血脂異常防治-李霞云

血脂異常防治

——《中國(guó)成人血脂異常防治指南》定西市疾控中心李霞云《中國(guó)成人血脂異常防治指南》

《中國(guó)成人血脂異常防治指南》于2007年5月由人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行

制訂血脂異常防治指南的背景

1997年提出《血脂異常防治建議》至今國(guó)內(nèi)外關(guān)于血脂異常的研究取得很大進(jìn)展心血管病已成為我國(guó)人群第一位死亡原因近20余年我國(guó)人群冠心病和缺血性腦卒中發(fā)病率和死亡率逐步上升我國(guó)隊(duì)列研究表明，血清TC和LDL-C升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

制訂血脂異常防治指南的背景

2002年調(diào)查我國(guó)居民血脂異常現(xiàn)患率達(dá)18.6%。據(jù)此測(cè)算我國(guó)每年將新增加血脂異常1000萬(wàn)人，估計(jì)2006年血脂異常人數(shù)已達(dá)2億，每5個(gè)成人中就有1人是血脂異常者。高膽固醇血癥患病率為2.9%，估計(jì)2006年全國(guó)有高膽固醇血癥患者近3000萬(wàn)。血膽固醇水平城市高于農(nóng)村。

中國(guó)人群高膽固醇血癥的患病率

——王隴德主編《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查之一2002綜合報(bào)告》2005

降脂治療達(dá)標(biāo)情況——第二次中國(guó)臨床血脂控制達(dá)標(biāo)率及影響因素多中心協(xié)作研究血脂檢測(cè)項(xiàng)目血脂的基本檢測(cè)項(xiàng)目:總膽固醇(TC)甘油三酯(TG)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)血脂檢測(cè)計(jì)量單位血脂項(xiàng)目測(cè)定數(shù)值的法定計(jì)量單位為mmol/L，許多單位仍沿用mg/dl，其轉(zhuǎn)換系數(shù)如下：

TC、HDL-C、LDL-C：

mg/dl×0.0259=mmol/L

TG：

mg/dl×0.0113=mmol/L血脂檢測(cè)及其臨床意義LDL是致動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素HDL被視為是人體內(nèi)具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白TG升高很可能是通過(guò)影響LDL或HDL的結(jié)構(gòu)而具致動(dòng)脈粥樣硬化作用

血脂異常的臨床分型分型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥增高

IIa高甘油三酯血癥

增高

IV、I混合型高脂血癥增高增高

IIb、II、IV、V低HDL-C血癥降低

血脂異常的檢出

利用常規(guī)健康體檢、日常診療等檢測(cè)頻率：20歲以上者：至少每5年測(cè)量一次空腹血脂40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性:每年進(jìn)行血脂檢查缺血性心血管病及其高危人群:每3-6個(gè)月測(cè)定一次血脂因缺血性心血管病住院治療的患者:入院時(shí)或24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血脂

血脂檢測(cè)的重點(diǎn)對(duì)象已有冠心病、腦血管病或周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者、冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者有皮膚黃色瘤者有家族性高脂血癥者血脂異常分層標(biāo)準(zhǔn)

分層血脂項(xiàng)目mmol/L(mg/dl)

TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<5.18(200)<3.37(130)≥1.04(40)<1.70(150)邊緣升高5.18-6.19(200-239)3.37-4.12(130-159)

1.70-2.25(150-199)升高≥6.22(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.26(200)降低<1.04(40)血脂異常危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)分層TC或LDL-C邊緣升高TC或LDL-C升高

無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3低危低危高血壓或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)≥3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)≥1中危高危冠心病及其等危癥高危高危

危險(xiǎn)因素高血壓吸煙低HDL-C肥胖（BMI≥28Kg/m2）早發(fā)缺血性心血管病家族史指一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)<55歲，一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）冠心病此類(lèi)患者在未來(lái)10年內(nèi)均具有極高的發(fā)生缺血性心血管病事件的綜合危險(xiǎn)，需要積極降脂治療。冠心病包括：急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死)穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀(guān)證據(jù)的心肌缺血冠狀動(dòng)脈介入及冠狀動(dòng)脈手術(shù)后的患者

冠心病等危癥

指非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等，新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)>15%。

