劉興會(huì)-降低產(chǎn)后出血患者并發(fā)癥-應(yīng)該做的

降低產(chǎn)后出血患者并發(fā)癥

--應(yīng)該做的四川大學(xué)華西第二醫(yī)院劉興會(huì)E-mail:xinghuiliu@163.com海納百川有容乃大2000年～2011年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率趨勢(shì)全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)辦公室/全國(guó)危重孕產(chǎn)婦醫(yī)院監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)2000年～2011年全國(guó)孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成比全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)辦公室/全國(guó)危重孕產(chǎn)婦醫(yī)院監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)后出血嚴(yán)重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血大量輸血輸液、子宮切除腎功能衰竭、DIC、休克、死亡一、產(chǎn)后出血的并發(fā)癥1、近期并發(fā)癥2、遠(yuǎn)期并發(fā)癥席漢綜合征慢性貧血不孕二、怎么辦？（一）預(yù)防產(chǎn)后出血（二）避免出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血（PH）（三）避免近遠(yuǎn)期并發(fā)癥積極處理第三產(chǎn)程使用宮縮劑及時(shí)斷臍控制牽拉臍帶（一）預(yù)防產(chǎn)后出血促宮縮藥的使用縮宮素：預(yù)防和治療PPH的一線藥物麥角：最早用于增強(qiáng)子宮收縮的藥物前列腺素制劑：米索前列醇卡前列素氨丁三醇等第三產(chǎn)程預(yù)防性使用宮縮劑能有效減少40%產(chǎn)后出血Tulasne.LR.Mémoiresurl'ErgotdesGlumacées.AnnSciNatBotanique1853;20:5-56.denHertogCE,deGrootAN,vanDongenPW.Historyanduseofoxytocics.EurJObstetGynecolReprodBiol,2001,94(1):8-12.LeducD,etal.Activemanagementofthethirdstageoflabour:preventionandtreatmentofpostpartumhemorrhage.JObstetGynaecolCan.2009Oct;31(10):980-93×√√促宮縮藥治療PPH的效果縮宮素或前列腺素制劑用于治療PPH的有效率可達(dá)到85%-95%

WidmerM,BlumJ,HofmeyrGJ,etal.Misoprostolasanadjuncttostandarduterotonicsfortreatmentofpost-partumhaemorrhage:amulticentre,double-blindrandomisedtrial.Lancet2010;375(9728):1808-13.JenniferB,BeverlyW,SheilaR,etal.Treatmentofpost-partumhaemorrhagewithsublingualmisoprostolversusoxytocininwomenreceivingprophylacticoxytocin:adouble-blind,randomised,non-inferioritytrial.TheLancet2010;375(9710):217-23.BeverlyW,RashaD,JillD,etal.Treatmentofpost-partumhaemorrhagewithsublingualmisoprostolversusoxytocininwomennotexposedtooxytocinduringlabour:adouble-blind,randomised,non-inferioritytrial.TheLancet2010;375(9710):210-6.在第三產(chǎn)程積極處理的益處051015202530PPH500mlPPH1000ml產(chǎn)婦貧血癥輸血第三產(chǎn)程>20分鐘第三產(chǎn)程>40分鐘使用縮宮素期待處理積極處理患者(%)*P<0.00001*******PrendivilleWJ,ElbourneD,McDonaldS.Activeversusexpectantmanagementinthethirdstageoflabour.CochraneDatabaseSystRev.2000;(3):CD000007.第三產(chǎn)程是否應(yīng)該預(yù)防性按摩子宮預(yù)防產(chǎn)后出血？YESNO預(yù)防性子宮按摩VS不預(yù)防性按摩子宮按摩預(yù)防產(chǎn)后出血的價(jià)值有待進(jìn)一步研究！Abdel-AleemH等2010年的研究表明:單獨(dú)子宮按摩預(yù)防產(chǎn)后出血的效果不如使用縮宮素，子宮按摩聯(lián)合縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血的效果并非比單獨(dú)使用縮宮素的效果更好。Abdel-AleemH

