú)夥治龊退釅A平衡

血?dú)夥治黾八釅A平衡一、血?dú)夥治龅呐R床意義實(shí)驗(yàn)室最可靠和最有效的試驗(yàn)之一約75%的急診診治依賴(lài)血?dú)夥治鼋Y(jié)果了解患者內(nèi)環(huán)境狀態(tài)酸堿平衡、氣體交換、氧合作用反映體內(nèi)一些急性的和潛在的變化分析項(xiàng)目包括pH、PaO2、PaCO2

補(bǔ)充項(xiàng)目:Hb濃度推導(dǎo)參數(shù):“實(shí)際”碳酸氫鹽、堿剩余二、臨床常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)1.pH值—血中［H+］(nmol/L)的負(fù)對(duì)數(shù)

意義：反映血液的酸堿度

正常值：7.35～7.45

平均值：7.4Henderson-Hassalbach方程（H-H方程）

pH=6.1+log[HCO3-]

=6.1+log[HCO3-][H2CO3]PaCO2×0.031=6.1+log20=7.4

1二、臨床常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)2.PaCO2動(dòng)脈血二氧化碳分壓：

血液中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力

正常值：35～45mmHg

平均40mmHg

意義：判斷肺泡通氣狀態(tài)的指標(biāo)

升高-通氣不足：呼酸/代堿時(shí)代償反應(yīng)

降低-通氣過(guò)度：呼堿/代酸時(shí)代償反應(yīng)

PaCO2>50mmHg：Ⅱ

型呼吸衰竭

二、臨床常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)3.碳酸氫鹽（HCO3-）(注：下述R=呼吸)SB-標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：動(dòng)脈血標(biāo)態(tài)下測(cè)得

37℃-PaCO240mmHg-SaO2100%

AB-實(shí)際碳酸氫鹽：隔絕空氣動(dòng)脈血測(cè)得正常人AB=SB，22～27mmol/L,平均24意義：SB不受R因素影響，準(zhǔn)確反映代謝性酸堿平衡，AB則受R因素影響。

二、臨床常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)AB升高：提示代堿或代償后的R酸AB與SB差值：

反映呼吸因素對(duì)HCO3-影響的程度

AB>SB示CO2潴留：代償后代堿/代償后R酸/代堿+R酸

AB<SB示CO2排除增多：

代償后代酸/代償后R堿/代酸+R堿二、臨床常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)AB=SB：代酸尚未代償

AB=SB：代堿尚未代償pH=6.1+log[HCO3-]=6.1+log20=7.4PaCO2×0.0311二、臨床常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)4.緩沖堿(BB):所有起緩沖作用的堿性物總和包括HCO3-

、Hb、血漿蛋白、磷酸鹽

用O2飽和的全血測(cè)定

正常值：45～55mmol/L

意義：只受Hb濃度的影響，反映代謝性酸堿平衡的指標(biāo)

BB

：表示酸中毒

BB

：表示堿中毒二、臨床常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)5.堿剩余(BE):標(biāo)態(tài)下(37℃、PaCO240mmHg、SaO2100%）將血標(biāo)本滴定至pH7.4

所消耗的酸或堿的量。正常值：0±2.3或0±3mmol/L意義：只反映代謝因素對(duì)酸堿平衡的影響用堿滴定時(shí)，BE為負(fù)值，表明代酸用酸滴定時(shí)，BE為正值，表明代堿二、臨床常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)6.二氧化碳結(jié)合力(CO2CP):血漿中以HCO3-形式存在的CO2含量

正常值：22～29mmol/L(50～70容積%）

意義：CO2CP：代酸或代償后的R堿

CO2CP：代堿或代償后的R酸pH=6.1+log[HCO3-]=6.1+log20=7.4PaCO2×0.0311二、臨床常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)7.血漿CO2總量（T-

CO2）

血漿中以各種形式存在的CO2的總量，包括結(jié)合形式的HCO3-和物理溶解的CO2（僅1.2mM)正常值：28mmol/L(平均25mmol/L）

意義：基本反映了HCO3-的含量二、臨床常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)8.陰離子間隙（aniongap,AG)

可測(cè)定的陽(yáng)離子與可測(cè)定陰離子之差值

AG=(Na++K+)-(HCO3-+Cl-)正常值：8～16mmol/L

意義：AG表示有機(jī)酸增多的代酸

AG可能是低蛋白血癥所致鑒別酸中毒的類(lèi)型二、臨床常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)9.動(dòng)脈血氧分壓（PaO2):物理溶解于動(dòng)脈血的氧分子所產(chǎn)生的壓力。

正常值：在海平面約100mmHg

(此時(shí)物理溶解于血中的O2為0.3ml%)

PaO2受大氣壓和年齡影響

PaO2=100-年齡×0.3

意義：判斷缺氧及其程度

PaO2<60mmHg為I型R衰二、臨床常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)10.動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)

Hb結(jié)合氧的百分?jǐn)?shù)