冠心病等危癥

以下屬于等危癥：有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化缺血性腦卒中周?chē)鷦?dòng)脈疾病腹主動(dòng)脈瘤癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ鏣IA）等糖尿病有多重危險(xiǎn)因素者，其發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)相當(dāng)于已患冠心病者，發(fā)生心肌梗死或冠心病死亡的10年危險(xiǎn)>20%

代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn):在2004年CDS建議基礎(chǔ)上，對(duì)代謝綜合征的組分量化指標(biāo)修訂如下:

具備以下三項(xiàng)或三項(xiàng)以上:①腹部肥胖：腰圍男性>90cm,女性>85cm②血TG≥1.70mmol/L(150mg/dl)③血HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)④血壓≥130/85mmHg⑤空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或有糖尿病史有代謝綜合征者屬于高危，必須積極治療冠心病一級(jí)預(yù)防飲食治療試驗(yàn)洛杉磯退伍軍人研究(LAVS)，奧斯陸一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)

(OsloPrimaryPreventionTrial)

，多危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT)

，WHO歐洲協(xié)作研究(WHOEuropeanCollaborativeTrial)

藥物降脂臨床試驗(yàn)血脂研究臨床中心與CHD一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)(LRC-CPPT)，赫爾辛基心臟研究(HHS)

，西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究

(WOSCOPS)，空軍/德州冠狀動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防研究

(AFCAPS/TexCAPS)

，日本成人高膽固醇處理一級(jí)預(yù)防研究(MEGA)

。降脂治療防治冠心病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)冠心病二級(jí)預(yù)防對(duì)穩(wěn)定型冠心病的試驗(yàn)北歐辛伐他汀生存研究(4S)

膽固醇和冠心病復(fù)發(fā)事件試驗(yàn)(CARE)

普伐他汀對(duì)缺血性心臟病的長(zhǎng)期干預(yù)(LIPID)

心臟保護(hù)研究(HPS)

美國(guó)退伍軍人管理局HDL-C干預(yù)試驗(yàn)（VA-HIT）阿托伐他汀與血管重建術(shù)比較（AVERT）

治療達(dá)新目標(biāo)（TreattoNewTarget，TNT）積極降脂減少終點(diǎn)事件(IDEAL)

中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防研究(CCSPS)降脂治療防治冠心病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)冠心病二級(jí)預(yù)防急性冠脈綜合征積極降脂治療減少心肌缺血事件研究（MIRACL）普伐他汀或阿托伐他汀評(píng)估和感染

——心肌梗死溶栓22(PROVE-IT)

A到Z試驗(yàn)(AtoZStudy)降脂治療防治冠心病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)冠心病二級(jí)預(yù)防特殊人群的降脂臨床試驗(yàn)危險(xiǎn)老人服普伐他汀的前瞻研究(PROSPER)

冠脈介入治療后氟伐他汀干預(yù)預(yù)防研究（LIPS）協(xié)作阿托伐他汀糖尿病研究(CARDS)

糖尿病粥樣硬化干預(yù)試驗(yàn)（DAIS）高血壓：英國(guó)北歐心臟結(jié)局試驗(yàn)(ASCOT)降脂治療防治冠心病的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

血脂異常的治療原則

最主要目的：防治冠心病。依據(jù)是否合并冠心病及其等危癥、伴隨危險(xiǎn)因素及血脂水平進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，以決定治療措施及血脂的控制目標(biāo)水平。基礎(chǔ)措施：飲食治療和改善生活方式。選擇合適的調(diào)脂藥物，并定期對(duì)療效和藥物不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。首要目標(biāo)：降低LDL-C。調(diào)脂治療及其目標(biāo)值危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始藥物治療開(kāi)始治療目標(biāo)值低危:10年危險(xiǎn)性<5%TC≥6.22(240)LDL-C≥4.14(160)TC≥6.99(270)LDL-C≥4.92(190)TC<6.22(240)LDL-C<4.14(160)中危:10年危險(xiǎn)性5%-10%TC≥5.18(200)LDL-C≥3.37(130)TC≥6.22(240)LDL-C≥4.14(160)TC<5.18（200）LDL-C<3.37(130)高危:CHD或CHD等危癥,或10年危險(xiǎn)性10%-15%TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC<4.14(160)LDL-C<2.59(100)極高危:急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥3.11(120)LDL-C≥2.07(80)TC≥4.14(160)LDL-C≥2.07(80)TC<3.11(120)LDL-C<2.07(80)治療性生活方式改變TherapeuticLife-styleChange,TLC治療性生活方式改變是控制血脂異常的基本和首要措施。在有效控制血脂的同時(shí)，可以有效減少心血管事件的發(fā)生。無(wú)論對(duì)于缺血性心血管病的一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，TLC均應(yīng)作為所有血脂異?；颊叩氖走x一線(xiàn)治療措施。高TG血癥的控制輕中度TG水平升高：TG在2.26-5.63mmol/L(200～500mg/dl)時(shí)，LDL-C水平達(dá)標(biāo)仍為主要目標(biāo)，非HDL-C達(dá)標(biāo)為次要目標(biāo)（非HDL-C=TC–HDL-C）。重度高TG血癥：指TG≥5.65mmol/(500mg/dl)者，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，首先應(yīng)積極降低TG水平。