etal.Uterinemassagetoreducepostpartumhemorrhageaftervaginaldelivery.InternationalJournalofGynaecology&Obstetrics.2010;111(1):32-6.子宮按摩預(yù)防產(chǎn)后出血的RCT研究主研單位：四川大學(xué)華西第二醫(yī)院參研單位：上海市第一婦嬰保健院浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院研究結(jié)果:結(jié)局比較（二）治療PPH以避免出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血按摩子宮(massage)使用宮縮劑（Uterinecontractionagents）宮腔填塞(uterinepackaging)子宮動(dòng)脈結(jié)扎(arteryligation)B-Lynch子宮縫合子宮動(dòng)脈栓塞(embolization)切除子宮正面觀背面觀正面觀新型技術(shù)的出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞術(shù)：1980年便被成功應(yīng)用，成功率超過90%；我國(guó)在上世紀(jì)90年代后開始應(yīng)用，近幾年逐漸廣泛應(yīng)用髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)PaisSO,GlickmanM,SchwartzP,etal.Embolizationofpelvicarteriesforcontrolofpostpartumhemorrhage.ObstetGynecol,1980,55(6):754-758.DoumouchtsisSK,PapageorghiouAT,ArulkumaranS.Systematicreviewofconservativemanagementofpostpartumhemorrhage:whattodowhenmedicaltreatmentfails.ObstetGynecolSurv,2007,62(8):540-547.效果如何？各種iPPH治療措施的效果PorrecoRP,StettlerRW.Surgicalremediesforpostpartumhemorrhage.ClinObstetGynecol2010;53(1):182-95.ShahM,WrightJD.SurgicalInterventionintheManagementofPostpartumHemorrhage.SeminarsinPerinatology2009;33(2):109-15.DoumouchtsisSK,PapageorghiouAT,ArulkumaranS.Systematicreviewofconservativemanagementofpostpartumhemorrhage:whattodowhenmedicaltreatmentfails.ObstetGynecolSurv,2007,62(8):540-547.沒有最好，但求更好Whichonefirst?選擇治療iPPH手術(shù)方式的“四最”原則：最快、最簡(jiǎn)單、最熟練、創(chuàng)傷最小四川大學(xué)華西第二醫(yī)院資料：分析20072011年間需要采用手術(shù)治療的96例難治性PPH病例，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈栓塞術(shù)的止血成功率（100%）比宮腔填塞、壓迫縫合和血管結(jié)扎都更高，接受栓塞治療的患者全部成功保留子宮，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。LuoFY,ChenM,ZhangL,etal.Acomparisonoftheeffectivenessoffivetypesofhemostaticsurgeriesforintactablepostpartumhaemorrhageandthefactorsoffailedhemostasis.ChinJObstetGynecol,2012,47(09):641-645.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院

難治性產(chǎn)后出血保守手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)羅方媛,劉興會(huì)等.難治性產(chǎn)后出血的五種止血手術(shù)療效的比較及止血失敗原因分析.中華婦產(chǎn)科雜志.2012;(9):641-645.難治性產(chǎn)后出血保守手術(shù)治療結(jié)局羅方媛,劉興會(huì)等.難治性產(chǎn)后出血的五種止血手術(shù)療效的比較及止血失敗原因分析.中華婦產(chǎn)科雜志.2012;(9):641-645.不同原因難治性產(chǎn)后出血保守治療的效果觀察成功率%羅方媛,劉興會(huì)等.難治性產(chǎn)后出血的五種止血手術(shù)療效的比較及止血失敗原因分析.中華婦產(chǎn)科雜志.2012;(9):641-645.圍產(chǎn)期子宮切除（PH）在藥物和手術(shù)治療都失敗的情況下挽救孕產(chǎn)婦生命的重要措施PH的死亡率為0.6%4.2%ShahM,WrightJD.SurgicalInterventionintheManagementofPostpartumHemorrhage.SeminPerinatol,2009,33(2):109-115.圍產(chǎn)期子宮切除現(xiàn)狀文獻(xiàn)報(bào)道：0.3-1.5/1000中國(guó)：1.5-2.2/1000四川?。?.9/1000--華西第二醫(yī)院研究結(jié)果以1‰的圍產(chǎn)期子宮切除率計(jì)算我國(guó)每年將有超過1萬名孕產(chǎn)婦因?yàn)镻PH而失去子宮ChenM,ZhangL,WeiQ,etal.Peripartumhysterectomybetween2009and2010inSichuan,China.IntJGynecolObstet,2012,120(2013):183-186.BatemanBT,MhyreJM,CallaghanWM,etal.PeripartumhysterectomyintheUnitedStates:nationwide14yearexperience.AmJObstetGynecol2012;206:63.e1-8.YalinkayaA,GuzelAI,KangalK.Emergencyperipartumhysterectomy:16-yearexperienceofamedicalhospital.JChinMedAssoc2010;73:360-3.YangZY,HuangSL.Clinicalanalysisof43casesofperipartumhysterectomy.[InChinese].Maternal&ChildHealthCareofChina2005;20:2515-6.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院進(jìn)行的PH研究主持單位：四川大學(xué)華西第二醫(yī)院參研單位（四川?。簽o州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院遂寧市中心醫(yī)院攀枝花市婦幼保健院自貢市婦幼保健院成都市第五人民醫(yī)院彭州市婦幼保健院南充市中心醫(yī)院資料：2009年1月1日至2010年12月31日分娩且分娩孕周超過20周的孕產(chǎn)婦進(jìn)行分析分娩總數(shù)：34014例子宮切除：64例（1.9/1000孕產(chǎn)婦）ChenM,ZhangL,WeiQ,FuX,GaoQ,LiuX.Peripartumhysterectomybetween2009and2010inSichuan,China.InternationalJournalofGynecologyandObstetrics.2013;120(2):183–186.研究對(duì)象的人口學(xué)指標(biāo)和臨床特點(diǎn)變量子宮切除（n=64）非子宮切除（n=33950）P值孕婦年齡（歲）33.15.901產(chǎn)次*1(0–3)0(0–6)0.001雙胎或多胎妊娠4(6.2)790(2.3)0.047分娩孕周（周）2.00.001新生兒體重（g）281492231655470.001分娩方式陰道分娩7(11.0)10514(31.0)參考初次剖宮產(chǎn)36(56.2)20791(61.2)0.021再次剖宮產(chǎn)21(32.8)2645(7.8)0.001前置胎盤33(51.6)1399(4.1)0.001估計(jì)出血量（mL）253620322752000.001輸血57(89.1)665(2.0)0.001住院天數(shù)（天）*9(5–67)6(1–93)0.001圍產(chǎn)兒死亡8(12.5)368(1.1)0.001孕產(chǎn)婦死亡1(1.6)5(0.01)0.01164例圍產(chǎn)期子宮切除的手術(shù)指征手術(shù)指征所占比例（%）胎盤位置異常*35（54.7）子宮收縮乏力20（31.3）子宮破裂2（3.1）胎盤早剝2（3.1）妊娠合并子宮肌瘤4（6.2）感染和子宮內(nèi)膜炎1（1.6）PH危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析變量粗OR值及95%CI*未校正P值校正OR值及95%CI**校正P值人口學(xué)變量低體重兒a5.6(3.4–9.4)0.0012.6(1.5–4.6)0.001產(chǎn)次初產(chǎn)婦1.0參考1.0參考經(jīng)產(chǎn)婦5.4(3.2–8.9)0.0012.4(1.3–4.4)0.007雙胎或多胎妊娠2.8(1.0–7.7)0.0471.0(0.3–2.9)0.937分娩方式陰道分娩1.0參考1.0參考初次剖宮產(chǎn)2.6(1.2–5.8)0.0211.4(0.6–3.4)0.411再次剖宮產(chǎn)11.9(5.1–28.1)0.0013.0(1.2–7.7)0.024胎盤和子宮因素前置胎盤24.8(15.1–40.5)0.00110.0(5.7–17.7)0.001胎盤早剝4.1(1.0–16.9)0.0503.0(0.7–13.1)0.146子宮收縮乏力18.5(11.3–30.6)0.0017.4(4.3–12.8)0.001合并子宮肌瘤2.0(0.7–5.4)0.193NANA其他妊娠并發(fā)癥子癇前期或子癇3.8(1.7–8.3)0.0012.3(1.0–5.3)0.055糖尿病b2.1(0.8–5.2)0.117NANA美國(guó)1998~2003年18339例PH高危因素分析高危因素PH例數(shù)PH發(fā)生率（‰）POR95%CI分娩方式