正常值：95%～98%

意義：間接反映組織缺氧程度可用于評(píng)價(jià)組織攝氧的能力（PaO2與SaO2的關(guān)系通過(guò)氧離曲線(xiàn)反映）二、臨床常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)11.動(dòng)脈血氧含量（CaO2)

每100ml動(dòng)脈血中實(shí)際含氧的量（包括物理溶解的和與Hb結(jié)合的氧的總和）

正常值：19.3ml%

意義：CaO2減少可能為Hb降低或SaO2下降所致三、臨床常見(jiàn)的酸堿平衡失調(diào)1.代謝性酸中毒腎衰、感染、休克、消化道丟失HCO3-

原發(fā)改變是[HCO3-]

繼發(fā)改變是PaCO2（呼吸代償）pH=6.1+log[HCO3-]=6.1+log20=7.4PaCO2×0.0311

⊿

PaCO2=⊿[HCO3-]×1.2±2(或×1.25）

PaCO2

最大限值12～14mmHg三、臨床常見(jiàn)的酸堿平衡失調(diào)2.代謝性堿中毒：H+丟失(經(jīng)胃/腎）、堿物攝入過(guò)多原發(fā)改變[HCO3-]（<37為輕度可無(wú)肺代償）繼發(fā)改變PaCO2（呼吸代償）pH=6.1+log[HCO3-]=6.1+log20=7.4PaCO2×0.0311

⊿

PaCO2=⊿[HCO3-]×0.9±5（或×0.75）

PaCO2

最大限值55mmHg三、臨床常見(jiàn)的酸堿平衡失調(diào)3.呼吸性酸中毒：CO2排除障礙或吸入過(guò)多原發(fā)改變PaCO2：COPD，R道梗阻繼發(fā)改變[HCO3-]主要靠細(xì)胞內(nèi)緩沖、腎代償

pH=6.1+log[HCO3-]=6.1+log20=7.4PaCO2×0.0311急性⊿[HCO3-]=⊿

PaCO2×0.1(

[HCO3-]最大限值38）慢性⊿[HCO3-]=⊿

PaCO2×0.4(

[HCO3-]最大限值45）三、臨床常見(jiàn)的酸堿平衡失調(diào)4.呼吸性堿中毒：CO2排除過(guò)多原發(fā)改變PaCO2：發(fā)熱.哮喘發(fā)作.癔病繼發(fā)改變[HCO3-]

pH=6.1+log[HCO3-]=6.1+log20=7.4PaCO2×0.0311急性⊿[HCO3-]=⊿

PaCO2×0.2(

[HCO3-]最大限值12~20）慢性⊿[HCO3-]=⊿

PaCO2×0.4(

[HCO3-]最大限值12~15）四、判斷酸堿平衡紊亂方法：三類(lèi)指標(biāo)1.反映代謝成分的指標(biāo)

CO2CPTCO2SBBBBE

主要反映[HCO3-]或⊿

[HCO3-]的變化2.反映呼吸因素的成分：PCO23.第三類(lèi)指標(biāo)：pH

反映上述兩者的比值

[HCO3-]PaCO2×0.031將上述結(jié)果簡(jiǎn)化成分?jǐn)?shù)如下

[HCO3-]pH正常[H2CO3]上述結(jié)果有三種可能：代償性代酸代償性呼堿代酸+R堿四、判斷酸堿平衡紊亂方法：四項(xiàng)原則1.pH

一定是堿中毒，一定是酸中毒正常則可能是正常也可能紊亂

3個(gè)變量均正常正常人或代酸+代堿

pH正常而另兩個(gè)異常則肯定異常2.以原發(fā)病判斷為代謝性或R性酸堿失衡3.以代償調(diào)節(jié)是否合乎規(guī)律判斷單純性或混合性代償規(guī)律：方向性-預(yù)算值-代償限值四、判斷酸堿平衡紊亂方法：四項(xiàng)原則4.以AG值判斷二重性[舉例]某慢性肺心病患者腹瀉，血?dú)馊缦拢?/p>

pH7.12,PaCO2

84.6mmHg,[HCO3-]26.6mmol/L,

Na+137mmol/L,CL-85mmol/L,

AG=137-(26.6+85)=26（）判斷：從病史可判為R酸，因AG升高提示代酸本例診斷為R酸合并代酸（二重酸堿平衡紊亂）繼發(fā)

[HCO3-]原發(fā)[H2CO3]pH四、判斷酸堿平衡紊亂方法：四項(xiàng)原則4.以AG值判斷三重性紊亂[舉例]慢性肺心病患者R衰、肺腦，用激素和利尿劑，血?dú)馊缦拢?/p>

pH7.43,PaCO2

61mmHg,[HCO3-]38mmol/L,

Na+140mmol/L,CL-74mmol/L,K+3.5mmol/L,

AG=140-(74+38)=28.8（）提示為代酸

[HCO3-]代償預(yù)算值=24+(61-40)×0.4=32.4,實(shí)測(cè)為38，提示代堿判斷：從病史可判為R酸，因AG升高、[HCO3-]實(shí)測(cè)值>預(yù)算值，本例診斷為R酸合并代酸、代堿（R酸型三重酸堿平衡紊