TLC的主要內(nèi)容

減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入選能降低LDL-C的食物

如植物固醇、可溶性纖維減輕體重增加有規(guī)律的體力活動(dòng)采取針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施

如戒煙、限鹽以降低血壓等

TLC的基本要素要素建議減少使LDL-C增加的營(yíng)養(yǎng)素飽和脂肪酸*<總熱量的7%膳食膽固醇<200mg/d增加能夠降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纖維素2g/d10-25g/d總熱量調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加體力活動(dòng)包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200kcal熱量*：反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。

健康生活方式的評(píng)價(jià)飲食治療的前3個(gè)月優(yōu)先考慮降LDL-C首診時(shí)了解：是否進(jìn)食過(guò)多的升高LDL-C的食物是否肥胖是否缺少體力活動(dòng)是否有代謝綜合征

高脂血癥患者膳食評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)分1．您近一周吃肉是否<1.5兩/天：0=否1=是□2．您吃肉種類(lèi)：0=瘦肉1=肥瘦肉2=肥肉3=內(nèi)臟□3．您近一周吃蛋數(shù)量：

1=<4個(gè)/周2=4-7個(gè)/周3≥7個(gè)/周□4．您近一周吃煎炸食品數(shù)量（油餅、油條、炸糕）

0=未吃1=1-4次/周2=5-7次/周3≥7次/周□5．您近一周吃奶油糕點(diǎn)的次數(shù)

0=未吃1=1-4次/周2=5-7次/周□評(píng)分總和□□注：按實(shí)際情況在□里填數(shù)，總分<3為合格；總分3-5為輕度膳食不良；總分>6為嚴(yán)重膳食不良。

TCL實(shí)施方案

TLC6-8周后，如血脂達(dá)標(biāo)或明顯改善，繼續(xù)TLC。否則，強(qiáng)化降脂：對(duì)膳食治療再?gòu)?qiáng)化能降低LDL-C的植物固醇，也可選含纖維高的食物

全谷類(lèi)食物、水果、蔬菜、各種豆類(lèi)TLC再行6-8周后，再次監(jiān)測(cè)血脂，如已達(dá)標(biāo)，繼續(xù)保持強(qiáng)化TLC；不達(dá)標(biāo)且以后也無(wú)望達(dá)標(biāo)者，可考慮加用藥物治療。經(jīng)2個(gè)TLC療程后，如有代謝綜合征，應(yīng)開(kāi)始針對(duì)代謝綜合征的TLC。其一線(xiàn)治療主要是減肥和增加體力活動(dòng)。定期監(jiān)測(cè)患者的依從性。在TLC第1年，每4-6月隨診1次，以后每6-12個(gè)月隨診1次。對(duì)加用藥物者，經(jīng)常隨訪(fǎng)。膳食調(diào)整效果膳食成分膳食改變LDL-C下降的大致情況主要措施飽和脂肪<7%的總能量8%-10%膳食膽固醇<200mg/d3%-5%減肥減輕4.5kg5%-8%選用措施可溶性纖維5-10g/d3%-5%植物固醇2g/d6%-15%綜合累積效果20%-30%