陰道分娩42630.25＜0.011.00ReferenceVBAC6390.882.702.23-3.26

首次剖宮產(chǎn)66311.866.545.95-7.18

再次剖宮產(chǎn)68062.998.908.09-9.79多胎妊娠

否177320.75＜0.011.00Reference

是6072.221.411.16-1.71-年齡（歲）15-2419910.23＜0.011.00Reference25-2933670.532.191.93-2.49-30-3455020.973.803.36-4.3035-3952731.946.735.94-7.62≥4022063.8111.8310.19-13.73WhitemanMK,KuklinaE,HillisSD,etal.Incidenceanddeterminantsofperipartumhysterectomy.ObstetGynecol2006;108(6):1486–1492國(guó)內(nèi)外PH的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素發(fā)表時(shí)間國(guó)家年份PH例數(shù)PH發(fā)生率（/1000分娩）剖宮產(chǎn)率(%)PH首要原因2013意大利1996-20109050.721.4-28.2產(chǎn)科大出血2013韓國(guó)2005-200826361.4836-2012美國(guó)1994-2007430170.7725胎盤異常、宮縮乏力2010荷蘭2004-20061080.319胎盤異常、宮縮乏力2009愛爾蘭1966-20053580.411產(chǎn)科大出血、胎盤粘連2008加拿大1999-2006870.825宮縮乏力、胎盤粘連2008英國(guó)2005-20063180.4123胎盤異常、子宮破裂2008中國(guó)臺(tái)灣20022871.333.2--中國(guó)大陸1993-20082280.78-2.2--四川省2009-2010641.950胎盤異常、宮縮乏力PH的高危因素：

年齡≥35歲多次孕產(chǎn)史多胎妊娠疤痕子宮，包括既往剖宮產(chǎn)史和子宮肌瘤挖除史此次分娩方式為剖宮產(chǎn)胎盤異常，如前置胎盤、胎盤粘連植入等張力,周樂,劉興會(huì).圍產(chǎn)期子宮切除.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展.2010,19(5):390-2.（三）預(yù)防近遠(yuǎn)期并發(fā)癥積極糾正休克，避免腎功衰、DIC、席漢綜合征