血脂異常的藥物治療他汀類(lèi)貝特類(lèi)煙酸類(lèi)樹(shù)脂類(lèi)膽固醇吸收抑制劑其他

他汀類(lèi)（statins)顯著降低LDL-C、TC和apoB降低TG水平輕度升高HDL-C可能具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等作用這些作用可能與冠心病事件減少有關(guān)他汀類(lèi)是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病最重要的藥物。

他汀類(lèi)作用機(jī)制

他汀也稱(chēng)3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A(3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzymeA,HMG-CoA)還原酶抑制劑，作用機(jī)制是競(jìng)爭(zhēng)性抑制膽固醇合成，上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血漿LDL的分解，此外還可抑制VLDL的合成。

他汀類(lèi)降脂療效

LDL-C降低18%-55%；

HDL-C升高5%-15%；

TG降低7%-30%。他汀類(lèi)降脂的量效關(guān)系不呈直線(xiàn)關(guān)系，劑量加倍時(shí),TC僅多降5%,LDL-C多降7%。

他汀類(lèi)藥物國(guó)內(nèi)已上市的他汀類(lèi)有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀。已完成臨床試驗(yàn)的有瑞舒伐他汀、匹他伐他汀。國(guó)產(chǎn)中藥血脂康膠囊含有多種天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀，常用劑量為0.6g,2次/d。

不同他汀類(lèi)藥物評(píng)價(jià)他汀類(lèi)藥物脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀TCLDL-CHDL-CTG

…10204080

10204080…

204080……

2040………

4080………-22%-27%4～8%-10～15%-27%-34%4～8%-10～20%-32%-41%4～8%-15～25%-37%-48%4～8%-20～30%-42%-55%4～8%-25～35%國(guó)產(chǎn)中藥血脂康膠囊可使TC降低23%，LDL-C降低28.5%,TG降低36.5%,HDL-C升高19.6%。

他汀類(lèi)降脂標(biāo)準(zhǔn)劑量比較*藥物劑量（mg/d）LDL-C降低（%）瑞舒伐他汀5-1039-45阿托伐他汀10+

39洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35*標(biāo)準(zhǔn)劑量：指他汀藥物降低LDL-C水平30%-40%所需劑量

應(yīng)用他汀類(lèi)的注意事項(xiàng)（1）

副作用較輕且短暫，包括頭痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。可有0.5%-2.0%的患者肝臟轉(zhuǎn)氨酶ALT和AST升高，且呈劑量依賴(lài)性。進(jìn)展成肝功能衰竭的情況罕見(jiàn)。減少劑量?？墒垢蚊富芈?；當(dāng)再次加量或換用另一種他汀后，轉(zhuǎn)氨酶不一定再次升高。膽汁郁積和活動(dòng)性肝病是他汀的禁忌證。

應(yīng)用他汀類(lèi)的注意事項(xiàng)（2）

他汀類(lèi)可引起肌病，包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無(wú)力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升高。橫紋肌溶解是指有肌肉癥狀，伴CK顯著升高超過(guò)正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎衰及死亡。不同他汀的肌肉不適發(fā)生率不同，一般在5%左右，而嚴(yán)重的肌炎是罕見(jiàn)的。

應(yīng)用他汀類(lèi)的注意事項(xiàng)（3）

肌炎最常發(fā)生于合并多種疾病和/或使用多種藥物治療的患者。大劑量他汀或與其他經(jīng)細(xì)胞色素P-450途徑代謝的藥物合用時(shí)，包括環(huán)孢霉素、貝特類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、某些抗真菌藥和煙酸類(lèi)等肌炎的發(fā)生率增加。

應(yīng)用他汀類(lèi)的注意事項(xiàng)（4）

注意預(yù)防他汀相關(guān)性肌病發(fā)生危險(xiǎn)的情況：高齡（尤其>80歲）患者（女性多見(jiàn)）;體質(zhì)瘦弱;多系統(tǒng)疾?。ㄈ缏阅I功能不全，尤其糖尿病所致者）;合用多種藥物，尤其上述者;圍手術(shù)期;飲食大量西柚汁（＞每天1夸脫）、酗酒。

應(yīng)用他汀類(lèi)的注意事項(xiàng)（5）

在他汀類(lèi)治療期間，定期監(jiān)測(cè)肝酶ALT、AST和CK。轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（<２-3×ULN），可在監(jiān)測(cè)下繼續(xù)謹(jǐn)慎用藥。無(wú)癥狀的輕度CK升高較常見(jiàn)，應(yīng)排除其他原因如運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)。

應(yīng)用他汀類(lèi)的注意事項(xiàng)（6）

出現(xiàn)肌肉不適或無(wú)力以及排褐色尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)CK；當(dāng)患者有肌肉疼痛或觸壓痛，CK高于10×ULN，應(yīng)立即停止他汀治療；CK不升高或輕中度升高，應(yīng)進(jìn)行隨訪(fǎng)，每周檢測(cè)CK水平；若連續(xù)檢測(cè)CK有進(jìn)行性升高，可適當(dāng)減少藥物劑量或暫時(shí)停藥。他汀類(lèi)藥忌用于孕婦。

他汀類(lèi)總評(píng)價(jià)他汀治療在降低高?；颊叩闹饕诿}事件、冠脈手術(shù)和中風(fēng)的發(fā)生率的療效十分肯定。但目前，許多高?；颊呱形椿虺浞纸邮芩〉闹委煛Ｒ虼?，應(yīng)該積極在臨床上推廣他汀類(lèi)藥物合理使用。他汀類(lèi)隨劑量增大，降脂作用增大，但另一方面不良反應(yīng)也會(huì)增多。因此，不宜為片面追求提高療效而過(guò)度增大劑量。在積極推廣應(yīng)用他汀的同時(shí)，要嚴(yán)格監(jiān)測(cè),安全使用。東方人合適劑量或藥代學(xué)可能與西方人有所不同，要繼續(xù)探索不同他汀在國(guó)人中最合適的治療劑量，兼顧療效和安全性。

貝特類(lèi)作用機(jī)制亦稱(chēng)苯氧芳酸類(lèi)藥物，通過(guò)激活過(guò)氧化物酶體增生物活化受體α（PPARα），刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoAI和apoAII基因的表達(dá)，以及抑制apoCIII基因的表達(dá)，增強(qiáng)LPL的脂解活性，減少血液循環(huán)中富含TG的脂蛋白，降低血漿TG和提高HDL-C水平，促進(jìn)膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，并使LDL亞型由小而密顆粒向大而疏顆粒轉(zhuǎn)變。

貝特類(lèi)降脂藥臨床上可供選擇的貝特類(lèi)藥物非諾貝特0.1g，3次/d苯扎貝特0.2g,3次/d吉非貝齊0.6g，2次/d貝特類(lèi)藥物平均可使TC降低6%～15%LDL-C降低5%～20%甘油三酯降低20%-50%HDL-C升高10%-20%適應(yīng)癥高甘油三酯血癥TG升高為主的混合型高脂血癥低HDL-C血癥。

貝特類(lèi)的常見(jiàn)副作用

主要有消化不良、膽石癥等也可引起肝酶升高和肌病絕對(duì)禁忌證為嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病。吉非羅齊雖有明顯的調(diào)脂療效，但安全性不如其他貝特類(lèi)藥物。由于貝特類(lèi)單用或與他汀類(lèi)合用時(shí)也可發(fā)生肌病，雖不比他汀類(lèi)多，使用貝特類(lèi)藥時(shí)也須監(jiān)測(cè)肝酶與肌酶，以策安全。

煙酸煙酸屬B簇維生素,當(dāng)用量超過(guò)作為維生素作用的劑量時(shí),可有明顯的降脂作用。其機(jī)制尚不十分明確,可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中VLDL合成及分泌有關(guān)。還可增加apoAI和apoAII的合成。

煙酸的應(yīng)用與藥效煙酸緩釋片常用量為1-2g,1次/d

一般臨床上建議開(kāi)始用量0.375-0.5g4周后增量至1g/d逐漸增至最大劑量2g/d睡前服用TC降低5%-20%LDL-C降低5%-25%TG降低20%-50%HDL-C升高15%-35%適用于：高甘油三酯血癥低HDL-C血癥TG升高為主的混合型高脂血癥

煙酸的常見(jiàn)副作用顏面潮紅、皮膚瘙癢、高血糖、高尿酸（或痛風(fēng)）、上消化道不適等絕對(duì)禁忌證為慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng)相對(duì)禁忌證為潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥緩釋型制劑的不良反應(yīng)輕，易耐受

膽酸螯合劑

主要為堿性陰離子交換樹(shù)脂，在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合,因而阻礙膽酸的腸肝循環(huán),促進(jìn)膽酸隨大便排出體外,阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。通過(guò)反饋機(jī)制刺激肝細(xì)胞膜表面的LDL受體，加速LDL受體從血漿中攝取LDL，結(jié)果使血漿LDL-C水平降低。

膽酸螯合劑降脂藥

常用的膽酸螯合劑考來(lái)烯胺每日4-16g，分三次服用考來(lái)替泊每日5-20g，分三次服用常見(jiàn)不良反應(yīng)有胃腸不適，便秘，影響某些藥物的吸收。絕對(duì)禁忌證：異常β脂蛋白血癥

TG＞4.52mmol/L(400mg/dl)相對(duì)禁忌證為T(mén)G＞2.26mmol(200mg/dl)TC降低15%-20%LDL-C降低15%-30%HDL-C升高3%-5%對(duì)TG無(wú)降低作用甚或稍有升高

膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑依折麥布(ezetimibe)，口服后被迅速吸收，且廣泛的結(jié)合成依折麥布-葡萄糖苷酸，作用于小腸細(xì)胞的刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟的釋放，促進(jìn)肝臟LDL受體的合成，又加速LDL的代謝。

膽固醇吸收抑制劑的應(yīng)用（1）依折麥布常用劑量為10mg/d使LDL-C約降低18%與他汀類(lèi)合用對(duì)LDL-C,HDL-C和TG的作用進(jìn)一步增強(qiáng)未見(jiàn)有臨床意義的藥物間藥代動(dòng)力學(xué)的相互作用安全性和耐受性良好。

膽固醇吸收抑制劑的應(yīng)用（2）最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為頭痛和惡心肌酸激酶和肝酶升高超過(guò)3×ULN以上的情況僅見(jiàn)于極少數(shù)患者?？紒?lái)烯胺可使此藥的曲線(xiàn)下面積增大55%,故二者不宜同時(shí)服用,必須合用時(shí)須在服考來(lái)烯胺前2小時(shí)或后4小時(shí)服此藥。環(huán)孢素可增高此藥的血濃度。

其他調(diào)脂藥（1）普羅布考通過(guò)摻入到脂蛋白顆粒中，影響脂蛋白代謝?？墒裹S色瘤減輕或消退動(dòng)脈粥樣硬化病變減輕血漿TC降低20%-25%LDL-C降低5%-15%HDL-C降低25%

其他調(diào)脂藥（2）主要為二十碳戊烯酸和二十二碳已烯酸，二者為海魚(yú)油的主要成分，制劑為其乙酯。ω-3脂肪酸降低TG輕度升高HDL-C

對(duì)TC和LDL-C無(wú)影響用量為2-4g/d時(shí)，可使TG下降25%-30%。

調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用（1）他汀類(lèi)與依折麥布聯(lián)合應(yīng)用依折麥布與低劑量他汀聯(lián)合治療使降脂療效大大提高，但無(wú)大劑量他汀發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)?？墒菇抵_(dá)標(biāo)率由單用他汀的19%提高到合用的72%。依折麥布副作用小，合用并不增加肝臟毒性、肌病和橫紋肌溶解等不良反應(yīng)，且耐受性好。因此，在大劑量他汀仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)，加用依折麥布為當(dāng)前的最佳選擇。

調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用（2）他汀類(lèi)與貝特類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用適用于混合型高脂血癥患者，可明顯改善糖尿病和代謝綜合征時(shí)的血脂異常譜。小劑量開(kāi)始，晨服貝特，晚服他汀。密切監(jiān)測(cè)有無(wú)肌痛、肌無(wú)力等癥狀和肝酶及肌酶，如無(wú)不良反應(yīng)，可逐步增加劑量。慎用：老年女性肝腎疾病甲狀腺機(jī)能減退由于兩類(lèi)藥物均有潛在損傷肝功能、發(fā)生肌炎和肌病的危險(xiǎn)，合用時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生的可能性增多，故應(yīng)高度重視其安全性。

調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用（3）他汀類(lèi)與煙酸類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用可顯著升高HDL-C，而不發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。緩釋型煙酸與洛伐他汀復(fù)方制劑的療效確切、安全，更利于血脂全面達(dá)標(biāo)。有6％因皮膚潮紅難以耐受而停藥目前并未發(fā)現(xiàn)合用后增加肌病和肝臟毒性的發(fā)生由于煙酸會(huì)增加他汀的生物利用度，故需要監(jiān)測(cè)肝酶和CK、血糖及肌病癥狀注意煙酸可升高血糖

調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用（4）他汀類(lèi)與膽酸螯合劑聯(lián)合應(yīng)用兩藥合用協(xié)同降低血清LDL-C水平延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展減少CHD事件的發(fā)生不增加其各自的副作用可減少用藥劑量。由于膽酸螯合劑服用不便，故此種聯(lián)合方案僅用于其他治療無(wú)效或不能耐受時(shí)。

調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用（5）他汀類(lèi)與ω-3脂肪酸聯(lián)合應(yīng)用可用于混合型高脂血癥，并不會(huì)增加各自的不良反應(yīng)。注意:大劑量ω-3多不飽和脂肪酸可能有增加出血的危險(xiǎn)在糖尿病和肥胖患者中增加了熱卡攝入

降脂療效監(jiān)測(cè)

飲食與非藥物治療3～6個(gè)月后復(fù)查血脂水平:如能達(dá)到要求即繼續(xù)治療每6個(gè)月至1年復(fù)查一次如持續(xù)達(dá)到要求，每年復(fù)查一次藥物治療開(kāi)始后4～8周復(fù)查血脂:如能達(dá)到目標(biāo)值，逐步改為每6～12個(gè)月復(fù)查一次如開(kāi)始治療3～6個(gè)月復(fù)查仍未達(dá)到目標(biāo)值，則調(diào)整藥物種類(lèi)、劑量或聯(lián)合治療，再經(jīng)4～8周后復(fù)查達(dá)標(biāo)后延長(zhǎng)為每6～12個(gè)月復(fù)查一次，長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥并保持生活方式改善。

特殊人群血脂異常控制（1）糖尿病伴血脂紊亂

LDL-C作為首要治療目標(biāo)，其目標(biāo)水平依心血管疾病危險(xiǎn)程度而定。

DM伴心血管病患者為極高危狀態(tài)。不論基線(xiàn)LDL-C水平，均提倡采用他汀類(lèi)治療，將LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dL)以下或較基線(xiàn)狀態(tài)降低30%~40%。大多數(shù)DM患者即使無(wú)明確的冠心病,也應(yīng)視為高危狀態(tài)。治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C<2.59mmol/L(100mg/dl)。治療首選用他汀。無(wú)心血管病的糖尿病人其基線(xiàn)LDL-C<2.59mmol/L(100mg/dl)時(shí),是否選用降LDL-C藥必須依臨床情況判斷。他汀類(lèi)使用有禁忌者，可用膽酸螯合劑或膽固醇吸收抑制劑。

特殊人群血脂異?？刂疲?）代謝綜合征伴血脂紊亂按危險(xiǎn)程度和血脂異常的類(lèi)型決定治療目標(biāo)和措施低度危險(xiǎn)：堅(jiān)持生活方式治療。如仍L(fǎng)DL-C≥4.92mmol/L(190mg/dl),加用藥物治療，治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C<4.14mmol/L(160mg/dl)。中度危險(xiǎn)：基線(xiàn)LDL-C≥3.37mmol/L(130mg/dl)者生活方式治療,必要時(shí)加用藥物治療；如LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl),生活方式治療同時(shí)加用藥物治療。治療目標(biāo)為<3.37mmol/L(130mg/dl)。高度危險(xiǎn)：生活方式治療加降LDL-C藥物?；€(xiàn)LDL-C≥2.59mmol/L(100mg/dl)者即用降脂藥物；治療目標(biāo)為<2.59mmol/L(100mg/dl)，如屬于極高危，治療目標(biāo)為<2.07mmol/L(80mg/dl)。

特殊人群血脂異常控制（3）急性冠脈綜合征時(shí)的降脂治療

因急性冠脈綜合征或行冠脈介入手術(shù)收住院治療的患者，應(yīng)在住院后立即或２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血脂測(cè)定，并以此作為治療的參考